第二章臨床血液學(xué)檢驗第二章第一章緒論血液學(xué)：細(xì)胞生理學(xué)：研究細(xì)胞化學(xué)：研究血細(xì)胞組成、結(jié)構(gòu)、代謝。血液免疫學(xué)：研究血細(xì)胞免疫和體液免疫。遺傳血液學(xué)：研究血液病遺傳方式和信息傳遞。實驗血液學(xué)：研究試驗技術(shù)和建立試驗方法。第一章緒論血液學(xué)：第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育造血器官與造血微環(huán)境1、胚胎期造血（1）中胚葉造血期：胚胎發(fā)育第2周—第9周血島是人類最初的造血中心（2）肝臟造血期：3-6個月時胎肝是體內(nèi)最主要的造血場所（3）骨髓造血期：第3個月時開始造血，第8個月時骨髓造血高度發(fā)育，成為造血中心血細(xì)胞形成順序：紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育造血器官與造血微環(huán)境1、胚胎第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育2、出生后造血器官（1）骨髓造血：出生后正常情況下，骨髓是唯一產(chǎn)生紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板的場所，也產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞紅骨髓：出生到4歲，均為紅骨髓；18歲后，紅骨髓僅存在于扁平骨、短骨及長管狀骨的近心端黃骨髓：健康成人黃骨髓約占50%（2）淋巴器官造血：B淋巴祖細(xì)胞在骨髓內(nèi)發(fā)育T祖細(xì)胞隨血流遷移至胸腺、脾和淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)育成熟（3）髓外造血：病理情況下，肝、脾、淋巴結(jié)可恢復(fù)其造血功能髓外造血部位可累及胸腺、腎上腺、腹腔的脂肪、胃腸道等見于骨髓纖維化、骨髓增殖性疾病及8某些惡性貧血3、造血微環(huán)境包括微血管系統(tǒng)、末梢神經(jīng)、網(wǎng)狀細(xì)胞、基質(zhì)及基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子造血器官與造血微環(huán)境第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育2、出生后造血器官造血器官與第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育造血干細(xì)胞分化與調(diào)控1、造血干細(xì)胞的特征：（1）多數(shù)細(xì)胞處于G0期即靜止期（2）絕大多數(shù)表達(dá)CD34和Thy-1（CD34+Thy-1+）（3）低表達(dá)或不表達(dá)CD38和HLA-DR（4）缺乏特異系列抗原表面標(biāo)志造血干細(xì)胞進(jìn)行的是不對稱性有絲分裂2、造血祖細(xì)胞，又稱定向干細(xì)胞，只能短期重建造血。3、造血調(diào)節(jié)因子（1）正向調(diào)節(jié)因子：①干細(xì)胞因子SCF②芙來3配體FL③集落刺激因子CSF（粒-單核細(xì)胞集落刺激因子CSF-GM；粒細(xì)胞集落刺激因子CSF-G；單核細(xì)胞集落刺激因子CSF-M；巨核細(xì)胞集落刺激因子CSF-Meg；白細(xì)胞介素3IL-3）④白細(xì)胞介素IL⑤紅細(xì)胞生成素EPO（腎小球合成）⑥血小板生成素TPO（2）負(fù)向調(diào)節(jié)因子①轉(zhuǎn)化生長因β，TGF-β②腫瘤壞死因子α、β，TNF-α、β③白血病抑制因子LIF④干擾素α、β、γ，IF-α、β、γ⑤趨化因子CK第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育造血干細(xì)胞分化與調(diào)控1、造血第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育血細(xì)胞的發(fā)育與成熟形態(tài)演變規(guī)律1、細(xì)胞體積大→小（早幼粒比原粒細(xì)胞大，巨核細(xì)胞由小變大，DNA復(fù)制不分裂，多倍體）2、核質(zhì)比大→小3、核大小大→小4、核型狀圓→凹陷→分葉（有的細(xì)胞不分葉）5、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)細(xì)致→粗糙，疏松→緊密6、核染色質(zhì)受色淡紫色→深紫色7、核膜不明顯→明顯8、核仁顯著可見→無中幼階段消失9、胞質(zhì)量少→多淋巴細(xì)胞例外10、胞漿顏色深藍(lán)→淺藍(lán)（中幼紅細(xì)胞血紅蛋白合成明顯，呈紅色）11、胞質(zhì)顆粒無→有（紅系統(tǒng)胞漿無顆粒，粒系統(tǒng)到中幼階段出現(xiàn)嗜中性、嗜堿性、嗜酸性改變）第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育血細(xì)胞的發(fā)育與成熟第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育附：正常骨髓分裂象常見于早幼及中幼階段。正常骨髓分裂象約占有核細(xì)胞的1%，增值過高的分裂象約占有核細(xì)胞的5%。第二章造血與血細(xì)胞分化發(fā)育附：第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓檢查適應(yīng)癥①外周血細(xì)胞成分及形態(tài)異常，如一系、二系、三系細(xì)胞（紅、白、粒）的增多和減少；外周血中出現(xiàn)原始、幼稚等異常細(xì)胞。②不明原因發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大。③骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等。④化療后的療效觀察。⑤其他

骨髓檢查禁忌癥由于凝血因子缺乏引起的出血性疾病如血友病；DIC；晚期妊娠孕婦做骨髓穿刺術(shù)應(yīng)慎重。髂骨后上棘為首選穿刺部位取材滿意指標(biāo)：骨髓液中有較多骨髓小粒和脂肪滴；骨髓特有細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞；桿狀核與分葉核粒細(xì)胞比例大于血片中的比值第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓檢查適應(yīng)癥第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義涂片檢查

低倍鏡：判斷骨髓增生程度；估計巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生情況；異常細(xì)胞油鏡：選擇滿意的片膜段，觀察200-500個細(xì)胞

增生程度成熟紅細(xì)胞∶有核細(xì)胞有核細(xì)胞均數(shù)/HP常見病例增生極度活躍1∶1＞100各種白血病增生明顯活躍10∶150~100白血病、增生性貧血增生活躍（正常）20∶120~50正常骨髓象增生減低50∶15~10造血功能低下增生極度減低200∶1＜5再生障礙性貧血骨髓有核細(xì)胞增生程度五級估計標(biāo)準(zhǔn)第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義涂片檢查增生9第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義注意事項介于漿細(xì)胞和幼稚紅細(xì)胞之間的細(xì)胞，可歸于紅細(xì)胞介于淋巴細(xì)胞與紅細(xì)胞之間的細(xì)胞亦歸為紅細(xì)胞診斷意見分為以下幾種：（1）肯定性診斷：骨髓呈特異性變化、臨床表現(xiàn)典型者各種白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等（2）支持性診斷：血象、骨髓象有形態(tài)改變，可解釋臨床表現(xiàn)者缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等（3）可疑性診斷：少量異常細(xì)胞，臨床表現(xiàn)不典型難治性貧血等（4）排除性診斷（5）形態(tài)學(xué)描寫第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義注意事項10第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)1、粒細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)學(xué)（1）原始粒細(xì)胞：胞核較大，約占細(xì)胞的2/3以上，核染色質(zhì)呈細(xì)粒狀；核仁2-5個胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，無顆粒（2）早幼粒細(xì)胞：漿內(nèi)含紫紅色非特異性的天青胺藍(lán)顆粒（3）中幼粒細(xì)胞：①中性中幼粒：大小較一致的特異的中性顆粒②嗜酸性中幼粒：橘紅色的特異性嗜酸性顆粒③嗜堿性中幼粒：大小不等的紫黑色特異的嗜堿性顆粒（4）晚幼粒細(xì)胞：胞核明顯凹陷，但凹陷程度一般不超過核假設(shè)直徑的一半核染色質(zhì)粗糙，排列更緊密（5）桿狀核粒細(xì)胞：胞核凹陷程度超過直徑一半，最窄處大于最寬處1/3（6）分葉核粒細(xì)胞：常分2-5葉，兩核之間細(xì)絲相連

