醫療質量管理實施方案范文__?_醫院__?_年醫療質?量管理工作?實施方案?醫院管理?的核心是醫?療質量與安?全，優質的?醫療質量必?然產生良好?的社會效益?和經濟效益?。為了加強?和完善我院?的各項工作?的管理，提?高醫療質量?，確保醫療?安全，根據?國家衛計委?《醫院管理?評價指南》?及上級主管?部門相關的?管理文件要?求，特制定?本方案。?一、指導思?想（一）?實行從患者?就醫到離院?，包括門診?醫療、病房?醫療和部分?院外醫療活?動的全程質?量控制的管?理體系。明?確管控內容?并將其納入?醫療管理部?門的日常工?作，實施動?態（范本）?監控并與科?室目標責任?制結合，保?證質控措施?的落實。?（二）以規?章制度和醫?療常規為依?據，規范醫?務人員的醫?療行為。?（三）強化?___項醫?療核心制度?的落實，改?善醫療服務?、提高醫療?質量、確保?醫療安全。?（四）醫?院有針對性?地對醫療質?量問題制定?干預措施。?（五）為?提高我院的?兩個效益（?經濟效益和?社會效益）?，全院須改?善服務態度?、提高技術?水平、拓展?業務范圍、?減少醫療糾?紛、杜絕醫?療事故、控?制成本、增?收節支。?二、控制指?標1.病?床使用率≥?___％2?.病床周轉?次數≥__?_次/年_?__平均住?院天數≤_?__天4.?入院病人三?日確診率≥?___%5?.擇期手術?患者術前平?均住院日≤?___天6?.入出院診?斷符合率≥?___％7?.手術前后?診斷符合率?≥___％?8.臨床?主要診斷、?病理診斷符?合率≥__?_％19?.急危重癥?搶救成功率?≥___％?10.疑難?病癥好轉率?≥___％?11.無?菌手術切口?甲級愈合率?≥___％?12.甲級?病案率≥_?__％（無?丙級病案）?17.無?發生定性為?完全或主要?責任的一?、二級醫療?事故18.?三級、四級?醫療事故發?生率≤__?_‰19?.醫療補賠?償（含減免?），每年不?超過業務收?入的___?‰；20?.重大醫療?過失行為和?醫療事故報?告率___?％21.院?內急會診到?位時間≤_?__分鐘?24.手術?、麻醉（范?本）、特殊?檢查、特殊?治療履行患?者告知率_?__％25?.法定傳染?病報告率_?__％門（?急）診1?.處方合格?率≥___?％2.門診?病歷書寫合?格率≥__?_％3.門?診與出院診?斷符合率≥?___％?4.掛號、?劃價、收費?、取藥等服?務窗口等候?時間≤__?_分鐘5.?急救物品完?好率___?％6.器械?、儀器完好?率___%?護理1.?靜脈輸液、?吸氧、無菌?技術、吸痰?、引流管護?理、背部護?理、心肺復?蘇等護理技?術操作合格?率≥___?％；基礎護?理合格率≥?___％?2.危重患?者（特護、?一級護理）?護理合格率?≥___％?3.病人對?護理工作和?服務態度滿?意度≥__?_％4.健?康教育覆蓋?率達到__?_%；陪護?率≤___?%5.護理?表格書寫合?格率≥__?_％26?.一人一針?一管執行率?應達到__?_％7.醫?療器械消毒?滅菌合格率?達到___?％1.醫?院感染率≤?___％2?.醫院感染?漏報率≤_?__％3.?無菌手術切?口感染率≤?___％4?.醫療器械?消毒滅菌合?格率達到_?__％5?.一次性注?射器、輸液?（血）器用?后毀形率達?___％醫?技總的質?量目標：?1.醫技科?室檢查報告?準確率≥_?__%2.?檢查報告誤?診率≤__?_％3.報?告及時性≥?___%4?.大型設備?檢查項目自?開具檢查報?告申請單到?出具檢查結?果時間≤_?__小時?5.檢驗、?心電圖、影?像常規等檢?驗、檢查項?目自檢查開?始到出具結?果時間，急?診≤___?分鐘；平診?≤___小?時6.b?超、內鏡查?完即發報告?37.放?射科平片出?報告：急診?＜___分?鐘；平診＜?___小時?___萬元?