感控風險防范與標準預防昆明醫科大學第二附屬醫院程曦2017年3月31日內容提要慘痛的教訓：感控責任事故剖析斯伯爾丁分類法如何防范感控風險標準預防慘痛的教訓：感控責任事件剖析大理州醫院血液透析感染丙肝事件（2009年8月）59人感染，一起嚴重的醫院感染責任和技術事件原因：一次性血路管重復使用。不排除“窗口期”患者通過使用復用機成為傳染源處理：院長黨內警告，免職；書記黨內警告；其他9名相關責任人分別給予撤銷職務、行政記大過的處分和停止執業的處罰。大理州衛生局對此事件負有監管不力的責任，要向云南省衛生廳、大理州政府寫出書面檢查慘痛的教訓：感控責任事件剖析遼寧丹東東港市社保門診部因治療靜脈曲張感染丙肝（2013年3月）99人感染，重大群體性醫院感染責任事故原因：一針多用，只換針頭不換針管處理：衛生局局長、社保局局長、廣電局局長、門診部主任撤職，直接責任人判刑美國：與內鏡相關醫院感染暴發加州大學洛杉磯醫療中心（UCLA），2014年10月3日至2015年1月28日期間，ERCP，7名感染，2名死亡耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）感染2015IAHCSMM（美國消毒供應中心年會）

佛羅里達州勞德代爾堡2015年5月3日主會場軟式內鏡：藏污納垢之地主會場剖析消化內鏡多重耐藥菌感染暴發Alfa博士剖析消化內鏡多重耐藥菌感染暴發原因來自加拿大圣博尼費斯研究中心的MichelleJ.Alfa博士剖析消化內鏡的多重耐藥菌感染暴發。第一個是2010年法國的經十二指腸鏡檢查傳播產碳青霉烯酶KPC-2肺炎克雷伯菌。調查發現內鏡的干燥存在問題

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第二個是2013年美國暴發的因接受（ERCP）導致的產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌暴發事件，調查發現十二指腸鏡的抬鉗器清洗不徹底。第三個是2014年美國CDC《發病率和死亡率報告》中記錄的新德里金屬β-內酰胺酶類大腸桿菌通過內鏡傳播。新德里金屬β-內酰胺酶類大腸桿菌是一種侵襲性病原體，傳播率和感染率高。因為這種大腸桿菌對多種抗生素具有抗性，感染患者的治療選擇有限，所以死亡率高。暴發的原因也與十二指腸鏡的抬鉗器相關聯。第四個是美國紐約華盛頓州發生的內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）相關AmpC感染。內鏡感染原因剖析美國2014-2015年期間調查發現：有超過50家醫院、診所發現嚴重違規行為：

沒有沖洗或刷洗內鏡管路（酶洗、漂洗、高水平消毒）沒有合理稀釋的酶清洗劑重復使用不清潔/損壞的刷子和器具不合理的高水平消毒（沒有合適溫度、有效濃度，暴露時間不夠）內鏡設計或自動化內鏡清洗消毒機的缺陷沒有執行已制定的指南慘痛的教訓：感控責任事件剖析陜西省鎮安縣醫院血透感染丙肝事件（2016年2月）26人感染，一起嚴重的醫院感染責任事件原因：醫務人員違反操作規程，透析機消毒不嚴，手衛生依從性低處理：院長免職，黨內警告；分管副院長行政記過，免職；另有13人分別受到黨紀政紀處分慘痛的教訓：感控責任事件剖析浙江省中醫院患者感染艾滋病（2017年1月）5人感染，重大醫療事故原因：一名治療者在治療過程中因個人原因在醫院外感染艾滋病毒，一名技術人員違反“一人一管一拋棄”操作規程，在操作中重復使用吸管造成交叉污染，造成部分治療者感染艾滋病病毒處理：院長免職，黨內嚴重警告；書記免職；分管副院長撤職，黨內嚴重警告；檢驗科主任撤職；醫務部主任免職；院感科主任免職。