GOLD

2008：COPD定義COPD是一種可以預防和可以治療的疾病，常伴有一些明顯的全身效應，可對患病個體帶來嚴重后果。

氣道不完全可逆性氣流受限為其特征。氣流受限通常呈進行性加重，并與氣道對有害微粒或氣體的異常炎癥反應有關。GOLD2008。SRD-2010-SS-01-0772

1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產期疾病COPD結核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全球范圍內，COPD死亡率逐漸增高Murray&Lopez.Lancet1997SRD-2010-SS-01-0772在中國，COPD成為主要的致死性疾病2005中國衛生統計年鑒

SRD-2010-SS-01-0772COPD:

以炎癥為核心的

多因素構成的疾病結構改變支氣管收縮全身效應粘液纖毛功能障礙氣流受限炎癥細胞數量/活性增加炎癥介質水平升高:IL-8,TNF-α,LTB-4和氧化劑引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯狀細胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌質量增加氣道纖維化肺泡破壞營養狀態差BMI降低骨骼肌損傷虛弱無力萎縮失去肺泡附著彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=腫瘤壞死因子-α氣道炎癥粘液分泌過多粘液纖毛運輸減少粘膜損傷AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0772舒利迭?:丙酸氟替卡松和沙美特羅協同互補，增強抗炎作用和支氣管擴張作用丙酸氟替卡松沙美特羅無活性激素受體預激活b2受體蛋白合成抗炎作用無活性激素受體轉錄因子作用活性JohnsonM.CurrAllergyClinImmunol2002;15(1):16-22.

氟替卡松與沙美特羅具有分子水平及受體水平的協同作用SRD-2010-SS-01-0772舒利迭?

50/500g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預計值的40-80%舒利迭?50/500對COPD炎癥有廣泛的抗炎作用支氣管活檢標本中炎癥標志物BarnesNCetal.AJRCCM2006;173:736SRD-2010-SS-01-0772舒利迭?雙效協同，針對COPD發病機制和病理生理結構改變支氣管收縮全身效應粘液纖毛功能障礙氣流受限炎癥細胞數量/活性增加炎癥介質水平升高:IL-8,TNF-α,LTB-4和氧化劑引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯狀細胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌質量增加氣道纖維化肺泡破壞營養狀態差BMI降低骨骼肌損傷虛弱無力萎縮失去肺泡附著彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=腫瘤壞死因子-α氣道炎癥粘液分泌過多粘液纖毛運輸減少粘膜損傷舒利迭?可抑制的作用Barnesetal.EurRespirJ2003.Chuetal.AmJRespirCritCareMed2003.Jeffery.Thorax1998.SRD-2010-SS-01-0772診斷標準臨床表現危險因素接觸史體征實驗室檢查10COPD診斷時應考慮慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難有COPD高危因素的接觸史早期可輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀并非所有慢性咳嗽、咳痰者均會進展為COPD12診斷時需排除的疾病支氣管擴張癥肺結核閉塞性細支氣管炎彌漫性泛支氣管炎肺囊性纖維化等引起氣流受限的其他疾病。與支氣管哮喘合并存在14分級標準按COPD嚴重程度分級綜合評價COPD預后的指標按COPD病程分期15COPD嚴重度分級分度標準1級（輕度）

FEV1/FVC<70%FEV1/FEV1預計值≥80%，有或無癥狀2級（中度）FEV1/FVC<70%50%≤FEV1/FEV1預計值<80%，有或無癥狀3級（重度）

FEV1/FVC<70%30%≤FEV1/FEV1預計值<50%，有或無癥狀4級（極重度）

FEV1/FVC<70%FEV1/FEV1預計值<30%或FEV1/FEV1預計值<50%合并呼衰或心衰該分級以應用支氣管擴張劑后測得的FEV1為基礎16功能性呼吸困難分級—MRC0：無明顯呼吸困難(劇烈活動除外)1：快走或上緩坡時有氣短2：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸3：在平地上步行100米或數分鐘后需要停下來呼吸4：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當換衣服時氣短17按COPD病程分期AECOPD：2006年GOLD定義為穩定狀態下出現持續的癥狀惡化，超出平時的正常變異，并需要調整原治療方案穩定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或輕微18COPD的管理目標短期目標：緩解癥狀長期目標：預防疾病進展減少急性加重提高生活質量改善運動耐力減少病死率預防和治療并發癥預防和減少治療副作用20COPD的治療（四部分）病情評估、監測控制危險因素穩定期COPD處理急性加重期治療21藥物治療現有藥物的作用：減少或消除癥狀提高活動耐力減少急性發作的次數和嚴重程度改善健康狀態患者教育教育患者正確使用各種吸入器向患者解釋治療的目的和效果23藥物治療——支氣管擴張劑臨床常用的支氣管擴張劑有三類：β受體激動劑短效支氣管擴張劑SABA長效支氣管擴張劑LABA抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤聯合應用具有協同作用24兩種組分具有協同作用對于FEV1

