抗結核藥物性肝病抗結核藥物性肝病

藥物性肝損害藥物性肝損害藥物性肝損害的定義

（Drug-inducedliverinjuryDILI）

指應用的藥物在治療劑量時肝臟受藥物的毒性損害或發(fā)生過敏反應而引起的疾病。藥物性肝損害的定義

（Drug-inducedliver藥物性肝損害的概況發(fā)生率僅次于皮膚黏膜損害和藥物熱約占住院的黃疸病人中的2%-5%約占“急性肝炎”住院病人中的10%約占老年肝病20%或以上在歐美國家，占急性肝功能衰竭病因的30%-40%藥物性肝損害的概況發(fā)生率僅次于皮膚黏膜損害和藥物熱LarryeD.（1995）203例藥物性肝損害的相關藥物抗生素（包括抗真菌藥物）24.1%降血糖藥17.0%抗甲亢藥11.6%鎮(zhèn)熱解痛（包括抗風濕）9.8%抗結核藥8.9%鎮(zhèn)靜、抗驚厥類7.1%抗腫瘤藥6.3%心血管藥6.3%其他8.9%RevMedInterne.1995,16:752-8LarryeD.（1995）203例藥物性肝損害的相關藥物吳曉寧，等（2008）

綜合202篇（2003-2007）、12572例、具有用藥信息的藥物性肝損害的用藥抗結核藥43.8%（5484例）中藥16.17%（2026例）抗微生物用藥12.60%（1579例）甲亢用藥5.6%（702例）抗腫瘤藥5.11%（640例）

肝臟2008,13(6):463吳曉寧，等（2008）綜合202篇（2003-20夏愔愔、詹思延（2007）共檢索4835篇論文共分析117篇關于抗結核藥物不良反應發(fā)生率不良反應發(fā)生率（12.62％）10588/83636例肝損害11.90％視、聽覺，NS等4.48％血液系統3.14％皮膚等2.30％變態(tài)反應1.59％腎損害1.55％其它4.08％夏愔愔、詹思延（2007）共檢索4835篇論文不良反應發(fā)生率肝損害的轉歸（8691例）治愈25.95％好轉3.7％有后遺癥0.16％死亡0.41％未說明預后69.77％肝損害的轉歸（8691例）治愈25.95％好轉3.7％有后遺估算肝損害的發(fā)生率新發(fā)結核病例100萬/年不良反應12萬/年肝損害10萬/年嚴重肝損害、死亡410例估算肝損害的發(fā)生率新發(fā)結核病例100萬/年不良反應12萬/年ChanED,etal（美國）MDR-TB205例治療中斷率肝損害率ETH17%5/1690.3%INH9%8/1910.4%PZA9%8/1930.4%RFP7%8/188(0.4%)EMB27%4/15(2.6%)AmJRespirCritCareMed.2004,169:1103-9ChanED,etal（美國）MDR-TB20PalmeroDJ,etal(Argentina)MDR-TBHIV(-)145例肝毒性反應

PZA、ETH11/1457.6%IntJTubercLungDis2004,8(6):778-84PalmeroDJ,etal(Argentina)MNathansonR,etal

6個國家MDR-TB(818例)惡心、嘔吐32.8%食欲不振9.2%肝炎2.2%IntJTubercLungDis2004,8(11):1832-4NathansonR,etal

6個國家MDR-TTorunT,etal(Turkey)

MDR-TB263例不良反應發(fā)生率69.2%

肝炎4.5%IntJTubercLungDis2005,9(12):1373-7

TorunT,etal(Turkey)MDShinSS,PasechnikovAD,etal

(Russia,2007)244例MDR-TB

（H、R、Z、E、S、K、C、FQ、ETH、P、RFB）腎毒性9.8％肝毒性16.8％低鉀33.2％甲低17.2％耳毒性15.6％關節(jié)病47.1％ALT＞3ULN或TB＞3ULNShinSS,PasechnikovAD,etal誘導肝損害的抗結核藥物一線藥物：INH、RFP、PZA、RFT、TB1二線藥物：ETH/PTH、PAS、RFB、CLA等誘導肝損害的抗結核藥物一線藥物：INH、RFP、PZA、RF抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率頻率較高者：HRZTHPASTB1頻率較低者：FQs基本不發(fā)生者：SMKMAKCPMEMB抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率頻率較高者：HRZTHPSteeleMA,etal(1991)進行薈萃分析肝毒性反應INH1.6%RFP1.1%H+R2.6%SteeleMA,etal(1991)進行薈萃分析肝YeeD,etal(2003,Canada)INH0.49RFP0.43100人.月PZA1.48YeeD,etal(2003,Canada)INH抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率1%-10%印度8-10%美國<1%UK4%西班牙2.6-3.3%抗結核藥物致肝損害的1994-1996年英國報告

