護理安全警示教育護理安全警示教育全年不良事件匯總2023/1/1全年不良事件匯總2022/12/28意外事件

意外事件

2023/1/12022/12/28護理不良事件案例-遺漏給藥①醫(yī)囑克賽0.4mlihq12h,護士錄入醫(yī)囑后因中午班兩人值班溝通不到位導(dǎo)致漏執(zhí)行，夜班護士核對時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致克賽少注射一次②護士發(fā)口服藥時遺漏半片藥在藥盒內(nèi)，患者漏服。③新醫(yī)囑左氧氟沙星及奧硝唑q12h,白班執(zhí)行后，第二次給藥的液體未集中放置，夜班護士未認真檢查當(dāng)班治療完成情況而漏執(zhí)行。2023/1/1護理不良事件案例-遺漏給藥①醫(yī)囑克賽0.4mlihq122023/1/1遺漏給藥人員環(huán)境制度流程醫(yī)囑查對制度落實不到位交接班制度落實不到位服藥查對制度落實不到位護士間溝通不良護患溝通不良責(zé)任護士藥品宣教較少接班護士接班不仔細交班護士交班不完全護士責(zé)任心不強護士風(fēng)險意識差人力資源相對不足病區(qū)未實現(xiàn)彈性排班未嚴格執(zhí)行三查七對醫(yī)囑執(zhí)行有漏洞交班前未查對當(dāng)班工作完成情況交班內(nèi)容有遺漏藥品放置未定位警示教育不夠崗位職責(zé)不明確2022/12/28遺漏給藥人員環(huán)境制度流程醫(yī)囑查對制度落實現(xiàn)實中，完成工作、提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的潛意識上誤區(qū)：完成患者給藥或治療樹立“準(zhǔn)確完成患者給藥或治療”意識藥物核對患者患者藥物防范用藥錯誤現(xiàn)實中，完成工作、提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的藥物核對患者2014年管路滑脫2023/1/12014年管路滑脫2022/12/28材料護士患者管路滑脫對躁動病人缺乏有效固定工具躁動管路固定方法不當(dāng)膠布粘貼不牢固管理約束帶太松管路材質(zhì)欠佳舒適度下降未定時評估查看未采取有效的約束遵醫(yī)行為差缺乏管路護理知識安全風(fēng)險意識差缺乏約束具的培訓(xùn)風(fēng)險意識培養(yǎng)不夠新護士多，培訓(xùn)難度大家屬自行松解約束帶護患溝通不到位材料護士患者管路滑脫對躁動病人缺乏有效固定工具躁動管路固定方管路滑脫妥善固定是預(yù)防管路滑脫的根本措施。健康教育是預(yù)防管路滑脫的重要保證。認真交班能及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險并及時處理。正確使用約束帶可減少自行拔管的發(fā)生。要樹立“每根管路都關(guān)系到患者的生命”的意識！管路滑脫妥善固定是預(yù)防管路滑脫的根本措施。要樹立“每根管路都院內(nèi)壓瘡診斷風(fēng)險評估原因結(jié)果患者A肺部感染7分無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸保護不到位、固定松緊不適宜鼻骨外側(cè)（左）Ⅱ期患者B肺內(nèi)感染12分臥床患者、未使用氣墊床、翻身不及時骶尾部Ⅱ期患者C胰腺癌轉(zhuǎn)移16分消耗性疾病夜間未翻身無氣墊床胸椎隆突處Ⅱ期患者D左髕骨骨折止血帶壓迫止血止血帶選擇不適宜大腿Ⅱ期2023/1/1院內(nèi)壓瘡診斷風(fēng)險評估原因結(jié)果患者A肺部感染7分無創(chuàng)呼吸機輔助院內(nèi)壓瘡2023/1/1院內(nèi)壓瘡護士患者材料管理防壓瘡敷料品種單一氣墊床數(shù)量有限床單不平整床單潮濕未及時更換風(fēng)險預(yù)計能力不足交接班不到位風(fēng)險防范意識差對高危患者護理措施執(zhí)行不到位翻身時間不符合要求氣墊床故障風(fēng)險防范培訓(xùn)不到位院內(nèi)壓瘡處罰力度不夠敷料使用不規(guī)范高危患者護理措施實施不及時未配備足夠的氣墊床缺乏敷料使用的培訓(xùn)營養(yǎng)不良感覺功能障礙活動能力缺乏疾病原因拒絕翻身配合意識差家屬拒絕使用氣墊床院內(nèi)壓瘡2022/12/28院內(nèi)壓瘡護士患者材料管理防壓瘡敷護理不良事件案例-藥物滲出