以上醫療設?備、儀器完?好率≥__?_％___?萬元以上醫?療設備、儀?器使用時間?≥___小?時/周放射?科：1.?Ｘ光攝片甲?片率≥__?_％2.廢?片率≤__?_%3._?__線診斷?報告與手術?病理對照符?合率（診斷?符合率）≥?___％4?.陽性率：?普通片、c?t、mri?檢查陽性率?≥___％?檢驗科：?1.臨床化?學室間質評?全年平均及?格（ＶＩＳ?≤80）?2.臨床化?學室內質控?各項cv值?，在允許誤?差范圍內達?到規定標準?3.血液學?室間質評全?年平均及格?（改良偏離?指數ＤＩ≤?２）4.細?菌室間質評?全___定?正確率≥_?__％5?.尿沉渣鏡?檢率達__?_%，沉渣?分析儀復檢?率達___?%6.報告?單審核率達?___%藥?劑科：7?.門診病人?人均醫療費?用中藥費所?占比例≤_?__％8.?出院病人人?均醫療費用?中藥費所占?比例≤__?_％9.每?___張處?方使用抗菌?藥物的比例?≤___％?三、具體?要求及措施?（一）健?全管理體系?4醫院醫?療質量管理?委員會委?員會由院領?導和相關職?能部門主任?及各科科主?任組成，院?長任主任，?醫務科、護?理部、院感?辦、門診辦?、藥劑科、?質控科等為?醫院質量管?理職能部門?，負責__?_實施全面?醫療質量管?理與醫療安?全管理，承?擔指導、檢?查、考核和?評價醫療質?量管理工作?，嚴格記錄?，定期分析?，及時反饋?，落實整改?。質控科?作為專門的?質量管理部?門，負責對?全院醫療、?護理、醫技?質量實行監?管，并建立?多部門質量?管理協調機?制。醫療?質量管理委?員會職責?（1）負責?醫院醫療質?量與安全管?理工作。?（2）開展?醫療質量、?醫療知識教?育培訓工作?，定期舉辦?醫療質量培?訓會，不斷?強化職工質?量與安全意?識，共同提?高醫療質量?管理水平。?（3）負?責制定醫院?醫療質量評?價標準及醫?療質量檢查?操作程序，?指導科室開?展醫療質量?管理工作，?促進醫療安?全。（4?）對醫療質?量管理建立?嚴謹、科學?的醫療質量?評價方法。?（5）根?據實際情況?每季度開一?次會議，研?究需要解決?的主要問題?。（6）?認真做好調?查研究，做?好質量分析?，給院領導?提供決策依?據。（7?）負責醫療?質量和安全?管理知識的?培訓工作。?質控科工作?職責（1?）負責醫院?質量與安全?管理工作，?協助監督、?指導職能部?門質量管理?工作。（?2）負責制?訂并完善醫?院質量與安?全管理方案?，以及臨床?、醫技科室?、職能部門?的質量與安?全管理標準?，逐步完善?醫院質量與?安全管理責?任體系。?（3）建立?醫院質量與?安全監控指?標，負責指?標數據的收?集和分析，?收集相關信?息資料，為?醫院決策提?供依據。?（4）負責?醫院質量管?理方案實施?情況監督、?考核等工作?。5（5?）對醫院質?量改進及患?者安全工作?進行分析評?價，及時反?饋質量信息?。（6）?職能部門質?量考核結果?，與績效考?核結合。?（7）負責?___季度?、半年、全?年質量檢查?及抽查工作?，定期召開?醫院質量與?安全管理工?作會議，研?究解決質量?管理中發現?的問題，促?進醫院質量?管理的持續?改進。科?室醫療質量?控制小組職?責科主任?是科室醫療?質量的第一?責任者。各?科室醫療質?量控制小組?由科主任或?副主任、護?士長和其他?相關人員組?成，設科室?質量管理員?一名，負責?科室醫療質?量管理的協?調、反饋、?記錄等具體?工作。科?室質控小組?職責如下：?（1）建?立健全科室?各項規章制?度和崗位職?責，結合本?專業特點及?發展趨勢，?制定及修訂?本科室疾病?診療常規、?藥物使用規?范并___?實施，責任?落實到人，?與績效工資?掛鉤。（?2）對本科?室醫療核心?制度的執行?落實情況進?行檢查。?（3）對各?種醫療文書?的書寫情況?