第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)1、粒細(xì)胞11第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義粒細(xì)胞形態(tài)學(xué)第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義粒細(xì)胞形態(tài)學(xué)12第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)2、紅細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始紅細(xì)胞：邊緣常有鈍角狀或瘤狀突起核染色質(zhì)呈顆粒狀，比原始粒細(xì)胞粗而密，核仁1~3個胞質(zhì)量少，深藍(lán)色，不透明（2）早幼紅細(xì)胞：核仁模糊或消失（3）中幼紅細(xì)胞：核染色質(zhì)凝聚成索條狀或塊狀，其中有明顯空隙，核仁消失胞質(zhì)內(nèi)血紅蛋白合成增多，可呈嗜多色性（藍(lán)&紅）（4）晚幼紅細(xì)胞：核染色質(zhì)凝聚成數(shù)個大塊或凝縮成紫黑色團(tuán)塊狀胞質(zhì)量較多，淺灰色或淺紅色（5）網(wǎng)織紅細(xì)胞（6）紅細(xì)胞：染色后呈淡紅略帶紫色，中央部分淡染、無核第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)2、紅細(xì)胞13第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)14第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義3、單核細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始單核細(xì)胞：核染色質(zhì)纖細(xì)，呈疏松網(wǎng)狀，核仁多數(shù)一個且大而清楚胞質(zhì)較豐富，灰藍(lán)色，不透明邊緣不規(guī)則，有偽足狀突起（2）幼稚單核細(xì)胞：胞核圓或不規(guī)則，呈扭曲折疊狀染色質(zhì)較粒細(xì)胞粗糙疏松，呈絲網(wǎng)狀，無核仁胞質(zhì)灰藍(lán)色，可見細(xì)小染紫紅的天青胺藍(lán)顆粒（3）單核細(xì)胞：染色質(zhì)較細(xì)致，疏松呈絲網(wǎng)狀或條索狀胞質(zhì)內(nèi)見細(xì)小、分散均勻的灰塵樣紫紅色天青胺藍(lán)顆粒（4）巨噬細(xì)胞：單核細(xì)胞進(jìn)入組織內(nèi)變成巨噬細(xì)胞骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義3、單核細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)骨髓15第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)4、淋巴細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始淋巴細(xì)胞：核染色質(zhì)細(xì)致，顆粒狀，核仁1~2個胞質(zhì)極少，淡藍(lán)色，透明（2）幼稚淋巴細(xì)胞：核仁模糊不清或消失偶有少許天青胺藍(lán)顆粒（3）淋巴細(xì)胞：①大淋巴細(xì)胞；②小淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)的區(qū)別主要在于胞體大小、核染色質(zhì)排列狀態(tài)、胞核形態(tài)、胞質(zhì)量及顆粒5、漿細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始漿細(xì)胞：核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀胞質(zhì)量多，染深藍(lán)色，不透明（2）幼稚漿細(xì)胞：核染深紫紅色，核仁消失胞質(zhì)染深藍(lán)色，不透明，可有空泡及少數(shù)天青胺藍(lán)顆粒（3）漿細(xì)胞：核縮小，偏于細(xì)胞一側(cè)，染色質(zhì)濃密成塊，常排成車輪狀胞質(zhì)豐富，染藍(lán)色或紅藍(lán)相混的藍(lán)紫色，有泡沫感，常有小空泡

第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)4、淋巴細(xì)16第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)6、巨核細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)（1）原始巨核細(xì)胞：胞體較大，圓形或不規(guī)則形核染色質(zhì)呈粗大網(wǎng)狀，排列緊密胞質(zhì)量較少，不均勻，邊緣不規(guī)則，染深藍(lán)色，無顆粒（2）幼稚巨核細(xì)胞（3）巨核細(xì)胞：①顆粒型巨核細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含大量細(xì)小的紫紅色顆粒，常聚集成簇，但無血小板生成②產(chǎn)生血小板型巨核細(xì)胞胞質(zhì)呈均勻粉紅色，質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的紫紅色顆粒或血小板胞膜內(nèi)外側(cè)常有血小板堆積③裸核型巨核細(xì)胞（4）血小板：胞質(zhì)染淺藍(lán)色或淡紅色，中心部位有細(xì)小紫紅色顆粒，但無細(xì)胞核第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)6、巨核細(xì)17第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義正常骨髓象（1）粒/紅=2~4∶1（2）粒細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的40%-60%原粒＜2%，早幼粒＜5%，中晚幼粒均＜15%桿狀核多于分葉核（3）紅細(xì)胞系統(tǒng)：原紅細(xì)胞＜1%，幼紅約占有核細(xì)胞的20%（4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：原始淋巴和幼稚淋巴細(xì)胞極罕見（5）單核細(xì)胞和漿細(xì)胞系統(tǒng)：一般＜4%，均系成熟階段的細(xì)胞（6）巨核細(xì)胞系統(tǒng)：的片膜上，可見巨核細(xì)胞7-35個原巨核＜5%，幼巨核＜10%顆粒巨核10%-50%，產(chǎn)板巨核20%-70%第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義正常骨髓象18第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義異常骨髓細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)及其意義胞體異常（1）大小異常：①巨幼紅細(xì)胞：見于巨幼紅細(xì)胞貧血、紅白血病、急性造血功能停滯；②小型原始紅細(xì)胞：缺鐵性貧血及感染；③巨大型原始粒細(xì)胞：見于急性粒細(xì)胞白血病；④小型原始粒細(xì)胞：見于急性粒細(xì)胞白血病；⑤大小不均一（2）形態(tài)異常①幼稚細(xì)胞形態(tài)：見于急粒、急單、惡性組織細(xì)胞病②成熟細(xì)胞，如紅細(xì)胞呈橢圓形、口形、球形、靶形、鐮刀形、淚滴形盔形及不規(guī)則形第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義異常骨髓細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)19第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義異常骨髓細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)及其意義胞核異常（1）數(shù)目異常：急性白血病、嚴(yán)重貧血（2）形態(tài)異常：白血病、惡性組織細(xì)胞病（眼鏡樣的Pelger-Huet異常）（3）核染色質(zhì)異常，巨幼紅細(xì)胞，巨幼粒細(xì)胞（4）核仁異常，白血病、惡性組織細(xì)胞病（5）異常核分裂：白血病、惡性組織細(xì)胞病第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義異常骨髓細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)20第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義異常骨髓細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)及其意義胞質(zhì)異常（1）胞質(zhì)量異常（2）內(nèi)容物異常：Auer小體（紫紅色棒狀，急性非淋巴性白血病）、中毒顆粒、空泡、Dohle小體。紅細(xì)胞出現(xiàn)Cabot環(huán)、Howell-Jolly小體、嗜堿性點(diǎn)彩、變性珠蛋白小體。漿細(xì)胞可見Russel小體。（3）著色異常（4）顆粒異常：如早幼粒細(xì)胞白血病的早幼粒細(xì)胞天青胺藍(lán)顆粒明顯增多（5）內(nèi)外質(zhì)現(xiàn)象核質(zhì)發(fā)育不平衡幼核老質(zhì)：巨幼紅細(xì)胞貧血老核幼質(zhì)：缺鐵性貧血先天性Pelger-Huet異常也屬于核質(zhì)發(fā)育不平衡（大量中性粒細(xì)胞分兩葉）第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義異常骨髓細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)21第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義小結(jié)（1）急性白血病時，腫瘤性原始細(xì)胞可出現(xiàn)胞體、胞核的形態(tài)異常、藍(lán)細(xì)胞、Auer小體、白細(xì)胞裂孔。（2）MDS（骨髓增生異常綜合癥）病態(tài)造血時，可出現(xiàn)小巨核細(xì)胞、核漿發(fā)育失衡（老漿幼核）、粒細(xì)胞中顆粒過少或過多、Pelger-Huet異常。（3）增生性貧血時，紅細(xì)胞異常，如嗜多色、嗜堿性點(diǎn)彩、Cabot環(huán)、Howell-Jolly小體、變性珠蛋白小體。（4）巨幼細(xì)胞貧血出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞、老漿幼核和粒細(xì)胞巨變。（5）缺鐵性貧血出現(xiàn)幼紅細(xì)胞胞漿減少、小紅細(xì)胞和老核幼漿。（6）細(xì)菌感染時，成熟中性粒細(xì)胞發(fā)生中毒性改變