臥床患者，于下肢內(nèi)踝處留置針輸注10%葡萄糖+50%葡萄糖，造成藥物滲出。2023/1/1護理不良事件案例-藥物滲出2022/12/2輸液滲出-皮膚損害發(fā)生后的第二天發(fā)生后一周左右發(fā)生后二十多天輸液滲出-皮膚損害發(fā)生后的第二天發(fā)生后一周左右發(fā)生后二十多天2023/1/150%葡萄糖外滲護士患者穿刺部位選擇不恰當(dāng)選擇下肢：血流緩慢選擇內(nèi)踝不易固定穿刺技術(shù)不過關(guān)損傷血管內(nèi)壁輸液過程中巡視不到位輸液結(jié)束后觀察不到位穿刺后宣教不到位重視程度不夠患者多，護士精力不夠輸液前評估不到位上肢血管條件差被動活動留置針脫出下肢血管脆性大，通透性大拒絕留置中心靜脈導(dǎo)管管理藥物護士對《靜脈治療規(guī)范》理解不到位濃度高中心靜脈導(dǎo)管適用范圍培訓(xùn)不規(guī)范刺激性大外滲后對組織損傷大2022/12/2850%葡萄糖外滲護士患者穿刺部位整改措施：1、靜脈治療規(guī)范：成年人不宜選擇下肢靜脈進行輸液。2、靜脈治療規(guī)范：外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。鼓勵長期輸液或輸注刺激性藥物的病人行PICC和CVC。3、若患者拒絕留置中心靜脈導(dǎo)管，輸注刺激性藥物前必須與患者或家屬簽署刺激性藥物知情同意書，取得理解。4、患者輸注刺激性藥物時，責(zé)任護士全程加強巡視，重點宣教，給予更多的關(guān)注。整改措施：1、靜脈治療規(guī)范：成年人不宜選擇下肢靜脈進行輸液病人識別因素案例1典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時手術(shù)，錯把心臟病病人手術(shù)做成了甲狀腺手術(shù)，切除了甲狀腺，成了轟動醫(yī)療界的醫(yī)療事故。病人識別因素案例1典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人病人識別因素案例2夜班護士為白班新入5床病人肌肉注射藥物，5床病人暫不在病房，6床陪人，一位老大爺躺在5床上，護士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護士錯認為是病人，給老大爺注射了針劑，致使嚴重護理差錯。病人識別因素案例2夜班護士為白班新入5床病人肌肉醫(yī)囑傳達錯誤案例3某實習(xí)護士實習(xí)期間：帶教老師安排實習(xí)學(xué)生單獨操作，沒交代清楚，實習(xí)護士將胃管注入的“凝血酶”，錯誤注入了靜脈，致使病人死亡，造成當(dāng)時轟動社會重大醫(yī)療事故。醫(yī)囑傳達錯誤案例3某實習(xí)護士實習(xí)期間：帶教老師安排實習(xí)查對制度執(zhí)行不嚴

－－劇毒藥物概念不清案例4某位護士在執(zhí)行靜脈推注時，錯將10%氯化鉀當(dāng)做０.９％氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯。10%氯化鉀與０.９％氯化鈉10%氯化鉀只可靜滴嚴禁靜推！！！！嚴禁抽好后備用！！1查對制度執(zhí)行不嚴

