病例討論慢性咳嗽病例討論慢性咳嗽1病例特點：男，8歲，廣州本地人，無外出游玩史，既往有嬰幼兒濕疹病史，其外公有哮喘史、TB，其母有過敏性鼻炎病史。主訴：反復咳嗽半年余，加重伴發熱3天。臨床表現以反復咳嗽、痰多難咯為主要特征，以白天為主，常伴鼻塞流涕，此次再發伴發熱3天，伴鼻塞流涕，發病以來無體重下降，無潮熱盜汗。病例特點：男，8歲，廣州本地人，無外出游玩史，既往有嬰幼兒濕2病例特點：查體：咽充血（+），咽后壁可見大理石狀花紋，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干羅音，未聞及濕羅音。輔助檢查：8月4日查胸片示支氣管炎，7月31日于我院查血常規示：WBC：21.510^9/LNE：86.3%，PLT：30210^9/L；入院后查免疫6項正常，CRP：11.2mg/L，肺炎支原體抗體陽性（1：320），ASO陰性，血沉：18MM/H，肝功能、急診生化及尿常規皆示正常。PPD（-）。副鼻竇CT示:雙上頜竇、篩竇、左側額竇炎癥。病例特點：查體：咽充血（+），咽后壁可見大理石狀花紋，三凹征3[醫學課件]-病例討論-慢性咳嗽4[醫學課件]-病例討論-慢性咳嗽5病原學：細菌（肺炎球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌）皆可引起慢性咳嗽，但此次發作加重伴發熱3天，不能排除急性感染，所以金葡萄菌、大腸桿菌等也不能排除。患兒血常規示白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，CRP升高，予頭孢類抗生素后患兒熱可退，治療有效，支持細菌感染診斷。病原學：細菌（肺炎球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌）6病原學：百日咳：（病程可遷延數個月）以陣發性痙攣性咳嗽伴深長雞鳴樣吸氣性吼聲為特點，患兒無此發作且免疫接種史正常，不支持。結核感染：（支氣管內膜結核）患兒發病以來無體重下降，無潮熱盜汗，PPD（-），血沉無明顯升高，不支持，可行支氣管鏡檢查。病原學：百日咳：（病程可遷延數個月）以陣發性痙攣性咳嗽伴深7病原學：肺炎支原體感染：肺炎支原體抗體示陽性（1：320）；咳嗽反復發作，入院時肺部可聞及干羅音。病原學：肺炎支原體感染：8病原學：肺炎衣原體（CP）：許多慢性支氣管炎患者，其體內CP抗體滴度明顯升高，提示存在CP持續感染，可行CP抗體檢查以進一步排除。病原學：肺炎衣原體（CP）：9病原學：病毒性，如腺病毒肺炎等起病急，中毒癥狀重，病程長，咳嗽持續時間也較長。患兒血常規示白細胞升高，以中性粒細胞為主，CRP升高，不支持。病原學：病毒性，如腺病毒肺炎等起病急，中毒癥狀重，病程長，10慢性咳嗽分析:慢性咳嗽的常見病因:感染后咳嗽（感染相關的短暫性BHR）哮喘、咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）鼻后滴漏綜合征（鼻炎/鼻竇炎）（PNDS）胃食道反流性咳嗽（GERD）慢性咳嗽分析:慢性咳嗽的常見病因:11慢性咳嗽分析:兒童慢性咳嗽其他原因反復誤吸（無誤吸、嗆咳史）支氣管擴張（無咯血史，可行CT排除）支氣管肺發育不全胸膜或心包炎癥氣道內膜病變間質性肺疾病ACEI(藥物性咳嗽)精神性咳嗽（心因性）多因性咳嗽原因不明咳嗽（8%左右）慢性咳嗽分析:兒童慢性咳嗽其他原因12感染（冒）后咳嗽定義：當普通感冒本身癥狀消失后，但患者咳嗽仍然遷延不愈而胸片正常，稱這種咳嗽為感冒后咳嗽。這種感冒后咳嗽最多見于病毒引起的普通感冒，但亦可因其它呼吸道感染引起。感染后咳嗽的發病機制尚不清楚，可能是由于氣道炎癥所致。感染（冒）后咳嗽定義：13感染（冒）后咳嗽診斷標準:感冒相關癥狀消失后持續性咳嗽；胸部X線檢查未見異常，通氣功能正常；既往無慢性呼吸系統疾病史；排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴漏綜合癥、胃食管反流性咳嗽等。