抗結核藥物致肝損害共2450件，致死45件（患者272000）致死性肝損害發(fā)生率0.017%肝損害發(fā)生率RFP1.4%PZA1.25%INH0.3%1994-1996年英國報告抗結核藥物致肝損害共2450抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率19%（376/1984）

男18.5%（243/1312）女19.8%（133/672）

<3513.2%(127/965)35-5520.0(121/606)>5531.0%(128/413)HBVM（+）41.2%HBVM（-）21.3%抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率19%（376/1984）男危險因素肝病（VHB、VHC、脂肪肝、酒精肝等）老年、嬰幼兒、女性圍產期女性營養(yǎng)不良缺氧HIV/AIDS同時并用其它肝毒性藥物（如苯妥因等）INH+RFP、INH+PZA、RFP+PZA危險因素肝病（VHB、VHC、脂肪肝、酒精肝等）Jaime等報告HCV（+）藥物性肝炎增加5倍HIV（+)藥物性肝炎增加4倍HCV（+）/HIV（+）藥物性肝炎增加14.4倍Jaime等報告HCV（+）藥物性肝炎增加5倍藥物性肝損害發(fā)病機制藥物性肝損害發(fā)病機制藥物性肝損害分類（按發(fā)病機制）一、中毒性肝損害

P-450

自由基藥物氧自由基→脂質過氧化→氧化還原親電子基團破壞細胞膜的完整性（正常情況下，可與葡萄糖醛酸、谷胱甘肽結合而解毒）

藥物性肝損害分類（按發(fā)病機制）一、中毒性肝損害藥物性肝損害分類（按發(fā)病機制）二、毒性與藥物代謝產物有關干擾肝細胞正常代謝→脂肪變性、壞死干擾膽酸、膽鹽的合成或分泌→膽汁淤積三、變態(tài)反應性肝損害

CYP系統藥物反應代謝性產物肝內蛋白復合物

肝臟蛋白結合藥物性肝損害分類（按發(fā)病機制）二、毒性與藥物代謝產物有關肝內蛋白復合物可溶性抗原

1)自身抗體－自身免疫性肝炎肝內變態(tài)反應→2)ADCC3)炎性介質（肝細胞凋亡和壞死）巨噬細胞加工構成激活免疫系統肝內蛋白復合物可溶性抗原巨噬細胞加中毒性藥物性肝損傷的機制(1)

絕大多數藥物通過肝臟的生物轉化

GSHS轉移酶滅活解毒葡萄糖醛酸轉移酶環(huán)氧化物水解酶無活性產物中毒性藥物性肝損傷的機制(1)絕大多數藥物通過肝臟的生物中毒性、藥物性肝損傷的機制(2)部分藥物

進一步活化通過CYP-450生物轉化有毒的中間產物（氧自由基、親電子物質）→對細胞膜（肝細胞膜、線粒體膜、溶酶體膜）及其他細胞組份有化學毒性作用→肝細胞變性壞死中毒性、藥物性肝損傷的機制(2)部分藥物氧自由基(oxygenfreeradicals,OFRs)

過氧化氫(H2O2)羥自由基(OH-)超氧陰離子(O-2)氧自由基(oxygenfreeradicals,OFROFR與蛋白質—SH反應干擾蛋白質的正確折疊，活性喪失，異常蛋白質蓄積OFR與嘌呤或嘧啶反應損傷DNA/RNA基因突變OFR啟動脂質過氧化奪取細胞膜的不飽和脂肪酸中的H+

肝細胞變性、壞死致抗氧化體系的耗減GSH轉移酶↓過氧化氫酶↓自由基產生過多OFR與蛋白質—SH反應干擾蛋白質的正確折疊，活性喪失，異常細胞色素P450酶系（CYP-450）