直接責任人涉嫌醫療事故罪，刑事強制措施全行業業整頓頓窗口期期的概念念不清清晰完全不不懂這這是一一個院感高高風險險操作醫療安安全意識缺缺失醫院感感染防控制制度不不健全全制度規規范落落實不不力沒有嚴嚴格遵遵守技術規規范和標準化化操作作規程程斯伯爾爾丁分分類法法根據醫醫療器器械污污染后后使用用所致致感染染的危危險性性大小小及在在患者者使用用之間間的消消毒或或滅菌菌要求求，將將醫療療器械械分為為三類類，即即高度危險性物品、中度危險性物品和低度危險性物品。高度危險性性物品進入人體無無菌組織、、器官，脈脈管系統，，或有無菌菌體液從中中流過的物物品或接觸觸破損皮膚膚、破損黏黏膜的物品品，一旦被被微生物污污染，具有有極高感染染風險，如如手術器械、、穿刺針、、腹腔鏡、、活檢鉗、、心臟導管管、植入物物等。中度危險性性物品與完整黏膜膜相接觸，，而不進入入人體無菌菌組織、器器官和血流流，也不接接觸破損皮皮膚、破損損黏膜的物物品，如胃腸道內鏡鏡、氣管鏡鏡、喉鏡、、肛表、口口表、呼吸吸機管道、、麻醉機管管道、壓舌舌板、肛門門直腸壓力力測量導管管等。低度危險性性物品與完整皮膚膚接觸而不不與黏膜接接觸的器材材，如聽診器、血血壓計袖帶帶等；病床表表面以及床床頭柜、被被褥；墻面面、地面；；痰盂（杯杯）和便器器等。如何識別感感控風險高度感染風風險操作進入人體無無菌組織、、器官、脈脈管系統，，或有無菌菌液體從中中流過：有創操作接觸破損黏膜、破損損皮膚兩個個體之之間的生物物質轉轉移：如器官移移植、輸血血、夫妻間間的脫敏治治療如何識別感感控風險中度感染風風險操作與完整黏膜膜接觸：如如胃鏡檢查查；活檢鉗鉗？低度感染風風險操作與完整皮膚膚接觸：如如測體溫，，量血壓不同感染風風險的消毒毒選擇高度危險品品：滅菌手術器械高高溫高壓滅滅菌（環氧氧乙烷、低低溫等離子子）檢查傷口佩佩戴滅菌手手套中度危險品品：滅菌或或高水平消消毒胃鏡戊二醛醛消毒低度危險品品：中低水水平消毒體溫表含氯氯消毒劑消消毒（不能能使用酒精精消毒）病房床頭柜柜污染時含含氯消毒劑劑擦拭消毒毒如何降低感感染風險嚴格遵守無無菌操作規規程和感控控制度一次性使用用的醫療器器械、器具具不得重復復使用原則原原則原原則重要的事情情說三遍！！如何防范感感控風險底線意識紅紅線意識杜絕僥幸心理、賭博心理感染高風險險操作必須須遵循的規規范“病人之間不不分享藥物物，不分享享藥物容器器，不分享享針頭”。病毒的傳播播只需要痕痕跡量正確消毒降降低院感風風險美國UCLA醫學中心ERCP術后感染暴暴發7人感染，2人死亡耐碳青霉烯烯腸桿菌（（CRE）改為環氧乙乙烷滅菌后后暴發終止止偏低的消毒毒標準增加加院感風險險如履薄冰如如臨深淵淵慎獨別人管不到到你的時候候，你自己己的選擇不要犯不該該犯的錯誤誤不要放棄該該堅守的原原則在災難性的的院感事故故面前，什什么成本都都是浮云2017年醫院感染染控制專題題會依法管理依依法執業嚴格執行無無菌操作規規程節能降耗必必須在規范范操作前提提下進行突出重點全全院梳理理嚴禁重復使使用一次性性醫療器械械器具嚴禁重復使使用一次性性醫療器械械器具嚴格無菌操操作嚴查管腔器器械的使用用情況嚴禁醫生自自帶物品進進入節能降耗，，以安全為為前提標準預防將所有病人均視為具有有潛在感染染性，即認認為病人的的血液、體體液、分泌泌物、排泄泄物均具有有傳染性，必須進行行隔離。不不論是否有有明顯的血血液或是否否接觸非完完整的皮膚膚與粘膜，，接觸上述述物質者，，必須采取取防護措施施。標準預防要防止經血血傳播性疾疾病的傳播播，又要防防止非經血血傳播性疾疾病的傳播播。強調雙向防護。既要預防防疾病從病病人傳至醫醫務人員，，又要防止止疾病從醫醫務人員傳傳給病人。。標準預防措措施標準預防的的八項具體體措施1.手衛生2.戴手套3.正確使用口口罩、防護護鏡和面罩罩4.適時穿隔離離衣、防護護服、鞋套套5.