醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。八章四十八條第三章醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì),醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。首診負責(zé)制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度第八章附則（醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度）指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵守的相關(guān)制度1.首診負責(zé)制度

目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象

適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過程

核心詞——

“責(zé)任制”“負責(zé)到底”患者到門急診就診診斷明確特殊情況——危、急、重癥患者三無人員診斷不明確門急診治療請示上級醫(yī)師或請相關(guān)專科會診組織搶救并上報

收入其他專科診療轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫醫(yī)療文書。責(zé)任主體收入專科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心——責(zé)任主體的劃分首診負責(zé)制度醫(yī)生親自或指定護士護送2.三級查房制度科主任或主任（副主任）醫(yī)師每周查房1～2次。主治醫(yī)師每日查房一次。住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)

頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。查房內(nèi)容——

1、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。

2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。

3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。4、作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。住院醫(yī)師查房三級查房制度

全科大查房查房隊列示意圖主查者高級高級高級高級匯報者總住院中級初級護理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾患者三級查房制度查房時應(yīng)注意事項

為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項，手機應(yīng)處于關(guān)機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應(yīng)將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。三級查房制度3.會診診制制度度急診會診制度1科內(nèi)會診制度2科間會診制度3全院會診制度4院外會診制度5外出會診制度6急診會診制度1通知形式電話書面時限要求10分鐘到位特殊情況不超過15分鐘急！會診診對對象象———本科科難難以以處處理理的的急急、、危危、、重重癥癥病病人人。會診診制制度度會診診對對象象———科內(nèi)內(nèi)疑疑難難病病例例、、危危重重病病例例、、手手術(shù)術(shù)病病例例、、出出現(xiàn)現(xiàn)嚴嚴重重并并發(fā)發(fā)癥癥病病例例或或具具有有科科研研教教學(xué)學(xué)價價值值的的病病例例等等。。召集人——科主任或總住住院醫(yī)師會診流程程科內(nèi)會診制度2主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平會診制度會診對象——患者病情超出出本科專業(yè)范范圍，需要其其他專科協(xié)助助診療者，需需行科間會診診。申請人——主管醫(yī)師填寫會診單，，寫明會診要要求和目的，，送交被邀請請科室。要求——時限：24小時內(nèi)資質(zhì)：主治醫(yī)師以上上人員科間會診制度3會診制度會診對象——病情疑難復(fù)雜雜且需要多科科共同協(xié)作者者、突發(fā)公共共衛(wèi)生事件、、重大醫(yī)療糾糾紛或某些特特殊患者申請人及申請請程序——科主任；報醫(yī)醫(yī)務(wù)處同意后后由醫(yī)務(wù)處指指定并決定會會診日期。