是血紅蛋白的超級家族。是內質網膜上混合功能氧化酶系統的末端氧化酶由一群超家族編碼酶蛋白組成具有遺傳多態(tài)性特征(藥物性肝損害與其密切相關)依次分為家族（CYP1）、亞家族（CYP1A）、酶個體（CYP2D6）三級CYP1為野生型，“2”以上為變異型變種P450酶系在毒性代謝生成中起著關鍵作用，大部分藥物經CYP3A4所代謝細胞色素P450酶系（CYP-450）是血紅蛋白的超級肝藥酶(1)酶促藥：利福平；CYP3A4（克拉霉素、泰利霉素、氟康唑等）、CYP2C19（華法林、伏立康唑、環(huán)磷酰胺）、CYP2C9（氯磺丙脲、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈）、CYP2B6（環(huán)磷酰胺、依法韋侖）、CYP2D6（硫利達嗪）及CYP1A2的誘導劑酶抑劑：異煙肼、紅霉素、克拉霉素、環(huán)丙沙星等異煙肼為CYP2C9、CYP2C19的抑制劑，克拉霉素、紅霉素是CYP3A4的強抑制劑（阿奇霉素、羅紅霉素較弱）肝藥酶(1)酶促藥：利福平；CYP3A4（克拉霉素、泰利霉素肝藥酶(2)ETH/PTH也是通過CYP450肝酶系統代謝的利福霉素可誘導激活代謝PI和NNRTIs藥物的CYP3A系統肝藥酶(2)ETH/PTH也是通過CYP450肝酶系統代謝的脂質過氧化反應（peroxidation）(1)體內不飽和脂肪酸在自由基和酶類的作用下產生一系列過氧化反應多不飽和脂肪酸廣泛參與磷脂組成磷脂是構成生物膜的主要成分生物膜是最容易產生脂質過氧化的場所脂質過氧化是典型的活性氧參與的自由基鏈反應脂質過氧化反應（peroxidation）(1)體內不飽和脂脂質過氧化反應(2)損傷肝細胞膜產生大量H2O2、耗減GSH、抑制GSH合成游離花生四烯酸↑，通過環(huán)氧化酶和脂氧化酶產生PGsTXA2LTs→急、慢性肝損傷脂質過氧化反應(2)損傷肝細胞膜脂質過氧化(3)肝細胞Ca2+超載（Ca2+是肝細胞內的第二信使→鈣穩(wěn)態(tài)對肝細胞生存十分重要），活化內質網應激凋亡途徑→誘導肝細胞凋亡（內質網是蛋白質正確折疊及鈣儲存的場所）脂質過氧化(3)肝細胞Ca2+超載（Ca2+是肝細胞內的第ATD肝損害機制ATD肝損害機制異煙肼致肝損害機制

乙酰化NAT2乙酰化水解乙酰化單乙酰肼二乙酰肼(無毒)活性中間產物肝壞死肼類乙酰異煙肼異煙酸(無毒)異煙肼P450氧化氧化P450異煙肼致肝損害機制乙酰化NAT2乙酰化水解乙酰化NAT2快型→NAT2多，活性強→單乙酰肼↑↑→肝損害重NAT2慢型→NAT2少，活性低→單乙酰肼↑→肝損害輕NAT2快型→NAT2多，活性強→單乙酰肼↑↑INH300mg口服后RA排出二乙酰肼23%SA排出二乙酰肼5%

單乙酰肼兩組無差異INH300mg口服后RA排出二乙酰肼抗結核藥物性肝病課件抗結核藥物性肝病課件利福平致肝損害機制利福平與膽紅素競爭性排泄→結合與非結合Bil↑

P450利福平INH毒性代謝產物↑→肝損害利福平→超敏反應→肝損害利福平致肝損害機制利福平與膽紅素競爭性排泄→結合與非結合BiOhnoM,etal(Japan)77例肝功能正常者HR治療后肝損害率RA28例(36.4%)1(3.5%)IA42例(54.5%)6(14.3%)SA7例(9.1%)7(100%)OhnoM,etal(Japan)77例肝功能正常者Gronhagen-RiskaC,etal(芬蘭）INH+RFP319例發(fā)生肝功能異常58例（18％）肝功正常肝功輕異肝功顯異INH慢乙酰化148（57％）38（51％）33（73％）INH快乙酰化113（57％）37（49％）12（27％）＜4WKP＜0.01Gronhagen-RiskaC,etal(芬蘭）INGurumurthyP,etal（美國）慢型（1757例）黃疸快型（1238例）黃疸INH111例0（0）95例0（0）SHRZ384例8（2％）299例8（3％）GurumurthyP,etal（美國）慢Huangys,etal（臺北）HRZ治療224例

