究竟什么時候應該輸血

住院醫師規范化培訓講座

Denis〔1667年冬,法國路易14國王的御醫〕

為了鎮靜給一例狂躁型精神病人輸入動物血液病人輸血后“永久安靜”

人類輸血第一例

人只能輸人血！

Gesellius〔1873-Poland〕揭示半數以上的患者在接受輸血后很快死亡。

James〔1818-產科醫師-UK〕提出：病人只能輸同種異體人血。

需血量不斷增加，獻血量嚴重不足。供血質量得不到保障不必要輸血,血源浪費。

人們對于輸血傳播疾病的認識遠遠落后。輸血現狀同種輸血與術后感染〔陳移云,鄧碩曾.ClinJAnesthesiol,2002〕

輸血量（ml）術后感染（例）感染率(%)A組02/712.81B組<40012/51*23.63*C組80037/144*25.69*與A組比較，*P<0.01

傳染病窗口期

2011年中國輸血協會90%以上HBV和HIV的傳播風險及75%以上HCV的傳播風險來自“窗口期”病毒感染。核酸擴增技術可將HBV、HCV和HIV病毒的檢測“窗口期”由原來的50、72和22天縮短到25、59和11天。傳染病窗口期常州市中心血站2010.4～2011.3，無償獻血53041份常規血清學檢測51991份，核酸擴增檢測發現53份血液有問題。后證實HBV43例，HCV2例，HIV1例。科主任查房2014-6-10病人iBP收縮壓為93mmHg，為什么不處理？回答：已經使用過幾次去氧腎上腺素。關胸前病人血壓良好，在120/70mmHg余，僅在10分鐘左右，病人血壓下降明顯，原因不明。處理去氧腎上腺素100+100微克，血壓短暫上升后再降，似血容量不足？胸腔內出血？引流管未見明顯出血。病人面色潮紅，過敏？停止輸血，改用HAES，病人收縮壓一度降至79mmHg，急用腎上腺素40+20微克，1000mlHAES，病人趨于穩定，血氣分析正常，后順利恢復。

急性溶血反應某女，41歲，46Kg，雙膝疼痛18年，癥狀加重，畸形行走困難1年”入院，診斷：類風濕性關節炎。2008-11-26右膝關節表面置換術，術中輸RBC2u，血漿350ml，無不良反應。2008-12-17左膝關節表面置換術，麻醉手術順利，10:30手術結束，送麻醉恢復室。急性溶血反應停止輸RBC速尿20mg碳酸氫鈉250ml輸注賀斯和林格擴容復測血型，結果為A型RhD（+），重新核對，排除錯誤輸血可能。發現溶血（尿管）前述尿液排空后使用利尿劑、堿化尿液后歷史上…骨科….病人3～4人血型不合反應溶血、血紅蛋白尿利尿、堿化血液…均平安康復輸血vs不輸血RiskBenefit貧血的風險貧血及心血管疾病對

外科手術病人預后的影響宗教原因，拒絕輸血病人，回顧性調查18歲以上，計1958人觀察：30天并發癥及死亡率心血管疾病：心梗、心衰、心絞痛、外周血管疾病術前Hb水平與30天死亡率術前Hb水平與合并心血管的相互作用術后Hb<8g/dl病人與30天死亡率術后Hb水平N（300）30天死亡率30天并發癥和死亡率1.1-271001002.1-32454.291.73.1-4282552.64.1-53234.457.75.1-6549.328.66.1-7568.9227.1-89909.4貧血風險—結論隨著術前、術后Hb水平下降，術后死亡率及并發癥風險增加。相關數據表明：動物或人體心血管疾病使其對貧血的耐受性變差。輸血的功效臨床調查重癥病人輸血重癥ICU病人，Hb<9g/dl、血容量正常，均列入調查。限制性輸血：Hb<7g/dl，開始輸血，維持在7-9g/dl間。開放性輸血：Hb<10g/dl，開始輸血，維持在10-12g/dl間。30天死亡率。臨床調查結果結果限制性輸血N=418開放性輸血N=420差異（95%CI）30天死亡率18.7%23.3%4.7%總體生存率合并心肌缺血病人生存率并發癥發生率限制輸血N（%）開放輸血N（%）P心梗3（0.7）12（2.9）0.02肺水腫22（5.3）45（10.7）0.01ARDS32（7.7）48（11.4）0.06調查方法N=2016，USA和Canada47家醫療中心年齡：≥50歲髖部骨折，Hb<10g/dl合并心血管疾病或風險因素開放輸血(10g/dl)vs限制血管(8g/dl或有癥狀)心梗、死亡率、并發癥、功能狀態開放輸血(10g/dl)vs

限制血管(8g/dl或有癥狀)不能行走或死亡結果死亡率心血管事件調查方法消化道出血病人排除---急性、廣泛失血---急性冠脈綜合征或嚴重心血管疾病，---Hb>12g/dl調查方法N=921限制性輸血：N=461，Hb>7g/dl開放性輸血：N=460，Hb>9g/dl一旦低于上述閾值，立即輸血1U不需要輸血限制性輸血：225/461(51%)開放性輸血：61/460(14%)生存率并發癥再出血率限制性輸血：10%開放性輸血：16%不良事件限制性輸血：40%開放性輸血：48%研究方法隨機雙盲對照，N=110冠心病、不穩定性心絞痛、做心導管的病人，且Hb<10g/dl開放性輸血：輸液1～U紅細胞，使Hb≥10g/dl限制性輸血：Hb≤8g/dl或病人有貧血癥狀時輸血。結果年齡（歲）---開放輸血：67.3---限制輸血：74.3輸血量（U)---開放輸血：1.6---限制輸血：0.630天時的結果限制輸血開放輸血30天死亡率30天并發癥發生率心梗發生率感染發生率薈萃小結共有7176例病人參加研究，多數研究為小樣本一般認為限制性輸血是安全的急性冠脈綜合征病人需要大樣本隨機比對研究。關鍵點由臨床指征和Hb濃度決定是否輸血要保證循環穩定上述觀點來源于隨機臨床對照研究循環穩定住院病人，

什么Hb濃度開始輸血？推薦限制性輸血其中成人和ICU小兒病人，應在Hb≤70g/L時考慮輸血外科手術病人，應在Hb≤80g/L或有貧血癥狀時考慮輸血強烈推薦合并心血管疾病，但循環穩定的住院病人，什么Hb濃度開始輸血？推薦限制性輸血此類病人，應在Hb≤80g/L或有貧血癥狀時考慮輸血建議循環穩定的住院病人，Hb濃度和貧血癥狀，哪條優先決定輸血？決定何時輸血，Hb濃度和貧血的臨床癥狀一樣重要。建議合并急性冠心病，循環穩定的住院病人，什么Hb濃度開始輸血？目前現有研究少，嚴重證據不足，無法作出推薦。

自體輸血(A