按規范進行?檢查（病歷?、處方、申?請單、報告?單、護理等?）。（4?）對各項護?理制度執行?情況進行檢?查。（5?）根據醫院?《醫療質量?管理》通報?內容，以及?質控部門下?發的各類整?改通知單內?容進行整改?。（6）?每月定期對?本科室內工?作量完成情?況、抗生素?使用情況、?病歷書寫質?量、危重病?人、圍手術?期管理、輸?血管理、糾?紛投訴情況?進行自查整?改，并詳細?記錄。（?7）參加醫?療質控會議?，反映問題?，分析本科?室各階段醫?療質量動態?（范本），?總結歸納，?并對需改進?的內容提出?整改意見報?告科主任批?準，協助科?主任督促落?實。（8?）定期向醫?院質控部門?反饋本科室?質控工作進?行情況，對?違犯醫6?療規章制度?及操作規程?的醫療不良?事件，寫出?書面材料及?時上報。?（9）定期?___各級?人員學習醫?療、護理常?規，強化質?量意識。?醫務人員自?我管理在?醫療活動過?程中，醫務?人員的個人?行為具有較?大的獨立性?，其個人素?質、醫療技?術水平對醫?療質量影響?較大。在質?控過程中，?特別要強調?對___項?醫療核心制?度的落實，?確保醫療質?量控制的正?確實施。為?此，對各級?醫務人員的?要求分述如?下：門診?醫師（1?）嚴格執行?首診醫師負?責制。（?2）詢問病?史詳細、物?理檢查認真?，要有初步?診斷。（?3）門診病?歷書寫完整?、規范、準?確。（4?）合理檢查?，申請單書?寫規范。（?范本）（5?）具體用藥?在病歷中有?記載。（?6）藥物用?法、用量、?療程和配伍?合理。（?7）處方書?寫合格。?（8）第二?次就診診斷?未明確者，?接診醫師應?。a.建議?專科就診；?b.請上級?醫師診視；?c.收住院?。（9）?第三次就診?診斷仍未明?確者，接診?醫師應。a?.收住院；?b.患者拒?絕住院需履?行簽字手續?。（10?）按專科收?治病人。?（11）按?病情需要，?注明特殊入?院方式。車?送或陪護。?病房住院醫?師（1）?病人入院_?__分鐘內?進行檢查并?作出初步處?理。（2?）急、危、?重病人應即?刻處理并向?上級醫師報?告。（3?）按規定時?間完成病歷?書寫（普通?病人___?小時、危重?病人___?小時內完成?；首次病程?記錄當班完?成，急診手?術病人術前?完成）。?（4）病歷?書寫完整、?規范，不得?缺項。7?（5）__?_小時內完?成血、尿、?便化驗，并?根據病情盡?快完成肝、?腎功能、血?電解質、胸?片和其它所?需的專科檢?查。（6?）按專科診?療常規制定?初步診療方?案。（7?）對所管病?人，每天至?少上、下午?各巡診一次?。（8）?按規定時間?及要求完成?病程記錄（?會診、術前?討論、術前?小結、轉出?和轉入、特?殊治療、病?人家屬談話?和簽字、出?院小結和死?亡討論等一?切醫療活動?均應有詳細?的記錄）。?（9）對?所管病人的?病情變化應?及時向上級?醫師匯報。?（10）?診療過程應?遵守消毒隔?離規定，嚴?格無菌操作?，防止醫院?感染病例發?生。若有醫?院感染病例?，及時填表?報告。（?11）病人?出院時須經?科主任批準?，應注明出?院醫囑并交?代注意事項?。病房主?治醫師（?1）及時對?下級醫師開?出的醫囑進?行審核，對?下級醫師的?操作進行必?要的指導。?（2）新?入院的普通?病人要在_?__小時內?進行首次查?房。除對病?史和查體的?補充外，查?房內容要求?有：①診斷?及診斷依據?；②必要的?鑒別診斷；?③治療原則?；④診治中?的注意事項?。（3）?新入院的急?、危、重病?人隨時檢查?、處理，并?向上級醫師?匯報病情。?（4）及?時檢查、修?改下級醫師?書寫的病歷?，把好出院?病歷質量關?，并在病歷?首頁簽名。?（5）入?院___天?未能確診或?有跨專業病?種的病例時?應及時舉行?科內或科間?會診。（?6）待診病?人在入院_?__周內仍?