胰腺外分泌功能不全的治療南京軍區南京總醫院消化內科南京大學醫學院附屬金陵醫院汪芳裕---南通醫學會消化學分會2015年會---目標、劑量和效果正常胰腺外分泌消化胰酶對正餐的反應KellerJ,LayerP.Gut2005;54(SupplVI):vi1-vi28.給予PERT的時機和水平應能模擬生理條件試驗餐基礎分泌（%）餐后時間（分鐘）胰液：無色無臭pH7.8～8.4成人1～2升/日無機物：水和碳酸氫鹽消化酶：胰蛋白酶胰凝乳蛋白酶羧肽酶、魚精蛋白胰淀粉酶胰酯肪酶正常胰腺脂肪酶分泌平均脂肪酶分泌量： 720,000U/餐1為避免出現脂肪吸收不良，脂肪酶分泌量必須達到正常需要值的5-10%以上1,2KellerJ,LayerP.Gut.2005;54(SupplVI):vi1-vi28.LayerPetal.Gastroenterology.1986;91(1):41-48.腔內胰酶活性<10%才出現吸收不良2

SikkensECMetal.BestPractResClinGastroenterol.2010:(24);337-347所有PEI患者都應接受治療“不管存在何種程度的脂肪瀉，不管是否存在相關癥狀，每位PEI和消化不良患者都應接受PERT治療”治療目標PERT治療PEI的目標:

減少脂肪瀉1

改善糞便性狀1

提高糞便稠度1防止體重下降、增加體重2

恢復/維持良好的營養狀態1,2Dominguez-MunozJE.GastroenterolHepatol.2011;7(6):401-403.SikkensECM,etal.BestPractResClinGastroenterol.2010:(24);337-347.目前PEI患者的治療不是最佳的2項患者調研1,2荷蘭CP患者(N=161)胰腺手術并接受PERT治療的

荷蘭和德國患者（N=182）已發現的治療PEI的主要差異：劑量不足1,2服用胰酶的時間不是最佳的2在小吃期間未服用2限制飲食中的脂肪2SikkensECMetalPancreatology2012;12:71-73.SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1.PEI未得到充分治療荷蘭全國慢性胰腺炎調查結果:

中位治療持續時間為77個月

日劑量中位酶劑量為150,000U脂肪酶/天

(6x25000脂肪酶單位膠囊)25%患者每天僅使用3粒或更少膠囊

(≤75,000脂肪酶單位)

結局70%患者存在脂肪痢相關癥狀

42%患者存在體重減輕SikkensECM,etal.Pancreatology.2012;12:71-73.即便在醫療制度完善的地區，比如荷蘭，許多CP所致的PEI患者也未得到充分治療PEI未得到充分治療:北歐胰腺術后PERT調查SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi:0.1007/s11605-012-1927-1結果(I)

日劑量術后，中位酶劑量為150,000U脂肪酶/天

(25000U脂肪酶/粒*6粒)23名(25%)患者每天僅使用了3粒或更少膠囊(≤75,000脂肪酶單位)

結局62名(68%)患者存在脂肪酶相關癥狀

36名(39%)患者存在體重減輕

研究結論目的:胰腺術后患者PERT治療的日常情況合理的起始劑量為50,000-75,000U脂肪酶/餐，25,000U脂肪酶/小食治療以后脂肪瀉相關癥狀和體重減輕仍持續存在時，應提高PERT的劑量劑量<16粒膠囊/天(300,000U脂肪酶)PERT治療的次優時機:北歐胰腺術后PERT調查結果(II)

服酶時間餐前:24名(26%)患者餐時:62名(68%)患者餐后:11名(12%)患者SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg.2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1目的:胰腺術后患者PERT治療的日常情況為確保酶能與食糜混合，要指導患者在餐時或餐后即刻服胰酶進小食時未服用胰酶：北歐胰腺術后PERT調查結果(III)

只有54%患者在小食時服用了PERTSikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1目的:察術后患者PERT的日常實踐應指導患者在進小食時服酶酶目的:胰腺術后患者PERT治療的日常情況限制飲食中的脂肪:北歐胰腺術后PERT調查1結果(IV)

44名（48%）的患者不必要限制脂肪攝入1目的:胰腺術后患者PERT治療的日常情況1在管理PEI患者時不應再建議限制飲食中的脂肪2“當前，限制脂肪攝入不再推薦于PEI患者”3SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi10.1007/s11605-012-1927-1Dominguez-MunozJE.AdvMedSci.2011;56:doi:10.2478/v10039-011-0005-3Australasiantreatmentguidelinesforthemanagementofpancreaticexocrineinsufficiency.2010:1-89.

