全髖關節置換術的手術指征

中國人民解放軍總醫院骨科王繼芳1全髖關節置換術的手術指征中國人民解放軍總醫院骨科1全髖關節置換術的手術指征

人工關節發展簡史19世紀中葉切除成形、軟組織間隔成形1923Smith-Petersen金屬杯間隔成形Judet(1946)塑料股骨頭Thompson、Moore帶髓腔柄假體

Charnley(20century60’s1、UHMPE2、低磨擦扭矩關節置換概念

3、降低感染手術室措施2全髖關節置換術的手術指征人工關節發展簡史2人工關節置換術的優點

1、解除疼痛

2、保留關節活動

3、保持關節穩定

4、術后肢體等長全髖關節置換術的手術指征

3人工關節置換術的優點全髖關節置換術的手術指征3全髖關節置換術的手術指征

規范的非手術治療

疼痛：嚴重影響病人工作和生活服用止痛藥物劑量增加服NSAID‘仍不能完成日常活動殘疾：影響工作、生活的嚴重畸形(AS)僅髖活動受限、跛行、不等長、X線改變而無臨床養病癥狀者不是THA的指征

4全髖關節置換術的手術指征規范的非手術治療4

危險性：

THA死亡率：1％～2％術前全面查體術后預防肺部并發癥栓塞感染

全髖關節置換的禁忌癥

5危險性：全髖關節置換的禁忌癥5絕對禁忌癥：髖關節或其它任何部位的活動性感染全髖關節置換的禁忌癥

6絕對禁忌癥：全髖關節置換的禁忌癥6全髖關節置換的禁忌癥

相對禁忌癥：骨質快速破壞任何病變神經營養性關節炎外展肌力缺如或相對功能不足7全髖關節置換的禁忌癥相對禁忌癥：7全髖關節置換術的手術指征

髖關節具體疾病的手術問題

8全髖關節置換術的手術指征髖關節具體疾病的手術問題8髖關節具體疾病的手術問題骨關節炎Osteoarthritis9髖關節具體疾病的手術問題骨關節炎9髖關節具體疾病的手術問題原發性髖關節骨關節炎繼發性骨關節炎原發性髖OA繼發性髖OA手術前、后10髖關節具體疾病的手術問題原發性髖關節骨關節炎原發性髖OA繼髖關節具體疾病的手術問題OA半關節置換半髖置換療效差

5年內隨診20%失敗OA雙極半關節無文獻報告較好的療效骨關節炎治療方法的比較11髖關節具體疾病的手術問題OA半關節置換骨關節炎治療方法的比髖關節具體疾病的手術問題骨關節炎骨關節炎存活率研究隨診10年

>75歲（5372例）92.5%65~74歲（13400例)87.2%55~64歲（8098例）82.0%12髖關節具體疾病的手術問題骨關節炎骨關節炎存活率研究12髖關節具體疾病的手術問題股骨頸骨折和不愈合13髖關節具體疾病的手術問題股骨頸骨折和不愈合13髖關節具體疾病的手術問題股骨頸骨折和不愈合手術方法選擇

人工關節新鮮FFN陳舊性FFN

年齡>65歲AN、OA

骨折明顯移位不愈合、疼痛

GardenⅢ、Ⅳ型髖關節存在疾患

內固定

年青FFN<60~65歲盡量保留頭老年人

GardenⅠⅡ型可復位的粗隆間骨折14髖關節具體疾病的手術問題股骨頸骨折和不愈合手術方法選擇髖關節具體疾病的手術問題FFN假體選擇半髖置換老年人髖臼健康內科并存病重活動要求不高高齡壽命有限女、股骨頸骨折半髖置換術后22年隨診15髖關節具體疾病的手術問題FFN假體選擇半髖置換女、股骨頸骨髖關節具體疾病的手術問題FFN假體選擇全髖置換活動要求較高仍從事某些運動髖存在疾患

RA、OA、

Paget病技術進步死亡率↓男72歲FFN97年9月THA術后８年髖不痛、功能好16髖關節具體疾病的手術問題FFN假體選擇全髖置換男72歲髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死

17髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死17髖關節具體疾病的手術問題

AN治療方法選擇

生物學方法：

1、髓蕊減壓：減壓、穿通間隔、血管貼附生長

只適于ⅠⅡ期或繼續用激素者療效：40~90%，不確定

2、減壓并植骨：脛腓骨移植等半月征、塌陷為禁忌證尚未證明其療效、供骨區合并癥多18髖關節具體疾病的手術問題AN治療方法選髖關節具體疾病的手術問題

AN治療方法選擇

假體置換：

3、全髖置換：適于AN晚期

Chandler：<30歲失敗率61%Salvati：AN失敗率>OA4倍結論：骨水泥固定，失敗率高

Hungerford：建議用非骨水泥固定壽命短者可骨水泥固定19髖關節具體疾病的手術問題AN治療方法選全髖關節置換長期隨診男、現66歲，雙側AN77.12.左THA（骨水泥型）

78.3.右THA（骨水泥型）至今，2７年，工作正常，髖不痛、行路無障礙20全髖關節置換長期隨診男、現66歲，雙側AN77.12.髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死

33例中國人47髖,Charnley型THAF/U14.9Yr.翻修率:63%(無菌性松動)髖臼假體存活率術后10年86.3%15年27.0%股骨假體存活率術后15年81.3%結論：AVNF行THA較其它病種失敗率高ChiuKY,NgTP,TangWMJArthroplasty2001Jan;16(1):92-10121髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死33例中國人4髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死

III、IV期AVNF63例76個髖(H-G型)F/U7.6Yr.翻修率(F)8.6%(A)7.1%結論：采用“金標準”組配的THA

中期隨診結果是好的

TaylorAH,ShannonM,

(JBoneJointSurgBr2001Mar)22髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死III、I髖關節具體疾病的手術問題髖臼骨折23髖關節具體疾病的手術問題髖臼骨折23髖臼骨折治療的主流

髖臼骨折1~3周內，切開復位、內固長期隨診優良率為74%

解剖復位結果優于殘存移位者MattaJClinOrthop1988髖關節具體疾病的手術問題24髖臼骨折治療的主流髖臼骨折1~3周內，切開復位、內固M髖關節具體疾病的手術問題

髖臼骨折對位、愈合好骨盆無明顯畸形臼窩能支撐、容納臼假體伴有股骨頭、頸骨折髖臼有骨關節炎表現

CementlessTHABoneGraftF/U68m.

無X線松動征象，移植骨顯示愈合

Karpos和Christie髖臼骨折的全髖關節置換手術指征25髖關節具體疾病的手術問題髖臼骨折對位、愈合好髖臼髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎青年型類風濕性關節炎Still病牛皮癬性關節炎紅斑狼瘡26髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎26髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎1、臨床特點:應用激素史或正在應用激素2、影像特點:

(晚期)臼底變薄、頭突入骨盆3、術前化驗評估:血沉下降是重要手術時期4、術前畸形評估:出現畸形手術勿延長過久5、術前用藥評估:圍手術期激素治療6、術前麻醉評估:

全麻醉存在困難

61%X線頸椎不穩(1/2無癥狀)(Collins,Barnes)7、預后:疼痛↓關節活動↑松動率高存在問題：久病體弱、長期依賴激素、易感染

27髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎1、臨床特點:髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎X線表現特點1、普遍骨質疏松2、股骨頭表面破壞頭頸骨質尚好3、髖臼表面和骨質破壞嚴重4、雙側頭突入骨盆盆底超過Kohler

線女性，38歲，RATHA（雙）術后10年隨診髖臼植骨生長：1、堅實，骨密度增高，部分骨質完成改建2、假體固定牢、無透光線無移位28髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎X線表現特點女性，3髖關節具體疾病的手術問題

強直性脊柱炎Ankylosingspondylitis29髖關節具體疾病的手術問題強直性脊柱炎29髖關節具體疾病的手術問題強直性脊柱炎輕型強柱病人X線片和起床動作晚期病人的X線表現強柱病人全髖置換手術前、后功能對比30髖關節具體疾病的手術問題強直性脊柱炎輕型強柱病人X線片和起SochartDH,PorterML.JBoneJointSurgAm1997AugTHA治療年青AS的長期療效（18到30年結果分析）