＜50%預計值的患者，聯合用藥明顯優于單一用藥改善急性發作改善健康狀態26藥物治療——ICS+LABA聯合制劑祛痰劑僅用于痰粘難咳者，不推薦規則使用鎮咳藥慎用27藥物治療——祛痰和鎮咳藥物治療——抗氧化劑可降低COPD反復加重的頻率目前尚缺長期、多中心臨床研究結果28藥物治療——疫苗流感疫苗可減少COPD患者的嚴重程度和死亡率每年一次（秋季）肺炎球菌疫苗＞65歲或＜65歲FEV1＜40%預計值的患者每5年一次30非藥物治療康復治療健康教育運動鍛煉營養支持長期氧療外科手術31健康教育勸告所有病人避免危險因素1-3級患者增加：COPD認知教育，了解COPD的病理生理與臨床基礎知識掌握一般和某些特殊的治療方法，特別是吸入藥物的使用學會自我控制病情的技巧，如：緩解氣急的措施腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉認識和處理急性發作了解赴醫院就診的時機4級患者增加：COPD并發癥氧療的指征和注意事項預后指導32運動鍛煉運動鍛煉包括：呼吸訓練呼吸肌肉鍛煉全身運動發揮的作用：有效改善骨骼肌功能緩解呼吸困難癥狀增強運動能力提高生活質量需長期堅持，停止后療效逐漸降低至消失33營養支持穩定期COPD患者出現體重減輕和無脂群FFM下降，與氣流受限的程度無關，但與死亡危險增加有關著重于早期預防和早期治療考慮營養治療的情況：BMI＜18.5kg/m2（亞裔）6個月內體重下降＞10%或一個月內下降＞5%FFM下降：男性FFM指數＜16kg/m2

女性＜15kg/m2先改變飲食習慣，再使用高能量營養品，1天內分數次給予，避免食欲下降和高熱量負荷所致的通氣需要增加34長期氧療LTOT作用：提高生存率改善活動能力改善睡眠和認知能力指征：PaO2＜55mmHg或動脈血氧飽和度SaO2≤88%

有或沒有高碳酸血癥PaO255-59mmHg，或SaO2＜89%

并有肺動脈高壓、肺心病、右心衰或紅細胞增多癥（紅細胞比積＞55%）35長期氧療LTOT操作：經鼻導管吸入氧氣，流量1.0-2.0L/min，吸氧持續時間＞15h/d目的：患者在靜息狀態下，PaO2