BMI,體重指數,MTG,混合甘油三酯,PPI,質子泵抑制劑PEI的治療流程：專家和西班牙胰腺組織建議Dominguez-MunozJEetal.JGastroenterolHepatol.2011;26(2):12-16.Dominguez-MunozJE.ClinGastroenterolHepatol.2011;9:541-546.de-MadariaEetal.Pancreatology.2012.Availableat:/science/article/pii/S1424390312005406.Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.成功：消化不良相關癥狀消失營養評價正常(BMI，白蛋白，前白蛋白，膽固醇)CP和囊性纖維化以外的其他疾病所致的PEI患者的PERT現行建議PEI檢測(CFA或13C-MTG呼氣試驗)晚期慢性胰腺炎(胰管擴張和/或鈣化)、重癥壞死性胰腺炎、胃腸和胰腺術后、不可切除的胰頭癌的形態學所見超微微粒腸溶包衣胰酶顆粒（40,000-50,000歐洲藥典單位脂肪酶/餐）提高酶劑量和/或考慮加用PPI檢查是否存在消化不良/吸收不良的其他原因并予以治療從40,000-50,000U脂肪酶/餐開始治療(1/6)研究設計前矚性研究納入30名患者，其中位劑量為20,000U脂肪酶/餐以防出現腹瀉和體重減輕，持續治療1年7名患者因脂肪排泄量<15g/天、無腹瀉且體重穩定而未接受PERT治療14名患者治療劑量為20,000U脂肪酶/餐9名患者治療劑量為40,000U脂肪酶/餐療效評價血清RBP低水平反映出營養狀況13C-MTG呼氣試驗評價脂肪消化情況RBP,視黃醇結合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.目的:經13C-MTG呼氣試驗分析改善的治療對患者營養狀態的影響以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐(2/6)優化治療前結果:67%(20/30)患者存在頑固性營養不良，即血清RBP低水平呼氣試驗結果異常RBP,視黃醇結合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.目的:經13C-MTG呼氣試驗分析改善的治療對患者營養狀態的影響治療優化改善頑固性營養不良患者（即血清RBP低水平）的治療，使脂肪消化恢復正常20名患者中位治療劑量增至40,000U脂肪酶/餐，持續治療1年：14名患者的治療劑量為40,000U脂肪酶/餐6名患者的治療劑量為60,000U脂肪酶/餐以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐

進行優化治療(3/6)RBP,視黃醇結合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.目的:經13C-MTG呼氣試驗分析改善的治療對患者營養狀態的影響優化治療后結果所有患者的呼吸試驗結果都恢復正常

以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐

進行優化治療(4/6)Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroeterolHepatol.2011;9:1108體重從67.5±12.4kg顯著增加至71.8±12.6kg(P<.001)優化治療后優化治療前13CO2回收率（%）體重（kg）優化治療前優化治療后目的:經13C-MTG呼氣試驗分析改善的治療對患者營養狀態的影響優化治療后結果14名(70%)患者的血清RBP水平從2.4±0.6mg/dL顯著升高至3.1±0.6mg/dL(P<.001)，并且達到正常水平所有20名患者的血清前白蛋白水平都恢復正常，從20.7±4.1mg/dL顯著升高至25.2±3.1mg/dL(P<.001)以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐

進行優化治療(5/6)目的:經13C-MTG呼氣試驗分析改善的治療對患者營養狀態的影響RBP,視黃醇結合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.CONCLUSIONS:The13C-mixedtriglyceridebreathtestisanaccuratemethodtoevaluatetheeffectofenzymetherapyonfatdigestion.13C-MTGissimplerthanthestandardfecalfattesttoassesstherapyinpatientswithPEI.Normalizingfatabsorptionimprovesnutritioninthesepatients.優化治療改善了病人營養狀況Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐

進行優化治療(6/6)Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.ACG2014胰腺疾病專題

急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊腫ACG2014年度科學專題-胰腺疾病

Changingtheoutcomesinacutepancreatitis SanthiSwaroopsVege,MD,FACGMayoClinic,Rochester,USAPainfulchronicpancreatitis:ScopeorKnife TimonthyB.Gardner,MD,MS,FACGDartmouth-Hitchcock-MedicalCenterEvaluationandmanagementofpancreaticcysts WilliamR.Brugge,MD,FACGMassachusettsGeneralHospitalACG急性胰腺炎指南ACGPracticeGuidelinesforAPTennerS,BaillieJ,VegeSS. AJG2013;108:1400IAP/APAEvidencebasedGuidelinesPancreatology2013;13:e1Up-To-DateVegeSSAskMayoExpertVegeSSChangingtheoutcomesinAPThebigdealaboutAcutepancreatitis美國消化內科第一位住院病種：

急性胰腺炎！2009年AP出院病人275,000發病率2000年后增加30%；但死亡率降至1%2.7billion醫療費用Acutepancreatitis：流行病學AP診斷：影像檢查的作用CTreservefor:（Notforall）診斷不明48-72hr改善不明顯USindicatedinallonday1MRI,EUSrarelyneededatpresentationCorrelationbetweenCTnomenclatureandsurgicalfindingsofcollections(VegeSS,etal.WorldJGastroenterol2010;16:4291)病因學(I)膽石癥+酒精>60%ALT↑>3X

ULN，>90%膽系疾病ALT↑>3X

ULN，US無結石：微小結石→MRI或EUSALT↑<3XULN（肝功能輕度異常）膽結石→→→切除膽囊！（指南支持）肝功能正常，則有可能不是膽結石Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.南京軍區南京總醫院消化內科急性胰腺炎收治人數

（2012.1.1~2015.1.1）Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.TG>1000mg/dL方可直接引起AP反復檢查TG，CaCancer!2%AP源于癌，2%癌合并APAIP極少引起APIPMN：mainductandsidebranch有病變時青少年不明原因：GENE！藥物（通常開始6月內發病）：Onecouldneverbeverysureofamedicationasaculprit…病因學(II)：其他病因預后判斷（入院時）年齡>60伴發疾病、肥胖、胸片提示左胸滲出SIRS生化指標HCT>45%CRP>=150BUN↑Cr>1.8mg/dL預后判斷（72h內）持續SIRS（>48hr）持續OF（>48hr）CRP>=150;BUN↑;Cr>1.8mg/dLCT顯示壞死CT嚴重指數>=6SIRSatpresentation,aswellas72hr,simple,cheapandasgoodasany!PhasesofAcutepancreatitisFirstPhase---1-2weeks全身炎癥為主，決定死亡率和器官衰竭與胰腺形態改變無關Secondphase---After1-2weeks胰感染常見于本期腺和胰周改變決定發生率死亡：WHEN,WHY&HOW梅奧醫療中心910例連續病例分析(YangA,VegeSS.DDW2014)24%死亡發生在起病72小時內所謂爆發性AP并非常見死亡原因多數病人死亡原因為2W內的持續OF其他少見原因為感染性壞死→→→降低死亡率改善預后的根本：改善持續OF胰腺（胰周）滲出PancreaticfluidcollectionAcutenecroticcollection4-6wwalled-offnecrosis(peri+-pancreaticnecrosis)Acuteperipancreaticfluidcollection急性胰周滲出常可吸收(Resolvemostly)很少形成假性囊腫【collection4-6wpseudocyst(veryrare)】胰腺（胰周）壞死Pancreatic+peripancreaticnecrosisIsolatedpancreaticnecrosist(veryrare)Prognosis間質炎癥優于單純胰腺壞死單純胰腺壞死優于胰腺壞死+胰周壞死胰周壞死僅僅也常見于壞死性胰腺炎(ONLYalsoincludedinnecrotizingpancreatitis)治療靜脈液體復蘇預防性抗生素ERCP：膽源性胰腺炎營養支持感染性胰腺壞死Interventionfor壞死性胰腺炎。。。APTreatment靜脈液體復蘇250-300ml/hr林格氏液優于生理鹽水無強烈證據支持大量輸液（4.5L）、監測方法或液體種類有意義Compartmentsyndromeandmoreintubationswithmortalityrecentconcerns強調早期(Notofbenefitbeyond24~48hrs)Interventionfor壞死性胰腺炎干預的指針-60%可以保守嚴重感染者無菌壞死，但是胃十二指腸膽道結腸病情持續不見好轉“persistentunwell”梗阻干預的時機DonotInterveneearly!4周囊壁成熟…preferably4

weeks

foramaturewall(Lessmortality,technicallyeasier,lessorganresection)RCT研究強調遵循最新指南ACG,IPA/APAInterventionfor壞死性胰腺炎出現AP的血管并發癥時:

