失效模式在醫療護理質量管理中的應用失效模式在醫療護理質量管理中的應用1概述1

實施步驟2總結3不足之處4內容提要概述1實施步驟2總結3不足之處4內容提要2

護理質量管理常用方法追蹤方法學根本原因分析法失效模式品管圈六西格瑪管理五常法PDCA循環效應分析護理質量管理常用方法追蹤方法學根本原因分析法失效3質量管理七種工具檢查表排列圖散布圖因果圖分層法直方圖控制圖老七種工具（O7）新七種工具（N7）關聯圖系統圖親和圖矩陣圖PDPC法（過程決策程序圖）箭條圖矩陣數據解析法質量管理七種工具檢查表老七種工具（O7）新七種工具（N7）關4概述定義起源發展及應用背景意義概述定義起源發展及應用背景意義5定義Textinhere定義定義失效模式與效應分析（FMEA，FailureModeandEffectsAnalysis）是一種前瞻性的管理模式，是在行動之前就認清問題并預防問題發生的分析。FMEA由失效模式（FM）及效應分析（EA）兩部分組成失效模式失效模式是失效模式不是故障本身,也不是導致失效的原因,它是指從失效原因(或機制)出現到產生故障(失效效應或影響)之間的不良現象的特征。效應分析效應分析是指通過分析該失效模式對系統的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預防改造措施，以減少缺陷，提高質量。定義Textinhere定義定義失效模式與效應分析6起源發展及應用背景起源發展FMEA起源于二戰時期。20世紀60年代,美國航天太空總署將FMEA成功地應用于太空研究計劃90年代中期,美國安全用藥實踐委員會推薦使用FMEA預防配藥過程中的差錯2002年,美國醫療機構聯合評審委員會（JCAHO）正式將FMEA應用于醫療機構,公開支持與推廣FMEA方法,用以改善及降低醫療風險的發生2002年之后，美國醫學物理學家協會及國際標準組織技術委員會都推薦將FMEA作為醫療工作中高風險程序的前瞻性風險分析方法起源發展及應用背景起源FMEA起源于二戰時期。20世紀60年7起源發展及應用背景應用背景醫療風險管理的理念發生了巨大變化，對缺陷的發生，從對個別人員的懲戒轉變為對整個服務系統的改造。失效模式及效應分析能更好地服務于系統的改造：假定流程中會產生的失效及失效后的后果尋找或探討失效發生的原因制定預防失效的措施運用于醫療行業，預防不良事件的發生。起源發展及應用背景應用醫療風險管理的理念發生了巨大變化，對缺8起源發展及應用背景

預防技術故障或設

備缺損醫療風險管理提高患者治療過程中高危程序的安全性識別患者和醫療服務者存在的潛在危險因素起源發展及應用背景預防技術故障或設醫9意義意義

FMEA是一種操作規程,旨在對系統范圍內潛在的失效模式加以分析,以便按照嚴重程度加以分類,或者確定失效對于該系統的影響。從本質上講,FMEA是一種從設計上防患于未然的方法。意義意義FMEA是一種操作規程,旨在對系10意義

成功導入FMEA的要點事前改善措施而不是事后矯正行動！意義成功導入FMEA的要點事前改善措施而不是事后矯正行11失效模式在醫療護理質量管理中的應用講義課件12選擇程序