污染的醫療療儀器設備備或物品的的正確處理理：6.職業暴露的及時正確確處理7.醫療廢物應按照《醫療廢物管管理條例》及其相關法法律法規進進行無害化化處理。8.環境、物體體表面、衣物與餐飲飲具的消毒。控制醫院感感染最簡單最有效最方便最經濟的方方法洗手！手衛生可以以有效降低低醫院感染染有研究表明明30～40％耐藥菌感感染是由于于手衛生不不當所致。。國外有研究究表明，通通過加強手手衛生可降降低30％的醫院感染染。手衛生現狀狀醫務人員的的手衛生習習慣，并不不理想！醫務人員不不良的手衛衛生習慣增加病人感感染的機會會！手衛生現狀狀某位護士的的手印培養24小時后這樣的場景景是不是很很熟悉？洗洗手嗎？這些實例你你會覺得很很熟悉實例1個別外科醫醫生洗手速速度，用一一個字形容容就是：“快！！”實例例2不能能做做到到接接診診一一位位患患者者一一洗洗手手的的原原因因是是：：“忙！！”這些些實實例例你你會會覺覺得得很很熟熟悉悉實例例3醫生生查查房房一一個個接接一一個個檢查查病病人人前前后后幾乎乎不不手手消消實例例4護士士輸輸液液、、肌肌注注一一個個接接一一個個打針針前前后后幾乎乎不不手手消消實例例5用戴戴手手套套取取代代洗洗手手手套套是是無無菌菌的的，，所所以以摘摘除除手手套套后后不不用用洗洗手手?雖然然手手套套有有提提供供屏屏障障之之效效，，但但并并不不能能保保證證絕絕對對沒沒有有穿穿透透性性。。戴手手套套時時間間過過長長，，手手套套內內的的雙雙手手溫溫濕濕，，更更有有利利于于細細菌菌的的滋滋長長，，且且致致病病菌菌可可能能會會經經由由手手套套縫縫隙隙污污染染雙雙手手。。手套套帶帶給給護護理理人人員員一一種種安安全全感感的的假假象象實例例6采血血人人員員采血血者者戴戴著著手手套套一一個個接接著著一一個個采采血血，，保保護護自自己己但但沒沒有有保保護護患患者者。。手套套無無污污染染的的情情況況下下不不脫脫手手套套直直接接用用速速干干手手消消毒毒劑劑消消毒毒手手套套，，可可以以雙雙向向防防護護，，一一旦旦手手套套有有血血污污染染立立即即更更換換。。實例例7看看看這這位位醫醫生生一位位醫醫生生的的手手連連續續三三次次微微生生物物檢檢測測均均為為“菌落落無無法法計計數數”。究其其原原因因，，他他自自己己說說：：我每每天天只只洗洗兩兩次次手手，，中中午午吃吃飯飯前前一一次次，，下下午午下下班班前前一一次次。。實例例8戴著著手手套套全全院院走走電梯梯按按鈕鈕污污染染只保保護護自自己己不不保保護護別別人人公共共場場所所不允允許許戴戴手手套套不不允允許許戴戴著著手手套套按按電電梯梯按按鈕鈕有些些事事實實我我們們不不得得不不承承認認:1.下班班后后都都會會洗洗手手.2.采血血時時都都會會戴戴手手套套,但不不會會換換3.打電電話話時時,都會會戴戴手手套套或或用用手手套套套套住住手手機機4.喝水水、、上上衛衛生生間間前前都都會會洗洗手手5.脫手手套套后后基基本本不不洗洗手手6.總是是叫叫自自己己的的孩孩子子在在醫醫院院別別到到處處亂亂摸摸,卻從從不不在在乎乎自自己己在在醫醫院院到到處處亂亂摸摸保護護病病人人,保護護自自己己,保護護親親人人你做做到到了了嗎嗎？？患者者安安全全清潔潔的的醫醫療療護護理理更更安安全全:WHO創議議在在全全球球范范圍圍內內提提高高病病人人的的安安全全性性?2005～2006年的的重重點點是是感感染染控控制制–HandHygiene手衛衛生生–bloodsafety血液液安安全全–injectionandimmunisationsafety注射射和和疫苗苗接接種種安安全全–clinicalproceduresafety臨床床操操作作安安全全–water,basicsanitationandwastemanagement水、、基基礎礎衛衛生生和和廢廢物物的的管管理理手衛衛生生為為什什么么很很重重要要？？