手術/干預（INTERVENTION）!十二指腸和結腸的壞死脾臟栓塞門靜脈/腸系膜上靜脈栓塞Pancreas2013;42:1251脾動脈-假性動脈瘤破裂出血Interventionfor壞死性胰腺炎干預的途徑和手段開腹手術抗生素+PCD越來越多使用內鏡：ETD，ETN腹腔鏡Step-upHybridmethodsInterventionfor壞死性胰腺炎胰腺壞死（胰腺周圍壞死）共識4周以后“拖”【Delay】，“微創”相對穩定的盡量保守微創由于開腹根據所在中心的條件Whenindoubt,refer!Interventionfor壞死性胰腺炎營養支持Nutritionalsupport:When&How3-5days,whendiagnosisofSAPissecureNoneedtowaitpainandenzymes↓Early(duringthefirstday)isunderstudyNoTPN3RCTs--nasogastricvsnasojejual相似GImucosaneedsnutritionforintegrity------GUTRousing------急性胰腺炎研究：發展與未來更好的預測指標bettermethodsofprediction:miRNA?質量控制特效藥物？Pentoxifylline?己酮可可堿：改善微循環…大規模RCTACG2014胰腺疾病專題

急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊腫

DefinitionCP定義:Irreversiblepancreaticparachymaldamagewhichmayleadtovaryingdegreesofendocrineandexocrinedysfunction癥狀≠影像≠功能≠病理ChallengeThesymptomsofCP:疼痛、脂肪瀉與消瘦Severe,unremittingpainCopyright?2011Abbott.Allrightsreserved.CP疼痛:ScopeorKnifeTreatingChronicPancreatitisPainRemoveOffendingAgentAnalgesia-opiates,antioxidants,nerveagentsDecreasePancreaticPressure

-PancreaticSecretion-EnzymeSupplementation-DuctalObstruction-Endoscopy/SurgeryModifyNeuralTransmission

-celiacplexusblockRemovePancreaticParenchymaMostInvasiv.............LeastInvasiveSeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11EPT切開取石

SeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11體外震波碎石

SeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11切開取石+碎石

SeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11Conclusion:內鏡、放射和外科醫師MDT協商，首選內鏡，把握外科手術時機

切開取石+支架

CahenDL,etal.Endoscopicversussurgicaldrainageofthepancreaticductinchronicpancreatitis.NEnglJMed.2007;356(7):676-84結論：Surgicaldrainageofthepancreaticductwasmoreeffectivethanendoscopictreatmentinpatientswithobstructionofthepancreaticductduetochronicpancreatitis.外科>內鏡目的：ForpatientswithCPandadilatedpancreaticduct,ductaldecompressionisrecommended.比較內鏡&外科引流效果方法：AllsymptomaticpatientswithCPandadistalobstructionofthepancreaticductbutwithoutaninflammatorymasswereeligibleforthestudy.Randomlytoundergoendoscopictransampullarydrainage…oroperativepancreaticojejunostomy.TheprimaryendpointwastheaverageIzbickipainscoreduring2yearsoffollow-up.Thesecondaryendpointswerepainrelief,physicalandmentalhealth,morbidity,mortality,lengthofhospitalstay,numberofproceduresundergone,andchangesinpancreaticfunction.Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.內鏡與外科結果比較CaseStudy:Chronicpancreatitis男性,48歲,長期飲酒史，訴上腹部疼痛、體重下降和腹瀉。每日服用嗎啡類似物和胰酶制劑(15,000UnitsLipase),疼痛仍然存

(intermittent)Whatcanbedonetohelpthispatient?ConsiderceliacplexusblockIfnotsuccessful,consider

TPIAT（+PERT）Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.ACG2014胰腺疾病專題