24例AS43個Charnley型THA術時平均年齡28.8歲平均隨訪22.7年疼痛均減輕，關節功能提高

Kaplan-Meier法分析：假體時間生存率股骨

20年91%30年83%髖臼

20年70%髖臼股骨并存

10年91%20年73%30年70%結論：本組Charnley低摩擦THA長期療效滿意并發癥少，翻修率低強直性脊柱炎的全髖關節治療31SochartDH,PorterML.JBoneJ髖關節具體疾病的手術問題先天性髖關節脫位32髖關節具體疾病的手術問題先天性髖關節脫位32髖關節具體疾病的手術問題DDH的高位脫位技術難點（軟組織）軟組織攣縮、髖周縱向肌變短關節囊拉長、增厚、粘連神經牽拉極限33髖關節具體疾病的手術問題DDH的高位脫位技術難點（軟組織）3髖關節具體疾病的手術問題先天性或發育性關節半脫位或全脫位

技術難點（股骨）股骨髓腔變窄股骨近1/3段前弓增加，擴髓困難股骨上端畸形假體的型號和形狀是否合適？34髖關節具體疾病的手術問題先天性或發育性關節半脫位或全脫位髖關節具體疾病的手術問題先天性或發育性關節半脫位或全脫位

技術難點（髖臼）髖臼淺而小，常難以容納假體

Charnley告誡：臼杯緣突出骨外≯5mm大多數學者主張將髖臼假體置于真臼內

Linde等：CDH129例/THA15Yr.F/U

置于真臼或接近真臼松動率為13%

置于真臼頂上方松動率為42%35髖關節具體疾病的手術問題先天性或發育性關節半脫位或全脫位髖關節具體疾病的手術問題髖關節結核36髖關節具體疾病的手術問題髖關節結核36髖關節具體疾病的手術問題髖關節結核髖關節結核靜止期（1）THA獲滿意效果（少數報告）（2）圍手術期足量、規范抗癆治療（Hecht）（3）術后用藥不足為復發的主要原因（Kim、Han和Park）

(4)THA術后復發，僅見于病變靜止<10Yr.者（Kim）37髖關節具體疾病的手術問題髖關節結核髖關節結核靜止期37髖關節具體疾病的手術問題

陳舊性化膿性關節炎38髖關節具體疾病的手術問題陳舊性化膿性關節炎38髖關節具體疾病的手術問題

陳舊性化膿性關節炎

手術難點（1）多數兒童期發病，病期長（2）軟組織條件差（3）股骨頭、頸和髖臼破壞嚴重（4）髖關節可已融合或形成假關節39髖關節具體疾病的手術問題陳舊性化膿性關節炎手術難點3髖關節具體疾病的手術問題

陳舊性化膿性關節炎

手術難點（續）（５）關節融合堅固，有骨小梁均勻通過，示關節已無殘留感染可考慮THA（6）局灶性的骨密度減低和硬化，通過關節骨小梁不規則，可能存在殘存局灶性感染（7）術中發現有任何感染跡象，應按感染翻修處理40髖關節具體疾病的手術問題陳舊性化膿性關節炎手術難點（髖關節具體疾病的手術問題結束語：全髖關節置換術的成功取決于（1）嚴格的適應征的選擇（2）準確的假體選擇（3）規范的手術操（4)正確的術后康復41髖關節具體疾病的手術問題結束語：41謝謝大家！42謝謝大家！42全髖關節置換術的手術指征

中國人民解放軍總醫院骨科王繼芳43全髖關節置換術的手術指征中國人民解放軍總醫院骨科1全髖關節置換術的手術指征

人工關節發展簡史19世紀中葉切除成形、軟組織間隔成形1923Smith-Petersen金屬杯間隔成形Judet(1946)塑料股骨頭Thompson、Moore帶髓腔柄假體