要求——準(zhǔn)備：會診科室提前前1-2天將會診病例例的病情摘要要、會診目的和和擬邀請人員員報醫(yī)務(wù)處，，由其通知有有關(guān)科室人員員參加。主持人：醫(yī)務(wù)處或申請請會診科室主主任主持召開開，業(yè)務(wù)副院院長和醫(yī)務(wù)處處主任原則上上應(yīng)該參加并并作總結(jié)歸納納，應(yīng)力求統(tǒng)一明明確診治意見見。記錄：主管醫(yī)師認真真做好會診記記錄，并將會診意見見摘要記入病程記錄錄并執(zhí)行會診診意見，如未未能執(zhí)行，需需經(jīng)科主任同同意，并在病病程記錄中說說明理由。全院會診制度4會診制度衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》會診對象——本院不能解決決的疑難病例例或新開展技技術(shù)項目。申請人及申請請程序——科主任；填寫寫《會診邀請函》報醫(yī)務(wù)處后聯(lián)聯(lián)系相關(guān)上級級醫(yī)院。要求——1.認真填寫《會診邀請函》，除寫明簡要要病史、初步步診斷和會診目的及要求外外，還應(yīng)寫明會會診費用支付付形式并于會會診前與患方談妥。。2.必須由科室主主任及主管醫(yī)醫(yī)生陪同會診診，認真記錄會診診意見。院外會診制度5會診制度4.分級護理制度度5.值班與交接班班制度是保證臨床醫(yī)醫(yī)療護理工作晝夜連續(xù)續(xù)進行的一項重要措施施各科室值班安安排工作由住住院總醫(yī)師（（或科主任））負責(zé)。值班班人員一經(jīng)確確認，無特殊殊情況、未經(jīng)經(jīng)許可不準(zhǔn)個個人私自換班班。值班醫(yī)師必須須具備注冊執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件件和獨立勝任任本職工作能能力。在讀研研究生、未取取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格、規(guī)范范化培訓(xùn)不合合格的醫(yī)師、、見習(xí)醫(yī)師、、實習(xí)醫(yī)師不不得獨立值班班。臨床科室值班班原則上應(yīng)實實行三線醫(yī)師師負責(zé)制，不不具備條件的的科室可以實實行二線醫(yī)師師負責(zé)制。一線值班醫(yī)師師由住院醫(yī)師師（或總住院院醫(yī)師）或以以上資格人員員擔(dān)任，二線線值班醫(yī)師由由主治醫(yī)師或或以上資格人人員擔(dān)任，三三線值班醫(yī)師師由主任、副副主任醫(yī)師資資格人員擔(dān)任任。醫(yī)技科室根據(jù)據(jù)科室情況安安排值班人員員。人員配備備、開展工作作應(yīng)滿足臨床床需要，醫(yī)師師、技師分別別獨立值班，，疑難報告有上上級醫(yī)師審核核。要點值班與交接班班制度醫(yī)師值班、交交接班制度值班醫(yī)（技））師必須堅守守工作崗位，，履行崗位職職責(zé)，因手術(shù)、、急會診等工工作需要離開開病區(qū)，應(yīng)向向其他值班醫(yī)師和值值班護士交代代去向，以保保證聯(lián)絡(luò)。三三線值班醫(yī)師師實行聽班制制度，但必須須方位明確、、通訊暢通、、隨請隨到。。

值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。要點值班與交接班班制度醫(yī)師值班、交交接班制度值班人員必須須堅守崗位，，履行職責(zé)，，保證各項治治療、護理工工作準(zhǔn)確及時時地進行。每班必須按時時交接班，接接班者提前5-10分鐘到病房，，清點物品、、閱讀病室交交班報告、護護理記錄、交交班記事本。。在接班者未未接清楚之前前，交班者不不得離開崗位位。值班者必須在在交班前完成成本班的各項項工作，寫好好病室交班報報告及各項護護理記錄，處處理好用過的的物品。遇到到特殊情況應(yīng)應(yīng)詳細交待，，與接班者共共同做好交接接班工作后方方可離去。白白班應(yīng)為夜班班做好物品準(zhǔn)準(zhǔn)備，如搶救救藥品及搶救救用物、呼吸吸機、氧氣、、吸引器、注注射器、消毒毒敷料、被服服等，以便于于夜班工作。。交班中發(fā)現(xiàn)患患者病情、治治療及護理器器械物品等不不符時，應(yīng)立立即查問。接接班時發(fā)現(xiàn)問問題，應(yīng)由交交班者負責(zé)。。接班后因交接接不清，發(fā)生生差錯事故或或物品遺失應(yīng)應(yīng)由接班者負負責(zé)。要點值班與交接班班制度護理值班、交接班班制度6.