顱腦損傷

craniocerebralinjury孫學東編輯課件

隨著科技的發(fā)達,人類正享受著現代文明帶來的舒適與便捷,同時我們還面臨交通意外、工傷事故等災難性事件的存在，人類正遭受著傷害………

卷首語

編輯課件悲劇:牛振華車禍英年早逝！編輯課件四川自貢特大交通事故（15人死亡）編輯課件成都南充高速車禍（11死46傷）編輯課件平時和戰(zhàn)時均常見。平時多發(fā)生于交通事故、墜落、跌倒等所致，戰(zhàn)時則多因火器傷造成。常與身體其他部位損傷復合存在。僅次于四肢傷，但其死亡率、致殘率高，居身體各部位損傷之首。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。編輯課件顱腦損傷方式直接損傷:加速性損傷——著力傷（coupinjury）減速性損傷——著力傷+對側的對沖傷（contrecoupinjury）擠壓性損傷——兩個不同方向同時作用頭部間接損傷（傳導）:雙足或臀部著力——傳導-顱底骨折和腦損傷揮鞭傷——延髓及頸髓連接部創(chuàng)傷性窒息（traumaticapnea）

臨床實際中可能多種損傷方式相繼發(fā)生，也可能單一方式發(fā)生。編輯課件加速性損傷

運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。編輯課件減速性損傷

運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產生沖擊傷外，常在著力的對側形成對沖傷，如墜落和跌傷。編輯課件編輯課件大腦前下部，額顳葉對沖傷—鈍挫傷，蛛網膜下腔出血(大體)編輯課件擠壓性損傷

兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。編輯課件揮鞭傷

當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。編輯課件創(chuàng)傷性窒息胸部擠壓-胸腔壓力升高-上腔靜脈逆行傳遞-上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜、腦組織彌漫點狀出血編輯課件顱腦損傷傷情分類編輯課件格拉斯哥昏迷分級計分glasgowcomascale,G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行評分，作為判定傷情的依據。輕型:13-15分，傷后昏迷時間＜20分鐘；中型:9-12分，傷后昏迷在20分鐘至6小時；重型:3-8分，傷后昏迷＞6小時，或在傷后24小時內意識惡化并昏迷＞6小時以上。編輯課件格拉斯哥昏迷計分(GCS計分)

睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答不當4定位反應5刺痛睜眼2言語錯亂3屈曲反應4不睜眼1言語難辨2過屈反應3

不語1過伸反應2

無反應1編輯課件顱腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷

編輯課件頭皮解剖示意圖血管多且被結締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴散編輯課件頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)編輯課件編輯課件編輯課件頭皮血腫臨床特點血腫類型臨床特點及處理措施皮下血腫比較局限，無波動感。周邊較中心區(qū)硬，有時可誤認為凹陷性骨折，X線片可鑒別。一般不需處理，數日后自行吸收帽狀腱膜下血腫因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴展蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動感明顯(波動帽子)。小兒及體弱者易休克或貧血。較小者加壓包扎，自行吸收。較大者，消毒穿刺抽吸再加壓包扎。感染者切開引流。骨膜下血腫血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動感，常伴有顱骨骨折。處理原則同上相仿，但對于合并顱骨骨折者不宜強力加壓包扎，防止血液經骨縫流入顱內導致硬膜外血腫。編輯課件頭皮裂傷(scalplaceration）多由銳器傷所致，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊，深淺不一，可深達骨膜，顱骨常完整。鈍器傷裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣挫傷痕跡，可伴有顱骨骨折或腦損傷。處理原則：盡早清創(chuàng)縫合，時間可適當延長24小時。術中注意清除頭發(fā)、泥沙、玻璃等異物。明顯挫傷污染的創(chuàng)緣應切除，但不能切除過多，避免產生張力，注意有無顱骨骨折或碎骨片。發(fā)現腦脊液或腦組織外溢，應按開放性腦損傷處理術后使用抗生素。編輯課件編輯課件頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:皮瓣尚未完全脫離且血供尚好，可清創(chuàng)原位縫合。皮瓣完全脫落，但完整無明顯污染，血管斷端整齊，在6小時內，試行頭皮血供吻合，再縫合撕脫頭皮。皮瓣污染嚴重，又不能作轉移皮瓣時，可取腹部或大腿中厚皮瓣作游離植皮。顱骨外露者，局部筋膜轉移，再植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮。編輯課件頭皮撕脫傷編輯課件編輯課件顱骨骨折(fractureoftheskull)顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結構改變。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。（骨折部位）線型骨折與凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞形骨折（骨折形態(tài)）開放性與閉合性骨折（骨折與外界是否相通即創(chuàng)傷性質）編輯課件顱骨骨折形成機制編輯課件顱蓋骨折(fractureofskullvault)

