——2———1—《中醫診所備案證》說明一、技術參數說明18053.538.5印刷區分率：300dpi。各省級中醫藥治理部門印刷時依據國家中醫藥治理局印發的樣證進展印制。二、備案證記載事項說明〔一〕名稱應符合《醫療機構治理條例》及其《實施細則》關于醫療機構命名的要求。〔二〕法定代表人表人。〔三〕地址為診所所在的具體地址。〔四〕主要負責人個人舉辦診所的，應填寫舉辦人身份證姓名；法人機構舉辦診所的，主要負責人為法人機構任命〔聘任〕的負責人，應填寫負責人身份證姓名。〔五〕全部制形式個人舉辦診所的，全部制形式為私人全部制；法人機構舉辦診所的，全部制形式依據法人機構全部制形式〔國有、集體、股份、私有等〕確定。〔六〕經營性質分為營利性醫療機構和非營利性醫療機構，由申請人自行選擇。〔七〕備案編號〔組織〔WS218-2023〕的編碼規章進展編碼〔22位。其中，備案編號中反映衛生氣構〔組織〕類別的代碼〔4位〕增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批治理的中醫〔綜合〕診所的代碼。〔八〕診療范圍1994目。〔專長醫師資格的醫師,診療范圍依據中醫〔專長〕中醫藥技術方法和治療病證范圍。診所同時配備具有規定學歷的執業醫師和中醫〔專長〕〔專長醫師的執業范圍。〔九〕備案機關為診所所在地縣級中醫藥主管部門。〔十〕備案日期為中醫藥主管部門發放《中醫診所備案證》的時間。診所名稱診所地址〔個人舉辦不填寫此項〕法人資質證明編號〔個人舉辦不填寫此項〕法定代表人〔個人舉辦不填寫此項〕

中醫診所備案信息表姓 名身份證號碼

編號：聯系姓 名身份證號碼主要負責人 醫師資格證編碼醫師執業證編碼執業類別姓名執業類別執業范圍

聯系執業范圍執業證書編碼其他醫師〔可另附頁〕姓名藥學人員〔選填，可另附頁〕姓名護理人員〔選填，可另附頁〕醫技人員 姓名〔選填，可另附頁〕

執業證書編碼專業〔或其他資質證書編碼〕專業 執業證書編碼專業 執業證書編碼〔或其他資質證書編碼〕診所房屋平面布局圖〔可另附頁〕診所設備清單〔可另附頁〕全部制形式經營性質診療范圍中醫診療技術和方法技術除外〕備案人簽字〔蓋章〕托付辦理人簽字

國有□ 集體□ 股份□私有□ 其它□營利性□ 非營利性□診療科目中醫〔專長〕醫師執業范圍本機構〔人〕承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人〔蓋章〕 簽字：年 月 日簽 字：年 月 日縣級人民政府中醫藥主管部門意見 備案機關蓋章： 審核人簽字：年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申請人〔申請機構〕留存，一份由備案的縣級人民政府中醫藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫藥主管部門存檔。2、執業人員依據實際在診所執業人員填寫，沒有的填寫無。3、個人舉辦的診所，涉及法人機構事項不需要填寫。說 明人機構舉辦中醫診所，均需填寫此表。一、編號編號與《中醫診所備案證》上的編碼全都。參照原衛生部《衛位。其中，備案編號中反映衛生氣構〔組織〕類別的代碼〔4〕D218。原有的D212〔綜合〕診所的代碼。二、具體填寫工程說明〔一〕診所名稱命名的要求。〔二〕診所地址為診所所在的具體地址。〔三〕法人名稱不填寫此項。〔四〕法人資質證明編號和行業組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。〔五〕法定代表人個人舉辦診所的，不填寫此項。〔六〕主要負責人個人舉辦診所的，應填寫舉辦人身份證姓名。〔聘任〕的診所負責人，并符合《中醫診所備案治理暫行方法》規定要求。〔七〕診所房屋平面布局圖平面布局圖。〔八〕診所設備清單全都。〔九〕全部制形式個人舉辦診所的，全部制形式為私人全部制；法人機構舉辦診所的，全部制形式依據法人機構全部制形式〔國有、集體、股份、私有等〕確定。〔十〕經營性質分為營利性醫療機構和非營利性醫療機構，由申請人自行選擇。〔十一〕診療范圍診所僅配備具有規定學歷的執業醫師，診療范圍依據1994年原衛生部印發的《醫療機構診療科目名錄》要求備案診療科目。〔專長〕中醫〔專長〕醫師資格考核確定的執業范圍進展備案，包括中醫藥技術方法和治療病證范圍。〔專長醫師，診療范圍應同時備案診療科目和中醫〔專長〕醫師的執業范圍。〔十二〕中醫診療技術和方法〔專長〕醫控的醫療安全隱患和風險的技