疑難病例討論論制度目的—盡早明確診斷斷，制定最佳佳治療方案，，提高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，確保醫(yī)醫(yī)療安全是提高診斷率率、治愈率和和搶救成功率率的重要措施施，是培養(yǎng)各各級醫(yī)師診療療水平的重要要手段。討論對象—疑難病例、入入院3日內(nèi)未明確診診斷、治療效效果不佳、病病情嚴重等病病例要點疑難病例討論論制度主持人—科主任或主任任醫(yī)師（副主主任醫(yī)師）參加人員—本科（組）醫(yī)醫(yī)師、護士長長以及責(zé)任護護士參加，必必要時邀請相相關(guān)科室專家家參加，特殊殊情況也可邀邀請職能部門門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。進修、實實習(xí)的其他醫(yī)醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)應(yīng)參加討論會會。頻次—≥2次/月要點疑難病例討論論制度主管醫(yī)師職責(zé)責(zé)——準(zhǔn)備工作：整整理完善有關(guān)關(guān)材料，書寫寫病歷摘要，，準(zhǔn)備發(fā)言；；作好書面記記錄，并將討討論結(jié)果記錄錄于疑難病例例討論記錄本本。病例討論記錄錄內(nèi)容——討論日期、主主持人及參加加人員的專業(yè)業(yè)技術(shù)職務(wù)、、病情報告及及討論目的、、參加人員發(fā)發(fā)言、討論意意見等，確定定性或結(jié)論性性意見記錄于于病程記錄中中。疑難病例討論論制度要點1、對何為疑難難病例認識糊糊涂，總認為為科內(nèi)無疑難病病人要進行討論，，使真正存在在診療問題的的病人，沒能能得到及時有有效的治療而而耽誤病情；；2、疑難病例討討論目的不明確；3、疑難病歷討討論隨時召開，不不提前一天提提交，大家無任何準(zhǔn)準(zhǔn)備，造成討討論內(nèi)涵質(zhì)量量不高；4、參加討論人人員僅憑聽取取匯報、查看看病歷進行發(fā)發(fā)言，而沒有親自檢查病人人（包括詢問問病史、全面面體檢等）；；5、疑難病歷討討論走過場，，甚至應(yīng)付檢檢查，任意編編造，把個人人意見化為大大家意見；6、記錄內(nèi)容千遍遍一律，不能能體現(xiàn)個人學(xué)學(xué)術(shù)水平、人人云亦云，無無個人觀點；；7、綜述意見與與科主任或上上級醫(yī)師總結(jié)結(jié)混為一談;8、綜述意見條條理不清、綱綱目不明，甚甚至不具體，，無意見；9、綜述意見未未記錄在病程程中，未體現(xiàn)現(xiàn)在醫(yī)囑上，，即未被執(zhí)行行;10、綜述意見執(zhí)執(zhí)行情況及效效果如何沒向向主持人匯報報，沒體現(xiàn)在在病程記錄中中等。履行疑難病例例討論制度應(yīng)應(yīng)力戒注7.急危重患者搶搶救制度目的—及時有效搶救救急危重病員員，提高搶救救成功率。適用范圍——遇有重大搶救救或成批急性性外傷、中毒毒等病員的搶搶救工作一般急診搶救救由急診科和和有關(guān)科室負負責(zé)處理搶救組織——組織結(jié)構(gòu)——院內(nèi)急救專家家組職責(zé)——負責(zé)重大搶救救或成批外傷傷病員的統(tǒng)一一指揮調(diào)度。。要求——聽從指揮，服服從安排，對對因推諉、延誤搶救造成成不良后果，，將追究當(dāng)事事人的責(zé)任，并視視情節(jié)輕重給給予紀律處分分。業(yè)務(wù)院長醫(yī)務(wù)部主任急診科主任麻醉科主任相關(guān)科室主任院內(nèi)急救專家組要點急危重患者搶搶救制度應(yīng)急報告——當(dāng)遇有重大搶搶救或成批急急性外傷、中中毒等病員時，急診科或或有關(guān)接診科科室的值班人人員一方面立立即采取搶救救措施，另一一方面應(yīng)及時時報告：上班班時間向醫(yī)務(wù)務(wù)處，非上班班時間或節(jié)假假日向院醫(yī)療療值班室報告告，以便有組組織和更高效效的搶救。醫(yī)務(wù)處或總值值班員應(yīng)及時時向業(yè)務(wù)副院院長或院長或或值班領(lǐng)導(dǎo)報報告，并及時時趕到現(xiàn)場組組織有關(guān)科室室投入搶救。。醫(yī)療值班室應(yīng)應(yīng)保證通訊系系統(tǒng)暢通無阻阻。要點急危重患者搶搶救制度急救二線值班班——各科室均應(yīng)按按期安排急救救“二線班””。人員資質(zhì)：責(zé)任心強、、業(yè)務(wù)技術(shù)熟熟練的高年資資主治醫(yī)師、、副主任醫(yī)師師。要求：擔(dān)任二線值值班期間如確確需離開醫(yī)院院，須向科室室主任或負責(zé)責(zé)醫(yī)師請假，，指定替代人人員，并向醫(yī)醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療療值班室報告告。