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文檔簡介

建設項目竣工環境保護驗收申請報告(生態影響為主項目)項目名稱建設單位（蓋章)建設地點項目負責人聯系電話郵政編碼環保部門填寫收到驗收報告日期期編號國家環境保護總局制說明1.此驗收申請報告根據《建設項目竣工環境保護驗收管理辦法》制定。2．本報告為建設單位申請建設項目竣工環境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設單位填寫。3.表格中填不下或仍需另加說明的內容可以另加附頁補充說明。4.封面頁建設單位需加蓋公章。5.本報告屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6．本報告主送負責建設項目竣工環保驗收的環境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關部門存檔。表一建設項目名稱行業主管部門行業類別建設項目性質（新新建、改擴建建、技改、遷遷建）環境影響報告書審批機關及批準文文號初步設計審批機關關及批準文號、時間間投資總概算萬元其中環保投資萬元實際總投資萬元其中環保投資萬元廢水處理投資萬元廢氣處理投投資萬元噪聲處理投資萬元固廢處置投投資萬元生態、綠化投資萬元其它處理投投資萬元環境影響報告書編編制單位環保設施設計單位位環保設施施工單位位環保驗收調查單位位建設項目開工日期期建設項目投入試運運行日期表二項目概況及生態影響特性表永久占地面積（hm2）淹沒區面積（hm2）臨時占地面積（hm2）臨時占地恢復面積積（hm2）永久占用耕地面積積（hm2）恢復耕地面積（hm2）永久占用林地面積積（hm2）恢復林地面積（hm2）永久占用草地面積積（hm2）恢復草地面積（hm2）永久占用其它面積積（hm2）恢復其它面積（hm2）工程區綠化面積（hm2）工程區綠化投資（萬元）治理水土流失面積積（hm2）水土保持投資（萬元）遷移人口（人）移民環保投資（萬元）取土石方量（萬m3）棄土石方量（萬m3）項目概況（項目主主要組成內容容、規模或能能力及主要特特性）：涉及的環境敏感目目標及影響：：表三生態影響防護與恢復措施(設施)一覽生態影響防護與恢恢復措施(設施)投資(萬元)落實情況及實施效效果注：生態影響防護與恢復措施(設施)主要是指物種多樣性和珍稀、瀕危物種的保護；植被的保護與恢復；資源保護和合理利用（包括土地、水資源）；減少水土流失；土壤質量保護；控制污染的生態影響；生態監測等，應包括措施名稱、保護對象、保護目標及措施內容等表四污染處理設施及排放口一覽表設施名稱及排放口處理規模與方法投資(萬元)監測結果執行標準排放去向備注污染物名稱處理前處理后處理效率表五環保管理措施執行行情況：環境監測措施執行行情況:環保監理措施執行行情況:表六調查主要結論：表七目前存在的主要環環境問題及需需進一步采取取的措施：建議：表八驗收組（委員會）驗驗收意見：表九驗收組成員名單姓名單位位職務、職稱簽名組長副組長表十行業主管部門驗收收意見：（公章）經辦人（簽字）：：年月日所在地環境保護行行政主管部門門驗收意見：：（公章）經辦人（簽字）：：年月日表十一負責驗收的環境行行政主管部門門意見環驗[]號

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