線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片或CT骨窗相可確診。應警惕腦損傷或顱內血腫，特別是骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT骨窗相（了解凹陷深度、范圍，有無腦損傷）。編輯課件單純線性骨折編輯課件FractureofCranialVault編輯課件線性骨折編輯課件凹陷骨折CT編輯課件凹陷骨折手術處理手術指征:凹陷深度＞1cm；位于重要的功能區(qū)；骨折片刺入腦內；骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癱瘓者。非功能區(qū)的輕度凹陷骨折，或無腦受壓癥狀的靜脈竇處凹陷骨折，不應手術。編輯課件凹陷骨折的手術方式

骨折撬起復位①骨片重疊處鉆孔②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復④復位后

骨瓣取下整復，顱骨成形編輯課件2.3顱骨骨折—凹陷骨折編輯課件顱底骨折(fractureofskullbase)

多由顱蓋骨折延伸而來，絕大多數為線形骨折。臨床表現：1.耳鼻出血或腦脊液漏；2.腦神經損傷；3.皮下或粘膜下瘀血斑。分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折編輯課件篩板和視神經管編輯課件顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)

骨折累及額骨水平部（眶頂）及篩骨。鼻出血腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。眶周皮下及球結膜下瘀血引起“熊貓眼”或“眼鏡”征。常伴有嗅神經損傷。CT可提示顱內積氣編輯課件編輯課件顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)腦脊液耳漏(累及顳骨巖部，如果鼓膜未破，可沿耳咽管流入鼻腔導致鼻漏。)鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經蝶竇)顱神經損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。骨折線居內側，可累及視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經、展神經。偶爾傷及頸內動脈，造成頸內動脈-海綿竇漏或致命性鼻出血。編輯課件顱中窩骨折編輯課件搏動性突眼編輯課件編輯課件顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)

累計巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血可出現顱神經損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)編輯課件Battle征

編輯課件Battle征

編輯課件診斷、治療主要靠臨床表現，X線、CT可協助診斷。治療:顱底骨折如為閉合性，骨折本身無須特殊處理，合并腦脊液漏時，須預防顱內感染，忌堵塞或沖洗，不做腰穿。頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和擼鼻涕。CSF漏1-2周自愈，超過1個月則應手術修補硬腦膜。碎骨片或血腫壓迫視神經導致視力減退者，應爭取12小時內行視神經探查減壓術。編輯課件腦損傷braininjury

分類:

按腦損傷發(fā)生的時間和機制：原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷按腦與外界是否相通：開放性腦損傷-閉合性腦損傷沖擊傷-對沖傷編輯課件腦震蕩(cerebralconcussion)