要點急危重患者搶搶救制度急診科應(yīng)急要要求——急診科值班人人員必須堅守守崗位，履行行職責(zé)。凡擅離職守，，無特殊原因因末按上述規(guī)規(guī)定時限趕到到搶救現(xiàn)場，，延誤急診搶搶救造成不良良后果，視情情節(jié)輕重給予予嚴肅處理。。要點急危重患者搶搶救制度危重搶救工作作主持者——科（副）主任任；專業(yè)組組組長；職稱最最高的醫(yī)師。。負責(zé)搶救的最最高職稱醫(yī)師師為中級或以以下時，科主主任須及時協(xié)協(xié)調(diào)高級職稱稱醫(yī)師參加搶搶救。搶救記錄——由責(zé)任醫(yī)師認認真、細致、、準(zhǔn)確，及時時、全面完成成各種記錄搶搶救過程中來來不及記錄的的，應(yīng)在搶救結(jié)束束后6小時內(nèi)補記。。對可能涉及及糾紛者，應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)患溝通——主管醫(yī)師或值值班醫(yī)師填寫寫書面病危通通知單，由搶救工作主主持者向患者者家屬做好知知情告知。要點急危重患者搶搶救制度搶救分工配合合——明確分工，緊緊密合作，各各司其職。搶搶救過程中應(yīng)應(yīng)以搶救工作作主持人的醫(yī)醫(yī)囑為主。護理人員嚴格格執(zhí)行搶救醫(yī)醫(yī)囑，嚴密觀觀察病情變化化，隨時報告告。執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)復(fù)述一遍，并并與醫(yī)師核對對藥品后執(zhí)行行。不參加搶救工工作的醫(yī)護人人員不得進人人搶救現(xiàn)場，，但須做好搶搶救的后勤工工作；搶救工作期間間，藥房、檢檢驗、放射或或其他輔助科科室，應(yīng)滿足足臨床搶救工工作的需要，，不得以任何何借口加以拒拒絕或推遲，，院務(wù)后勤應(yīng)應(yīng)保證水、電電、氣等供應(yīng)應(yīng)。要點急危重患者搶搶救制度搶救注意事項項——對于不宜搬動動的急危重病病員應(yīng)就地進進行搶救，待待病情穩(wěn)定后后再護送至相相應(yīng)病房進一一步處理，對對立即需手術(shù)術(shù)的病員應(yīng)及及時送手術(shù)室室施行手術(shù)，，需轉(zhuǎn)院治療療的按轉(zhuǎn)院制制度執(zhí)行。搶救器材、設(shè)設(shè)備、藥品定定人管理、定定點放置、定定品種數(shù)量、、定期檢修保保養(yǎng)，及時消消毒滅菌，整整理補充，每每班清點交接接，確保齊全全完備，隨時時可用。危重病人搶救救結(jié)果，應(yīng)電電話報告醫(yī)務(wù)務(wù)處和科主任任。科主任、護士士長應(yīng)定期對對搶救病例組組織討論，總總結(jié)經(jīng)驗，吸吸取教訓(xùn)，不不斷提高危重重病人搶救水水平。要點急危重患者者搶救制度1、對重危病人人病情觀察不不及時、不認認真，甄別不不到位。2、對危重病人信信息源重視不不夠，反應(yīng)不不及時，存在在懈怠心理，，甚至護士叫叫，家屬喊，，還在睡覺，，或漫不經(jīng)心心的干別的事事情。3、醫(yī)生、護士士對危重病人人不親自前往往診查，僅憑憑家屬反映給給予以處理。。4、遇危重病人人醫(yī)生不與家家屬通告病情情，或僅口頭頭告知，不記記錄告知內(nèi)容容。5、值班醫(yī)生遇非非本人所管危危重病人，不不重視不了解解，遇有病情情變化以不知知其病情為由由，讓家屬找找主管醫(yī)生等等推諉現(xiàn)象。。6、醫(yī)生護士遇遇有危重病人人不及時匯報報科主任、護護士長，不及及時通知上級級醫(yī)師或相關(guān)關(guān)專業(yè)會診救救治。7、科主任、護護士長不重視視本科危重病病人，不了解解不掌握危重重病人病情動動態(tài)，心中無無數(shù)，甚至聽聽到下級醫(yī)師師匯報后反應(yīng)應(yīng)遲鈍，到位位不及時。8、醫(yī)生生、護護士執(zhí)執(zhí)行口口頭醫(yī)醫(yī)囑不不規(guī)范范，記記錄及及補記記不及及時。。履行急急危重重患者者搶救救制度度應(yīng)力力戒注9、醫(yī)生生、護護士對對搶救救流程程不熟熟悉，，遇有有危重重病人人手忙忙腳亂亂，甚甚至找找不到到搶救救所需需藥品品器械械。10、醫(yī)師師、護護士對對搶救救器械械使用用不熟熟練，，或搶搶救器器械沒沒有處處于功功能狀狀態(tài)。。11、會診診醫(yī)師12、搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護士在搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。13、醫(yī)生補記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不規(guī)范。14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進行床頭交接。