－－劇毒藥物概念不清案例4某位護士在執(zhí)查對制度執(zhí)行不嚴

－－劇毒藥物概念不清０.９％氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別０.９％氯化鈉為等滲鹽水可靜推10%氯化鈉嚴禁靜推查對制度執(zhí)行不嚴

－－劇毒藥物概念不清０.９％氯化鈉查對制度執(zhí)行不嚴

--過期藥物案例5某醫(yī)院在搶救病人時，遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素1ML靜脈注射”，但病人搶救無效死亡，事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過有效期，訴病人死亡是因應(yīng)用了過期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。查對制度執(zhí)行不嚴

--查對制度執(zhí)行不嚴

——藥物應(yīng)用途徑案例62000年3月21日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因已被查明。當(dāng)日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。查對制度執(zhí)行不嚴

——藥物應(yīng)用途徑不按制度和規(guī)范操作案例7某科室夜間護士，未按護理巡視制度按時巡視病房，未發(fā)現(xiàn)病人私自外出走失，一直未歸，未及時通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。不按制度和規(guī)范操作案例7某科室夜間護士，未按護理巡視制度不按制度和規(guī)范操作案例8某護士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸時，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極其不滿護士的行為，引發(fā)了醫(yī)患糾紛。不按制度和規(guī)范操作案例8某護士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸不按制度和規(guī)范操作案例92000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在K醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生猝死。5月25日17時30分，患者的長女發(fā)現(xiàn)護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。不按制度和規(guī)范操作案例92000年5月25日，一位62歲的缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑案例10糖尿病病人——餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在餐前皮下注射胰島素控制血糖，在病人未正常進食的情況下，護士照常按時為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過及時搶救，才轉(zhuǎn)危為安。缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑缺乏有效觀察

盲安全100-1=0樹立安全第一觀念安全100-1=0樹立安全第一觀念苛責(zé)文化缺陷分享文化管理者轉(zhuǎn)變觀念“出錯必罰”使部分錯誤難以浮出水面報告多寡不代表科室安全的程度分析問題是管理的重要工作護士轉(zhuǎn)變觀念改變獨自修正錯誤問題的方法有義務(wù)說出安全隱患或虛驚事件轉(zhuǎn)變觀念苛責(zé)文化缺陷分享文化轉(zhuǎn)護理安全的自我保護一旦發(fā)生失誤，不論問題大小、輕重要立即報告醫(yī)生護士長或在場護士，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補救措施，把不良后果縮小到最低限度。

忠誠老實、實事求是護理安全的自我保護一旦發(fā)生失誤，不論問題大小、輕重要立即報善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗別人流血，自己得到教訓(xùn)，這！謝謝！再見！！謝謝！再見！護理安全警示教育護理安全警示教育全年不良事件匯總2023/1/1全年不良事件匯總2022/12/28意外事件