NAT2基因型與INH誘導性肝炎（PCR-RFLP）肝炎（33）無肝炎（191）OR快乙酰化型19（11.1％）152（88.9％）0.35慢乙酰化型14（26.4％）39（73.6％）2.87NAT26/66104.02NAT26/77124.02Huangys,etal（臺北）HRZ治療224HuangYS,etal(Taiwan)

318例HRZE治療

38例發(fā)生ATD肝炎CYP2E1乙酰化肝炎發(fā)生率ORC2/C2或C1/C2快5.1%1.0C1/C1快17.5%3.94C2/C2或C1/C2慢20.0%4.64C1/C1慢28.6%7.43HuangYS,etal(Taiwan)

318肝臟谷胱甘肽轉移酶存在多種組織特異性表達同工酶GSTM1在肝臟表達GSTM1基因純合子缺失突變率抗結核藥物肝損害組（50）42％抗結核藥物無損害組（44）18.2％肝臟谷胱甘肽轉移酶存在多種組織特異性表達同工酶GSTM1在肝Roy,B,etal(India)GSTM1nullGSTT1nullPTB-ATD-(33)hepatitis52%15%PTB-nonATD-hepatitis(33)24%3%P＜0.05NSRR2.13NSRoy,B,etal(India)GSTM1GSTSurendraK,etal（印度）

346例接受抗結核治療

56例發(fā)生藥物誘導性肝炎多變量logistic回歸分析OR老年1.2中/重度肺結核2.0低蛋白血癥（＜3.5g/dl）2.3HLA－DQA10102(+)(-)1.04.0HLA－DQB10201(+)(-)1.01.9SurendraK,etal（印度）

鑒別診斷病毒性肝炎CMV、EB病毒感染酒精性肝病梗阻性黃疸自身免疫性肝炎其它：血液病等鑒別診斷病毒性肝炎藥物性肝損害的特征多發(fā)生在藥物使用后幾周或數月內停藥后反應消退；繼續(xù)用藥反應惡化中斷治療后再次用藥可導致更快更嚴重的表現初發(fā)時可同時有發(fā)熱、皮疹、Eosin%＞6%HBV、HBC血清學指標(-)藥物性肝損害的特征多發(fā)生在藥物使用后幾周或數月內自身免疫性肝炎

常有疲乏無力、肝大、黃疸、ALT↑、AST↑的臨床表現（劇烈瘙癢可除外），其特點：ALT↑↑↑、AST↑高γ球蛋白血癥，以IgG升高為主HBV、HCV血清學指標(-)自身抗體(+)(ANA、SMA、SLA、LKM、hASGPR)HLA-B8DR3DR4肝炎組織學證據免疫抑制劑治療反應良好五項中四項符合則可診斷自身免疫性肝炎常有疲乏無力、肝大、黃疸、ALT↑、AST↑結語人種與人體差異的奧秘緣于基因藥物性肝損害發(fā)生與CYP450遺傳多態(tài)性密切相關（除藥物、肝基礎性疾病因素外）—部分個體對某些藥物更敏感治療前對NAT-2、GSTM1、GSTT1、CYP2E1等基因型進行分析，可能對藥物性肝損害有預測作用結語人種與人體差異的奧秘緣于基因謝謝謝謝PPT制作思路及技巧58PPT制作思路及技巧58調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題59調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現60學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式61PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理61PPT的邏PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案62PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案62PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。63PPT的邏輯性討論：小要求：63PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？64PPT的邏輯性PPT：64PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考65PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122366PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況67PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇68PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具69PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！70PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！71舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！71舉三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產品、老產品、創(chuàng)新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！72舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！72舉PPT內容完整的基本格式總分總73PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總73PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱74PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱7休息十分鐘75休息十分鐘75PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版76PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計76PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底77PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底77PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫78PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。79關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；79關鍵①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123480關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123480關鍵頁設計封面PPT的美觀性81關鍵頁設計封面PPT的美觀性81關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息82關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息82關鍵封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。83關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；83關鍵頁設4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12384關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12384關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄85關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄85關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄86關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄86關鍵頁設計傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。87關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。87關鍵頁設計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。88關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。88關鍵頁設計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。89關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。89關鍵頁設計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。90關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。90關鍵頁設計目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。91關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。92關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。92關鍵頁設計目方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。93關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。93關鍵頁設計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。94關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼952章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性952章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計過渡96一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性96一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡97123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性97123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計981一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性981一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標題99標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性99標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有1001傳統型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1001傳統型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁101關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性101關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性102請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄102請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁103如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性103如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素104如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性104如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；105邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性105邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性106模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性106模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素107左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性107左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP108PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計108PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發(fā)現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過118請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。118請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大119要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少120謝謝觀賞！PPT制作思路及技巧分享2020年02月08日120謝謝觀賞！PPT制作思路及技巧分享抗結核藥物性肝病抗結核藥物性肝病