15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調(diào)整護理級別，往往存在重癥病例，護理級別為Ⅱ級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救治。

16、科室缺乏常見危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護士搶救技能及經(jīng)驗不足。履行急急危重重病人人搶救救制度度應(yīng)力力戒注8.術(shù)前討討論制制度是防止止疏忽忽、差差錯，，保證證手術(shù)術(shù)質(zhì)量量的重重要措措施之之一討論對對象——對重大大、疑疑難、、致殘殘、重重要器器官摘摘除、、新開開展、、三級級以上上包括括三級級手術(shù)術(shù)，必必須進進行術(shù)術(shù)前討討論。。主持人人及參參加人人——中型手手術(shù)由由醫(yī)療療組長長主持持，本本醫(yī)療療組醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員參參加，，特殊殊情況況應(yīng)提提交科科室討討論。。大型較較復(fù)雜雜疑難難和新新開展展手術(shù)術(shù)應(yīng)由由科主主任或或由科科主任任委托托副主主任以以上醫(yī)醫(yī)師主主持，，手術(shù)術(shù)醫(yī)師師、麻麻醉醫(yī)醫(yī)師、、本科科室醫(yī)醫(yī)師、、護士士長、、責(zé)任任護士士及有有關(guān)人人員參參加，，并根根據(jù)病病情邀邀請相相關(guān)專專家參參加。。特殊殊病例例需有有院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)參參加討討論。。要點術(shù)前討討論制制度討論內(nèi)內(nèi)容——診斷及及其依依據(jù)；；手術(shù)術(shù)適應(yīng)應(yīng)證；；手術(shù)術(shù)方式式、要要點及及注意意事項項；手術(shù)可可能發(fā)發(fā)生的的危險險、意意外、、并發(fā)發(fā)癥及及其預(yù)預(yù)防措措施；；術(shù)后后觀察察和護護理要要求；；是否否履行行了手手術(shù)同同意書書簽字字手續(xù)續(xù)（需本本院主主管醫(yī)醫(yī)師負負責(zé)談?wù)勗捄灪炞郑宦槁樽矸椒绞降牡倪x擇擇，手手術(shù)室室的配配合要要求；；術(shù)后后注意意事項項，患者思思想情情況與與要求求等；；檢查術(shù)術(shù)前各各項準(zhǔn)準(zhǔn)備工工作的的完成成情況況。要點術(shù)前討討論制制度特殊要要求——對于疑疑難、、復(fù)雜雜、重重大手手術(shù)，，病情情復(fù)雜雜需經(jīng)經(jīng)本科科科內(nèi)內(nèi)會診診后，，如仍仍需相相關(guān)科科室配配合者者，應(yīng)提前前2-3天邀請請麻醉醉科及及有關(guān)關(guān)科室室人員員會診診，必必要時時院外外會診診，并做好好充分分的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備；；參加手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師需需參與與術(shù)前前討論論，如如有特特殊情情況需需更換換主刀刀醫(yī)師師，應(yīng)應(yīng)提前前通知知，并并由科科主任任安排排相應(yīng)應(yīng)資質(zhì)質(zhì)醫(yī)師師擔(dān)任任主刀刀醫(yī)師師。。要點術(shù)前討討論制制度1、流于于形式式：不不進行行任何何討論論，僅讓主主管醫(yī)醫(yī)師編編造；2、參加加討論論人員員不親親自診診查病病人，，不親親自審審閱病病歷；；3、只強強調(diào)手手術(shù)適適應(yīng)癥癥，不不注意意手術(shù)術(shù)禁忌忌癥；；4、手術(shù)術(shù)風(fēng)險險評估估不充充分，，應(yīng)對對預(yù)案案不明明確，，無應(yīng)應(yīng)對措措施。。一旦發(fā)發(fā)生危危險，，手忙忙腳亂亂，無無所適適從；；5、科主主任或或副主主任醫(yī)醫(yī)師個個人意意見代代替綜綜述意意見；；6、綜述述意見見內(nèi)容容不全全面，，僅一一句話話,如：術(shù)術(shù)前診診斷明明確，，術(shù)前前準(zhǔn)備備充分分，無無明顯顯手術(shù)術(shù)禁忌忌癥，，同意意行某某某手手術(shù)。。