必要時血清學檢查感染（冒）后咳嗽診斷標準:14咳嗽變異性哮喘定義咳嗽是其惟一臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應性陽性。臨床表現主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為一個重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發或加重咳嗽咳嗽變異性哮喘定義15咳嗽變異性哮喘診斷慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。支氣管激發試驗陽性。如支氣管激發試驗陰性，支氣管舒張試驗陽性或PEF日間變異率>15%。支氣管舒張藥物（美普清等）、糖皮質激素治療有效。咳嗽變異性哮喘診斷16嗜酸粒細胞性支氣管炎有認為嗜酸細胞性支氣管炎炎(EB)屬于一種變態反應性綜合征，以肺部浸潤同時伴有周圍血中嗜酸細胞增高為特征。多數患兒有低熱、輕咳、乏力及胸部不適等。肺部體征：叩診濁音，聽診可聞及干或濕性羅音。特征性改變包括嗜酸性細胞、大單核細胞充滿肺泡，肺泡間隔內嗜酸性細胞浸潤。也可有細支氣管內黏液填塞和血管浸潤。嗜酸細胞性支氣管炎是慢性咳嗽的一個重要原因并且認為在特發性慢性咳嗽之前發生。嗜酸粒細胞性支氣管炎有認為嗜酸細胞性支氣管炎炎(EB)屬于一17臨床表現缺乏特征性，體格檢查通常也無異常發現。因此，對x線胸片正常、肺功能正常且無可逆性氣道阻塞和氣道高反應性證據的患者，應考慮EB的診斷。對這些病人應考慮進行誘導痰或支氣管沖洗液細胞分類檢查。具體診斷標準為：①慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；②x線胸片正常；③肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性PEF日間變異率正常；④痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0．03；⑤排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病：⑥口服或吸入糖皮質激素有效。臨床表現缺乏特征性，體格檢查通常也無異常發現。因此，對x線胸18鼻后滴流綜合癥定義鼻后滴漏綜合征（PNDs）是指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附,甚至反流入聲門或氣管導致咳嗽主要與五官科相關的疾病慢性鼻竇炎變應性鼻炎香港6-7歲和13-14歲兒童發病率分別為33%和52%腺樣體增生和炎癥鼻后滴流綜合癥定義19鼻后滴流綜合癥診斷詳細詢問病史和體格檢查影像學檢查：X線胸片作為常規檢查，必要時作CT檢查肺功能檢查和支氣管激發試驗，幫助鑒別哮喘、CVA或PNDS鼻竇平片或CT和變應性試驗食管鋇餐和（或）24hpH值監測誘導痰、纖支鏡等檢查觀察針對病因的治療反應鼻后滴流綜合癥診斷20胃食管反流疾病

定義:胃食管返流性疾病（GERD）定義為胃酸和其它胃內容物返流進入食管導致機體癥狀或出現并發癥。如果以咳嗽為突出癥狀則稱為胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因臨床表現:慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，飯后、日間和直立位咳嗽而少有夜間癥狀。典型反流癥狀為燒心、反酸、曖氣、胸悶等癥狀。喉部癥狀如發音困難、聲嘶、喉痛胃食管反流疾病

定義:21胃食管反流疾病診斷方法食管pH值24h監測是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法鋇餐檢查和胃鏡檢查但能明確有無局部解剖結構異常胃食管反流疾病診斷方法22[醫學課件]-病例討論-慢性咳嗽23進一步檢查鼻竇CT肺功能檢查和支氣管激發試驗誘導痰檢查食管pH值24h監測進一步檢查鼻竇CT24西醫診斷：支氣管炎上氣道咳嗽綜合征西醫診斷：支氣管炎25目前治療：抗感染治療（頭孢呋辛+阿奇霉素）對癥治療（順爾寧、賽庚啶、萬托林、愛全樂）目前治療：抗感染治療（頭孢呋辛+阿奇霉素）26中醫四診：癥見：反復咳嗽、痰多難咯出，咳嗽以白天為主，伴鼻塞流涕，無口干口苦，無發熱惡寒，納呆，眠一般，二便調。