選擇那些高風險或非常薄弱的程序進行研究。美國醫療風險管理協會建議列出所有高危程序再進行選擇，并確保所選擇程序的研究范圍實際可行。確定主題選擇程序選擇那些高風險或非常薄弱的程序進行研究。美國醫療風13選擇程序護理流程改造選擇程序護理流程改造14選擇程序最好選擇一個下面沒有太多流程的護理流程來分析選擇的護理流程太復雜，則選擇其中的一個子流程來做FMEA失效模式分析。已發生或易發生護理缺陷的流程進行改造主題的選擇選擇程序最好選擇一個下面沒有太多流程的護理流程來分析選擇的護15組建團隊FMEA咨詢師(即FMEA專家，可以為團隊領導者提供建議，保證FMEA的順利實施)領導者研究程序方面的專家一個對所研究程序不太熟悉的人（可以從不同的角度和方面提出有價值的建議）團隊成員在6～10人左右組建團隊FMEA咨詢師(即FMEA專家，可以為團隊領導者提16組建團隊（舉例）護理部主任護士長高年資護士低年資護士信息工程師“門診輸液流程改造”的FMEA項目團隊組成（10人）藥劑師（團隊成員開展活動前接受FMEA及因果分析法知識的系統培訓）組建團隊（舉例）護理部主任護士長高年資護士低年資護士信息“門17繪制程序流程圖把程序的實施步驟（1、2、3、4…）和子程序（A、B、C、D…)用圖表形式展示出來，用數字和字母標記每一步驟的子程序(1A、1B、1C、1D…），這樣可以為后面的分析提供便利，但是要注意編號應盡量簡單。繪制程序流程圖把程序的實施步驟（1、2、3、4…）和子程序18繪制程序流程圖（舉例）結束輸液流程藥房發藥流程執行輸液流程配藥流程更換輸液流程醫囑流程門診患者靜脈輸液流程123456繪制程序流程圖（舉例）結束輸液流程藥房發藥流程執行輸液流程配19繪制程序流程圖4執行輸液流程A核對處方及輸液卡B核對藥物C核對患者身份，呼喚患者前來穿刺臺執行穿刺D再次核對如何用編號表示門診患者輸液流程中的第4個步驟“執行輸液流程”中的子程序“核對處方及輸液卡”?4A繪制程序流程圖4執行輸液流程如何用編號表示門診患者輸液流程20危害分析3列出潛在失效模式3個基本步驟21計算風險優先數（RPN）排列優先次序危害分析3列出潛在失效模式3個基本步驟21計算風險優先數（R21危害分析列出潛在失效模式列出每一子程序的所有潛在失效模式并編號例如：護士核對處方及輸液卡（4A）這一子程序中的潛在失效模式有護士沒有核對處方及輸液卡；護士執行核對，但未核對出處方中存在的錯誤……，可依次編號為4A1、4A2……危害分析列出潛在失效模式列出每一子程序的所有潛在失效模式并編22危害分析

計算風險優先數(RPN)什么是RPN?如何計算RPN?危害分析計算風險優先數(RPN)什么是RPN23危害分析風險優先數(riskprioritynumber,RPN):即嚴重度、失效發生頻度和失效檢驗難度的乘積,用以評選改善的優先順序。

RPN=S×O×D

嚴重性（Severity,S，障礙發生后造成的后果）

發生率(Occurrence,O，障礙發生的可能性)

偵測性(Detectability,D，障礙發生前被檢測出來的機會)危害分析風險優先數(riskprioritynumbe24危害分析OSD失效發生后不易探測度越高（越不容易被發現），得分越高，1分為肯定會被發現，10分為幾乎不可能被發現。O、S、D的描述方法：發生頻度、嚴重度和不易探測度通常采用分級方法進行描述，分為1－10分10級評分。失效發生的頻度越高（越可能發生），得分越高，1分為幾乎不可能發生，10分為極可能發生；失效發生的嚴重度越高（后果越嚴重），得分越高，1分為幾乎沒有任何不良后果，10分為產生十分嚴重的后果；危害分析OSD失效發生后不易探測度越高（越不容易被發現），得25危害分析O、S、D的等級評量

（主觀性）團隊成員獨立賦值,計算RPN值的均數和標準差讓與程序最直接相關的人員獨立賦值。危害分析O、S、D團隊成員獨立賦值,計算RPN值的均數和26危害分析例題分析以“護士沒有核對處方及輸液卡”這個失效模式為例，某一RPN評定小組成員認為該失效模式發生的頻度為3，嚴重程度為9，不易探測度為9，則得出該RPN評訂小組成員認為這一失效模式的RPN值為分？3×9×9＝243分危害分析例題分析以“護士沒有核對處方及輸液卡”這個失效模式27危害分析失效模式

