第三篇循環系統疾病

高血壓（Hypertension）學時數：3學時1.掌握高血壓判斷標準、分級；原發性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現、診斷、鑒別診斷（腎性高血壓）及治療原則；降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯合用藥。2.熟悉較常見的繼發性高血壓。3.了解原發性高血壓的發病機制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療。講授目的和要求概述病因發病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療講授主要內容概述老齡化：2000年：10％，2015年：14％，2050年：25％；2000年我國60歲以上人口已達1.3億每年遞增1.39%，超過總人口的增長（1.07%）1991年普查：≥75歲組高血壓患病率男、女分別為42％和51％隨著老齡化、城市化的進程加速，高血壓、腦卒中、冠心病的發病率、死亡率仍將繼續增高；直接醫療費用每年遞增21.58%。衛生部慢性疾病防治司中國居民營養與健康現狀

（衛生部、科技部、國家統計局2004.10.12）我國18歲及其以上居民高血壓患病率為18.8%

估計全國患病人數為1.6億多與1991年相比，患病率上升31%；患病人數增加約7000多萬我國高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%（1991年分別為：26.6%，12.2%和2.9%）血壓和血管死亡率

卒中死亡率

顱內出血死亡率61項研究薈萃分析,100萬先前無血管疾病病人,隨訪共12萬死亡。不同年齡男/女的SBP/DBP與血管疾病死亡呈連續相關(低值至115/175mmHg),SBP20mmHg差異與DBP10mmHg差異危險性相關,脈壓影響小。即使正常血壓,適當降低仍可獲益(SBP降低2mmHg,中風↓10%,冠心病↓7%)。Lancet2002;360:1903120140160180SBP(mmHg)2561286432168421256128643216842125612864321684212561286432168421708090100110DBP(mmHg)120140160180SBP(mmHg)708090100110DBP(mmHg)年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲40-49歲原發性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現的綜合征，通常簡稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。遺傳影響環境因素攝鹽利Na+自穩大腦高級中樞失調平滑肌信號缺陷血管收縮因子性生長因子平滑肌細胞肥大增生血管壁增厚管腔狹窄外周阻力血容量心輸出量交感神經興奮腎素－血管緊張素血管反應性高血壓血管收縮病因及機制細動脈硬化主要表現是細動脈壁玻璃樣變是高血壓病具有診斷意義的特征性病變

病理心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化，顆粒性固縮腎。視網膜：視網膜小動脈痙攣、硬化。臨床表現癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關；也可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測量血壓和發生并發癥時才發現。體征：血壓隨季節、晝夜、情緒等因素有較大波動；聽診時可有主動脈瓣區第二心音亢進、收縮期雜音，少數在頸部或腹部可聽到血管雜音。左室肥厚時可出現抬舉性心尖搏動。惡性或急進型高血壓：病情急驟發展，舒張壓持續≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進展迅速，如不及時有效降壓治療，預后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭并發癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發性高血壓發作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應而產生危急癥狀。高血壓腦病：發生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調節范圍，腦組織血流關注過多引起腦水腫。腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是一種嚴重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。血壓與心腦血管疾病的關系實驗室檢查常規檢查尿常規、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查

24小時動態血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。診斷標準高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據。鑒別原發性還是繼發性高血壓分級高血壓危險分層正確的血壓測量類別JNC7（美國）歐洲中國理想血壓<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區血壓的定義和分類其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標準用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發心血管疾病家族史（發病年齡女性<65歲，男性<55歲）。靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網膜動脈局灶或廣泛狹窄。并發癥：心臟疾病；腦血管疾?。荒I臟疾??；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸暰W膜病變。

診斷思路與步驟血壓達標非同日病史癥征實驗室血尿常規腎功能血糖尿酸血四脂影像心電查眼底除外繼發白大衣診斷標準按國際

三型三級需記憶繼發性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因腎實質性高血壓腎血管性高血壓

原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質醇增多癥主動脈縮窄鑒別診斷降壓治療的主要目的：降低心血管

發病和死亡的總危險；需要對升高的血壓本身以及所有相關的可逆性危險因素進行治療。治療目的治療普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg；年輕人或糖尿病及慢性腎臟疾病患者血壓降至<130/80mmHg；對于蛋白尿>1g/d的患者應將血壓降到125/75mmHg以下。老年人收縮壓降至<150mmHg,DBp<90mmHg。治療目標“2007歐洲高血壓指南”提出抗高血壓治療不能局限于血壓的控制,而必須將患者作為一個整體看待。臨床醫務人員防治高血壓的陣線將從“控制已經升高的血壓”前移到“對抗可能升高的血壓”。治療目標

治療科學膳食減輕重生物反饋與運動一線降壓藥五類合理選擇善應用長效緩釋近提倡目標降壓藥遵循惡性急癥危急癥

硝普鈉與利血平健康教育高血壓非藥物治療高血壓藥物治療具體治療

倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式。

健康教育

減輕精神壓力，保持平衡心理

對有精神壓力和心理不平衡的患者，應減輕精神壓力和改變心態。措施：●勸告患者要正確對待自己、他人和社會，意識到良好心態是健康長壽的基礎。

●建議患者注意勞逸結合，鼓勵其參加社交活動，或從事一些有興趣、有意義的活動。注意：目標不要太理想化，要漸進、患者可接受；堅持；鼓勵：家屬、醫師多給予關懷、鼓勵。減輕體重：建議3－6月減重3－5公斤，6－12月減重5公斤以上，或接近正常體重。減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限酒禁煙增加運動高血壓非藥物治療提倡全民戒煙，讓兒童遠離癌癥！！！吸煙已不僅僅是自殺，而是殺人！！!

由于對生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥物治療。降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經有心、腦、腎靶器官損害和并發癥血壓持續升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?。高血壓藥物治療常用降壓藥物降壓藥物的聯合應用

并發癥和合并癥的降壓治療腦血管病：降壓緩慢、平穩，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯合治療。冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長效制劑。心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭癥狀者應采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯合治療。慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化。糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制。頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯合治療，血壓仍未能達到目標血壓。常見原因：血壓測量錯誤；降壓治療方案不合理（如無利尿劑）；藥物干預降壓作用；容量超負荷；胰島素抵抗；繼發性高血壓。高血壓急癥定義：短時期內（數小時或數天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mm