冠狀動脈分叉病變分支保護策略及操作技巧（全文）一、分叉病變概述及Provisional術式簡介冠狀動脈分叉病變約占整個PCI的15-20%,其即刻手術成功率及遠期心臟事件方面，仍然是最有挑戰的冠狀動脈病變之一，支架策略選擇包括Provisional術式和Clinical術式。分叉病變Medina分型，依據主支近、遠側、分支順序，按有（1）無（0）病變顯示：歐洲分叉病變俱樂部（EBC）對于分叉病變處理策略的推薦一對于絕大多數分叉病變推薦的策略是：主支支架置入+近端優化技術，必要時分支支架置入（MVStentingwithPOTandProvisionalSBStenting）。主支支架置入后分支血管存在一定幾率發生閉塞的風險。其危險因素包括：斑塊分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直徑狹窄程度、分叉角度、主支/分支直徑比、主支支架置入前分支狹窄程度。分支閉塞的機理包括：主支支架置入后，斑塊的鏟雪效應、分支開口痙攣、分支開口斑塊出現夾層、主支斑塊出現夾層。分支閉塞是PCI圍術期MI最常見的原因，而圍術期MI將增加患者死亡率。所以，Provisional術式分支血管需要保護。二、分支保護技術—導絲保護EBC專家共識推薦：分支導絲保護應作為分叉病變的常規操作，除非術者認為分支即使閉塞也不會有任何影響。操作時應注意（1）導絲頭端塑形，做好交換導絲的準備，（2）第二根導絲進入時，盡量減少旋轉以避免導絲纏繞影響后續操作。但分支導絲有時進入困難，影響因素包括：（1）主支近端嚴重狹窄，（2）分支開口部位狹窄，（3）分叉鈍角且口乂1<3。如果分支導絲進入困難，可使用特殊導絲技術：（1）可考慮使用親水涂層導絲，但會增加夾層的風險，（2）特殊的導絲頭端塑性，包括“導絲反轉技術”，（3）可考慮使用單腔或雙腔微導管，（4）如果導絲仍無法進入分支，可考慮使用球囊重塑斑塊或者使用旋磨技術（最后使用，慎重使用）。POT可提高分支導絲保護的Re-wire成功率，方便交換導絲，并避免Re-wire時通過支架與血管之間進入分支、增加分支開口部位的結構性支撐（減少內膜“擁脊現象”）。POT應作為分叉病變處理的標準操作。主支支架置入后（Crossover），何時需要處理分支？POT之后，如果分支開口沒受任何影響，血流正常，則可以結束手術。如果分支血管受影響，則需交換導絲，進行下一步操作：（1）球囊對吻（KBI）/分支擴張：分支血流受損（TIMI<3）、如果分支開口變小，但血流正常，可能不需要進一步處、可用FFR評估。（2）分支支架置入：分支血流明顯受累（TIMI<3）、出現夾層、分支供血范圍很大。如何回撤Jailed導絲和Re-wire導絲？（1）回撤分支Jailed導絲時，注意固定好Guiding，避免深插。（2）同時，EBC推薦Rewire導絲盡量從支架遠端網眼穿過分支，保證分支開口部位支架覆蓋良好、主支血管內無多余支架梁。分支導絲保護小結優點:分支導絲保護簡單易行，應作為分叉病變的基本操作，尤其針對簡單分叉病變。主支支架置入后，如果分支受累，則導絲可以起到參考和指引的作用。缺點：如果出現分支閉塞，往往會增加Re-wire的難度，導致可能無法恢復分支血流。對于分支血管閉塞風險較高的分叉病變，單純導絲保護也許并不足夠。三、分支保護技術一拘禁球囊技術（Jailed-BalloonTechnique,JBT）對于復雜的分叉病變，）8丁顯示出更少的分支丟失和遠期心臟事件。與傳統的分支導絲保護技術相比，JBT減輕主支支架置入后所致的斑塊向分支的移位、以及內膜“擁脊”，降低了分支受累及急性閉塞的風險。如果分支在主支支架置入后出現閉塞，則拘禁的球囊可以很快的打開分支，恢復血流，并方便進行下一步操作。根據主支支架釋放時分支球囊是否充盈，JBT可分為兩類：被動球囊保護：主支支架釋放時，分支球囊不充盈主動球囊保護：主支支架釋放時，分支球囊低壓充盈

總結(1)分支“Keepitopen”至關重要，尤其是對于LV功能不全的病人。(2)分支閉塞多發生在真性分叉病變(Medina分型111,101，011）。(3)主支支架術后，分叉脊移位是繼斑塊移位另一個導致分支開口狹窄的主要原因。(4)分支保護的方法：預留導絲(路標)、預埋球囊；必要時雙支架、必要時對吻、物球囊。（5）導絲保護應作為分叉病變處理的基本操作，尤其是對于簡單的分叉病變。（6）JBT可以提高分支PCI的成功率，降低分支閉塞的風險，增加rewire的成功率，便于必要時術式轉換。相比較導絲保護，JBT對于復雜的分叉病變，能更好的保護分支，具有實用價值。（7）JBT便于上肢操作，橈動脈入路，分叉