第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義小結(jié)22第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用過氧化酶染色(POX)陽性：胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黑色顆粒，顯色物為無色聯(lián)苯胺（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：原幼粒陰性，早幼粒至中性成熟粒細(xì)胞均呈陽性。隨細(xì)胞的成熟，陽性反應(yīng)逐漸加強(qiáng)，嗜酸性反應(yīng)最強(qiáng)（2）單核細(xì)胞系統(tǒng)：原始單核陰性，幼單核細(xì)胞和成熟單核細(xì)胞呈弱陽性（3）淋巴細(xì)胞：陰性臨床意義：幫助鑒別急性白血病的類型（1）急性粒細(xì)胞白血病：陽性。（2）急性單核細(xì)胞白血病：原始單核-陰性；成熟單核-陽性，顆粒小而稀少，彌散分布。（3）急性淋巴細(xì)胞白血病：陰性（可以用來排出淋巴性白血病）如果白血病細(xì)胞呈過氧化物酶強(qiáng)陽性反應(yīng)，應(yīng)確定為急性早幼粒細(xì)胞白血病第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用過氧化酶染色(PO23第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用過碘酸-雪夫反應(yīng)（糖原染色，PAS）陽性：胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色顆粒、塊狀或呈彌漫狀紅色（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：原始粒陰性，早幼粒至中性分葉核粒細(xì)胞均陽性。（2）單核細(xì)胞系統(tǒng)：原始單核陰性，其他單核陽性。（3）淋巴細(xì)胞：大多數(shù)淋巴細(xì)胞為陰性反應(yīng)。

臨床意義：白血病分型

（1）急性粒細(xì)胞白血病：原始粒細(xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)呈均勻分布的紅色細(xì)顆粒狀或呈均勻紅色。（2）急性單核細(xì)胞白血病：原始單核細(xì)胞陽性反應(yīng)物呈紅色細(xì)顆粒狀、彌散分布（3）急性淋巴細(xì)胞白血病：原始淋巴細(xì)胞陽性反應(yīng)物為紅色粗顆粒狀或紅色塊狀紅血病或紅白血病時幼紅細(xì)胞可呈陽性，有時紅細(xì)胞也呈陽性。巨幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血時幼紅細(xì)胞呈陰性。不典型的巨核細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、腺癌骨髓轉(zhuǎn)移的腺癌細(xì)胞呈強(qiáng)陽性。第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用過碘酸-雪夫反應(yīng)（24第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用堿性磷酸酶染色（NAP）陽性：胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)灰褐色至深黑色顆粒狀或片狀沉淀計分：（—）0分；（+）1分；（++）2分；（+++）3分；（++++）4分堿性磷酸酶主要存在于成熟中性粒細(xì)胞，除巨噬細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)外，其它血細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)。油鏡下，計數(shù)100個成熟中性粒細(xì)胞，所有陽性細(xì)胞均以“+”級表示后，計算其總積分值。參考值：NAP的積分值為30~130臨床意義：（1）慢性粒細(xì)胞白血病的NAP值明顯減低，常為0；類白血病反應(yīng)時NAP值明顯增高，此法常用來鑒別慢性粒細(xì)胞白血病和類白血病反應(yīng)，也是觀察慢粒療效的指標(biāo)之一。（2）急性粒細(xì)胞白血病時NAP減低，急性淋巴細(xì)胞白血病時增高，鑒別。（3）再生障礙性貧血NAP值增高，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的NAP減低，鑒別。（4）紅細(xì)胞增多癥時NAP升高，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥NAP不變，鑒別。第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用堿性磷酸酶染色（N25第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用酯酶染色：主要鑒別急粒/急單1、氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NCE）陽性：胞質(zhì)中出現(xiàn)紅色沉淀，粒細(xì)胞特有的陽性反應(yīng)臨床意義：鑒別白血病類型，只有急性粒細(xì)胞白血病呈陽性反應(yīng)。2、α-醋酸萘酚酯酶染色（α-NAE）陽性：胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黑色顆粒沉淀（1）單核細(xì)胞系統(tǒng)：原單陰性，幼單和單核細(xì)胞為陽性反應(yīng)，可被氟化鈉抑制。（2）粒細(xì)胞陰性，少數(shù)陽性不被氟化鈉抑制。臨床意義：鑒別白血病類型。（1）單核細(xì)胞白血病：幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞呈陽性反應(yīng)，能被氟化鈉抑制，抑制率在50%以上。（2）粒細(xì)胞白血病：少數(shù)原始粒細(xì)胞可呈陽性，不被氟化鈉抑制。第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用酯酶染色：主要鑒別26第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用

