兒童急性髖關節滑膜炎第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日兒童急性髖關節滑膜炎(acutetransientsynovitisofthehip,TSH)又稱急性髖關節一過性滑膜炎、暫時性滑膜炎、毒性滑膜炎、過敏性髖,是兒童時期常見的急性髖關節疾病,多為單側髖關節發病,雙側髖關節同時發病少見,男孩多于女孩,男女比例為（4~5）

：1.8。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日本病急性發作,常表現為下肢疼痛、跛行或拒絕行走。1982年Lovett和Morse首先報道此病,但其確切病因至今仍不清楚。一般認為感染、外傷或過度疲勞可能與本病的發生有關。患兒通常在病前1~4周有上呼吸道感染病史。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日TSH的病因TSH是兒童時期常見疾病,是兒童髖部疼痛常見原因之一,起病較急,臨床表現與股骨頭缺血性壞死較相似,病因目前尚不清楚。一方面可能與兒童股骨頭發育尚未成熟、關節囊松弛、髖關節活動度大、運動量過大或損傷等有關;另一方面可能與消化道及上呼吸道感染后,變態反應等引起髖關節滑膜充血、水腫、滲出,使關節囊積液、關節腔內壓力升高導致關節局部疼痛、關節活動受限。此外,有學者認為機體某種應激反應導致機體內去甲腎上腺素分泌一過性增多,導致髖關節滑膜一過性炎癥反應和產生股骨頭一過性缺血。第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日TSH與兒童股骨頭缺血性壞死的關系國外學者關于兒童TSH與股骨頭缺血性壞死的關系意見各不相同。有學者認為,急性髖關節滑膜炎與股骨頭缺血性壞死兩者之間可能有著因果關系,12%的股骨頭缺血性壞死患兒有髖關節滑膜炎病史

。國內胥少汀認為TSH可導致髖關節腔壓力升高造成血管受壓而危及股骨頭骨骺的血供,因而產生股骨頭骨骺缺血性壞死。Herry等認為TSH髖關節積液持續4~6周時,不論X線征象是否存在,應考慮Perthes病發生的可能。而劉尚禮等通過動物實驗發現TSH30d后雖然滑膜仍有炎癥、關節內壓增高,但股骨頭供血沒有減少。作者從本組臨床資料中發現有少數III期和IV期的患者,尤其是臨床治療效果不好,病情反復的TSH患兒可發展為股骨頭缺血性壞死,其臨床病理過程可能與股骨頭缺血性壞死發生有一定的關系,但是其病理變化過程及產生股骨頭壞死的原因還需要進一步研究。

因此,對于兒童TSH臨床醫生應高度重視,盡早診斷與及時治療。爭取在I、II期內將其治愈,這對于提高治愈率,避免病情加重、病程遷延和反復發作,防止其向股骨頭缺血性壞死的方向發展有十分重要的作用。第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日目前兒童TSH診斷標準(1)起病較急,好發于2~12歲兒童,可無明顯全身癥狀。(2)髖部或膝部疼痛,或表現為不愿行走,跛行。(3)髖區腫脹、壓痛,髖關節運動功能(屈曲、內收、旋轉等)受限,4字試驗陽性,患肢假性變長在2cm以內或骨盆傾斜。(4)X線檢查,骨盆輕度傾斜,髖關節囊腫脹,關節間隙增寬,無明顯骨質破壞。B超:患髖股骨頸頸前間隙(股骨頸骨膜表面至關節囊外緣即關節囊與髂腰肌的分界線之間的最大距離)較健側明顯增寬,雙側差值大于1mm。滑膜增厚,關節積液。(5)白細胞總數及血沉正常或稍增高。(6)必要時行關節穿刺或關節鏡檢查。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日按上述診斷標準診斷本病并不困難。但對于I期的TSH患兒,癥狀、體征以及影像學檢查均不明顯,往往被家長和醫生所忽略,使病程遷延,病情加重。故臨床醫生應高度警惕。另外,需要與早期化膿性關節炎、結核性關節炎、類風濕關節炎、股骨頭早期缺血性壞死等疾病鑒別診斷。第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日TSH臨床分期第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日I期:病程<3d,起病急,髖關節輕微疼痛或僅有不適感,間斷發作,少數伴有膝關節疼痛。無明顯或輕微跛行,部分患兒表現為不愿行走。查體:髖關節無明顯腫脹及壓痛;髖關節屈曲、內收、旋轉等活動正常;4字試驗陰性;雙下肢等長,無骨盆傾斜表現。輔助檢查:血常規、C反應蛋白、紅細胞沉降率均正常。X線片、B超顯示無明顯異常(圖1)。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日圖1I期B超聲像圖顯示無明顯異常第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日II期:病程4~7d,髖關節疼痛加重,常持續發作,少數伴有膝關節疼痛。患者多不愿行走、跛行明顯。查體:髖關節無明顯腫脹,髖區可有深壓痛;髖關節屈曲、內收、旋轉等活動稍受限;