腦震蕩為外傷后即刻發(fā)生的短暫意識障礙和近事遺忘。發(fā)生機制：腦干網狀機構受損的結果。傳統(tǒng)觀念：腦震蕩僅是中樞神經系統(tǒng)暫時性的功能障礙，無可見的器質性損害。近年來研究發(fā)現：受損部位的神經元線粒體、軸索腫脹，間質水腫，腦脊液中乙酰膽堿和鉀離子濃度增高。有學者觀點：腦震蕩可能是一種最輕的彌漫性軸索損傷。編輯課件臨床表現：短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。自主神經核腦干功能紊亂表現。醒后伴有逆行性遺忘。可有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、惡心、嘔吐、記憶力減退等癥狀。神經系統(tǒng)查體無陽性體征。腰椎穿刺，顱內壓和腦脊液均在正常范圍。CT檢查無異常發(fā)現。治療：不需要特殊治療。臥床休息5-7天，酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，多數病人在2周內恢復正常，預后良好。編輯課件腦挫裂傷系外力造成的原發(fā)性腦器質性損傷，可發(fā)生在著力部位，也可在對沖部位。病理：軟膜撕裂，嚴重者深部的白質挫碎、破裂、壞死，局部出血。顯微鏡下可見腦組織出血，神經元胞質空泡形成，核固縮、破碎、溶解，軸突腫脹、斷裂，髓鞘崩解，膠質細胞變性腫脹，細胞外間隙水腫。編輯課件Contusionandlaceration編輯課件編輯課件臨床表現1.意識障礙最突出的癥狀之一。持續(xù)時間長短不一，與腦損傷的輕重有關。2.頭痛、惡心、嘔吐常見的癥狀，1~2周內明顯。3.生命體征輕度和中度腦挫裂傷患者變化不明顯。嚴重者出現血壓升高，脈搏徐慢，呼吸深慢。4.局灶癥狀和體征運動區(qū)損傷出現對側偏癱，言語中樞損傷導致失語等。額葉和顳葉前端等“啞區(qū)”損傷可無明顯的局灶癥狀或體征。編輯課件腦挫裂傷的診斷根據外傷史、臨床表現和體征，多可診斷。CT檢查：了解腦挫裂傷的部位、范圍、腦室受壓情況、中線結構移位情況等。MRI檢查對于小灶的挫裂傷的顯示優(yōu)于CT。腰椎穿刺可測定顱內壓，釋放血性腦脊液，緩解臨床癥狀。對于顱內壓明顯增高的患者，腰穿應慎重或禁忌。編輯課件腦挫裂傷的治療及預后嚴密的觀察病情密切觀察瞳孔、意識、生命體征、肢體活動的變化，必要時行顱內壓監(jiān)護或復查顱腦CT。一般處理

1.體位：抬高床頭15~30°但昏迷患者，取側臥位或側俯位。

2.保持呼吸道通暢

3.營養(yǎng)支持

4.躁動和癲癇的處理

5.高熱的處理

6.腦保護、促蘇醒和功能恢復的治療巴比妥類藥物、神經節(jié)甘酯、胞磷膽堿、乙酰谷酰胺等藥物及高壓氧治療，運動療法針灸療法（醒腦開竅針法）編輯課件防止腦水腫或腦腫脹手術治療下列情況可考慮手術