原因后果RPN（x±s，分）護士沒有核對處方及輸液卡（4A1）1.護士查對觀念

不強2.護士太忙沒有查對出可能存在錯誤的處方230．17±29.15護士執行核對，但未核對出處方中存在的錯誤（4A2）1.護士粗心2.護士水平有限沒有查對出錯誤的處方79．42±6．76護士核對處方及輸液卡（4A）表格中“護士沒有核對處方及輸液卡”所對應的RPN均值指的是所有RPN評訂小組成員對這一失效模式所評訂的RPN值的均數和標準差。危害分析原因RPN護士沒有核對處方28危害分析排列優先次序危害分析排列優先次序29危害分析排列優先次序根據計算出的RPN將每一失效模式從高到低排列優先順序，從RPN最高的失效模式開始確定每一失效模式的根本原因（潛在失效原因）可運用魚刺骨圖、親和圖及頭腦風暴法等質量改進工具。危害分析排列優先次序根據計算出的RPN將每一失效模式從高到30危害分析失效模式RPN（x±s，分）護士沒有核對患者身份231．67±36．65護士沒有核對處方及輸液卡230．17±29．15輸液貼抄寫不正確或不清晰217．58±42．61護士進行核對但仍給錯誤的患者進行靜脈輸液211．25±49．85護士沒有再次核對患者身份210．45±45．32護士沒有核對藥物208．58±46．98“執行輸液”子流程中的失效模式的RPN值（由高到低）危害分析失效模式RPN護士沒有核對患者身份231．67±31制定并執行措施及評價結果

根據列出原因提出改進建議擬定改善措施并重新設計程序確定一個結果評價方法分析和評價修訂程序的有效性對修訂程序進行安全性測試實施程序定期評估步驟制定并執行措施及評價結果

根據列出原因提出改進建議擬定改善措32制定并執行措施及評價結果失效模式改造前RPN改造后RPNtp護士沒有核對患者身份231．67±36．65126．54±30．5410.80〈0.05護士沒有核對處方及輸液卡230．17±29．15131．33±39．8910.31〈0.05輸液貼抄寫不正確或不清晰217．58±42．6156．17±20．0815.66〈0.05護士進行核對但仍給錯誤的患者進行靜脈輸液211．25±49．8543．62±15．6410.87〈0.05護士沒有再次核對患者身份210．45±45．32100．21±23．6519.22〈0.05護士沒有核對藥物208．58±46．98110．32±25．6910.43〈0.05“執行輸液”子流程改造前后失效模式的RPN值比較（x±s，分）制定并執行措施及評價結果失效模式改造前RPN改造后RPNtp33應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張案例分析2應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張34應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張

1.成立FMEA項目小組由大外科護士長組織成立術后肺不張FMEA小組，包括胸外科護士長、胸外科科主任、麻醉科主任、護理組長、高級責任護士共8人，要求精通胸外科業務，掌握專科護理質量標準和評估方法，并進行FMEA知識的系統培訓。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張1.成立35應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張對評價指標發生頻度（O）、失效檢驗難度（D）嚴重程度（S）等級標準采用描述方法分級，等級與分值關系見表1.應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張對評價指標發生頻度（36應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張2繪制流程圖，找出失效模式將開胸術后肺不張發生的原因按照流程圖的形式逐一展開，找出影響和發生肺不張的流程和步驟，分步驟整理出潛在的失效模式。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張2繪制流程圖，找37應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張繪制流程圖，找出失效模式開胸術后肺不張的原因有：1）術前常有吸煙史且多合并有呼吸系統疾病，呼吸道纖毛—粘液系統運送分泌物功能減退。2）全麻氣管插管致氣管纖毛破壞倒伏，纖毛功能障礙，導致分泌物不能有效排除而阻塞氣管。3）手術中操作對肺組織造成挫傷，肺間質水腫，氣道分泌物增加。4）術后切口疼痛以及手術對呼吸肌的損傷導致患者呼吸受限，咳嗽無力，引起支氣管內分泌物滯留、阻塞。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張繪38應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張其中正確指導病人有效咳嗽、排痰是預防術后肺不張最根本、有效的方法，也是胸外科護士必須具備的技能之一，故我們針對有效咳嗽、排痰進行失效模式原因分析。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張其中正確指導病人有效39應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張3找出潛在原因進行風險分析經團隊組員討論，列出護理相關的引起術后肺不張的主要原因：健康宣教不到位、不落實、預防措施不到位、未及時有效鎮痛等導致病人未能有效咳嗽、排痰和呼吸功能鍛煉而引起術后肺不張（表2）。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張3找出潛在原因進40應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張41應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張4計算危機值（riskprioritynumberRPN）RPN分別指發生頻度（O）、失效檢驗難度（D）、嚴重程度（S）三方面的乘積，RPN=O×D×S，取值在1—1000之間。RPN越高，失效的風險越大，根據RPN值的大小判斷是否有必要改進，確定改進的輕重緩急程度。RPN值見（表2）。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張4計算危機值（42應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張1）加強培訓2）開展護理質量查房、教學查房3）收集病人資料，評估風險因素