意外事件

2023/1/12022/12/28護理不良事件案例-遺漏給藥①醫(yī)囑克賽0.4mlihq12h,護士錄入醫(yī)囑后因中午班兩人值班溝通不到位導(dǎo)致漏執(zhí)行，夜班護士核對時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致克賽少注射一次②護士發(fā)口服藥時遺漏半片藥在藥盒內(nèi)，患者漏服。③新醫(yī)囑左氧氟沙星及奧硝唑q12h,白班執(zhí)行后，第二次給藥的液體未集中放置，夜班護士未認真檢查當(dāng)班治療完成情況而漏執(zhí)行。2023/1/1護理不良事件案例-遺漏給藥①醫(yī)囑克賽0.4mlihq122023/1/1遺漏給藥人員環(huán)境制度流程醫(yī)囑查對制度落實不到位交接班制度落實不到位服藥查對制度落實不到位護士間溝通不良護患溝通不良責(zé)任護士藥品宣教較少接班護士接班不仔細交班護士交班不完全護士責(zé)任心不強護士風(fēng)險意識差人力資源相對不足病區(qū)未實現(xiàn)彈性排班未嚴格執(zhí)行三查七對醫(yī)囑執(zhí)行有漏洞交班前未查對當(dāng)班工作完成情況交班內(nèi)容有遺漏藥品放置未定位警示教育不夠崗位職責(zé)不明確2022/12/28遺漏給藥人員環(huán)境制度流程醫(yī)囑查對制度落實現(xiàn)實中，完成工作、提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的潛意識上誤區(qū)：完成患者給藥或治療樹立“準(zhǔn)確完成患者給藥或治療”意識藥物核對患者患者藥物防范用藥錯誤現(xiàn)實中，完成工作、提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的藥物核對患者2014年管路滑脫2023/1/12014年管路滑脫2022/12/28材料護士患者管路滑脫對躁動病人缺乏有效固定工具躁動管路固定方法不當(dāng)膠布粘貼不牢固管理約束帶太松管路材質(zhì)欠佳舒適度下降未定時評估查看未采取有效的約束遵醫(yī)行為差缺乏管路護理知識安全風(fēng)險意識差缺乏約束具的培訓(xùn)風(fēng)險意識培養(yǎng)不夠新護士多，培訓(xùn)難度大家屬自行松解約束帶護患溝通不到位材料護士患者管路滑脫對躁動病人缺乏有效固定工具躁動管路固定方管路滑脫妥善固定是預(yù)防管路滑脫的根本措施。健康教育是預(yù)防管路滑脫的重要保證。認真交班能及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險并及時處理。正確使用約束帶可減少自行拔管的發(fā)生。要樹立“每根管路都關(guān)系到患者的生命”的意識！管路滑脫妥善固定是預(yù)防管路滑脫的根本措施。要樹立“每根管路都院內(nèi)壓瘡診斷風(fēng)險評估原因結(jié)果患者A肺部感染7分無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸保護不到位、固定松緊不適宜鼻骨外側(cè)（左）Ⅱ期患者B肺內(nèi)感染12分臥床患者、未使用氣墊床、翻身不及時骶尾部Ⅱ期患者C胰腺癌轉(zhuǎn)移16分消耗性疾病夜間未翻身無氣墊床胸椎隆突處Ⅱ期患者D左髕骨骨折止血帶壓迫止血止血帶選擇不適宜大腿Ⅱ期2023/1/1院內(nèi)壓瘡診斷風(fēng)險評估原因結(jié)果患者A肺部感染7分無創(chuàng)呼吸機輔助院內(nèi)壓瘡2023/1/1院內(nèi)壓瘡護士患者材料管理防壓瘡敷料品種單一氣墊床數(shù)量有限床單不平整床單潮濕未及時更換風(fēng)險預(yù)計能力不足交接班不到位風(fēng)險防范意識差對高危患者護理措施執(zhí)行不到位翻身時間不符合要求氣墊床故障風(fēng)險防范培訓(xùn)不到位院內(nèi)壓瘡處罰力度不夠敷料使用不規(guī)范高危患者護理措施實施不及時未配備足夠的氣墊床缺乏敷料使用的培訓(xùn)營養(yǎng)不良感覺功能障礙活動能力缺乏疾病原因拒絕翻身配合意識差家屬拒絕使用氣墊床院內(nèi)壓瘡2022/12/28院內(nèi)壓瘡護士患者材料管理防壓瘡敷護理不良事件案例-藥物滲出