1.繼發(fā)性腦水腫嚴重，脫水治療無效，病情日趨惡化。

2.顱內血腫清除后，顱內壓無明顯緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外顱內其他部位血腫。

3.腦挫裂傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉，以后又惡化出現腦疝。手術方式：腦挫裂傷灶清除術、額極或顳極切除、顳極下建議或骨瓣切除減壓等。預后與下列因素有關：腦損傷部位、程度和范圍；有無腦干或下丘腦損傷；是否合并其他臟器損傷；年齡；診治是否及時恰當。編輯課件彌漫性軸索損傷（DAI）頭部遭受加速性旋轉外力作用時，因剪切力而造成的以腦內神經軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷，預后差。病理：好發(fā)于神經軸索聚集區(qū)如胼胝體、腦干、灰白質交界處、小腦、內囊和基底核。顯微鏡下發(fā)現軸縮球是確認彌漫性軸索損傷的主要依據。軸縮球是軸索斷裂后，近斷端軸漿溢出膨大的結果，為圓形或卵圓形小體，直徑5-20μm，傷后12小時出現，2周內逐漸增多，持續(xù)約2個月。根據病理所見可分為三級。編輯課件臨床表現意識障礙傷后即刻發(fā)生的長時間嚴重意識障礙是DAI典型臨床表現。瞳孔和眼球活動改變瞳孔單側或雙側散大，雙眼向內側和向下凝視診斷傷后即刻發(fā)生的意識障礙（大于6小時）CT表現：腦組織撕裂出血或正常。但MRI優(yōu)于CT。顱內壓正常但臨床狀況差無明確腦結構異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮尸檢見特征性病理改變。編輯課件成年男性外傷后2天CT是典型的DAI改變DAI的CT改變編輯課件DAI的MRI表現編輯課件治療一般治療：呼吸道管理、過度換氣、吸氧、低溫、鈣拮抗劑、激素、脫水、巴比妥類藥物等，預防并發(fā)癥。后期給予高壓氧治療。密切觀察病情變化，復查CT 。手術治療：如發(fā)現顱內血腫或嚴重腦水腫，需急癥手術，清除血腫或作減壓術。預后致殘率，死亡率高。與傷情嚴重程度、年齡、家屬積極性、經濟情況等有關。編輯課件顱內血腫(intracranialhematoma)最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現及時處理可改善預后分類（血腫的來源和部位）硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫

（按癥狀出現的時間）急性(3天內)、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)編輯課件顱內血腫分類

編輯課件硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位出血來源:腦膜中動脈、顱內靜脈竇、腦膜中靜脈、板障靜脈或導血管。多見于顳部（主干）、額頂部（前支）和顳頂部（后支）。編輯課件編輯課件臨床表現：1.意識障礙

進行性意識障礙為顱內血腫的主要癥狀。臨床三種情況：

1原發(fā)腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，待血腫形成后始出現意識障礙（清醒-昏迷）；

2原發(fā)腦損傷略重，傷后一度昏迷，隨后完全清醒或好轉，但不久又陷入昏迷（昏迷-中間清醒期或好轉-昏迷）；

3.原發(fā)腦損傷較重，傷后昏迷進行性加重或持續(xù)昏迷。臨床上1和2兩種情況較常見。編輯課件2.顱內壓增高3.瞳孔改變幕上血腫：早期患側動眼神經受牽扯刺激，患側瞳孔可縮小，對光反射遲鈍。持續(xù)受壓，患側瞳孔進行性散大，對光反射消失、上瞼下垂，腦疝繼續(xù)發(fā)展，對側瞳孔散大。幕下血腫較少出現瞳孔變化，而容易出現呼吸紊亂甚至驟停4.神經系統(tǒng)體征

偏癱、失語。小腦幕切跡疝時可出現對側錐體束征，腦干受壓嚴重可導致去腦強直。編輯課件診斷：頭部受傷史傷時清醒，以后昏迷或出現中間清醒期X線平片顯示骨折線經過腦膜中動脈或靜脈竇溝CT掃描提示顱骨內板和腦表面有雙凸鏡密度增高影。可定位、計算血腫量、腦室受壓和中線偏移、是否存在多個或多種血腫。編輯課件硬膜外血腫的CT表現

編輯課件編輯課件治療和預后1.手術治療手術指征：有明顯顱內壓增高癥狀和體征；CT掃描提示明顯腦受壓的顱內血腫；幕上血腫量＞40ml、顳區(qū)血腫量＞20ml、幕下血腫量＞10ml。手術方式：骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血。2.非手術治療非手術治療指征：無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，CT掃描提示幕上血腫量＜40ml、幕下血腫量＜10ml、中線結構移位＜1.0cm。預后：在顱內血腫中療效最好。編輯課件編輯課件硬膜外血腫清除術編輯課件硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)