4）層級管理：檢查開胸手術圍手術期護理質量，剖析總結，使護理質量持續改進。對吸煙患者及時進行宣教，要求至少術前一周戒煙，以減少呼吸道分泌物，請其在告知記錄上簽字確認，以提高病人和家屬的重視。

建立高級責任護士—初級責任護士三級管理制度，將高級責任士的工作重點傾向于健康宣教，以保證宣教內容全面、規范到位，充分發揮護理組長的監督管理作用，亦使患者獲得更多的心里安慰，積極配合治療。

制訂改進方案提高對術后肺不張預防的共識，需要護士、醫生、麻醉師、病人及家屬的共同配合，1個月內全科集中培訓開胸術后肺不張的高危因素、風險識別、預防措施的應用并考核，對輪轉的護士，由FMEA組員負責培訓考核。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張1）加強培訓2）開展43應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張6）加強醫護溝通5)加強排痰YourtextinhereYourtextinhere7）呼吸功能鍛煉了解治療方式，責任護士術前一周指導患者進行呼吸功能訓練，有效咳嗽以增加肺活量，爬樓梯訓練提高心肺功能，。手術后第一天起霧化吸入后責任護士定時叩擊背部，給予必要的鎮痛，督促病人按照手術前訓練的方式進行深呼吸，吹氣球訓練，有效咳嗽及時排痰，早期下床活動，以促進肺膨脹。有呼吸道感染者應用抗生素控制炎癥的同時，加強霧化吸入，責任護士定時給予叩擊背部，體位引流等，促使肺部和支氣管內分泌物排出。制訂改進方案應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張6）加強醫護溝通5)44應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張效果應用FMEA針對開胸術后有效咳嗽、排痰操作流程進行系統性安全管理，實現了圍術期質量的連續性，確保了患者手術后的安全性，使圍術期護理流程更趨科學、合理、完善。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張效果45FMEA應用能夠提示管理者和臨床護士關注那些非常重要，需要重視，但常被大家忽視的問題。FMEA應用能夠提示管理者和臨床護士關注那些非常重要，需要重46討論FMEA前瞻性分析以及質量的持續改進FMEA強調的是“事前預防”，而非“事后糾正”，是從第一道防線就將缺陷消滅在搖籃之中的有效工具。同時，在實施FMEA的過程中，十分強調改進措施的落實，由專人負責，記錄并跟蹤監測為降低風險而采取的行動，不斷更新質量要求，保證了質量的持續改進。討論FMEA前瞻性分析以及質量的持續改進47總結FMEA是一種在行動之前就認清問題并預防問題發生的風險管理的手段，它系統性、前瞻性地分析評估流程中哪一環節會發生失效和如何發生，并且能評估各種不同的失效模式所造成的影響結果，以便找出此過程中最需要改變的部分，有助于降低護理風險、提高醫療安全總結FMEA是一種在行動之前就認清問題并預防問題發生的風48不足之處ABFMEA最早是被應用于航空業界和汽車業界，應用于醫療行業的時間比較短。失效模式的認定和RPN值的評訂無統一標準，過多地依賴于參與者的主觀看法及個人的經歷與經驗。客觀性較其它工具遜色不足之處ABFMEA最早是被應用于航空業界和汽車業界，應用于49未來展望結束語“眾人齊心，其利斷金”，相信經過我們大家的努力，失效模式在護理質量管理中的應用一定會越來越成熟，更有效地推動護理質量的持續改進！未來展望結束語“眾人齊心，其利斷金”，相信經過我們大家的努力50ThankYou!ThankYou!51討論，并完成作業討論，并完成作業52FMEA在護理風險管理中的應用給藥安全是與患者安全關系最密切的醫療活動之一。運用FMEA能夠找出當前給藥流程的潛在危險因素并進行改進,從而提高給藥的安全性,保障患者安全。在安全用藥流程中的應用FMEA在護理風險管理中的應用給藥安全是與患者安全關系最密切53FMEA在護理風險管理中的應用急診室的薄弱環節工作程序太過復雜,關于患者情況的信息溝通是危險性最大的一個失效模式制定并執行相應的改進措施后,這一失效模式得到有效控制醫療差錯可通過改善系統得到最大程度的降低FMEA在急診室工作流程中的應用FMEA在護理風險管理中的應用急診室的薄弱環節工作程序太過復54010203祈福醫院FMEA結果顯示,“術前核對”對這一子流程的潛在風險最大,并就此進行分析和改善手術室器械供應系統的風險評估,結果提示有4個高風險失效模式嚴重影響手術室患者的安全

