第五章

身體狀況評估學時數：1學時學習目標1．掌握身體狀況（一般狀態、皮膚粘膜及淺表淋巴結、頭頸部、胸部、腹部、神經反射）評估的方法、內容及結果判斷。2．熟悉身體狀況評估的正常表現及常見異常體征的臨床意義。3．熟悉身體狀況評估前的準備。4．了解胸部、腹部體表標志的位置及臨床意義。主要內容身體狀況評估的準備與基本方法

1一般狀態評估2皮膚粘膜及淺表淋巴結評估3頭面部及頸部評估

4胸部評估

5腹部評估6脊柱與四肢評估

7神經反射評估8一、評估前準備進行身體狀況評估前應從4方面做好準備用物準備環境準備評估者準備被評估者準備等

二、評估基本方法（一）視診視診是評估者用眼睛觀察被評估者全身或局部狀態的評估方法。1．適用范圍2．注意事項（二）觸診1．觸診方法（1）淺部觸診法（2）深部觸診法

2．注意事項（三）叩診1．叩診方法（1）直接叩診法（2）間接叩診法2．注意事項3．叩診音（四）聽診1．聽診方法（1）直接聽診法（2）間接聽診法

2．注意事項（五）嗅診1．嗅診方法2．臨床意義一、生命征二、意識狀態三、面容與表情四、發育與體型五、營養狀態六、體位七、步態一、生命征（一）體溫1．體溫測量部位、方法、正常值及優缺點2．生理性波動：波動范圍＜1℃。3．異常體溫及其臨床意義（1）體溫過高（2）體溫過低（二）脈搏1．生理變化2．異常脈搏及其臨床意義

（三）呼吸1．生理變化2．異常呼吸及其臨床意義（1）呼吸頻率改變①呼吸過速②呼吸過緩（2）呼吸深度異常①呼吸深快

②呼吸淺快

（3）呼吸節律改變

①潮式呼吸②間停呼吸

（四）血壓1．成人血壓標準和高血壓分類2．生理變化3．異常血壓變化及其臨床意義（1）高血壓（2）低血壓（3）脈壓改變

二、意識狀態意識障礙的程度由輕到重可分為嗜睡意識模糊昏睡昏迷三、面容與表情圖5-7常見異常面容四、發育與體型（一）發育1．成人發育正常的評估指標2.發育異常（二）體型無力型（瘦長型）正力型（勻稱型）超力型（矮胖型）五、營養狀態（一）營養狀態的評估方法1．體重①標準體重簡易計算公式：男性標準體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，女性標準體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.85。②體重指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。正常范圍為18.5～22.9。2．皮下脂肪3．綜合判斷（二）異常營養狀態1．營養不良體重低于標準體重的10%為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質。2．營養過度實際體重超過標準體重的20%以上稱為肥胖。（1）外源性肥胖（2）內源性肥胖

六、體位常見的體位1．自主體位2．被動體位患者自己不能調整或變換身體的位置。3．強迫體位為減輕痛苦而被迫采取的某種特殊體位。

七、步態常見異常步態一、皮膚粘膜評估二、淺表淋巴結評估一、皮膚粘膜評估評估的重點（一）顏色（二）濕度（三）彈性（四）皮疹（五）皮下出血（六）蜘蛛痣與肝掌二、淺表淋巴結評估（一）評估方法和順序評估順序耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車、腹股溝、腘窩等。（二）淋巴結腫大的臨床意義一、頭面部評估二、頸部評估一、頭面部評估（一）頭發和頭皮（二）頭顱1．頭顱的大小及外形2．頭部運動常見的頭顱畸形(三)眼1．眼瞼2．結膜3．眼球（1）眼球外形改變（2）眼球運動異常

4．角膜5．鞏膜6．瞳孔（四）耳1．耳廓與外耳道2．乳突（五）鼻1．鼻部外觀改變2．鼻腔異常變化3．鼻竇鼻竇位置示意圖（六）口腔1．口唇2．口腔黏膜3.牙4．牙齦5．舌6．咽部及扁桃體二、頸部評估（一）頸部外形和運動（二）頸部血管1．頸靜脈怒張2．頸動脈搏動（三）甲狀腺1．評估方法：視診、觸診和聽診綜合評估

2．臨床意義（四）氣管一、胸部的體表標志二、胸壁、胸廓評估三、肺和胸膜評估四、心臟評估五、血管評估一、胸部的體表標志胸廓的骨骼結構前胸壁的自然陷窩與人工劃線側胸壁的自然陷窩與人工劃線后胸壁的分區與人工劃線二、胸壁、胸廓評估（一）胸壁常見異常：①皮下氣腫②靜脈曲張③胸壁壓痛（二）胸廓胸廓外形的改變三、肺和胸膜評估（一）視診1．呼吸運動（1）呼吸運動的類型：胸式呼吸和腹式呼吸常見異常：①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強②胸式呼吸增強、腹式呼吸減弱（2）呼吸困難