藥物性肝損害藥物性肝損害藥物性肝損害的定義

（Drug-inducedliverinjuryDILI）

指應用的藥物在治療劑量時肝臟受藥物的毒性損害或發(fā)生過敏反應而引起的疾病。藥物性肝損害的定義

（Drug-inducedliver藥物性肝損害的概況發(fā)生率僅次于皮膚黏膜損害和藥物熱約占住院的黃疸病人中的2%-5%約占“急性肝炎”住院病人中的10%約占老年肝病20%或以上在歐美國家，占急性肝功能衰竭病因的30%-40%藥物性肝損害的概況發(fā)生率僅次于皮膚黏膜損害和藥物熱LarryeD.（1995）203例藥物性肝損害的相關藥物抗生素（包括抗真菌藥物）24.1%降血糖藥17.0%抗甲亢藥11.6%鎮(zhèn)熱解痛（包括抗風濕）9.8%抗結核藥8.9%鎮(zhèn)靜、抗驚厥類7.1%抗腫瘤藥6.3%心血管藥6.3%其他8.9%RevMedInterne.1995,16:752-8LarryeD.（1995）203例藥物性肝損害的相關藥物吳曉寧，等（2008）

綜合202篇（2003-2007）、12572例、具有用藥信息的藥物性肝損害的用藥抗結核藥43.8%（5484例）中藥16.17%（2026例）抗微生物用藥12.60%（1579例）甲亢用藥5.6%（702例）抗腫瘤藥5.11%（640例）

肝臟2008,13(6):463吳曉寧，等（2008）綜合202篇（2003-20夏愔愔、詹思延（2007）共檢索4835篇論文共分析117篇關于抗結核藥物不良反應發(fā)生率不良反應發(fā)生率（12.62％）10588/83636例肝損害11.90％視、聽覺，NS等4.48％血液系統3.14％皮膚等2.30％變態(tài)反應1.59％腎損害1.55％其它4.08％夏愔愔、詹思延（2007）共檢索4835篇論文不良反應發(fā)生率肝損害的轉歸（8691例）治愈25.95％好轉3.7％有后遺癥0.16％死亡0.41％未說明預后69.77％肝損害的轉歸（8691例）治愈25.95％好轉3.7％有后遺估算肝損害的發(fā)生率新發(fā)結核病例100萬/年不良反應12萬/年肝損害10萬/年嚴重肝損害、死亡410例估算肝損害的發(fā)生率新發(fā)結核病例100萬/年不良反應12萬/年ChanED,etal（美國）MDR-TB205例治療中斷率肝損害率ETH17%5/1690.3%INH9%8/1910.4%PZA9%8/1930.4%RFP7%8/188(0.4%)EMB27%4/15(2.6%)AmJRespirCritCareMed.2004,169:1103-9ChanED,etal（美國）MDR-TB20PalmeroDJ,etal(Argentina)MDR-TBHIV(-)145例肝毒性反應

PZA、ETH11/1457.6%IntJTubercLungDis2004,8(6):778-84PalmeroDJ,etal(Argentina)MNathansonR,etal

6個國家MDR-TB(818例)惡心、嘔吐32.8%食欲不振9.2%肝炎2.2%IntJTubercLungDis2004,8(11):1832-4NathansonR,etal

6個國家MDR-TTorunT,etal(Turkey)