醫院院感感染染：：全全球球面面臨臨的的難難題題，，造造成成不不必必要要的的傷傷亡亡發達達國國家家7%的病病人人發展展中中國國家家10%的病病人人美國國每每年年發發生生170萬例例院院內內感感染染，，每每年年在在成成9萬9千患患者者死死亡亡低收收入入國國家家數數據據有有限限，，估估計計至至少少是是美美國國的的三三倍倍造成成巨巨大大的的經經濟濟損損失失在歐歐洲洲，，僅僅直直接接經經濟濟損損失失達達70億歐歐元元，，其其中中延延長長住住院院日日增增加加的的醫醫療療成成本本是是1600萬在美美國國，，直直接接經經濟濟損損失失是是65億美美元元；；中中國國，，100~150億/年做好好手手衛衛生生是是預預防防醫醫院院感感染染的的第第一一干干預預措措施施醫務務人人員員手手衛衛生生規規范范09年4月，，衛衛生生部部頒頒布布了了我國國首首個個《醫務務人人員員手手衛衛生生規規范范》，對對醫醫務務人人員員該該如如何何“認真真洗洗手手”作出出詳詳細細規規定定，，希希望望以以此此控制制高高發發的的院院內內交交叉叉感感染染。。醫務務人人員員手手衛衛生生標標準準衛生生手手消消毒毒后后醫醫務務人人員員手手表表面面的的菌菌落落總總數數應應≤≤10cfu/cm2。外科科手手消消毒毒后后醫醫務務人人員員手手表表面面的的菌菌落落總總數數應應≤≤5cfu/cm2。三級級綜綜合合醫醫院院評評審審標標準準患者者安安全全：：執執行行手手衛衛生生規規范范，，落落實實醫醫院院感感染染控控制制的的基基本本要要求求醫院院全全員員手手衛衛生生依依從從性性≥95%手術術室室、、新新生生兒兒室室等等重重點點科科室室，，醫醫務務人人員員手手衛衛生生正正確確率率達達100%醫務務人人員員洗洗手手正正確確率率≥≥95%手衛衛生生依依從從性性數數據據《評審審標標準準》A依從從性性≥≥95%；《醫院院感感染染三三年年行行動動計計劃劃》2017年要要達達到到70%還原原真真實實，，2月份份手手衛衛生生依依從從性性調調查查數數據據：：醫生生43.86%（無無菌菌操操作作前前12%）；；護士士36.36%（接接觸觸患患者者周周圍圍環環境境后后20%）慎獨獨：：獨自自操操作作，，誰誰來來監監管管？？怎怎么么監監管管？？科室層面面感控控辦層面面如何監測測手衛生生1、直接觀察察：目前前的黃金金標準2、產品假假設模式式：醇類類手消毒毒劑消耗耗量3、病人觀察察4、員工報報告職業防護護與職業業暴露后后正確處處理正確穿戴戴防護用用品職業暴露露后正確確及時處處理防護用品品口罩不能能帶錯喲喲！紗布口罩罩不能用用于醫學學防護！！2003年5月12日國家食食品藥品品監督管管理局頒頒布了319號令，通通知普通脫脂脂棉紗布布口罩不作為醫醫療器械械管理，，說明明紗布口口罩不能能作為醫醫用個人人防護用用品使用用。2003年有關機機構在國國家指定定的醫療療器械檢檢測中心心對16層紗布口口罩和24層紗布口口罩進行行了過濾濾效果側側定，結結果發現現16層紗布口口罩的過過濾效果果僅為24%，24層紗布口口罩的過過濾效果果也只有有36.8%口罩不能能帶錯喲喲！一次性使使用醫用用口罩用用于一般防護護醫用外科科口罩用用于飛沫隔離離N95口罩≠≠醫醫用防防護口罩罩！護目鏡、、防護面面罩下列情況況應使用用護目鏡鏡或防護護面罩：：a)在進行診診療、護護理操作作，可能能發生患者血液液、體液液、分泌泌物等噴噴濺時。b)近距離接接觸經飛沫傳傳播的傳傳染病患患者時。。c)為呼吸道道傳染病病患者進進行氣管切開開、氣管管插管等近距離離操作，，可能發發生患者者血液、、體液、、分泌物物噴濺時時，應使使用全面面型防護護面罩。。佩戴前應應檢查有有無破損損，佩戴戴裝置有有無松懈懈。每