Charnley(20century60’s1、UHMPE2、低磨擦扭矩關節置換概念

3、降低感染手術室措施44全髖關節置換術的手術指征人工關節發展簡史2人工關節置換術的優點

1、解除疼痛

2、保留關節活動

3、保持關節穩定

4、術后肢體等長全髖關節置換術的手術指征

45人工關節置換術的優點全髖關節置換術的手術指征3全髖關節置換術的手術指征

規范的非手術治療

疼痛：嚴重影響病人工作和生活服用止痛藥物劑量增加服NSAID‘仍不能完成日常活動殘疾：影響工作、生活的嚴重畸形(AS)僅髖活動受限、跛行、不等長、X線改變而無臨床養病癥狀者不是THA的指征

46全髖關節置換術的手術指征規范的非手術治療4

危險性：

THA死亡率：1％～2％術前全面查體術后預防肺部并發癥栓塞感染

全髖關節置換的禁忌癥

47危險性：全髖關節置換的禁忌癥5絕對禁忌癥：髖關節或其它任何部位的活動性感染全髖關節置換的禁忌癥

48絕對禁忌癥：全髖關節置換的禁忌癥6全髖關節置換的禁忌癥

相對禁忌癥：骨質快速破壞任何病變神經營養性關節炎外展肌力缺如或相對功能不足49全髖關節置換的禁忌癥相對禁忌癥：7全髖關節置換術的手術指征

髖關節具體疾病的手術問題

50全髖關節置換術的手術指征髖關節具體疾病的手術問題8髖關節具體疾病的手術問題骨關節炎Osteoarthritis51髖關節具體疾病的手術問題骨關節炎9髖關節具體疾病的手術問題原發性髖關節骨關節炎繼發性骨關節炎原發性髖OA繼發性髖OA手術前、后52髖關節具體疾病的手術問題原發性髖關節骨關節炎原發性髖OA繼髖關節具體疾病的手術問題OA半關節置換半髖置換療效差

5年內隨診20%失敗OA雙極半關節無文獻報告較好的療效骨關節炎治療方法的比較53髖關節具體疾病的手術問題OA半關節置換骨關節炎治療方法的比髖關節具體疾病的手術問題骨關節炎骨關節炎存活率研究隨診10年

>75歲（5372例）92.5%65~74歲（13400例)87.2%55~64歲（8098例）82.0%54髖關節具體疾病的手術問題骨關節炎骨關節炎存活率研究12髖關節具體疾病的手術問題股骨頸骨折和不愈合55髖關節具體疾病的手術問題股骨頸骨折和不愈合13髖關節具體疾病的手術問題股骨頸骨折和不愈合手術方法選擇

人工關節新鮮FFN陳舊性FFN

年齡>65歲AN、OA

骨折明顯移位不愈合、疼痛

GardenⅢ、Ⅳ型髖關節存在疾患

內固定

年青FFN<60~65歲盡量保留頭老年人

GardenⅠⅡ型可復位的粗隆間骨折56髖關節具體疾病的手術問題股骨頸骨折和不愈合手術方法選擇髖關節具體疾病的手術問題FFN假體選擇半髖置換老年人髖臼健康內科并存病重活動要求不高高齡壽命有限女、股骨頸骨折半髖置換術后22年隨診57髖關節具體疾病的手術問題FFN假體選擇半髖置換女、股骨頸骨髖關節具體疾病的手術問題FFN假體選擇全髖置換活動要求較高仍從事某些運動髖存在疾患

RA、OA、

Paget病技術進步死亡率↓男72歲FFN97年9月THA術后８年髖不痛、功能好58髖關節具體疾病的手術問題FFN假體選擇全髖置換男72歲髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死

59髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死17髖關節具體疾病的手術問題

AN治療方法選擇

生物學方法：

1、髓蕊減壓：減壓、穿通間隔、血管貼附生長

只適于ⅠⅡ期或繼續用激素者療效：40~90%，不確定

2、減壓并植骨：脛腓骨移植等半月征、塌陷為禁忌證尚未證明其療效、供骨區合并癥多60髖關節具體疾病的手術問題AN治療方法選髖關節具體疾病的手術問題

AN治療方法選擇

假體置換：

3、全髖置換：適于AN晚期

Chandler：<30歲失敗率61%Salvati：AN失敗率>OA4倍結論：骨水泥固定，失敗率高

Hungerford：建議用非骨水泥固定壽命短者可骨水泥固定61髖關節具體疾病的手術問題AN治療方法選全髖關節置換長期隨診男、現66歲，雙側AN77.12.左THA（骨水泥型）