MDR-TB263例不良反應發(fā)生率69.2%

肝炎4.5%IntJTubercLungDis2005,9(12):1373-7

TorunT,etal(Turkey)MDShinSS,PasechnikovAD,etal

(Russia,2007)244例MDR-TB

（H、R、Z、E、S、K、C、FQ、ETH、P、RFB）腎毒性9.8％肝毒性16.8％低鉀33.2％甲低17.2％耳毒性15.6％關節(jié)病47.1％ALT＞3ULN或TB＞3ULNShinSS,PasechnikovAD,etal誘導肝損害的抗結核藥物一線藥物：INH、RFP、PZA、RFT、TB1二線藥物：ETH/PTH、PAS、RFB、CLA等誘導肝損害的抗結核藥物一線藥物：INH、RFP、PZA、RF抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率頻率較高者：HRZTHPASTB1頻率較低者：FQs基本不發(fā)生者：SMKMAKCPMEMB抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率頻率較高者：HRZTHPSteeleMA,etal(1991)進行薈萃分析肝毒性反應INH1.6%RFP1.1%H+R2.6%SteeleMA,etal(1991)進行薈萃分析肝YeeD,etal(2003,Canada)INH0.49RFP0.43100人.月PZA1.48YeeD,etal(2003,Canada)INH抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率1%-10%印度8-10%美國<1%UK4%西班牙2.6-3.3%抗結核藥物致肝損害的1994-1996年英國報告

抗結核藥物致肝損害共2450件，致死45件（患者272000）致死性肝損害發(fā)生率0.017%肝損害發(fā)生率RFP1.4%PZA1.25%INH0.3%1994-1996年英國報告抗結核藥物致肝損害共2450抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率19%（376/1984）

男18.5%（243/1312）女19.8%（133/672）

<3513.2%(127/965)35-5520.0(121/606)>5531.0%(128/413)HBVM（+）41.2%HBVM（-）21.3%抗結核藥物致肝損害的發(fā)生頻率19%（376/1984）男危險因素肝病（VHB、VHC、脂肪肝、酒精肝等）老年、嬰幼兒、女性圍產期女性營養(yǎng)不良缺氧HIV/AIDS同時并用其它肝毒性藥物（如苯妥因等）INH+RFP、INH+PZA、RFP+PZA危險因素肝病（VHB、VHC、脂肪肝、酒精肝等）Jaime等報告HCV（+）藥物性肝炎增加5倍HIV（+)藥物性肝炎增加4倍HCV（+）/HIV（+）藥物性肝炎增加14.4倍Jaime等報告HCV（+）藥物性肝炎增加5倍藥物性肝損害發(fā)病機制藥物性肝損害發(fā)病機制藥物性肝損害分類（按發(fā)病機制）一、中毒性肝損害

P-450

自由基藥物氧自由基→脂質過氧化→氧化還原親電子基團破壞細胞膜的完整性（正常情況下，可與葡萄糖醛酸、谷胱甘肽結合而解毒）

藥物性肝損害分類（按發(fā)病機制）一、中毒性肝損害藥物性肝損害分類（按發(fā)病機制）二、毒性與藥物代謝產物有關干擾肝細胞正常代謝→脂肪變性、壞死干擾膽酸、膽鹽的合成或分泌→膽汁淤積三、變態(tài)反應性肝損害

CYP系統藥物反應代謝性產物肝內蛋白復合物

肝臟蛋白結合藥物性肝損害分類（按發(fā)病機制）二、毒性與藥物代謝產物有關肝內蛋白復合物可溶性抗原

1)自身抗體－自身免疫性肝炎肝內變態(tài)反應→2)ADCC3)炎性介質（肝細胞凋亡和壞死）巨噬細胞加工構成激活免疫系統肝內蛋白復合物可溶性抗原巨噬細胞加中毒性藥物性肝損傷的機制(1)

絕大多數藥物通過肝臟的生物轉化

GSHS轉移酶滅活解毒葡萄糖醛酸轉移酶環(huán)氧化物水解酶無活性產物中毒性藥物性肝損傷的機制(1)絕大多數藥物通過肝臟的生物中毒性、藥物性肝損傷的機制(2)部分藥物

進一步活化通過CYP-450生物轉化有毒的中間產物（氧自由基、親電子物質）→對細胞膜（肝細胞膜、線粒體膜、溶酶體膜）及其他細胞組份有化學毒性作用→肝細胞變性壞死中毒性、藥物性肝損傷的機制(2)部分藥物氧自由基(oxygenfreeradicals,OFRs)

過氧化氫(H2O2)羥自由基(OH-)超氧陰離子(O-2)氧自由基(oxygenfreeradicals,OFROFR與蛋白質—SH反應干擾蛋白質的正確折疊，活性喪失，異常蛋白質蓄積OFR與嘌呤或嘧啶反應損傷DNA/RNA基因突變OFR啟動脂質過氧化奪取細胞膜的不飽和脂肪酸中的H+