2．呼吸頻率、節律及深度（二）觸診1．胸廓擴張度2．語音震顫（三）叩診1．叩診的方法2．正常肺部叩診音

正常前胸部叩診音3．肺界的叩診（1）肺上界（2）肺下界（3）肺下界的移動范圍

4．胸部異常叩診音正常肺尖寬度(Kronig峽)（四）聽診聽診內容有呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音等1．正常呼吸音2．異常呼吸音（1）異常肺泡呼吸音（2）異常支氣管呼吸音（3）異常支氣管肺泡呼吸音3．啰音（1）干啰音（2）濕啰音4．語音共振語音共振的產生方式、臨床意義與語音震顫相同5．胸膜摩擦音案例患者，男，26歲。淋雨后發熱達39℃已3天，咳嗽。咳鐵銹色痰，咳嗽時伴胸痛，入院診斷為大葉性肺炎實變期。問題：護士在進行胸部評估時，視、觸、叩、聽診可出現哪些異常？四、心臟評估（一）視診1．心前區隆起①心臟增大②心包積液

2．心尖搏動（1）正常心尖搏動（2）心尖搏動位置的變化（3）心尖搏動強弱和范圍變化①心尖搏動增強，范圍較大②心尖搏動減弱，范圍縮小

（二）觸診1．心尖搏動2．震顫也稱貓喘

震顫是器質性心臟病的特征性體征之一，常見于心臟瓣膜狹窄和先天性心臟病。3．心包摩擦感（三）叩診1．叩診方法及順序（1）叩診方法（2）叩診順序2．正常心臟相對濁音界

3．心臟濁音界改變及意義（1）左心室增大（2）右心室增大（3）雙心室增大（4）左心房增大并肺動脈擴大（5）心包積液（四）聽診1．心臟瓣膜聽診區及聽診順序

2．聽診內容（1）心率（2）心律（3）心音（4）額外心音（5）心臟雜音（6）心包摩擦音五、血管評估（一）脈搏、血壓（二）肝頸靜脈回流征陽性是右心功能不全的重要體征之一。（三）周圍血管征1．水沖脈2．槍擊音3．毛細血管搏動征一、腹部的體表標志和分區（一）體表標志（二）腹部分區腹部體表四區分法示意圖腹部體表九區分法示意圖二、腹部評估要點（一）腹部視診1.腹部外形2.呼吸運動３.腹壁靜脈（１）評估血流方向（2）判斷曲張靜脈的來源

４.胃腸型和蠕動波（二）腹部觸診１．腹壁緊張度（1）腹壁緊張度增加（2）腹壁緊張度減低

２．壓痛及反跳痛（1）壓痛（2）反跳痛

３．肝臟觸診（1）觸診方法（2）觸診的內容及臨床意義４．脾臟觸診（1）觸診方法（2）脾大的測量及記錄方法（3）脾腫大的評估５．膽囊觸診６．腹部腫塊（三）腹部叩診１．腹部叩診音２．肝臟叩診（1）叩診方法（2）正常肝臟上下界（3）肝濁音界改變的臨床意義（4）肝臟叩擊痛３．移動性濁音4.肋脊角叩擊痛（四）腹部聽診１．腸鳴音腸蠕動時腸管內氣體和液體隨之流動，產生一種斷續的咕嚕聲，稱腸鳴音，通常可在右下腹部聽診。

２．振水音振水音是指胃內氣體與液體相撞擊而發出“咣啷”的聲音。一、脊柱評估（一）脊柱彎曲度1.生理性彎曲2.病理性變形（二）脊柱活動度（三）脊柱壓痛和叩擊痛１.脊柱壓痛２.脊柱叩擊痛（1）直接叩診法（2）間接叩診法二、四肢評估（一）形態異常1．肢端肥大2．匙狀甲3．杵狀指（趾）4．指關節變形5．膝關節變形6．膝內、外翻畸形7．足內、外翻畸形8．肌肉萎縮9．水腫（二）功能障礙一、生理反射（一）淺反射1．角膜反射2.腹壁反射3．提睪反射腹壁反射、提睪反射4．跖反射

跖反射（二）深反射1．肱二頭肌反射2．肱三頭肌反射

3．膝反射坐位臥位4.跟腱反射二、病理反射及腦膜刺激征（一）病理反射病理反射是由于錐體束病變導致大腦失去對腦干和脊髓的抑制作用所出現的異常反射。常見的病理反射包括：巴賓斯基（Babinski）征、查多克（Chaddock）征、奧本海姆（Oppenheim）征和戈登（Gordon）征。其中巴賓斯基征是最典型的病理反射。（二）腦膜刺激征腦膜刺激征是腦膜受激惹的體征，常見于各種腦膜炎、蛛網膜下隙出血和顱內壓增高等情況，深昏迷時可消失。1．頸項強直2．克尼格（Kernig）征3．布魯津斯基（Brudzinski）征自我檢測（一）A1型題1．下列叩診清音的是（）A．心臟、肝臟B．正常肺部C．胃泡區D．肺不張E．氣胸2.佝僂病胸不包括（）A．佝僂病串珠B．肋膈溝C．漏斗胸D．雞胸E．桶狀胸3．皮疹和出血點的區別在于（）A．顏色不同B．是否高出皮面C．壓之是否褪色D．多發或孤立存在E．有無局部壓痛4．瞳孔大小不等的致病原因可能是（）A．阿托品B．氯丙嗪C．腦積水D．有機磷農藥中毒E．顱內病變5．計數肋間隙順序時，找到胸骨角，對應（）A．第1肋軟骨B．第2肋軟骨C．第3肋軟骨D．第4肋軟骨E．鎖骨6．正常成人心尖搏動位于（）A．第5肋間、左鎖骨中線內側0.5～1.0cmB．第4肋間、左鎖骨中線內側0.5～1.0cmC．第5肋間、左鎖骨中線內側2.0～2.5cmD．第5肋間、左鎖骨中線外側0.5～1.0cmE．第6肋間、左鎖骨中線內側0.5～1.0cm7.腸鳴音亢進時每分鐘至少能聽到（）A．2次B．6次C．4次D．8次E．10次