第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用

27第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用鐵染色（1）細(xì)胞外鐵：觀察骨髓小粒中的鐵，呈彌散藍(lán)色、顆粒狀、小珠狀或塊狀（2）細(xì)胞內(nèi)鐵：觀察100個中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞計算出鐵粒幼紅細(xì)胞的百分比。環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞是指幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)藍(lán)色顆粒在5顆以上，圍繞核周1/3以上者。參考值：細(xì)胞外鐵+~++，大多為++；鐵粒幼細(xì)胞12%~44%。臨床意義：（1）缺鐵性貧血時，細(xì)胞外鐵明顯降低，鐵粒幼細(xì)胞百分比降低。缺鐵性貧血診斷和指導(dǎo)治療的重要方法。（2）鐵幼粒細(xì)胞貧血：出現(xiàn)較多環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，診斷的依據(jù)。（3）骨髓增生異常綜合征時鐵粒幼細(xì)胞百分比增高，鐵粒幼細(xì)胞難治性貧血，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞超過15%。第四章血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用鐵染色28第五章血細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)檢查的臨床應(yīng)用①口形紅細(xì)胞增多遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥，也可見于肝臟疾病和腫瘤性疾病。②球形紅細(xì)胞增多主要見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥及伴球形紅細(xì)胞增多的其他溶血性貧血如免疫性溶血性貧血。③橢圓形紅細(xì)胞增多主要見于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，也可見于惡性貧血、白血病、嚴(yán)重缺鐵性貧血等。④靶形紅細(xì)胞增多可見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及其他血紅蛋白病。⑤棘細(xì)胞（棘的長短和距離不等）增多可見于遺傳性β脂蛋白缺乏癥、脾切除后及慢性肝病。⑥刺細(xì)胞（棘的長短和距離大致相等）增多可見于尿毒癥、胃癌、丙酮酸激酶缺乏癥、新生兒肝病等。⑦裂細(xì)胞增多主要見于彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）、巨大血管瘤等。⑧淚滴形紅細(xì)胞增多可見于骨髓纖維化、珠蛋白生成障礙性貧血及骨髓癌轉(zhuǎn)移等。第五章血細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)檢查的臨床應(yīng)用①口形紅細(xì)胞增多遺傳性29第六章血細(xì)胞染色體檢查的臨床應(yīng)用染色體命名男性為46，XY；女性為46；XXq表示長臂，p表示短臂根據(jù)顯帶技術(shù)在各號染色體上所顯現(xiàn)的帶分布特點(diǎn)，將各號染色體劃區(qū)分布，一般4個符號代表某一特定區(qū)帶。例如：2p35表示2號染色體短臂3區(qū)5帶核型書寫：t—易位del—丟失inv—倒位iso—等臂染色體ins—插入“-”—丟失“+”—增加第一括號內(nèi)是累及染色體的號數(shù)，第二括號內(nèi)是累及染色體的區(qū)帶第六章血細(xì)胞染色體檢查的臨床應(yīng)用染色體命名30第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗貧血的定義：貧血是由多種原因引起外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）濃度、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）及血細(xì)胞比容（Hct）低于本地區(qū)、相同年齡和性別的人群參考值下限的一種癥狀。形態(tài)學(xué)分類：貧血的MCV、MCH、MCHC分類貧血類型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）病因正常細(xì)胞性貧血80~10027~34320~360急性失血、急性溶血、再障、白血病小細(xì)胞低色素性貧血＜80＜27＜320缺鐵性貧血慢性失血（失鐵）單純小細(xì)胞性貧血＜80＜27320~360感染、中度、尿毒癥（慢性病）大細(xì)胞性貧血＞100＞34320~360維生素B12、葉酸缺乏第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗貧血的定義：貧血是由多種原因引起31第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)分類紅細(xì)胞生成減少骨髓造血功能障礙干細(xì)胞增殖分化障礙再障、純紅再障、骨髓增生異常綜合征骨髓被異常組織侵害骨髓病性貧血（白血病、骨髓瘤、癌轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化）骨髓造血功能低下繼發(fā)性貧血（腎病、肝病、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病等）造血物質(zhì)缺乏或利用障礙鐵缺乏和鐵利用障礙缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血等維生素B12或葉酸缺乏巨幼細(xì)胞性貧血第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)分類干細(xì)胞增殖分32第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)分類紅細(xì)胞破壞過多紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞膜異常遺傳性紅細(xì)胞球形、橢圓形、口形細(xì)胞增多癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）紅細(xì)胞酶異常葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（蠶豆病）丙酮酸激酶缺乏癥紅蛋白異常珠蛋白生成障礙性貧血（地貧）異常血紅蛋白病、不穩(wěn)定血紅蛋白紅細(xì)胞外在異常免疫溶血因素自身免疫性、藥物誘發(fā)、新生兒同種免疫性血型不合輸血理化感染等因素微血管病性溶血性貧血化學(xué)、物理、生物因素致貧血其他脾功能亢進(jìn)失血急性失血性貧血、慢性失血性貧血第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)分類紅細(xì)胞內(nèi)在缺33第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白（Hbg/L）成人：男＜120女＜110（孕婦＜100）輕度：Hb參考值下限至91g/L，癥狀輕微；中度：Hb90~60g/L，體力勞動時心慌氣短；重度：Hb60~31g/L，休息時感心慌氣短；極重度：Hb≤30g/L,常合并貧血性心臟病。了解病史：飲食習(xí)慣史、藥物史、有無出血史、慢性病史、家庭成員貧血史、輸血史、地區(qū)流行性疾病體格檢查：注意有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大（腫瘤）注意皮膚、粘膜是否蒼白（貧血）有無紫癜（出血）黃疸（溶血）第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)34第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血—缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞貧血鐵的代謝1、膳食中大約10%的鐵（1mg）被吸收主要在消化道的十二指腸和空腸上段腸粘膜吸收2、進(jìn)入血漿的Fe2+被氧化為Fe3+與運(yùn)鐵蛋白結(jié)合3、鐵以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式儲存第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血—缺鐵性貧血，鐵35第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血鐵代謝檢測指標(biāo)1、血清鐵測定（游離鐵）降低見于缺鐵性貧血、失血、營養(yǎng)缺乏、感染和慢性病。增高見于肝臟疾病、造血不良、慢性溶血、鐵負(fù)荷過重。2、血清鐵蛋白測定（結(jié)合）降低見于缺鐵性貧血早期、失血、營養(yǎng)缺乏和慢性貧血等。增高見于肝臟疾病、血色病、急性感染和惡性腫瘤。3、血清總鐵結(jié)合力（TIBC）測定通常情況下僅有1/3運(yùn)鐵蛋白與鐵結(jié)合降低見于溶血性貧血、肝臟疾病、惡性腫瘤、血色病、感染性疾病等。顯著降低見于腎病綜合征增高見于缺鐵性貧血、紅細(xì)胞增多癥。4、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）測定降低見于缺鐵性貧血（TS＜15%）、炎癥等。增高見于鐵利用障礙，如鐵粒幼細(xì)胞貧血、再障；鐵負(fù)荷過重，如血色病早期，儲存鐵增加不顯著，但血清鐵已增加，TS＞70%，是診斷的可靠指標(biāo)。5、轉(zhuǎn)鐵蛋白測定降低見于腎病綜合征、肝硬化、惡性腫瘤、炎癥。增高見于缺鐵性貧血、妊娠。