1、降低術后患者安全轉運風險2、降低微創手術患者安全風險的研究3、改進手術室腔鏡器械處理流程的

手術室是一個專業化程度很高的科室,醫護人員承擔著較高的風險因此,應用FMEA從系統入手、從源頭出發,杜絕手術室安全隱患是減少手術室差錯、提高患者安全、維護醫護人員自身利益的關鍵。FMEA在護理風險管理中的應用FMEA在手術室工作流程中的應用010203祈福醫院FMEA結果顯示,“術前核對”對這一子流55FMEA在護理風險管理中的應用FMEA在供應室工作流程中的應用1、改進一次性無菌物品庫存管理構建前瞻性的庫存管理體系，將成為一次性無菌物品庫存管理的發展方向。2、控制壓力蒸汽滅菌濕包高危因素FMEA在護理風險管理中的應用FMEA在供應室工作流程中的應56FMEA在護理風險管理中的應用分析住院精神病患者自殺的原因評估患者透析過程中的潛在風險評估新生兒沐浴過程中的潛在風險評估電子醫囑的有效性FMEA在其他護理流程中的應用

預防住院老年患者跌倒

增強創傷患者護理程序安全性降低留置導尿管和靜脈置管感染涉及患者照護等,護理工作者應具有高度的風險防范意識,通過預見性的風險管理避免危害患者安全的不良事件的發生

.FMEA在護理風險管理中的應用分析住院精神病患者自殺的原因評57失效模式在醫療護理質量管理中的應用失效模式在醫療護理質量管理中的應用58概述1

實施步驟2總結3不足之處4內容提要概述1實施步驟2總結3不足之處4內容提要59

護理質量管理常用方法追蹤方法學根本原因分析法失效模式品管圈六西格瑪管理五常法PDCA循環效應分析護理質量管理常用方法追蹤方法學根本原因分析法失效60質量管理七種工具檢查表排列圖散布圖因果圖分層法直方圖控制圖老七種工具（O7）新七種工具（N7）關聯圖系統圖親和圖矩陣圖PDPC法（過程決策程序圖）箭條圖矩陣數據解析法質量管理七種工具檢查表老七種工具（O7）新七種工具（N7）關61概述定義起源發展及應用背景意義概述定義起源發展及應用背景意義62定義Textinhere定義定義失效模式與效應分析（FMEA，FailureModeandEffectsAnalysis）是一種前瞻性的管理模式，是在行動之前就認清問題并預防問題發生的分析。FMEA由失效模式（FM）及效應分析（EA）兩部分組成失效模式失效模式是失效模式不是故障本身,也不是導致失效的原因,它是指從失效原因(或機制)出現到產生故障(失效效應或影響)之間的不良現象的特征。效應分析效應分析是指通過分析該失效模式對系統的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預防改造措施，以減少缺陷，提高質量。定義Textinhere定義定義失效模式與效應分析63起源發展及應用背景起源發展FMEA起源于二戰時期。20世紀60年代,美國航天太空總署將FMEA成功地應用于太空研究計劃90年代中期,美國安全用藥實踐委員會推薦使用FMEA預防配藥過程中的差錯2002年,美國醫療機構聯合評審委員會（JCAHO）正式將FMEA應用于醫療機構,公開支持與推廣FMEA方法,用以改善及降低醫療風險的發生2002年之后，美國醫學物理學家協會及國際標準組織技術委員會都推薦將FMEA作為醫療工作中高風險程序的前瞻性風險分析方法起源發展及應用背景起源FMEA起源于二戰時期。20世紀60年64起源發展及應用背景應用背景醫療風險管理的理念發生了巨大變化，對缺陷的發生，從對個別人員的懲戒轉變為對整個服務系統的改造。失效模式及效應分析能更好地服務于系統的改造：假定流程中會產生的失效及失效后的后果尋找或探討失效發生的原因制定預防失效的措施運用于醫療行業，預防不良事件的發生。起源發展及應用背景應用醫療風險管理的理念發生了巨大變化，對缺65起源發展及應用背景