4字試驗陽性;雙下肢等長、無骨盆傾斜表現。輔助檢查:血常規、C反應蛋白、紅細胞沉降率均正常或稍偏高。X線片無明顯異常。B超顯示:滑膜有增厚表現;患髖股骨頸頸前間隙,即股骨頸骨膜表面至關節囊外緣(關節囊與髂腰肌的分界線)之間的最大距離較健側明顯增寬,雙側差值>1mm[5](圖2)。但該差值是由患側滑膜增厚引起,無髖關節積液。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日圖2II期B超聲像圖顯示右側髖關節滑膜稍增厚,雙側髖關節腔未見明顯積液第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日III期:病程1~4周,髖關節疼痛明顯加重,呈持續發作,少數伴有膝關節疼痛。患者常有跛行,不愿行走。查體:髖關節腫脹,髖區明顯壓痛;髖關節屈曲、內收、旋轉等活動明顯受限;4字試驗陽性;雙下肢假性不等長在2cm以內,表現為骨盆傾斜。輔助檢查:血常規、C反應蛋白、紅細胞沉降率正常或偏高。B超顯示:滑膜增厚明顯,關節積液,關節間隙增寬;患髖股骨頸頸前間隙較健側明顯增寬,雙側差值>1mm(圖3a)。X線片示骨盆輕度傾斜,關節囊腫脹,關節間隙增寬(以髖臼淚滴與股骨頭之間距離增寬尤為明顯),無骨質破壞(圖3b)。臨床癥狀和體征與關節間隙增寬的程度成正相關。第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日圖3TSHIII期影像學B超(a)及X線片(b)均顯示左側髖關節腔積液,滑膜增厚第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日IV期:病程4周~3個月,常具有3期的癥狀、體征及B超變化(圖4a)。但X線片表現除髖關節囊腫脹,關節間隙增寬外,部分患者可見骨質疏松、骨小梁少、脫鈣等表現(圖4b)。第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日圖4TSHIV期影像學B超(a)及X線片(b)均顯示右側髖關節腔積液,滑膜增厚明顯第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日根據B超檢查結果臨床上將該病分為關節囊積液型和關節腔腫脹型

。通常認為B超是診斷TSH的金標準,但是僅靠B超診斷TSH,往往容易漏診I期的患者,不利于該病的早期診斷和早期治療。對于I期患者,僅需要控制活動量即可阻止病情的發展,而不需要特殊治療。對于III期的患者,較IV期的主要區別在于病程更長,X線上出現了骨質的改變。而B超在發現骨質的變化上靈敏度不高,這就影響相應治療措施。第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日治療藥物下肢皮膚牽引特定電磁波治療器(TDP)/遠紅外線治療儀理療第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日藥物治療對于急性髖關節滑膜炎合并有上呼吸道感染或腸道感染的患兒,給予相應抗生素、抗病毒及維生素C等藥物治療。第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日皮牽引患肢制動,采用水平皮牽引。牽引時患兒仰臥,患肢外展30度,牽引重量為體質量的1/6~1/8,每日牽引20h以上。皮牽引可緩解髖關節周圍肌肉緊張痙攣狀態,減輕關節腔壓力,促進水腫吸收,減輕疼痛,從而減輕對股骨頭血液的影響。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日理療特定電磁波治療器(TDP)或者遠紅外線治療儀理療對緩解癥狀有幫助,其產生的電磁波能夠改善組織營養代謝和局部血液循環,促進人體內不穩定結構(如死亡細胞,病變二聚體等)的解體,增強白細胞的游走功能、吞噬功能和血管通透性,進而起到消炎作用,使炎癥疼痛得到減輕,治愈時間縮短

。患髖TDP照射每次15~20min,每日2次。第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日I期患兒,可僅表現為髖關節輕微疼痛或不適感,而其體征及影像學檢查可無明顯陽性發現。因此臨床中存在誤診的可能,但是可以看到I期的治療僅需注意避免劇烈運動,減少活動量即可恢復正常,這對患兒的生長發育、生活、學習均無明顯影響。從總體上來看,對于該病的早期診斷、早期治療是有巨大幫助的。I期主要以臥床、避免負重為主,時間1周。第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日II期及其以上的TSH患兒,為減低關節內壓力,使髖關節得到休息,給予患肢制動、持續皮牽引、TDP燈照射治療。根據TSH不同的臨床分期,治療時間相應延長,以避免病情遷延和復發。II期除患肢制動外,患肢持續皮牽引,輔助TDP燈照射,時間1~2周。第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日III期:患肢制動、持續皮膚牽引、TDP治療2~4周,4周后復查X線平片和B超,適當補充鈣劑和改善微循環藥物治療;雖然III期的患兒沒有骨質疏松和骨質破壞的表現,但應預防性地給予補充鈣劑和改善微循環藥物治療。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日IV期的患兒無論從臨床癥狀和體征,還是從影像學表現上均與股骨頭缺血性壞死I期表現極為相似。因此在制動、皮牽引、TDP燈照射、常規補充鈣劑和改善微循環藥物治療的同時,需密切隨訪,加以鑒別,必要時可行發射性計算機斷層掃描(ECT)或MRI檢查以除外兒童股骨頭缺血性壞死。IV期:患肢制動、持續皮