第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血鐵代謝檢測指標(biāo)36第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血缺鐵性貧血的病因：鐵攝入不足，鐵丟失過多臨床特征：①各種含鐵酶活性下降而引起的上皮組織的變化，如口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、吞咽困難、皮膚干燥、毛發(fā)無光澤易斷、指甲無光澤脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。②萎縮性胃炎和月經(jīng)過多是缺鐵性貧血的結(jié)果，也是缺鐵性貧血的原因。③少數(shù)兒童患者可有精神行為方面的異常，如異食癖、易激動、注意力不集中等。④約10%的缺鐵性貧血患者會有輕度脾腫大。臨床分期：①儲鐵缺乏期：儲存鐵下降，早期出現(xiàn)血清鐵蛋白下降。②缺鐵性紅細(xì)胞生成期：儲存鐵進(jìn)一步減少，鐵蛋白減少，血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，總鐵結(jié)合力增高和原卟啉升高。③缺鐵性貧血期：除上述癥狀外，還有明顯紅細(xì)胞減少和血紅蛋白減少（Hb/RBC/Hct）。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血缺鐵性貧血的病因37第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血缺鐵性貧血的實驗檢查（1）血象：血紅蛋白，紅細(xì)胞均減少，以血紅蛋白減少更明顯。中度以上貧血時紅細(xì)胞體積減小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大；嚴(yán)重時紅細(xì)胞可呈環(huán)狀，并有嗜多色性紅細(xì)胞及點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多。（2）骨髓象：幼紅細(xì)胞體積小，邊緣不規(guī)整，胞核小而致密，胞漿量少，因血紅蛋白合成不足而著色偏堿。成熟細(xì)胞同血象。（3）鐵染色與鐵代謝的檢查特點(diǎn)：骨髓鐵染色示鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞＜15%。鑒別診斷：缺鐵性貧血應(yīng)與以下疾病診斷（1）珠蛋白生成障礙性貧血：常有家族史，自幼貧血，脾臟腫大，血涂片可見較多靶形紅細(xì)胞，RDW正常。（2）慢性系統(tǒng)性疾病貧血：多為正細(xì)胞色素性或小細(xì)胞正色素性貧血。（3）鐵幼粒細(xì)胞貧血：第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血缺鐵性貧血的實驗38第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血的實驗檢查（1）血象：血片上細(xì)胞大小正常或偏大，部分低色素性，部分正色素性。呈兩種紅細(xì)胞并存的“雙形性”—本病的特征。（2）骨髓象：紅細(xì)胞系明顯增生，以中幼紅細(xì)胞為主，有的細(xì)胞呈巨幼樣變。（應(yīng)與巨幼貧區(qū)分）（3）鐵染色與鐵代謝的檢查特點(diǎn)：鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增多，鐵粒幼細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞占幼紅細(xì)胞15%以上，是本病特征和重要診斷依據(jù)。與缺鐵性貧血的區(qū)別：血清鐵、血清鐵蛋白增高，紅細(xì)胞游離原卟啉多增高，血清總鐵結(jié)合力正常或減低，運(yùn)鐵蛋白飽和度明顯增高，甚至完全飽和。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗鐵代謝障礙性貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血的39第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗DNA合成障礙性貧血—巨幼細(xì)胞性貧血維生素B12的代謝維生素B12：成為每天需要2~5μg，體內(nèi)儲量約為4~5mg，可供3~5年使用。VB12與胃內(nèi)來自唾液的R-蛋白結(jié)合，在十二指腸與胃底黏膜細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合形成維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合體。復(fù)合體與回腸末端黏膜絨毛上的特殊受體結(jié)合，通過胞飲作用維生素B12進(jìn)入腸上皮細(xì)胞。影響維生素B12轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：①胃腸疾病導(dǎo)致的胃酸、胃蛋白酶分泌減少；②全胃切除和一些疾病如惡性貧血的內(nèi)因子完全缺乏時影響最大；③胰腺分泌胰蛋白酶缺乏等。維生素B12缺乏導(dǎo)致神經(jīng)的脫髓鞘改變，出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是VB12缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血的突出特點(diǎn)。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗DNA合成障礙性貧血—巨幼細(xì)胞性40第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗DNA合成障礙性貧血葉酸的代謝人體本身不合成葉酸，必須靠食物供給。在空腸近端被吸收。吸收后的葉酸，在肝中被還原被還原為TFH再轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙劝彼猁}貯存在肝內(nèi)。

