肝膽管結石（靜止期）中醫診療方案一、診斷（一）疾病診斷診斷標準參照《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫學會、人民衛生出版社，2006年）、中華醫學會外科學分會膽道外科學組《肝膽管結石診斷治療指南》。1.臨床表現：靜止期常有右脅或牽及胸背部隱痛、脹痛，部分病人有肝區叩擊痛，無黃疸、發熱惡寒。2.實驗室檢查：靜止期可有血清堿性磷酸酶、Y-谷氨酰胺轉肽酶升高或血清轉氨酶偏高，血脂、血糖或有偏高。3.影像學檢查肝膽管結石的確切診斷和了解肝膽管系統的病理狀況，最終需要依靠現代影像學檢查。（1）B超和CT檢查:有助于了解結石的大體位置、數量和膽管擴張情況。B超準確率在70%左右。CT準確率平均80%左右。（2）經皮經肝穿刺膽系造影(PTC)和經內鏡膽胰管逆行造影(ERCP):成功的PTC和ERCP影像清晰，能明確結石的具體部位、大小、數量和膽管病理現狀。準確率可達95%以上。但有一定的并發癥。需注意預防。（3）磁共振膽系成像:可以顯示結石和膽管系統的影像狀況，無創，有逐漸替代PTC和ERCP的趨勢。但不如PTC和ERCP清晰。（4）曾經手術介入或內鏡治療證實肝膽管結石。（二）證候診斷1.肝膽氣滯證：右脅或牽及胸背部隱痛、脹痛，惡心反胃，口苦厭油。舌苔薄黃，脈弦。2.肝膽濕熱證：右脅或牽及胸背部隱痛、脹痛，惡心嘔吐，口干口苦，尿短赤，大便干結。舌紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。3.肝郁脾虛證：右脅或牽及胸背部、上腹部脹痛，痞悶不舒，納呆，噯氣，便溏。舌苔白，脈弦細。4.肝膽瘀滯證：右脅或牽及胸背部隱痛，痛有定處，狀如針刺。舌質紫暗或有斑點，脈弦澀。二、治療方法（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.肝膽氣滯證治法：疏肝理氣、利膽排石。推薦方藥：大柴胡湯加減。柴胡、大黃、枳實、黃芩、制半夏、白芍、生姜、大棗、金錢草、海金砂、雞內金、延胡索等。中成藥：肝蘇片、舒膽片等。2.肝膽濕熱證治法：清熱利濕、利膽排石。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、黃芩、梔子、生地、車前草、澤瀉、當歸、炙甘草、柴胡、金錢草、海金砂、芒硝（沖服）、雞內金等。熱盛，加銀花、蒲公英等。中成藥：龍膽瀉肝丸、消炎利膽片等。3.肝郁脾虛證治法：疏肝理氣健脾。推薦方藥：柴芍六君子湯加減。黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮、柴胡、白芍、制半夏、枳實、金錢草、海金砂、雞內金、神曲等。中成藥：舒肝解郁膠囊、逍遙丸等。4.肝膽瘀滯證治法：行氣化瘀、利膽排石。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。五靈脂、川芎、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、桃仁、紅花、香附、枳殼、金錢草、海金砂、雞內金、王不留行、絲瓜絡等。中成藥：丹參片、血府逐瘀口服液等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據病情可辨證選用中藥注射液，肝膽濕熱證可選用苦黃注射液；肝膽瘀滯證可選用復方丹參注射液。（三）特色療法1.物理治療應用紅外線信息肝病治療儀進行生物反饋治療，每次20分鐘，7天一療程。2.貼敷療法選用具有活血化瘀、疏肝理氣、利膽排石等作用的中藥，如：南星、香附、當歸、肉桂、丁香、乳香、沒藥、大黃、靈脂、陳皮、地龍、防風、荊芥等制成外用膏藥，敷于肝區1貼，每天敷藥12小時，晚8時至早8時。