應(yīng)明明確記記錄：：術(shù)前前診斷斷、術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備完完善:心肺肝肝等主主要臟臟器功功能及及主要要檢查查如：：術(shù)前前4項、凝凝血4項、疾疾病相相關(guān)主主要檢檢查陽陽性結(jié)結(jié)果，，無手手術(shù)禁禁忌癥癥，手手術(shù)方方式及及麻醉醉方式式選擇擇，手手術(shù)風(fēng)風(fēng)險評評估及及應(yīng)急急預(yù)案案，術(shù)術(shù)中及及術(shù)后后注意意事項項等；；7、根據(jù)術(shù)術(shù)前討討論結(jié)結(jié)果確確定醫(yī)醫(yī)師資資質(zhì)后后，擅擅自更更改術(shù)術(shù)者及及一助助，增增加手手術(shù)風(fēng)風(fēng)險；；8、術(shù)前前討論論認為為存在在問題題，在在不完完備的的情況況下強強行施施術(shù)；；9、符合合術(shù)前前討論論的病病例在在沒有有完善善術(shù)前前討論論的情情況下下仍實實施手手術(shù)治治療。。履行術(shù)術(shù)前討討論制制度應(yīng)應(yīng)力戒戒注9.死亡病病例討討論制制度目的——總結(jié)死死亡病病例的的診療療經(jīng)驗驗，提提高搶搶救成成功率，，降低低臨床床死亡亡率討論時時限——死亡病病例，，一般般情況況下應(yīng)應(yīng)在1周內(nèi)組織討討論；；特殊病病例（（存在在醫(yī)療療糾紛紛的病病例））在24小時內(nèi)內(nèi)討論論；尸檢病病例，，待病病理報報告發(fā)發(fā)出后后1周內(nèi)進進行討討論主持人人與參參加人人——科主任任主持持；本科醫(yī)醫(yī)護人人員參參加，，必要要時醫(yī)醫(yī)務(wù)處處組織織派人人參加加。。要點死亡病病例討討論制制度討論程程序——死亡病病例討討論由由主管管醫(yī)師師匯報報病情情、診診治及及搶救救經(jīng)過過、死死亡原原因初初步分分析及及死亡亡初步步診斷斷，然然后集集體討討論。。死亡討討論內(nèi)內(nèi)容——診斷、、治療療經(jīng)過過、死死亡原原因、、死亡亡診斷斷以及及經(jīng)驗驗教訓(xùn)訓(xùn)。。討論記記錄——詳細記記錄在在死亡亡討論論專用用記錄錄本中中，包包括討討論日日期、、主持持人及及參加加人員員姓名名、專專業(yè)技技術(shù)職職務(wù)、、討論論意見見等，，并將將形成成一致致的結(jié)結(jié)論性性意見見摘要要記入入病歷歷中。。要點死亡病病例討討論制制度死亡病病例全全院大大討論論——醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)有選選擇性地地對全院院死亡病病例、糾糾紛病例例等進行行學(xué)術(shù)性性、回顧顧性、借借鑒性的的總結(jié)分分析和討討論，原則一年年舉行≥2次，由醫(yī)醫(yī)務(wù)處主主持，參加人員員為醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制與管理理委員會會成員和和相關(guān)科科室人員員。要點死亡病例例討論制制度1、參加人人員對死死亡病歷歷討論的的目的和和意義不不明確；；2、除特殊殊死亡病病例外，，沒有提提前一天天通知參參加討論論人員，，使其沒沒有準(zhǔn)備備，討論論發(fā)言內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)量量不高；；3、討論者者不親自自仔細審審閱病歷歷，不查查閱有關(guān)關(guān)文獻，，不深思思熟慮，，甚至怕怕得罪人人不敢觸觸及矛盾盾，僅憑憑醫(yī)師匯匯報或根根據(jù)他人人所述采采取、人人云亦云云、不負負責(zé)任的的態(tài)度；；4、討論者者本人不不了解該該病人相相關(guān)診療療護理常常規(guī)規(guī)范范、不了了解醫(yī)療療程序、、不掌握握核心制制度、故故發(fā)言缺缺乏內(nèi)涵涵，表現(xiàn)現(xiàn)為：死死亡診斷斷不明確確、死亡亡診斷依依據(jù)不充充分，死死亡原因因不明確確、死亡亡原因不不分析不不到位、、不切實實際。履行死亡亡討論制制度應(yīng)力力戒注5、討論綜綜述意見見不對特特殊死亡亡家屬反反饋或反反饋缺乏乏技巧；；6、死亡討討論應(yīng)在在規(guī)定的的時間內(nèi)內(nèi)完成，，應(yīng)絕對對做到。。