人體每天需要200μg葉酸，人體內(nèi)葉酸貯存量約5~20mg，可供人體50~100d使用。葉酸缺乏：①嬰幼兒葉酸攝入不足會導(dǎo)致脂肪瀉、口炎性腹瀉。②維生素C缺乏可加重葉酸缺乏。③鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥、撲癇酮等可抑制葉酸代謝；抗癌藥如氨甲喋呤可抑制葉酸還原為TFH，都可引發(fā)巨幼細(xì)胞貧血。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗DNA合成障礙性貧血葉酸的代謝41第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗DNA合成障礙性貧血巨幼細(xì)胞性貧血的病因：葉酸缺乏、維生素B12缺乏、先天性鈷胺素傳遞蛋白II缺乏。臨床特征：除一般貧血的表現(xiàn)外，還可有口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、舌面光滑如鏡面（俗稱牛肉舌）；食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)的癥狀。因維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)、精神癥狀、如手足對稱性麻木、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難；小兒及老年患者常表現(xiàn)為腦神經(jīng)受損的精神異常，如抑郁、嗜睡和精神錯亂。葉酸缺乏患者也可有精神癥狀，如情感改變。可有輕度黃疸，皮膚色素沉著（面容為檸檬色）。少數(shù)患者肝、脾腫大。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗DNA合成障礙性貧血巨幼細(xì)胞性貧42第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗DNA合成障礙性貧血巨幼細(xì)胞性貧血的實驗檢查維生素B12缺乏癥（1）血象：大細(xì)胞正色素性貧血，紅細(xì)胞呈卵圓形，粒細(xì)胞出現(xiàn)巨型桿狀核和核分葉過多，5葉者＞5%（核右移）。（2）骨髓象：主要表現(xiàn)為三系細(xì)胞巨幼樣變，尤其是紅細(xì)胞系出現(xiàn)早、中、晚巨幼紅細(xì)胞＞10%，粒細(xì)胞和巨幼細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨幼樣變。葉酸缺乏癥同上放免法檢查鑒別診斷：①全血細(xì)胞減少性疾病：骨髓象檢查有明顯區(qū)別（再障/DS）：明顯病態(tài)造血，骨髓鐵染色異常（環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞常＞15%）④無巨幼細(xì)胞改變的大細(xì)胞性貧血：如甲狀腺功能減退、肝臟疾病、酒精中毒等。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗DNA合成障礙性貧血巨幼細(xì)胞性貧43第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗造血功能障礙性貧血—再生障礙性貧血再生障礙性貧血：是由多種原因致造血干細(xì)胞減少和（或）功能異常，從而引起紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板減少的一種獲得性疾病。臨床表現(xiàn)為貧血、感染和出血。發(fā)病原因分為：先天性再障（FA）和獲得性再障（AA）獲得性再障分為：原發(fā)性再障&繼發(fā)性再障，各占一半。特征：造血干細(xì)胞和（或）造血微環(huán)境功能障礙，造血紅髓被脂肪替代，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，進(jìn)行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)不腫大。繼發(fā)性再障的病因：①藥物和化學(xué)因素②感染因素③電離輻射④內(nèi)分泌因素發(fā)病機(jī)制：①造血干細(xì)胞異常②造血微環(huán)境缺陷③免疫機(jī)制異常④遺傳傾向第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗造血功能障礙性貧血—再生障礙性貧44第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗造血功能障礙性貧血急性AA和慢性AA急性（重型再障-I型）慢性（重型再障-II型）發(fā)病急慢病程＜6個月一般4年以上網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%＞1%血小板＜20X109/L＞20X109/L骨髓象多部位增生減低，三系造血細(xì)胞減少三系或二系減少，至少一個部位增生不良或向心性萎縮，脂肪、晚幼紅增多。巨核細(xì)胞明顯減少。非造血細(xì)胞增加，＞70%增加，＜70%免疫功能受損重受損輕EPO增加不顯著顯著其他常伴有出血，半數(shù)起病時即有感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗造血功能障礙性貧血急性AA和慢性45第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗造血功能障礙性貧血再生障礙性貧血的實驗檢查（1）血象及骨髓象：正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞極低，血小板計數(shù)早期減少。骨穿各部位大多增生不良，正常造血成分被脂肪組織取代。三系細(xì)胞減少，白細(xì)胞低于2X109/L，粒細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞相對較多，骨髓巨核細(xì)胞減少，全片不見或僅有數(shù)個。（2）骨髓病理組織學(xué)檢驗：骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低，造血細(xì)胞減少（特別是巨核細(xì)胞減少），非造血細(xì)胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血、甚至液性脂肪壞死。骨髓活檢對再障的診斷具有重要價值。（3）AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；②一般無肝脾腫大；③骨髓至少一個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，需有巨核細(xì)胞明顯減少）及淋巴細(xì)胞相對增多，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；④能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病；⑤一般抗貧血藥物治療無效。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗造血功能障礙性貧血再生障礙性貧血46第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗造血功能障礙性貧血再生障礙性貧血的鑒別診斷（1）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（DS）AA與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別也較困難。RA以病態(tài)造血為特征。（3）再生障礙危象骨髓造血功能急性停滯，可在短期內(nèi)恢復(fù)。（4）其他疾病：骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細(xì)胞貧血、脾功能亢進(jìn)等都有外周血三系減少，但患者脾腫大、淋巴結(jié)腫大、骨壓痛，外周血有幼稚紅細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞，骨髓象特征與AA不同。單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（CV、MCH、MCHC正常。白細(xì)胞和血小板形態(tài)正常。骨髓象：紅細(xì)胞系成熟度停滯在早幼紅前階段。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗造血功能障礙性貧血再生障礙性貧血47第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷所致的溶貧（先天性）膜缺陷遺傳性球形、橢圓形、口形紅細(xì)胞增多癥酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥丙酮酸激酶缺陷癥血紅蛋白病珠蛋白生成障礙性貧血（地貧）鐮狀細(xì)胞貧血紅細(xì)胞外來因素所致的溶貧（獲得性）免疫因素自身免疫性溶血性貧血溶血性貧血等膜缺陷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）物理因素微血管病性溶血性貧血等化學(xué)因素砷化物、蛇毒等感染因素溶血性鏈球菌、瘧原蟲等感染其他脾功能亢進(jìn)第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血膜缺陷遺傳性球形、橢圓48第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血按溶血發(fā)生的部位：血管內(nèi)溶血&血管外溶血鑒定溶血存在：①網(wǎng)織紅細(xì)胞：升高②膽紅素：升高，間接膽紅素為主③血清游離Hb：血管內(nèi)溶血時升高④血清結(jié)合珠蛋白：降低⑤高鐵血紅素白蛋白：陽性⑥Hb尿：陽性⑦Rous實驗（含鐵血紅素）：陽性⑧血清乳酸脫氫酶：升高⑨紅細(xì)胞壽命：縮短第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血按溶血發(fā)生的部位：血管49第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血血管內(nèi)與血管外溶血的鑒別特征血管內(nèi)溶血血管外溶血紅細(xì)胞破壞場所血管內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)病程急性多見多為慢性貧血、黃疸常見常見肝脾腫大少見

常見紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變少見常見尿含鐵血黃素慢性可見一般陰性第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血血管內(nèi)與血管外溶血的鑒50第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血顯示溶血的檢驗（1）血漿游離血紅蛋白測定：過氧化物酶法臨床意義：血管內(nèi)溶血時顯著升高；珠蛋白生成障礙性貧血、自身免疫性溶貧時可輕度增高；血管外溶血、紅細(xì)胞膜缺陷性溶貧時不增高。（2）血清結(jié)合珠蛋白（Hp）測定臨床意義：增高見于妊娠、慢性感染、惡性腫瘤等，但不能排除溶血。減低見于各種溶血、肝病、巨幼細(xì)胞貧血等。（3）血漿高鐵血紅素白蛋白測定臨床意義：血管內(nèi)溶血時陽性，是嚴(yán)重血管內(nèi)溶血的指標(biāo)。（4）血紅蛋白尿測定：尿隱血試驗臨床意義：血管內(nèi)溶血（遺傳性或繼發(fā)性溶血性貧血），及大面積燒傷、惡性瘧疾等陽性。（5）尿含鐵血黃素實驗（Rous實驗）臨床意義：慢性血管內(nèi)溶血時陽性（PNH）。外周血涂片出現(xiàn)有核紅細(xì)胞最常見于溶血性貧血第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血顯示溶血的檢驗51第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞膜的脂類為磷脂和膽固醇，起屏障和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性作用。膜的功能：屏障作用和可變性；半透性；免疫性；受體特性，激素類受體、遞質(zhì)類受體、EPO受體、鐵蛋白受體、病毒受體、丙種球蛋白受體等。紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗（1）紅細(xì)胞滲透脆性試驗參考值：開始溶血0.44%~0.42%（NaCl液），完全溶血0.34%~0.32%（NaCl液）表面積與容積的比值臨床意義：脆性增高見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、橢圓形細(xì)胞增多癥等；降低見于梗阻性黃疸、珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血等。（2）自身溶血試驗及其糾正實驗臨床意義：膜缺陷患者溶血度增加，加糾正物可被糾正；G6PD缺陷癥溶血度輕度增加，可被葡萄糖糾正；自身免疫性溶貧溶血度輕度增加，加葡萄糖無預(yù)示價值；PNH本實驗正常。（3）酸化甘油溶血試驗（紅細(xì)胞懸液吸光度降至50%的時間為AGLT50）臨床意義：AGLT50減少見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥（25~150s）、腎功能衰竭、慢性白血病、自身免疫性溶貧和妊娠婦女。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞膜的52第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗（4）蔗糖溶血試驗：為實驗）原理：紅細(xì)胞在酸性（pH6.4~6.5）的正常血清中孵育，補(bǔ)體被激活，PNH紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生溶血，而正常紅細(xì)胞不被溶解。臨床意義：是PNH的確診實驗。某些自身免疫性溶血性貧血發(fā)作嚴(yán)重時也可呈陽性。