診斷不明時?，向主任請?示病例討論?或院內會診?。（7）?按科室規定?正確分級使?用抗生素和?專科用藥。?（8）手?術前親自檢?查病人，做?好術前準備?，包括術前?手術部位標?識，8按?手術分級管?理標準擬訂?嚴密的手術?方案并實施?。術后即刻?完成術后記?錄，___?小時完成手?術記錄。?（9）術后?嚴密觀察患?者病情變化?，并做好術?后工作。?（10）負?責治愈患者?出院的審批?手續，并向?上級醫師匯?報。病房?主任（副主?任）醫師?（1）__?_制定本科?質量管理方?案、各項規?章制度、診?療和操作常?規。（2?）指導下級?醫師做好醫?療工作，督?促檢查下級?醫師執行各?項制度和診?療常規。?（3）對新?入院普通病?人要求__?_小時內進?行首次查房?；危重病人?至少每日查?房___次?；病人病情?變化應隨時?查房；每周?___全科?查房1—_?__次。?（4）查房?內容除對病?史和查體的?補充外，普?通病人應有?：①診斷及?其診斷依據?；②鑒別診?斷；③治療?原則；④有?關方面的新?進展。未確?診病人應有?：①鑒別診?斷；②明確?的診斷思路?和方法；③?擬定相應的?治療措施。?危重病人應?有：①當前?的主要問題?；②解決主?要問題的方?法。（5?）疑難病例?及入院__?_周未確診?病例，__?_科內討論?或院內會診?，必要時向?醫務科申請?院外會診。?（6）指?導和監督下?級醫師正確?分級使用抗?生素和專科?用藥。（?7）___?術前和重要?治療前病例?討論，指導?下級醫師做?好術中、術?后醫療工作?。重大手術?和重要治療?要親自參加?。（8）?審批未愈患?者出院，并?指導病人出?院后的繼續?治療。（?9）審簽主?治醫師__?_的轉科、?出院病歷。?（二）、?醫療質量管?理內容基礎?醫療質量管?理基礎醫?療質量管理?是指醫院人?力資源、財?務管理、醫?院的管理制?度、醫院環?境、設施、?醫療設備、?業務技術、?藥品供應、?后勤保障、?信息方面的?管理，是醫?療質量管理?中最基本的?一環。1?、制度建設?：建立健全?（1）工作?制度、崗位?職責；（?2）診療規?范、9操?作技術常規?；（3）?醫療流程；?（4）醫?療質量考核?標準。2?、人力資源?管理。按照?我院規模，?合理設置科?室，合理安?排人員，做?到合理、高?效、優質服?務，充分調?動人員的積?極性。3?、服務臨床?一線。辦公?室、醫務科?、護理部、?院感科、門?診部、藥劑?科、質控科?、后勤科等?科室要經常?性地深入到?一線，服務?到臨床一線?，堅持下送?下收。4?、改善服務?流程，為病?人提高快捷?安全服務。?未檢查完或?門診病人未?看完，搶救?病人未脫離?危險不下班?，設立意見?箱，為病人?導醫，提供?查詢，保持?清潔安靜的?舒適環境等?。環節質?量管理：?環節質量是?質量管理重?要環節之一?。因此，必?須按要求抓?好：1、?全院職工都?必須嚴格自?覺履行好自?己的崗位職?責，是環節?質量管理重?要一環，自?覺履職，自?覺接受院、?科兩級檢查?，經常開展?履職教育。?2、科室?質量管理是?環節管理的?中間環節、?關鍵環節，?能及時發現?及糾正醫療?過程中的質?量問題。科?主任、護士?長是科室質?量管理負責?人，要狠抓?落實。3?、抓好環節?中的重點環?節和薄弱環?節。⑴抓?好行政查房?、會診、病?例討論、手?術審批、轉?診轉院、分?科收治等制?度的貫徹落?實。⑵抓?好查對工作?。⑶做好?危重病人、?圍手術期病?人和特殊病?人的管理。?⑷抓好臨床?輸血管理，?確保用血安?全。⑸抓?好急診急救?工作，對急?診科應急反?應、人員、?設備、急救?藥品等情況?隨時抽查。?⑹抓好值?班制度，節?假日值班技?術力量要保?證，做好交?接班及報告?書寫，經常?隨機抽查在?崗情況。?⑺做好病歷?及時、客觀?、準確、規?范的書寫，?上級醫師及