否則將將追究法法律責(zé)任任及行政政責(zé)任；；7、死亡討討論綜述述意見沒沒有記錄錄在病程程中；8、死亡討討論沒有有總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗、吸吸取教訓(xùn)訓(xùn)，只是是泛泛為為之，更更有甚者者死亡討討論沒有有進行，，只是讓讓人編造造而已。。履行死亡亡討論制制度應(yīng)力力戒注10.查對制度度在臨床診療過過程中，須嚴嚴格確認患者者身份，履行行“查對制度度”，至少同同時使用姓名名、住院號（（門診號）等等兩項以上的的方式核對患患者身份。為為了確保安全全也可另加年年齡、性別、、床號等信息息進一步確認認患者身份，，禁止僅以房房間或床號作作為識別的唯唯一依據(jù)。確確認患者身份份時應(yīng)讓患者者或其近親屬屬陳述患者姓姓名。對新生生兒、意識不不清、語言交交流障礙等原原因無法向醫(yī)醫(yī)務(wù)人員陳述述自己姓名的的患者，讓患患者陪同人員員陳述患者姓姓名。為無名名患者（無陪陪同人員）進進行診療活動動時，須雙人人核對，確保保對正確的患患者實施正確確的治療。對對危重患者、、手術(shù)或昏迷迷的患者，建建立使用“腕腕帶”作為識識別標(biāo)示的制制度，作為操操作前、用藥藥前、輸血前前等診療活動動時辨識患者者的一種有效效手段。要點查對制度一、醫(yī)囑查對對二、服藥、注注射、處置查查對三、輸血查對對四、飲食查對對五、手術(shù)查對對（含介入或或有創(chuàng)操作））六、供應(yīng)室查查對七、藥劑科查查對八、檢驗科查查對十、影像科及及放療查對要點查對制度11.手術(shù)安全核查查制度手術(shù)安全核查查是由具有執(zhí)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手手術(shù)醫(yī)師（手手術(shù)主持者或或第一助手））、麻醉醫(yī)師師和手術(shù)室護護士（巡回護護士）三方（（以下簡稱三三方），分別別在麻醉實施施前、手術(shù)開開始前和患者者離開手術(shù)室室前，共同對對患者身份和和手術(shù)部位等等內(nèi)容進行核核查的工作。。三方確認后分分別在《手術(shù)術(shù)安全核查表表》上簽名。。要點手術(shù)安全核查查制度12.手術(shù)分級管理理制度目的——確保手術(shù)及高高風(fēng)險有創(chuàng)操操作的安全和和質(zhì)量,規(guī)范各科室各各級醫(yī)師的手手術(shù)及有創(chuàng)操操作管理,防范醫(yī)療事故故。手術(shù)分級——依據(jù)其技術(shù)難難度、復(fù)雜性性和風(fēng)險度分分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、、手術(shù)過程復(fù)復(fù)雜、風(fēng)險度度大的各種手手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大大、手術(shù)過程程較復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險度較大的的各種手術(shù)。。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般般、手術(shù)過程程不復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險度中等的的各種手術(shù)。。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低低、手術(shù)過程程簡單、風(fēng)險險度較小的各各種手術(shù)。手術(shù)分級管理理制度要點手術(shù)醫(yī)師分級級——所有手術(shù)醫(yī)師師均應(yīng)依法取取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格。住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)醫(yī)師：從事住住院醫(yī)師崗位位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)醫(yī)師:從事住院醫(yī)師師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從從事主治醫(yī)師師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)醫(yī)師：從事主主治醫(yī)師崗位位工作3年以上。副主任醫(yī)師師：副主任醫(yī)師師：從事副副主任醫(yī)師師崗位工作作3年以內(nèi)。高年資副主主任醫(yī)師：：從事副主主任醫(yī)師工工作3年以上者。。