第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞膜缺53第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗紅細(xì)胞膜缺陷的應(yīng)用（1）遺傳性球形細(xì)胞增多癥血象：紅細(xì)胞小球形，大小一致，數(shù)量10%~70%，硬度增加，中心淡染區(qū)消失，簡易紅細(xì)胞滾動實驗陽性。骨髓象：骨髓紅細(xì)胞系增生活躍。脆性試驗：紅細(xì)胞常于0.68%NaCl開始溶解，0.4%NaCl完全溶解，鹽水滲透脆性增加。（2）獲得性紅細(xì)胞膜缺陷性貧血：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（test）、蔗糖溶血試驗等溶血性貧血-細(xì)胞膜缺陷第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗紅細(xì)胞膜缺陷的應(yīng)用溶血性貧血-細(xì)54第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-紅細(xì)胞酶缺陷與糖代謝有關(guān)的酶：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6in不消失。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-紅細(xì)胞酶缺陷與糖代謝55第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-紅細(xì)胞酶缺陷紅細(xì)胞酶缺陷檢驗的應(yīng)用（1）紅細(xì)胞G6PD缺陷癥按臨床表現(xiàn)分為①蠶豆病；②藥物致急性溶血性貧血；③感染致急性溶血性貧血；④新生兒高膽紅素血癥；⑤遺傳性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血。篩檢試驗：高鐵血紅蛋白篩檢試驗確診實驗：G6PD活性減少。（2）紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷癥篩檢試驗：PK熒光斑點(diǎn)法。確診實驗：PK熒光檢測。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-紅細(xì)胞酶缺陷紅細(xì)胞酶56第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-珠蛋白合成異常生理性血紅蛋白：成人HbA為主，胎兒HbF為主。血紅蛋白異常的檢驗（1）血紅蛋白電泳參考值：緩沖液醋酸纖維膜電泳：正常血紅蛋白電泳區(qū)帶：HbA＞95%；HBF＜2%；HbA2為1.0~3.1%臨床意義：通過與正常區(qū)帶比較，可發(fā)現(xiàn)異常血紅蛋白。HbA2增多見于β珠蛋白合成障礙性貧血（地貧）。（2）抗堿血紅蛋白測定臨床意義：珠蛋白生成障礙性貧血HbF增加，持續(xù)性胎兒血紅蛋白癥HbF高達(dá)100%。（3）異丙醇沉淀實驗臨床意義：不穩(wěn)定血紅蛋白（包括HbH）于5min時出現(xiàn)沉淀。（4）紅細(xì)胞包涵體實驗：不穩(wěn)定血紅蛋白易沉淀形成包涵體臨床意義：不穩(wěn)定血紅蛋白病、HbH病呈陽性。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-珠蛋白合成異常生理性57第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-珠蛋白合成異常血紅蛋白異常檢驗的應(yīng)用血紅蛋白病：是一組由于生成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈（α、β、γ、δ）的結(jié)構(gòu)異常或合成肽鏈速率的改變，而引起血紅蛋白功能異常所致的疾病，多為遺傳性。珠蛋白生成障礙性貧血①α-珠蛋白生成障礙性貧血標(biāo)準(zhǔn)型患者癥狀較輕，紅細(xì)胞包涵體試驗陽性，鹽水滲透脆性下降，Hb電泳HbBart增高（5%~15%）。②β-珠蛋白生成障礙性貧血輕型：Hb電泳，HbA2明顯增高是其特點(diǎn)；HbF正常或輕度增加；重型：血象靶形細(xì)胞多達(dá)10%~35%；網(wǎng)織紅細(xì)胞增生，HbF增高大于30%；骨髓紅系增生過度，細(xì)胞內(nèi)外鐵增多脆性試驗顯著降低。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-珠蛋白合成異常血紅蛋58第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-免疫性相應(yīng)抗體：IgG/IgM（IgG37℃，IgM4℃時作用明顯）自身免疫性溶血性貧血的檢驗（1）抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）原理：用于檢測自身免疫性溶血性貧血的自身抗體（IgG）。分為檢測紅細(xì)胞表面、有無不完全抗體的直接抗人球蛋白試驗（DAGT）和檢測血清中有無不完全抗體的間接抗人球蛋白試驗（IAGT）。直接試驗用抗人球蛋白試劑與受檢紅細(xì)胞孵育。間接試驗應(yīng)用Rh（D）陽性O(shè)型正常人紅細(xì)胞與受檢血清混合孵育。臨床意義：陽性常見于自身免疫性溶血性貧血、冷凝集素綜合癥等。陰性不能排除免疫性溶貧。（2）冷凝集素試驗（IgM類抗體）臨床意義：陽性常見于冷凝集素綜合癥（＞1:1000）（3）冷熱溶血試驗臨床意義：陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿患者呈陽性。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-免疫性相應(yīng)抗體：Ig59第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-免疫性自身免疫性溶血性貧血檢驗的應(yīng)用（1）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（WAIHA）血象：紅細(xì)胞和血紅蛋白，急性型迅速下降。周圍血片紅細(xì)胞呈小球形、凹凸不平，可見紅細(xì)胞自身凝集、碎片、偶見紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象，常見有核和嗜多色性紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可超過10%。急性溶血期有早、中、晚幼粒細(xì)胞出現(xiàn)，甚至并發(fā)類白血病反應(yīng)。抗人球蛋白試驗，是本病重要的診斷方法，最好同時做直接法和間接法，直接法意義更大。（2）冷凝集素綜合癥（CAS）冷凝集素試驗：陽性，幾乎全是IgM。故廣譜抗人球蛋白直接反應(yīng)是陽性。（3）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿（PCH）抗人球蛋白試驗陽性，冷熱溶血試驗陽性。第七章貧血及其細(xì)胞學(xué)檢驗溶血性貧血-免疫性自身免疫性溶血60第八章白血病概述白血病：屬于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，是一組高度異質(zhì)性的惡性血液病，特點(diǎn)為白血病細(xì)胞異常增殖伴分化成熟障礙。臨床表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱及肝脾、淋巴結(jié)腫大，危及生命。按分化程度分類（1）急性白血病：骨髓中某一系列原始細(xì)胞（或原始幼稚細(xì)胞）高于30%，一般自然病程短于6個月。（2）慢性白血病：白細(xì)胞增多以接近成熟的細(xì)胞增生為主，原始細(xì)胞不超過10%。按形態(tài)分類：淋巴細(xì)胞性（ALL）、粒細(xì)胞型（AML）、單核細(xì)胞型（AMMO）。少見類型：紅血病、紅白血病、巨核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、漿細(xì)胞、多毛細(xì)胞及分類不明等。FAB分類：將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病（L1、L2、L3）急性非淋巴（髓）細(xì)胞白血病（M0~M7）第八章白血病概述白血病：屬于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，是一組高度61第八章白血病概述免疫學(xué)分型（ALL/AML）（1）T細(xì)胞：綿羊紅細(xì)胞受體（Es）及細(xì)胞表面分化抗原CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD5為T細(xì)胞標(biāo)記。CD7出現(xiàn)早、且貫穿表達(dá)整個T細(xì)胞分化發(fā)育過程中的抗原。目前認(rèn)為CD7、CyCD3同屬于檢測T-急性淋巴細(xì)胞白血病（T-ALL）的最敏感指標(biāo)。（2）B細(xì)胞：成熟B細(xì)胞特征性的標(biāo)記是細(xì)胞膜表面免疫球蛋白（SmIg）及小鼠紅細(xì)胞受體（Em），Em為早期成熟B細(xì)胞標(biāo)志。B細(xì)胞表面的非特異性標(biāo)記有HLA-DH、補(bǔ)體C3受體、Fc受體及B細(xì)胞分化抗原CD10、CD19、CD20、CD21、及CD22。CD19的反應(yīng)譜系廣，是鑒定全B系的敏感而又特異的標(biāo)記。CyCD22用于檢測早期B細(xì)胞第八章白血病概述免疫學(xué)分型（ALL/AML）62第八章白血病概述免疫學(xué)分型（ALL/AML）（3）粒-單核細(xì)胞：CD33、CD13是粒細(xì)胞檢測指標(biāo)。CD14為單核細(xì)胞特異的。（4）巨核細(xì)胞：特異性標(biāo)記主要是CD41a、CD41b及血小板過氧化物酶（PPO）等。（5）紅細(xì)胞：血型糖蛋白A、H和CD71（轉(zhuǎn)鐵蛋白受體）（6）干細(xì)胞和祖細(xì)胞：CD34為造血干細(xì)胞標(biāo)記、無系的特異性。CD38為造血祖細(xì)胞的標(biāo)記。第八章白血病概述免疫學(xué)分型（ALL/AML）63遺傳學(xué)改變：常見M3/t（15；17）：急性早幼粒細(xì)胞白血病白血病療效觀察（1）完全緩解骨髓象：原粒細(xì)胞I型+II型（原單+幼單或原淋+幼淋）小于或等于5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞正常。血象：外周血分類中無白血病細(xì)胞。臨床：無白血病浸潤所致的癥狀和體征。（2）部分緩解骨髓象：原粒細(xì)胞I型+II型（原單+幼單或原淋+幼淋）大于5%、小于20%；或臨床、血象中有一項未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。（3）未緩解骨髓象、血象、臨床3項均未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。