預防技術故障或設

備缺損醫療風險管理提高患者治療過程中高危程序的安全性識別患者和醫療服務者存在的潛在危險因素起源發展及應用背景預防技術故障或設醫66意義意義

FMEA是一種操作規程,旨在對系統范圍內潛在的失效模式加以分析,以便按照嚴重程度加以分類,或者確定失效對于該系統的影響。從本質上講,FMEA是一種從設計上防患于未然的方法。意義意義FMEA是一種操作規程,旨在對系67意義

成功導入FMEA的要點事前改善措施而不是事后矯正行動！意義成功導入FMEA的要點事前改善措施而不是事后矯正行68失效模式在醫療護理質量管理中的應用講義課件69選擇程序

選擇那些高風險或非常薄弱的程序進行研究。美國醫療風險管理協會建議列出所有高危程序再進行選擇，并確保所選擇程序的研究范圍實際可行。確定主題選擇程序選擇那些高風險或非常薄弱的程序進行研究。美國醫療風70選擇程序護理流程改造選擇程序護理流程改造71選擇程序最好選擇一個下面沒有太多流程的護理流程來分析選擇的護理流程太復雜，則選擇其中的一個子流程來做FMEA失效模式分析。已發生或易發生護理缺陷的流程進行改造主題的選擇選擇程序最好選擇一個下面沒有太多流程的護理流程來分析選擇的護72組建團隊FMEA咨詢師(即FMEA專家，可以為團隊領導者提供建議，保證FMEA的順利實施)領導者研究程序方面的專家一個對所研究程序不太熟悉的人（可以從不同的角度和方面提出有價值的建議）團隊成員在6～10人左右組建團隊FMEA咨詢師(即FMEA專家，可以為團隊領導者提73組建團隊（舉例）護理部主任護士長高年資護士低年資護士信息工程師“門診輸液流程改造”的FMEA項目團隊組成（10人）藥劑師（團隊成員開展活動前接受FMEA及因果分析法知識的系統培訓）組建團隊（舉例）護理部主任護士長高年資護士低年資護士信息“門74繪制程序流程圖把程序的實施步驟（1、2、3、4…）和子程序（A、B、C、D…)用圖表形式展示出來，用數字和字母標記每一步驟的子程序(1A、1B、1C、1D…），這樣可以為后面的分析提供便利，但是要注意編號應盡量簡單。繪制程序流程圖把程序的實施步驟（1、2、3、4…）和子程序75繪制程序流程圖（舉例）結束輸液流程藥房發藥流程執行輸液流程配藥流程更換輸液流程醫囑流程門診患者靜脈輸液流程123456繪制程序流程圖（舉例）結束輸液流程藥房發藥流程執行輸液流程配76繪制程序流程圖4執行輸液流程A核對處方及輸液卡B核對藥物C核對患者身份，呼喚患者前來穿刺臺執行穿刺D再次核對如何用編號表示門診患者輸液流程中的第4個步驟“執行輸液流程”中的子程序“核對處方及輸液卡”?4A繪制程序流程圖4執行輸液流程如何用編號表示門診患者輸液流程77危害分析3列出潛在失效模式3個基本步驟21計算風險優先數（RPN）排列優先次序危害分析3列出潛在失效模式3個基本步驟21計算風險優先數（R78危害分析列出潛在失效模式列出每一子程序的所有潛在失效模式并編號例如：護士核對處方及輸液卡（4A）這一子程序中的潛在失效模式有護士沒有核對處方及輸液卡；護士執行核對，但未核對出處方中存在的錯誤……，可依次編號為4A1、4A2……危害分析列出潛在失效模式列出每一子程序的所有潛在失效模式并編79危害分析

計算風險優先數(RPN)什么是RPN?如何計算RPN?危害分析計算風險優先數(RPN)什么是RPN80危害分析風險優先數(riskprioritynumber,RPN):即嚴重度、失效發生頻度和失效檢驗難度的乘積,用以評選改善的優先順序。