根據病情可配合紅外線、電磁波或微波照射局部。3.針灸療法（1）體針療法主穴：取膽囊穴、陽陵泉、膽俞。氣滯者，可加章門、太沖、行間、天樞。濕熱者，可加陰陵泉、內庭、三陰交。脾虛者，可加脾俞、胃俞、足三里。氣滯血瘀者，可加曲泉、血海、膈俞。操作方法：患者仰臥位，穴位常規消毒后，選用毫針刺入，行提插捻轉等手法，酌情采取瀉法或補法，得氣后留針30分鐘，中間行針1～2次。每日治療1次，15次為1個療程。（2）耳針療法：肝區、膽區、交感，強刺激，留針20～30分鐘，每日1～2次。4.中藥保留灌腸適應癥：肝膽濕熱證大便干結的患者。用藥：柴胡、黃芩、茵陳、石菖蒲、青皮、陳皮、生大黃、金錢草、赤芍。操作方法：灌腸前囑病人清洗肛周，取左側臥位，適當墊高臀部（10cm左右）。灌腸時間以患者夜間入睡前為宜，術者帶一次性PE手套，取一次性普通輸液器一支，將排氣管及輸液管插入已消毒的盛有灌腸中藥藥液的玻璃瓶瓶塞，以膠布固定瓶塞防止脫落，去掉前端頭皮針，連接一支一次性吸痰管，以石蠟油潤滑吸痰管前端（20cm左右）。囑病人深吸氣，將吸痰管緩慢插入患者肛門，動作要輕柔，插入深度為15cm～20cm。調節中藥藥液滴速為50滴/分鐘左右。灌腸結束后緩慢拔管，囑病人保持左側臥位至少30分鐘。灌腸后中藥保留1～2小時效果較好，能夠保留一夜者更佳。1次/日，以稀便2～3次/日為佳。健康指導1.生活起居：起居有時，勞逸有節，適寒溫，防外感。2.飲食調理：飲食宜清淡，以低蛋白、低脂肪為主，控制鈣的攝取，少食富含草酸鹽的食物。3.情志調攝：調暢情志，戒恚怒，引導患者保持積極樂觀的心情。療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（中國中醫藥出版社，2002年）。（一）評價標準疾病療效標準顯效：臨床癥狀體征消失，實驗室檢查基本正常；有效：臨床癥狀體征顯著緩解，實驗室檢查有所改善；無效：臨床癥狀體征不緩解或加重，實驗室檢查無改善。2.中醫證候評價顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30％；無效：中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30％。3.肝功能療效標準顯效：ALP、GGT、ALT、AST恢復正常值或降低80％；有效：ALP、GGT、ALT、AST降低50％；無效：ALP、GGT、ALT、AST無變化。影像學療效評價好轉：結石縮小或數量減少；無效：結石無變化。（二）評價方法中醫癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫四診資料分級量化表》，采用尼莫地平法；實驗室指標評價采用檢測肝功能變化的方法進行評價。積分減少（%）=（治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。可在患者門診治療的不同時間周期，選用不同評價指標進行評價。1.門診就診當天：可選用主要癥狀評分量表、肝功能十一項、B超進行評價。2.門診第2～14天：可選用主要癥狀評分量表、肝功能十一項進行評價。3.門診第15～59天：可選用主要癥狀評分量表、肝功能十一項進行評價。4.門診第60～90天：可選用主要癥狀評分量表、肝功能十一項、B超進行評價。表1主要癥狀評分量表主癥0分輕（2分）中（4分）重（6分）脅背部隱痛無癥狀輕微，時發時止，不影響工作和休息發作頻繁，影響工作和休息持續不止，需服藥緩解惡心無癥狀輕微惡心惡心明顯整日自覺惡心。影響進食納差無癥狀食量減少1/3以下食量減少1/3以上食量減少1/2以上口干無癥狀口微干晨起口干少津整日覺口干時欲飲口苦無癥狀晨起口苦經常口苦口苦持續不解表2