肝細胞變性、壞死致抗氧化體系的耗減GSH轉移酶↓過氧化氫酶↓自由基產生過多OFR與蛋白質—SH反應干擾蛋白質的正確折疊，活性喪失，異常細胞色素P450酶系（CYP-450）

是血紅蛋白的超級家族。是內質網膜上混合功能氧化酶系統的末端氧化酶由一群超家族編碼酶蛋白組成具有遺傳多態(tài)性特征(藥物性肝損害與其密切相關)依次分為家族（CYP1）、亞家族（CYP1A）、酶個體（CYP2D6）三級CYP1為野生型，“2”以上為變異型變種P450酶系在毒性代謝生成中起著關鍵作用，大部分藥物經CYP3A4所代謝細胞色素P450酶系（CYP-450）是血紅蛋白的超級肝藥酶(1)酶促藥：利福平；CYP3A4（克拉霉素、泰利霉素、氟康唑等）、CYP2C19（華法林、伏立康唑、環(huán)磷酰胺）、CYP2C9（氯磺丙脲、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈）、CYP2B6（環(huán)磷酰胺、依法韋侖）、CYP2D6（硫利達嗪）及CYP1A2的誘導劑酶抑劑：異煙肼、紅霉素、克拉霉素、環(huán)丙沙星等異煙肼為CYP2C9、CYP2C19的抑制劑，克拉霉素、紅霉素是CYP3A4的強抑制劑（阿奇霉素、羅紅霉素較弱）肝藥酶(1)酶促藥：利福平；CYP3A4（克拉霉素、泰利霉素肝藥酶(2)ETH/PTH也是通過CYP450肝酶系統代謝的利福霉素可誘導激活代謝PI和NNRTIs藥物的CYP3A系統肝藥酶(2)ETH/PTH也是通過CYP450肝酶系統代謝的脂質過氧化反應（peroxidation）(1)體內不飽和脂肪酸在自由基和酶類的作用下產生一系列過氧化反應多不飽和脂肪酸廣泛參與磷脂組成磷脂是構成生物膜的主要成分生物膜是最容易產生脂質過氧化的場所脂質過氧化是典型的活性氧參與的自由基鏈反應脂質過氧化反應（peroxidation）(1)體內不飽和脂脂質過氧化反應(2)損傷肝細胞膜產生大量H2O2、耗減GSH、抑制GSH合成游離花生四烯酸↑，通過環(huán)氧化酶和脂氧化酶產生PGsTXA2LTs→急、慢性肝損傷脂質過氧化反應(2)損傷肝細胞膜脂質過氧化(3)肝細胞Ca2+超載（Ca2+是肝細胞內的第二信使→鈣穩(wěn)態(tài)對肝細胞生存十分重要），活化內質網應激凋亡途徑→誘導肝細胞凋亡（內質網是蛋白質正確折疊及鈣儲存的場所）脂質過氧化(3)肝細胞Ca2+超載（Ca2+是肝細胞內的第ATD肝損害機制ATD肝損害機制異煙肼致肝損害機制

乙酰化NAT2乙酰化水解乙酰化單乙酰肼二乙酰肼(無毒)活性中間產物肝壞死肼類乙酰異煙肼異煙酸(無毒)異煙肼P450氧化氧化P450異煙肼致肝損害機制乙酰化NAT2乙酰化水解乙酰化NAT2快型→NAT2多，活性強→單乙酰肼↑↑→肝損害重NAT2慢型→NAT2少，活性低→單乙酰肼↑→肝損害輕NAT2快型→NAT2多，活性強→單乙酰肼↑↑INH300mg口服后RA排出二乙酰肼23%SA排出二乙酰肼5%

單乙酰肼兩組無差異INH300mg口服后RA排出二乙酰肼抗結核藥物性肝病課件抗結核藥物性肝病課件利福平致肝損害機制利福平與膽紅素競爭性排泄→結合與非結合Bil↑

P450利福平INH毒性代謝產物↑→肝損害利福平→超敏反應→肝損害利福平致肝損害機制利福平與膽紅素競爭性排泄→結合與非結合BiOhnoM,etal(Japan)77例肝功能正常者HR治療后肝損害率RA28例(36.4%)1(3.5%)IA42例(54.5%)6(14.3%)SA7例(9.1%)7(100%)OhnoM,etal(Japan)77例肝功能正常者Gronhagen-RiskaC,etal(芬蘭）INH+RFP319例發(fā)生肝功能異常58例（18％）肝功正常肝功輕異肝功顯異INH慢乙酰化148（57％）38（51％）33（73％）INH快乙酰化113（57％）37（49％）12（27％）＜4WKP＜0.01Gronhagen-RiskaC,etal(芬蘭）INGurumurthyP,etal（美國）慢型（1757例）黃疸快型（1238例）黃疸INH111例0（0）95例0（0）SHRZ384例8（2％）299例8（3％）GurumurthyP,etal（美國）慢Huangys,etal（臺北）HRZ治療224例