RPN=S×O×D

嚴重性（Severity,S，障礙發生后造成的后果）

發生率(Occurrence,O，障礙發生的可能性)

偵測性(Detectability,D，障礙發生前被檢測出來的機會)危害分析風險優先數(riskprioritynumbe81危害分析OSD失效發生后不易探測度越高（越不容易被發現），得分越高，1分為肯定會被發現，10分為幾乎不可能被發現。O、S、D的描述方法：發生頻度、嚴重度和不易探測度通常采用分級方法進行描述，分為1－10分10級評分。失效發生的頻度越高（越可能發生），得分越高，1分為幾乎不可能發生，10分為極可能發生；失效發生的嚴重度越高（后果越嚴重），得分越高，1分為幾乎沒有任何不良后果，10分為產生十分嚴重的后果；危害分析OSD失效發生后不易探測度越高（越不容易被發現），得82危害分析O、S、D的等級評量

（主觀性）團隊成員獨立賦值,計算RPN值的均數和標準差讓與程序最直接相關的人員獨立賦值。危害分析O、S、D團隊成員獨立賦值,計算RPN值的均數和83危害分析例題分析以“護士沒有核對處方及輸液卡”這個失效模式為例，某一RPN評定小組成員認為該失效模式發生的頻度為3，嚴重程度為9，不易探測度為9，則得出該RPN評訂小組成員認為這一失效模式的RPN值為分？3×9×9＝243分危害分析例題分析以“護士沒有核對處方及輸液卡”這個失效模式84危害分析失效模式

原因后果RPN（x±s，分）護士沒有核對處方及輸液卡（4A1）1.護士查對觀念

不強2.護士太忙沒有查對出可能存在錯誤的處方230．17±29.15護士執行核對，但未核對出處方中存在的錯誤（4A2）1.護士粗心2.護士水平有限沒有查對出錯誤的處方79．42±6．76護士核對處方及輸液卡（4A）表格中“護士沒有核對處方及輸液卡”所對應的RPN均值指的是所有RPN評訂小組成員對這一失效模式所評訂的RPN值的均數和標準差。危害分析原因RPN護士沒有核對處方85危害分析排列優先次序危害分析排列優先次序86危害分析排列優先次序根據計算出的RPN將每一失效模式從高到低排列優先順序，從RPN最高的失效模式開始確定每一失效模式的根本原因（潛在失效原因）可運用魚刺骨圖、親和圖及頭腦風暴法等質量改進工具。危害分析排列優先次序根據計算出的RPN將每一失效模式從高到87危害分析失效模式RPN（x±s，分）護士沒有核對患者身份231．67±36．65護士沒有核對處方及輸液卡230．17±29．15輸液貼抄寫不正確或不清晰217．58±42．61護士進行核對但仍給錯誤的患者進行靜脈輸液211．25±49．85護士沒有再次核對患者身份210．45±45．32護士沒有核對藥物208．58±46．98“執行輸液”子流程中的失效模式的RPN值（由高到低）危害分析失效模式RPN護士沒有核對患者身份231．67±88制定并執行措施及評價結果

根據列出原因提出改進建議擬定改善措施并重新設計程序確定一個結果評價方法分析和評價修訂程序的有效性對修訂程序進行安全性測試實施程序定期評估步驟制定并執行措施及評價結果

根據列出原因提出改進建議擬定改善措89制定并執行措施及評價結果失效模式改造前RPN改造后RPNtp護士沒有核對患者身份231．67±36．65126．54±30．5410.80〈0.05護士沒有核對處方及輸液卡230．17±29．15131．33±39．8910.31〈0.05輸液貼抄寫不正確或不清晰217．58±42．6156．17±20．0815.66〈0.05護士進行核對但仍給錯誤的患者進行靜脈輸液211．25±49．8543．62±15．6410.87〈0.05護士沒有再次核對患者身份210．45±45．32100．21±23．6519.22〈0.05護士沒有核對藥物208．58±46．98110．32±25．6910.43〈0.05“執行輸液”子流程改造前后失效模式的RPN值比較（x±s，分）制定并執行措施及評價結果失效模式改造前RPN改造后RPNtp90應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張案例分析2應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張91應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張

