2019AHA/ACC/HRSFocusedUpdateofthe2014AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillationRisk-BasedRisk-BasedAnticoagulantTherapy級別證據建議IA1.CHA2DS2VASC評分≥2分的男性、≥3分的女性房顫患者，推薦口服抗凝藥包括華法林A達比加群B利伐沙班B阿哌沙班B依度沙班BRA2.NOAC比華法林更推薦于符合NOAC的房顫患者，除了中-重度二尖瓣狹窄、機械心臟瓣膜患者A3.使用華法林治療的患者，初始抗凝治療時應每周監測INR，穩定后每月監測INRB4.中-重度二尖瓣狹窄、機械心臟瓣膜之外的房顫患者，推薦使用CHA2DS2CASC評分來評估卒中風險B5.機械心臟瓣膜的房顫患者，推薦使用華法林6.續、永久無關B-NR

7.使用NOAC前應評估肝腎功能，開始使用NOAC后至少每年再評估腎功能、肝功能8.對風險、患者的價值及取向后共同制定9.房撲患者抗凝治療推薦依據的風險預測與房顫相同9.房撲患者抗凝治療推薦依據的風險預測與房顫相同C10.定期重新評估卒中、出血風險來再評價抗凝治療的必要性及抗凝藥物的選擇C-EO11.除中-重度二尖瓣狹窄、心臟機械瓣膜之外的房顫患者，如果使用華法林但不能保持治療窗的INR，建議使用NOACIIaB12.除中-重度二尖瓣狹窄、心臟機械瓣膜之外的房顫患者，CHA2DS2VASC評分0分的男性、1分的女性可不行抗凝治療IIbB-NR13.CHA2DS2VASC評分≥2分的男性、≥3分的女性，合并終末期慢性腎臟病（CKD，肌酐清除率＜15ml/min）或正在透析的房顫患者，建議與華法林（INR2.0-3.0）或阿哌沙班抗凝治療B-R14.除中-重度二尖瓣狹窄、心臟機械瓣膜之外的房顫患者，合并中重度慢性腎臟病（CKD，血肌酐SCr≥1.5mg/dl阿哌沙班，肌酐清-除率CrCl15-30ml/min達比加群，肌酐清除率CrCl≤50ml/min利伐沙班，肌酐清除率CrCl15-30ml/min依度沙班），如果CHADS2VASC評分是升高的，可考慮減少直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑的治療劑量。C-LD

15.除中-重度二尖瓣狹窄、心臟機械瓣膜之外，CHA2DS2VASC評分1分的男性、2分的女性的房顫患者，可考慮與口服抗凝治療以降低血栓栓塞卒中風險III無益 C-EO 16.終末期慢性腎臟病或正在透析的房顫患者，直接凝血酶抑制劑達比加群、Xa因子抑制劑利伐沙班和依度沙班不被推薦，因為缺乏獲益大于風險的臨床試驗證據III有害

B-R

17.直接凝血酶抑制劑達比加群不能用于機械心臟瓣膜的房顫患者InterruptionandBridgingAnticoagulation，中斷與橋接有機械心臟瓣膜的房顫患者行需要停華法林的操作，推薦普通肝素、I C低分子肝素用于橋接治療，橋接治療決策需平衡卒中風險和出血風險。B-RB-NRIIa B-NR

無機械心臟瓣膜的房顫患者行需要停華法林的操作，使用普通肝素、低分子肝素的橋接治療決策需平衡卒中風險、出血風險和停藥時間。依達魯單抗用于危及生命的出血、緊急手術時逆轉達比加群安西德奈用于危機生命的出血、不能控制的出血時逆轉利伐沙班、阿哌沙班有用RecommendationforPercutaneousApproachestoOccludetheLAA，經皮左心耳封堵建議IIb B-NR 封堵RecommendationforCardiacSurge—ryLAAOcclusion/Excision心臟外科手術左心耳封堵/切除建議完整的心臟團隊對房顫患者行心臟外科手術時，可考慮同時行左心IIb B-NR耳封堵ElectricalandPharmacologicalCardioversionofAFandAtrialFlutterRecommendationsforPreventionofThromboembolism 預防血栓栓塞建議I B-R房顫、房撲患者，發作時間≥48小時，或者房顫持續時間不明確，不論CHA2DS2VASC評分多少，不論選擇何種方法(電轉律、藥物轉律)轉復為竇性心律，復律前至少進行3周的華法林(INR2.0-3.0)、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑的抗凝治療，并維持至復律后4周持續時間≥48小時或不明確的房顫、房撲患者，需立即行心臟復律I C以維持血流動力學穩定時，如無禁忌癥，應盡快開始抗凝治療并維持至復律后4周I C-EO 長期抗凝決策IIa B-NR 持續時間≤48小時的房顫、房撲患者，CHA2DS2VASC評分男性≥2分，女性≥3分，復律前應盡快開始肝素、1種Xa因子抑制劑、1種直接凝血酶抑制劑的抗凝治療，隨后長期抗凝治療。IIa B 持續時間≥48小時或不明確的房顫、房撲患者，轉律前抗凝不足 3周，可行經食道心彩，如果證實左心房、左心耳未見血栓，可行心臟轉律，抗凝治療應該在食道心彩前開始，并維持至轉律后至少 4周IIb B-NR

持續時間＜48小時，CHA2DS2VASC男性0分，女性1分的房顫、房撲患者，相對沒有抗凝治療的患者，在心臟轉律前予肝素、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑抗凝治療，在轉律后無需抗凝治療。RecommendationforCatheterAblationinHF導管消融建議IIb B-R 的死亡率及減少心衰患者的住院人數RecommendationsforAFComplicatingACS房顫合并ACS建議高危系統性血栓栓塞風險升高（CHA2DS2VASC高危系統性血栓栓塞風險升高（CHA2DS2VASC≥2分）的房顫合并ACS患者，除非出血風險超過獲益，建議抗凝治療。ICACS初發房顫，血流動力學不穩定，反復心絞痛發作，心率控制不達標的患者，推薦緊急直流電復律I C ACS合并AF推薦靜脈注射β房顫高危卒中風險（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支IIa B-NR架植入的患者需要三聯治療（口服抗凝藥、阿司匹林、P2Y12拮抗劑），氯吡格雷優先于普拉格雷房顫高危卒中風險（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支IIa B-R架植入的患者，與三聯治療相比，P2Y12拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛）和調節劑量的維生素K拮抗劑的雙聯治療可減少出血風險IIa B-R 房顫高危卒中風險（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACSPCI支架植入的患者，與三聯治療相比，P2Y12拮抗B劑（氯吡格雷）和低劑量利伐沙班15mg雙聯治療可減少出血風險IIa B-R

房顫高危卒中風險（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支架植入的患者，與三聯治療相比，P2Y12拮抗劑（氯吡格雷）和達比加群150mgbid雙聯治療可減少出血風險IIbB-R房顫高危卒中風險（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支架（藥物洗脫、裸金屬）植入的患者需要三聯治療（口服抗凝藥、阿司匹林、P2Y12拮抗劑），可考慮4-6周后改雙聯治療（口服抗凝藥和IIbCP2Y12拮抗劑）房顫合并ACS嚴重左心功能不全、心衰、血流動力學不穩定的患者，可考慮使用胺碘酮或地高辛減慢快速心室反應IIbC房顫合并ACS患者只有在沒有心衰癥狀或沒有血流動力學不穩定的情況下，可考慮使用非二氫吡