第八章白血病概述遺傳學(xué)改變：常見M3/t（15；17）：急性早幼粒細(xì)胞白血64第八章白血病概述白血病復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)（以下三者有其一稱為復(fù)發(fā)）（1）骨髓原粒細(xì)胞（原單、幼單、原淋+幼淋）大于5%且小于20%，經(jīng)過抗白血病治療一個療程仍未達(dá)骨髓完全緩解者。（2）骨髓原粒（原單、幼單、原淋）大于20%者。（3）骨髓外白血病細(xì)胞浸潤者。持續(xù)完全緩解：完全緩解之日起，其間無白血病復(fù)發(fā)達(dá)3~5年者。長期存活：白血病自確診之日起，存活時間達(dá)5年或5年以上者。臨床治愈：指停止化學(xué)治療5年或無病生存達(dá)10年者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的實驗診斷（1）腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞。（2）CSF和血清中β2-微球蛋白比值的增高更有診斷意義。第八章白血病概述白血病復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)（以下三者有其一稱為復(fù)發(fā)）65第九章急性淋巴細(xì)胞白血病及其實驗診斷急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）形態(tài)學(xué)檢查血象：紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，白細(xì)胞計數(shù)多增高。分類中原始及幼稚淋巴細(xì)胞增多，可達(dá)90%。骨髓象：以原始和幼稚淋巴細(xì)胞為主，大于30%，伴有形態(tài)異常。粒細(xì)胞、紅細(xì)胞系統(tǒng)受抑制，巨核細(xì)胞顯著減少。退化細(xì)胞明顯增多，籃細(xì)胞（涂抹細(xì)胞）多見，這是急淋的特征之一。細(xì)胞學(xué)特征第1型（L1）第2型（L2）第3型（L3）細(xì)胞大小小細(xì)胞為主大小一致大細(xì)胞為主大小不一致大細(xì)胞為主大小一致核染色質(zhì)（正常為顆粒狀）較粗結(jié)構(gòu)較一致較疏松結(jié)構(gòu)較不一致呈細(xì)點(diǎn)狀均勻胞質(zhì)空泡不定不定常明顯，呈蜂窩狀第九章急性淋巴細(xì)胞白血病及其實驗診斷急性淋巴細(xì)胞白血病（66急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）染色（1）過氧化物酶（POX）與蘇丹黑（SB）染色：各階段淋巴細(xì)胞均陰性。（2）糖原染色（PAS）：約20%~80%的原淋巴細(xì)胞呈陽性反應(yīng)。（3）酸性磷酸酶染色（ACP）：T細(xì)胞陽性，B細(xì)胞陰性。免疫學(xué)檢測根據(jù)膜表面標(biāo)記，將ALL分為T系A(chǔ)LL和B系A(chǔ)LL。染色體檢查大約90%的急淋有克隆型核型異常，其中大多為特異性染色體重排第九章急性淋巴細(xì)胞白血病及其實驗診斷急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）第九章急性淋巴細(xì)胞白血病及其67第十章急性髓細(xì)胞白血病分類M1-急性粒細(xì)胞白血病微分化型M2-急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3-急性早幼粒細(xì)胞白血病M4-急性粒-單核細(xì)胞白血病M5-急性單核細(xì)胞白血病M6-急性紅白血病M7-急性巨核細(xì)胞白血病Auer小體見于粒細(xì)胞白血病，特別M3白細(xì)胞多數(shù)上升，降低發(fā)生在M6、M7血小板多數(shù)下降，增高見于M7WHO修訂FAB分型后診斷AML原始細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)為20%。第十章急性髓細(xì)胞白血病分類68第十章急性髓細(xì)胞白血病M1的實驗診斷骨髓象：骨髓中原始粒細(xì)胞大于90%（NEC），白血病細(xì)胞內(nèi)可見Auer小體。NEC：非紅細(xì)胞ANC：所有有核細(xì)胞M2的實驗診斷骨髓象：白血病細(xì)胞可見Auer小體此型白血病細(xì)胞的特征是形態(tài)變異及核質(zhì)發(fā)育不平衡M3的實驗診斷骨髓象：以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，占30%~90%（NEC）早幼粒細(xì)胞與原始細(xì)胞之比為3:1以上出現(xiàn)成束Auer小體M4的實驗診斷血象：外周血可見粒及單核兩系早期細(xì)胞骨髓象：粒、單兩系同時增生，紅系、巨核系受抑制。部分細(xì)胞可見Auer小體。可分為4個亞性：M4a、M4b、M4c、M4E0第十章急性髓細(xì)胞白血病M1的實驗診斷69第十章急性髓細(xì)胞白血病M5的實驗診斷骨髓象：骨髓增生極度活躍，原單加幼單細(xì)胞大于30%。M6的實驗診斷骨髓象：紅血病期，紅系增生為主，多數(shù)病例大于50%。骨髓中紅系細(xì)胞占30%即有診斷價值。紅白血病期：紅系和粒系（或單核系）細(xì)胞同時惡性增生。原粒細(xì)胞（或原單+幼單）占優(yōu)勢，大于30%（ANC）。M7的實驗診斷骨髓象：全片巨核細(xì)胞可多達(dá)1000以上，其中原始巨核細(xì)胞大于30%根據(jù)分化程度：成熟型，未成熟型第十章急性髓細(xì)胞白血病M5的實驗診斷70第十章急性髓細(xì)胞白血病常見急性白血病骨髓細(xì)胞組織化學(xué)染色特點(diǎn)比較染色名稱ALLM1、M2M3M5POX陰性陰性~2+（弱陽性）3+~4+（強(qiáng)陽性）陰性