1.成立FMEA項目小組由大外科護士長組織成立術后肺不張FMEA小組，包括胸外科護士長、胸外科科主任、麻醉科主任、護理組長、高級責任護士共8人，要求精通胸外科業務，掌握專科護理質量標準和評估方法，并進行FMEA知識的系統培訓。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張1.成立92應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張對評價指標發生頻度（O）、失效檢驗難度（D）嚴重程度（S）等級標準采用描述方法分級，等級與分值關系見表1.應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張對評價指標發生頻度（93應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張2繪制流程圖，找出失效模式將開胸術后肺不張發生的原因按照流程圖的形式逐一展開，找出影響和發生肺不張的流程和步驟，分步驟整理出潛在的失效模式。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張2繪制流程圖，找94應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張繪制流程圖，找出失效模式開胸術后肺不張的原因有：1）術前常有吸煙史且多合并有呼吸系統疾病，呼吸道纖毛—粘液系統運送分泌物功能減退。2）全麻氣管插管致氣管纖毛破壞倒伏，纖毛功能障礙，導致分泌物不能有效排除而阻塞氣管。3）手術中操作對肺組織造成挫傷，肺間質水腫，氣道分泌物增加。4）術后切口疼痛以及手術對呼吸肌的損傷導致患者呼吸受限，咳嗽無力，引起支氣管內分泌物滯留、阻塞。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張繪95應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張其中正確指導病人有效咳嗽、排痰是預防術后肺不張最根本、有效的方法，也是胸外科護士必須具備的技能之一，故我們針對有效咳嗽、排痰進行失效模式原因分析。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張其中正確指導病人有效96應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張3找出潛在原因進行風險分析經團隊組員討論，列出護理相關的引起術后肺不張的主要原因：健康宣教不到位、不落實、預防措施不到位、未及時有效鎮痛等導致病人未能有效咳嗽、排痰和呼吸功能鍛煉而引起術后肺不張（表2）。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張3找出潛在原因進97應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張98應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張4計算危機值（riskprioritynumberRPN）RPN分別指發生頻度（O）、失效檢驗難度（D）、嚴重程度（S）三方面的乘積，RPN=O×D×S，取值在1—1000之間。RPN越高，失效的風險越大，根據RPN值的大小判斷是否有必要改進，確定改進的輕重緩急程度。RPN值見（表2）。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張4計算危機值（99應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張1）加強培訓2）開展護理質量查房、教學查房3）收集病人資料，評估風險因素

4）層級管理：檢查開胸手術圍手術期護理質量，剖析總結，使護理質量持續改進。對吸煙患者及時進行宣教，要求至少術前一周戒煙，以減少呼吸道分泌物，請其在告知記錄上簽字確認，以提高病人和家屬的重視。

建立高級責任護士—初級責任護士三級管理制度，將高級責任士的工作重點傾向于健康宣教，以保證宣教內容全面、規范到位，充分發揮護理組長的監督管理作用，亦使患者獲得更多的心里安慰，積極配合治療。

制訂改進方案提高對術后肺不張預防的共識，需要護士、醫生、麻醉師、病人及家屬的共同配合，1個月內全科集中培訓開胸術后肺不張的高危因素、風險識別、預防措施的應用并考核，對輪轉的護士，由FMEA組員負責培訓考核。應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張1）加強培訓2）開展100應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張6）加強醫護溝通5)加強排痰YourtextinhereYourtextinhere7）呼吸功能鍛煉了解治療方式，責任護士術前一周指導患者進行呼吸功能訓練，有效咳嗽以增加肺活量，爬樓梯訓練提高心肺功能，。手術后第一天起霧化吸入后責任護士定時叩擊背部，給予必要的鎮痛，督促病人按照手術前訓練的方式進行深呼吸，吹氣球訓練，有效咳嗽及時排痰，早期下床活動，以促進肺膨脹。有呼吸道感染者應用抗生素控制炎癥的同時，加強霧化吸入，責任護士定時給予叩擊背部，體位引流等，促使肺部和支氣管內分泌物排出。制訂改進方案應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張6）加強醫護溝通5)101應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張效果應用FMEA針對開胸術后有效咳嗽、排痰操作流程進行系統性安全管理，實現了圍術期質量