78.3.右THA（骨水泥型）至今，2７年，工作正常，髖不痛、行路無障礙62全髖關節置換長期隨診男、現66歲，雙側AN77.12.髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死

33例中國人47髖,Charnley型THAF/U14.9Yr.翻修率:63%(無菌性松動)髖臼假體存活率術后10年86.3%15年27.0%股骨假體存活率術后15年81.3%結論：AVNF行THA較其它病種失敗率高ChiuKY,NgTP,TangWMJArthroplasty2001Jan;16(1):92-10163髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死33例中國人4髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死

III、IV期AVNF63例76個髖(H-G型)F/U7.6Yr.翻修率(F)8.6%(A)7.1%結論：采用“金標準”組配的THA

中期隨診結果是好的

TaylorAH,ShannonM,

(JBoneJointSurgBr2001Mar)64髖關節具體疾病的手術問題非創傷性缺血性壞死III、I髖關節具體疾病的手術問題髖臼骨折65髖關節具體疾病的手術問題髖臼骨折23髖臼骨折治療的主流

髖臼骨折1~3周內，切開復位、內固長期隨診優良率為74%

解剖復位結果優于殘存移位者MattaJClinOrthop1988髖關節具體疾病的手術問題66髖臼骨折治療的主流髖臼骨折1~3周內，切開復位、內固M髖關節具體疾病的手術問題

髖臼骨折對位、愈合好骨盆無明顯畸形臼窩能支撐、容納臼假體伴有股骨頭、頸骨折髖臼有骨關節炎表現

CementlessTHABoneGraftF/U68m.

無X線松動征象，移植骨顯示愈合

Karpos和Christie髖臼骨折的全髖關節置換手術指征67髖關節具體疾病的手術問題髖臼骨折對位、愈合好髖臼髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎青年型類風濕性關節炎Still病牛皮癬性關節炎紅斑狼瘡68髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎26髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎1、臨床特點:應用激素史或正在應用激素2、影像特點:

(晚期)臼底變薄、頭突入骨盆3、術前化驗評估:血沉下降是重要手術時期4、術前畸形評估:出現畸形手術勿延長過久5、術前用藥評估:圍手術期激素治療6、術前麻醉評估:

全麻醉存在困難

61%X線頸椎不穩(1/2無癥狀)(Collins,Barnes)7、預后:疼痛↓關節活動↑松動率高存在問題：久病體弱、長期依賴激素、易感染

69髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎1、臨床特點:髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎X線表現特點1、普遍骨質疏松2、股骨頭表面破壞頭頸骨質尚好3、髖臼表面和骨質破壞嚴重4、雙側頭突入骨盆盆底超過Kohler

線女性，38歲，RATHA（雙）術后10年隨診髖臼植骨生長：1、堅實，骨密度增高，部分骨質完成改建2、假體固定牢、無透光線無移位70髖關節具體疾病的手術問題類風濕性關節炎X線表現特點女性，3髖關節具體疾病的手術問題

強直性脊柱炎Ankylosingspondylitis71髖關節具體疾病的手術問題強直性脊柱炎29髖關節具體疾病的手術問題強直性脊柱炎輕型強柱病人X線片和起床動作晚期病人的X線表現強柱病人全髖置換手術前、后功能對比72髖關節具體疾病的手術問題強直性脊柱炎輕型強柱病人X線片和起SochartDH,PorterML.JBoneJointSurgAm1997AugTHA治療年青AS的長期療效（18到30年結果分析）

24例AS43個Charnley型THA術時平均年齡28.8歲平均隨訪22.7年疼痛均減輕，關節功能提高

Kaplan-Meier法分析：假體時間生存率股骨

20年91%30年83%髖臼

20年70%髖臼股骨并存

10年91%20年73%30年70%結論：本組Charnley低摩擦THA