8.腹壁曲張靜脈的血流方向以臍為中心向四周放射，見于（）A.門靜脈高壓B.下腔靜脈阻塞C.上腔靜脈阻塞D.門靜脈和下腔靜脈阻塞E.上腔靜脈和下腔靜脈阻塞9.飯后6～8小時仍可聞及振水音常見于（）A.大量飲水B.腸蠕動增快C.幽門梗阻D.急性腹膜炎E.腸梗阻10.匙狀甲多見于（）A.風濕熱B.營養不良性大細胞貧血C.缺鐵性貧血D.溶血性貧血E.維生素B族缺乏癥11．病理反射陽性的意義是（）A．反射弧受損B．大腦皮質感覺區受損C．脊髓受損D．錐體束受損E．運動神經受損12.腹壁反射減弱或消失除外（），均可見到A.昏迷B.急腹癥C.慢性腹瀉D.老年人E.肥胖者（二）A2型題13．患者，男，44歲，車禍后1小時入院。其呼吸呈由淺慢逐漸加深加快，又由深快逐漸變為淺漫，繼之暫停30秒再度出現前述狀態，該患者的呼吸是（）A．鼾聲呼吸B．潮式呼吸C．呼吸困難D．間停呼吸E．抑制性呼吸14．患兒男，8歲。在玩耍時突發嚴重呼吸困難、發紺，10分鐘后來院急診。評估見吸氣性呼吸困難，并有“三凹征”，應考慮（）A．氣管異物B．支氣管哮喘C．氣胸D．慢性支氣管炎E．急性胸膜炎15．患者男53歲。有慢性咳嗽、咳痰病史15年。胸部視診可見胸廓的前后徑超過左右徑，肋間隙增寬。此胸廓形態屬于（）A．正常胸廓B．扁平胸C．桶狀胸D．佝僂病胸E．漏斗胸16．患者男，59歲。因低熱、盜汗、呼吸困難兩周入院。超聲心動圖示大量心包積液。該患者典型心濁音界為（）A．三角燒瓶心B．靴形心C．梨形心D．普大心E．立位呈圓形心17．患者女42歲。主訴氣促、心悸、咳嗽、痰中帶血，身體評估：兩頰紫紅，口唇發紺，聽診心尖區聞及舒張期“隆隆樣”雜音。該患者可出現的面容為（）A．急性病面容B．二尖瓣面容C．危重面容D．滿月面容E．貧血面容18．患者男47歲，心悸、氣短、胸痛2年，癥狀加重伴四肢關節疼痛，發熱2個月。心臟觸診有抬舉性心尖搏動，提示可能為（）A．右心室肥大B．雙心室肥大C．左心室肥大D．左心房肥大E．右心房肥大19.患者男，19歲，因“腹痛、腹脹1小時”入院，評估者在為其進行腹部評估時，注意事項不包括（）A.環境溫暖B.光線充足而柔和C.被評估者仰臥位D.充分暴露全腹E.囑被評估者憋尿20.患者男，68歲，因“肝硬化（失代償期）”入院診治，入院后行B超提示大量腹水，護士在為其進行身體評估時，大量腹水的體征不包括（）A.腹部膨隆呈蛙腹狀B.移動性濁音C.臍膨出與下垂D.振水音E.腹脹和下肢浮腫21.患者女37歲，因急性右上腹疼痛2小時就診，身體評估時Murphy征陽性，初步考慮（）A.急性膽囊炎B.急性闌尾炎C.慢性膽囊炎D.急性胃炎E.急性腹膜炎22．患者女，48歲，兩側近端指間關節酸痛2年，評估見雙側指關節呈梭形腫大畸形，多見于（）A．大骨節病B．類風濕性關節炎C．風濕性關節炎D．佝僂病E．軟組織損傷23．患者男，37歲，患急性腦膜炎，身體評估最重要的體征為（）A．克尼格征B．查多克征C．動眼神經麻痹D．巴賓斯基征E．共濟失調（三）A3型題（24～25題共用題干）患者，男，63歲。主訴心悸一月余，既往風濕性心臟病病史十余