舌稍紅，苔白膩，脈滑。中醫四診：癥見：反復咳嗽、痰多難咯出，咳嗽以白天為主，伴鼻塞27診斷：有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也。患兒中醫診斷：咳嗽患兒久咳,此次再發伴發熱,久咳多為虛證,此次為外感風熱起病,有明顯外感癥狀，當屬本虛標實之證,初治當以祛邪為主,邪退正虛后當予以扶正祛邪。診斷：有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有28辨證分型證型：痰熱困肺治則：急則治標、熱者寒之治法：清熱化痰、宣肺止咳方：清金化痰湯加減辨證分型證型：痰熱困肺29謝謝大家

謝謝大家

30病例討論慢性咳嗽病例討論慢性咳嗽31病例特點：男，8歲，廣州本地人，無外出游玩史，既往有嬰幼兒濕疹病史，其外公有哮喘史、TB，其母有過敏性鼻炎病史。主訴：反復咳嗽半年余，加重伴發熱3天。臨床表現以反復咳嗽、痰多難咯為主要特征，以白天為主，常伴鼻塞流涕，此次再發伴發熱3天，伴鼻塞流涕，發病以來無體重下降，無潮熱盜汗。病例特點：男，8歲，廣州本地人，無外出游玩史，既往有嬰幼兒濕32病例特點：查體：咽充血（+），咽后壁可見大理石狀花紋，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干羅音，未聞及濕羅音。輔助檢查：8月4日查胸片示支氣管炎，7月31日于我院查血常規示：WBC：21.510^9/LNE：86.3%，PLT：30210^9/L；入院后查免疫6項正常，CRP：11.2mg/L，肺炎支原體抗體陽性（1：320），ASO陰性，血沉：18MM/H，肝功能、急診生化及尿常規皆示正常。PPD（-）。副鼻竇CT示:雙上頜竇、篩竇、左側額竇炎癥。病例特點：查體：咽充血（+），咽后壁可見大理石狀花紋，三凹征33[醫學課件]-病例討論-慢性咳嗽34[醫學課件]-病例討論-慢性咳嗽35病原學：細菌（肺炎球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌）皆可引起慢性咳嗽，但此次發作加重伴發熱3天，不能排除急性感染，所以金葡萄菌、大腸桿菌等也不能排除。患兒血常規示白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，CRP升高，予頭孢類抗生素后患兒熱可退，治療有效，支持細菌感染診斷。病原學：細菌（肺炎球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌）36病原學：百日咳：（病程可遷延數個月）以陣發性痙攣性咳嗽伴深長雞鳴樣吸氣性吼聲為特點，患兒無此發作且免疫接種史正常，不支持。結核感染：（支氣管內膜結核）患兒發病以來無體重下降，無潮熱盜汗，PPD（-），血沉無明顯升高，不支持，可行支氣管鏡檢查。病原學：百日咳：（病程可遷延數個月）以陣發性痙攣性咳嗽伴深37病原學：肺炎支原體感染：肺炎支原體抗體示陽性（1：320）；咳嗽反復發作，入院時肺部可聞及干羅音。病原學：肺炎支原體感染：38病原學：肺炎衣原體（CP）：許多慢性支氣管炎患者，其體內CP抗體滴度明顯升高，提示存在CP持續感染，可行CP抗體檢查以進一步排除。病原學：肺炎衣原體（CP）：39病原學：病毒性，如腺病毒肺炎等起病急，中毒癥狀重，病程長，咳嗽持續時間也較長。患兒血常規示白細胞升高，以中性粒細胞為主，CRP升高，不支持。病原學：病毒性，如腺病毒肺炎等起病急，中毒癥狀重，病程長，40慢性咳嗽分析:慢性咳嗽的常見病因:感染后咳嗽（感染相關的短暫性BHR）哮喘、咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）鼻后滴漏綜合征（鼻炎/鼻竇炎）（PNDS）胃食道反流性咳嗽（GERD）慢性咳嗽分析:慢性咳嗽的常見病因:41慢性咳嗽分析:兒童慢性咳嗽其他原因反復誤吸（無誤吸、嗆咳史）支氣管擴張（無咯血史，可行CT排除）支氣管肺發育不全胸膜或心包炎癥氣道內膜病變間質性肺疾病ACEI(藥物性咳嗽)精神性咳嗽（心因性）多因性咳嗽原因不明咳嗽（8%左右）慢性咳嗽分析:兒童慢性咳嗽其他原因42感染（冒）后咳嗽定義：當普通感冒本身癥狀消失后，但患者咳嗽仍然遷延不愈而胸片正常，稱這種咳嗽為感冒后咳嗽。