主任醫(yī)師：：主任醫(yī)師：：從事主任任醫(yī)師工作作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)醫(yī)師：從事事主任醫(yī)師師工作3年以上。要點手術(shù)分級管管理制度各級醫(yī)師確確定主持某某級手術(shù)前前，要在上上級醫(yī)師指指導(dǎo)下至少少主持完完成10例以上的病病例并經(jīng)考考核合格。。（各專科科的具體完完成例數(shù)由由科室根據(jù)據(jù)專科特點點、手術(shù)復(fù)復(fù)雜、難易易程度調(diào)整整并報醫(yī)務(wù)務(wù)處批準(zhǔn)））低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下下，可主持一級級手術(shù)。高年資住院院醫(yī)師：可主持一一級手術(shù)。。在熟練掌掌握一級手手術(shù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，在上上級醫(yī)師臨臨場指導(dǎo)下下可逐步開開展二級手手術(shù)。主治醫(yī)師：可主持二級級手術(shù)。高年資主治治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)醫(yī)師批準(zhǔn)，，可主持三三級手術(shù)。。副主任醫(yī)師師：可主持三級級手術(shù)，在上級醫(yī)師師臨場指導(dǎo)導(dǎo)下，逐步步開展四級級手術(shù)。高年資副主主任醫(yī)師：可主持四四級手術(shù)，，在上級醫(yī)醫(yī)師臨場指指下或根據(jù)據(jù)實際情況況可主持一一般新技術(shù)術(shù)、新項目目手術(shù)及科科研項目手手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級級手術(shù)以及及新技術(shù)、、新項目手術(shù)術(shù)。資深主任醫(yī)醫(yī)師：主持四級級手術(shù)及新新技術(shù)、新新項目手術(shù)術(shù)和一般科科研項目手手術(shù)，經(jīng)主主管部門批批準(zhǔn)主持高高風(fēng)險科研研項目手術(shù)術(shù)。要點手術(shù)分級管管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)權(quán)限——正常手術(shù)：原則上經(jīng)經(jīng)科室術(shù)前前討論，由由科主任或或科主任授授權(quán)的科副副主任審批批。特殊手術(shù)：凡屬下列列之一的可可視作特殊殊手術(shù)，須須經(jīng)科室認認真進行術(shù)術(shù)前討論，，經(jīng)科主任任簽字后，，報醫(yī)務(wù)處處備案，必要時經(jīng)院院內(nèi)會診或或報主管院院領(lǐng)導(dǎo)審批批。但在急診或或緊急情況況下，為搶搶救患者生生命，主管管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)機立斷，，爭分奪秒秒，積極搶搶救，并及及時向上級級醫(yī)師和總總值班匯報報，不得延延誤搶救時時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)導(dǎo)致毀容或或致殘的；；(2)同一患者因因并發(fā)癥需需再次手術(shù)術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)術(shù)；(4)本單位新開開展的手術(shù)術(shù)；(5)無主患者、、可能引起起或涉及司司法糾紛的的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系系外賓，華華僑，港、、澳、臺同同胞，特殊殊人士等；；(7)外院醫(yī)師來來院參加手手術(shù)者、異異地行醫(yī)必必須按《中華人民共共和國執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦辦理相關(guān)手手續(xù)。要點手術(shù)分級管管理制度手術(shù)審批權(quán)權(quán)限——1、手術(shù)分級級及醫(yī)師權(quán)權(quán)限不明確確；2、僅憑醫(yī)師師職稱高低低授予手術(shù)術(shù)權(quán)限，而而忽略其實實際工作能能力；3、科主任責(zé)責(zé)任心不強強，老好人人主義，不不堅持原則則；4、誰管床誰誰施術(shù)；5、除急診外外，醫(yī)師自自作主張安安排手術(shù)，，違規(guī)操作作；6、沒有科主主任簽字同同意，任意意安排手術(shù)術(shù)；7、對違規(guī)者者懲罰措施施落實不