臥床患者，于下肢內(nèi)踝處留置針輸注10%葡萄糖+50%葡萄糖，造成藥物滲出。2023/1/1護理不良事件案例-藥物滲出2022/12/2輸液滲出-皮膚損害發(fā)生后的第二天發(fā)生后一周左右發(fā)生后二十多天輸液滲出-皮膚損害發(fā)生后的第二天發(fā)生后一周左右發(fā)生后二十多天2023/1/150%葡萄糖外滲護士患者穿刺部位選擇不恰當(dāng)選擇下肢：血流緩慢選擇內(nèi)踝不易固定穿刺技術(shù)不過關(guān)損傷血管內(nèi)壁輸液過程中巡視不到位輸液結(jié)束后觀察不到位穿刺后宣教不到位重視程度不夠患者多，護士精力不夠輸液前評估不到位上肢血管條件差被動活動留置針脫出下肢血管脆性大，通透性大拒絕留置中心靜脈導(dǎo)管管理藥物護士對《靜脈治療規(guī)范》理解不到位濃度高中心靜脈導(dǎo)管適用范圍培訓(xùn)不規(guī)范刺激性大外滲后對組織損傷大2022/12/2850%葡萄糖外滲護士患者穿刺部位整改措施：1、靜脈治療規(guī)范：成年人不宜選擇下肢靜脈進行輸液。2、靜脈治療規(guī)范：外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。鼓勵長期輸液或輸注刺激性藥物的病人行PICC和CVC。3、若患者拒絕留置中心靜脈導(dǎo)管，輸注刺激性藥物前必須與患者或家屬簽署刺激性藥物知情同意書，取得理解。4、患者輸注刺激性藥物時，責(zé)任護士全程加強巡視，重點宣教，給予更多的關(guān)注。整改措施：1、靜脈治療規(guī)范：成年人不宜選擇下肢靜脈進行輸液病人識別因素案例1典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時手術(shù)，錯把心臟病病人手術(shù)做成了甲狀腺手術(shù)，切除了甲狀腺，成了轟動醫(yī)療界的醫(yī)療事故。病人識別因素案例1典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人病人識別因素案例2夜班護士為白班新入5床病人肌肉注射藥物，5床病人暫不在病房，6床陪人，一位老大爺躺在5床上，護士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護士錯認為是病人，給老大爺注射了針劑，致使嚴重護理差錯。病人識別因素案例2夜班護士為白班新入5床病人肌肉醫(yī)囑傳達錯誤案例3某實習(xí)護士實習(xí)期間：帶教老師安排實習(xí)學(xué)生單獨操作，沒交代清楚，實習(xí)護士將胃管注入的“凝血酶”，錯誤注入了靜脈，致使病人死亡，造成當(dāng)時轟動社會重大醫(yī)療事故。醫(yī)囑傳達錯誤案例3某實習(xí)護士實習(xí)期間：帶教老師安排實習(xí)查對制度執(zhí)行不嚴

－－劇毒藥物概念不清案例4某位護士在執(zhí)行靜脈推注時，錯將10%氯化鉀當(dāng)做０.９％氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯。10%氯化鉀與０.９％氯化鈉10%氯化鉀只可靜滴嚴禁靜推！！！！嚴禁抽好后備用！！1查對制度執(zhí)行不嚴

－－劇毒藥物概念不清案例4某位護士在執(zhí)查對制度執(zhí)行不嚴

－－劇毒藥物概念不清０.９％氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別０.９％氯化鈉為等滲鹽水可靜推10%氯化鈉嚴禁靜推查對制度執(zhí)行不嚴

－－劇毒藥物概念不清０.９％氯化鈉查對制度執(zhí)行不嚴

--過期藥物案例5某醫(yī)院在搶救病人時，遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素1ML靜脈注射”，但病人搶救無效死亡，事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過有效期，訴病人死亡是因應(yīng)用了過期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。查對制度執(zhí)行不嚴

--查對制度執(zhí)行不嚴

——藥物應(yīng)用途徑案例62000年3月21日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因已被查明。當(dāng)日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。查對制度執(zhí)行不嚴

——藥物應(yīng)用途徑不按制度和規(guī)范操作案例7某科室夜間護士，未按護理巡視制度按時巡視病房，未發(fā)現(xiàn)病人私自外出走失，一直未歸，未及時通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。不按制度和規(guī)范操作案例7某科室夜間護士，未按護理巡視制度不按制度和規(guī)范操作案例8某護士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸時，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極其不滿護士的行為，引發(fā)了醫(yī)患糾紛。不按制度和規(guī)范操作案例8某護士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