NAT2基因型與INH誘導性肝炎（PCR-RFLP）肝炎（33）無肝炎（191）OR快乙酰化型19（11.1％）152（88.9％）0.35慢乙酰化型14（26.4％）39（73.6％）2.87NAT26/66104.02NAT26/77124.02Huangys,etal（臺北）HRZ治療224HuangYS,etal(Taiwan)

318例HRZE治療

38例發(fā)生ATD肝炎CYP2E1乙酰化肝炎發(fā)生率ORC2/C2或C1/C2快5.1%1.0C1/C1快17.5%3.94C2/C2或C1/C2慢20.0%4.64C1/C1慢28.6%7.43HuangYS,etal(Taiwan)

318肝臟谷胱甘肽轉移酶存在多種組織特異性表達同工酶GSTM1在肝臟表達GSTM1基因純合子缺失突變率抗結核藥物肝損害組（50）42％抗結核藥物無損害組（44）18.2％肝臟谷胱甘肽轉移酶存在多種組織特異性表達同工酶GSTM1在肝Roy,B,etal(India)GSTM1nullGSTT1nullPTB-ATD-(33)hepatitis52%15%PTB-nonATD-hepatitis(33)24%3%P＜0.05NSRR2.13NSRoy,B,etal(India)GSTM1GSTSurendraK,etal（印度）

346例接受抗結核治療

56例發(fā)生藥物誘導性肝炎多變量logistic回歸分析OR老年1.2中/重度肺結核2.0低蛋白血癥（＜3.5g/dl）2.3HLA－DQA10102(+)(-)1.04.0HLA－DQB10201(+)(-)1.01.9SurendraK,etal（印度）

鑒別診斷病毒性肝炎CMV、EB病毒感染酒精性肝病梗阻性黃疸自身免疫性肝炎其它：血液病等鑒別診斷病毒性肝炎藥物性肝損害的特征多發(fā)生在藥物使用后幾周或數月內停藥后反應消退；繼續(xù)用藥反應惡化中斷治療后再次用藥可導致更快更嚴重的表現初發(fā)時可同時有發(fā)熱、皮疹、Eosin%＞6%HBV、HBC血清學指標(-)藥物性肝損害的特征多發(fā)生在藥物使用后幾周或數月內自身免疫性肝炎

常有疲乏無力、肝大、黃疸、ALT↑、AST↑的臨床表現（劇烈瘙癢可除外），其特點：ALT↑↑↑、AST↑高γ球蛋白血癥，以IgG升高為主HBV、HCV血清學指標(-)自身抗體(+)(ANA、SMA、SLA、LKM、hASGPR)HLA-B8DR3DR4肝炎組織學證據免疫抑制劑治療反應良好五項中四項符合則可診斷自身免疫性肝炎常有疲乏無力、肝大、黃疸、ALT↑、AST↑結語人種與人體差異的奧秘緣于基因藥物性肝損害發(fā)生與CYP450遺傳多態(tài)性密切相關（除藥物、肝基礎性疾病因素外）—部分個體對某些藥物更敏感治療前對NAT-2、GSTM1、GSTT1、CYP2E1等基因型進行分析，可能對藥物性肝損害有預測作用結語人種與人體差異的奧秘緣于基因謝謝謝謝PPT制作思路及技巧178PPT制作思路及技巧58調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題179調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現180學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式181PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理61PPT的邏PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案182PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案62PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。183PPT的邏輯性討論：小要求：63PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？184PPT的邏輯性PPT：64PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考185PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序1223186PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況187PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇188PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具189PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！190PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！191舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！71舉三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產品、老產品、創(chuàng)新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！192舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！72舉PPT內容完整的基本格式總分總193PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總73PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱194PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱7休息十分鐘195休息十分鐘75PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版196PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計76PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底197PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底77PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫198PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+