≥60mmHg（SaO2

升至90%）維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供36外科手術4級COPD患者可考慮肺大泡切除術或肺移植手術應注意：嚴格選擇適應征術前胸部CT檢查動脈血氣分析全面評價呼吸功能沒有足夠證據支持常規開展肺減容手術37COPD急性加重期的治療原則：吸入支氣管擴張劑口服茶堿口服激素有效有感染征象者用抗生素有效無創性機械通氣能改善動脈血氣減少死亡率減少氣管插管減少住院天數38確定COPD加重的誘因常見原因:支氣管、肺感染（主要是病毒、細菌感染）其他原因：（可通過血液生化檢查）電解質紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥）糖尿病危象或營養不良（低蛋白）代謝性酸堿失衡39診斷和嚴重程度評價標準：I級：在家治療II級：需住院治療III級：急性呼吸衰竭肺功能測定：加重期患者常難以滿意地進行肺功能檢查PEF＜100L/分或FEV1＜1.0L呼吸衰竭：海平面大氣壓吸空氣時PaO2＜8.0kPa（60mmHg），SaO2＜90%，伴或不伴PaCO2＞6.7kPa(50mmHg)PaO2＜50mmHg或PaCO2＞70mmHg和PH＜7.30提示致命性發作，需要密切監護或住ICU治療40院外治療對于COPD加重早期、病情較輕的患者可以院外治療，但需特別注意病情變化，及時決定送醫院治療的時機。用藥注意點：適當增加以往所用支氣管舒張劑的量及頻率若未曾使用抗膽堿藥物，可以加用，直至病情緩解對更嚴重的患者，可以給予數天較大劑量的霧化吸入治療全身使用糖皮質激素無酸血癥，考慮霧化或MDI+儲霧器吸入激素出現膿性痰伴痰量增加或氣急加重，或機械通氣，給予抗生素41住院治療急性加重且病情嚴重者需住院治療處理過程：評估病情（癥狀、血氣、X線胸片）合理氧療，30分鐘后復查動脈血氣應用支氣管擴張劑口服或靜脈加用糖皮質激素密切觀察細菌感染征象，合理使用抗生素考慮應用無創機械通氣整個過程注意水和電解質平衡42住院治療治療方法：氧療無嚴重合并癥的COPD加重期患者氧療后較容易達到滿意的氧合水平，但有可能發生潛在的CO2潴留。機械通氣無創性機械通氣有創（常規）機械通氣43無創性機械通氣作用：應用無創性正壓通氣（NPPV）可降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創機械通氣的使用，縮短住院天數甚至病死率。NPPV應用指征：急性加重患者在經過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒PH＜7.36和PaCO2＞6-8KPa，45-60mmHg，持續存在嚴重呼吸困難在NPPV時，如果PH＜7.25，應該做好插管準備聯合使用CPAP4-8cmH2O和PSV是治療COPD最有效的NPPV模式，患者如有NPPV禁忌癥，應考慮立即插管并收入監護病房44無創性機械通氣排除標準（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止心血管系統功能不穩定嗜睡、神志障礙及不合作者誤吸者痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾進行面部或胃食管手術頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣45有創（常規）機械通氣在積極藥物治療或無創機械通氣后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現危及生命的酸堿異常和甚至改變時宜用有創機械通氣治療46有創（常規）機械通氣應用指征：嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現胸腹矛盾呼吸呼吸頻率＞35次/min危及生命的低氧血癥（PaCO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）嚴重的呼吸性酸中毒（PH＜7.25）及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡，神志障礙嚴重心血管系統并發癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液）NPPV失敗或存在NPPV的排除指征47COPD診治要點和注意事項應對所有有慢性咳嗽咳痰和危險因素接觸史（即沒有出現呼吸困難）的患者進行肺功能檢查（需進行支氣管擴張試驗），首次診斷最好緩解期進行。確診COPD患者應定期隨訪肺功能，推薦每年至少隨訪1次肺功能。應對所有COPD患者進行嚴重度分級并給予分級治療。推薦采用BODE分級系統評價預后。吸入治療為首選，必須教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅持治療。48COPD診治要點和注意事項COPD初診流程：診斷和鑒別診斷COPD分級分期：緩解期、急性發作期可能的病因或誘因：吸煙、職業性或室內外環境有害物質接觸史、感染、氣道痙攣、肺大泡或營養不良等制定個體化的綜合治療方案：避免危險因素、藥物、康復計劃、氧療和手術治療或營養不良49COPD診治要點和注意事項COPD復診流程治療方案實施情況病情是否得到最佳控制50是否定期隨訪（何時何種情況需要門診或急癥原因：治療措施未正確執行？出現新誘因？調整治療方案

2007年1月１0日首次就診病史患者沈先生，男性，78周歲慢性咳嗽咳痰喘息10余年，加重伴活動后氣促3年余季節變化時易發作，每年發作持續超過三個月近一年急性加重5次，均需急診治療，應用靜脈抗生素及解痙藥近兩周咳嗽氣喘加劇，呼吸困難，夜間影響睡眠，經靜脈抗生素治療效果不佳除呼吸系統外，其他系統回顧無明顯異常體格檢查：呼吸20次/分,桶狀胸，雙肺呼吸音低，

呼氣延長，兩肺聞及哮鳴音

問題：1、臨床擬診？

2、做哪些檢查？

實驗室檢查（1）肺功能（2007年1月10日）：FEV1/FVC:49.65%，FEV1%

:39.7PEF:32.7血常規:RBC4.3×1012/L、Hb132g/L、WBC8.2×109/LN:68.4%、Ｌ：１７.9%、Ｅo:11.3%肝腎功能電解質均正常范圍實驗室檢查（2）胸片：慢支、肺氣腫改變，滴型心心電圖：肺型P波，心率：98次／分

問題：該患者診斷？COPD嚴重度評估除了肺功能分級外，還應基于癥狀水平和是否存在并發癥

分級FEV1

占預計值%描述I期輕度>80%通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時，患者本人未不認識到自己的肺功能是異常II期中度50–80%伴有癥狀的進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，常常由于呼吸困難或疾病的加重，患者會去醫院就診。III期重度30–50%氣短加劇，反復出現急性加重，影響患者的生活質量。IV期極重度<30%或<50%+慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活質量明顯下降，如果出現急性加重則可能有生命危險GOLDguidelines.GOLD2008

診斷COPD(Ⅲ級），急性加重期問題：下一步處理?COPD每一階段的推薦治療

(2006GOLD指南)輕度中度重度極重度

避

免

危

險

因

素；使

用

流

感

疫

苗

按需使用要短效支氣管擴張劑規則使用一種或多種長效支氣管擴張劑，康復治療反復發作者增加糖皮質激素吸入慢性呼衰者長期氧療考慮手術治療處理舒利迭50/250BID(在美國，批準在伴有慢性支氣管炎的COPD成人患者每天兩次應用舒利迭50/250)順爾寧(10mg)qd西替利嗪(10mg)qd阿斯美tid兩片沐舒坦（