顱內血腫中最常見，多屬急性或亞急性型，占外傷性顱內血腫40%。血腫多位于額極、顳極及其底面，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦皮層血管，另一種少見的血腫是橋靜脈或靜脈竇撕裂出血。臨床表現：意識障礙嚴重；顱內壓增高明顯；病情進展迅速，發(fā)生腦疝而出現瞳孔改變；容易出現神經系統(tǒng)定位體征如偏癱等。（急性和亞急性）診斷：根據頭部外傷史，傷后臨床表現及體征，CT掃描表現為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷。（急性和亞急性）治療：治療原則與硬膜外血腫相仿。手術方式多采用標準大骨瓣開顱。預后差于硬膜外血腫。編輯課件急性硬膜下血腫CT表現

編輯課件硬腦膜下血腫(大體)編輯課件慢性硬膜下血腫

(chronicsubduralhematoma)好發(fā)老年人，多有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關。此類血腫常有厚薄不一的包膜出血緩慢→慢性顱內壓增高癥狀以智力和精神癥狀為主：智力下降、記憶力減退、精神失常以病灶癥狀為主:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。CT表現腦表面新月形或半月形低密度或等密度影。MRI可了解血腫腔內有無隔膜和血凝塊。顱骨鉆孔沖洗術，術后引流48-72小時。預后總體良好。編輯課件慢性硬膜下血腫(大體)編輯課件慢性硬膜下血腫CT表現編輯課件慢性硬膜下血腫MRI表現編輯課件鉆孔引流術編輯課件腦內血腫(intracerebralhematoma,ICH)

比較少見，常與額顳腦挫裂傷同時存在。淺部血腫:出血來自挫裂的腦皮質血管破裂所致，常與硬膜下血腫共存。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:腦深部血管破裂所致，腦表面無明顯挫傷，較少見。進行性意識障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。及時復查顱腦CT可證實。治療原則同硬膜下血腫，多采用骨瓣或骨窗開顱，清除挫傷壞死腦組織及血腫。少數血腫可根據具體情況選擇開顱血腫清除或鉆孔引流術。編輯課件腦內血腫的CT表現

編輯課件編輯課件開顱腦內血腫清除術編輯課件開放性顱腦損傷非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷的統(tǒng)稱。非火器性開放性顱腦損傷火器性顱腦損傷編輯課件非火器性開放性顱腦損傷

致傷原因和機制一類銳器，如刀、斧、釘、錐等，損傷主要在局部，對周圍影響小。一類鈍器，如鐵棍、石塊、樹枝等，損傷局部類似銳器傷，但注意損傷機制則類似加速傷臨床表現

1.意識障礙銳器傷一般無意識障礙，鈍器傷可能伴有彌漫性腦損傷或顱內血腫，可出現意識障礙。

2.

腦局灶癥狀多見如偏癱、失語、感覺障礙等編輯課件非火器性開放性顱腦損傷3.生命體征改變傷及腦干、下丘腦等重要結構或合并腦損傷嚴重、傷口出血導致休克者4.腦脊液、腦組織外溢診斷

1.頭部有傷口，可見腦組織或腦脊液外溢可診斷

2.顱骨X線平片，了解顱骨骨折的類型及范圍

3.CT確定腦損傷的部位和范圍、是否顱內血腫、骨折片及異物定位。編輯課件非火器性開放性顱腦損傷治療防治休克插入顱腔的致傷物的處理

——不可貿然撼動或拔出突出腦組織的保護清創(chuàng)手術

爭取在6-8小時內進行，無明顯污染并使用抗生素前提下可延長72小時。術前CT及X線片進行評估，術中由淺入深，清除徹底，確切止血，硬膜縫合或筋膜代替縫合，術后抗感染。編輯課件火器性顱腦損傷分類1.頭皮軟組織損傷-----顱骨完整

2.非穿透傷------硬膜完整，腦組織可有挫傷

3.穿透傷-------硬膜破裂，腦損傷嚴重盲管傷（反跳傷）、貫通傷、切線傷編輯課件編輯課件