這種感冒后咳嗽最多見于病毒引起的普通感冒，但亦可因其它呼吸道感染引起。感染后咳嗽的發病機制尚不清楚，可能是由于氣道炎癥所致。感染（冒）后咳嗽定義：43感染（冒）后咳嗽診斷標準:感冒相關癥狀消失后持續性咳嗽；胸部X線檢查未見異常，通氣功能正常；既往無慢性呼吸系統疾病史；排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴漏綜合癥、胃食管反流性咳嗽等。必要時血清學檢查感染（冒）后咳嗽診斷標準:44咳嗽變異性哮喘定義咳嗽是其惟一臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應性陽性。臨床表現主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為一個重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發或加重咳嗽咳嗽變異性哮喘定義45咳嗽變異性哮喘診斷慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。支氣管激發試驗陽性。如支氣管激發試驗陰性，支氣管舒張試驗陽性或PEF日間變異率>15%。支氣管舒張藥物（美普清等）、糖皮質激素治療有效。咳嗽變異性哮喘診斷46嗜酸粒細胞性支氣管炎有認為嗜酸細胞性支氣管炎炎(EB)屬于一種變態反應性綜合征，以肺部浸潤同時伴有周圍血中嗜酸細胞增高為特征。多數患兒有低熱、輕咳、乏力及胸部不適等。肺部體征：叩診濁音，聽診可聞及干或濕性羅音。特征性改變包括嗜酸性細胞、大單核細胞充滿肺泡，肺泡間隔內嗜酸性細胞浸潤。也可有細支氣管內黏液填塞和血管浸潤。嗜酸細胞性支氣管炎是慢性咳嗽的一個重要原因并且認為在特發性慢性咳嗽之前發生。嗜酸粒細胞性支氣管炎有認為嗜酸細胞性支氣管炎炎(EB)屬于一47臨床表現缺乏特征性，體格檢查通常也無異常發現。因此，對x線胸片正常、肺功能正常且無可逆性氣道阻塞和氣道高反應性證據的患者，應考慮EB的診斷。對這些病人應考慮進行誘導痰或支氣管沖洗液細胞分類檢查。具體診斷標準為：①慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；②x線胸片正常；③肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性PEF日間變異率正常；④痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0．03；⑤排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病：⑥口服或吸入糖皮質激素有效。臨床表現缺乏特征性，體格檢查通常也無異常發現。因此，對x線胸48鼻后滴流綜合癥定義鼻后滴漏綜合征（PNDs）是指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附,甚至反流入聲門或氣管導致咳嗽主要與五官科相關的疾病慢性鼻竇炎變應性鼻炎香港6-7歲和13-14歲兒童發病率分別為33%和52%腺樣體增生和炎癥鼻后滴流綜合癥定義49鼻后滴流綜合癥診斷詳細詢問病史和體格檢查影像學檢查：X線胸片作為常規檢查，必要時作CT檢查肺功能檢查和支氣管激發試驗，幫助鑒別哮喘、CVA或PNDS鼻竇平片或CT和變應性試驗食管鋇餐和（或）24hpH值監測誘導痰、纖支鏡等檢查觀察針對病因的治療反應鼻后滴流綜合癥診斷50胃食管反流疾病

定義:胃食管返流性疾病（GERD）定義為胃酸和其它胃內容物返流進入食管導致機體癥狀或出現并發癥。如果以咳嗽為突出癥狀則稱為胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因臨床表現:慢性咳嗽，干