關于呼吸科護理查房第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日

內容1、查房目的2、病例資料3、護理診斷4、護理措施5、管道的護理

第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日查房目的

1、評價護理程序實施效果2、指導和修正護理方案督促護理措施的落實3、提高業務能力第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日

病例資料

患者，男，86歲。因反復咳嗽咳痰伴喘息30余年，8月8日由于呼吸衰竭行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，8月17日氣管切開。目前每日間斷脫機約2小時。間斷高熱。先后予頭孢唑肟、比阿培南、替考拉寧、哌拉西林舒巴坦、氟康唑等。置有胃管和鎖骨下靜脈輸液管。

第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷

1、慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭氣管切開術后

2、菌血癥

3、肝功能異常

4、急性腎損傷

5、高血壓病3級極高危

6、冠心病心律失常房顫不完全右束支傳導阻滯

7、陳舊性腦梗塞

8、前列腺肥大

9、右眼失明

第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日查體呼吸機輔助呼吸，T38.80C，P102次/分，R16次/分，Bp152/89mmHg，SPO298%。

視診：氣切局部、尿道口和右鎖骨下靜脈穿刺處無紅腫、滲液和異常分泌物；胸廓對稱；腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張及腸形蠕動波。全身皮膚完好無壓紅。觸診：胸壁無壓痛，未觸及包塊，語顫對稱，無胸膜摩擦感。叩診：叩診呈清音，右肺呼吸音低，可聞及痰鳴音，未聞及胸膜摩擦音。聽診：各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日護理診斷1、清理呼吸道無效2、體溫過高3、軀體活動障礙4、氣體交換受損5、營養失調6、有管道脫落風險7、皮膚完整性受損8、潛在并發癥,包括：誤吸、窒息、感染性休克、急性腎衰等第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日護理措施第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日1、清理呼吸道無效

相關因素：與反復感染，分泌物過多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有關。預期目標：病人呼吸道通暢，無紫紺、呼吸困難等表現，病人能有效排出分泌物。護理措施：1、每天適當飲水（Q4h鼻飼溫開水），以利于痰液的稀釋和排出。2、勵患者進行咳嗽及深呼吸。密切監測咳嗽咳痰情況，詳細記錄痰液的色、量、質。3、促進有效排痰：予超聲霧化吸入治療（Q8h）、有效振動排痰（Q8h）、協助翻身拍背。4、痰液多時，及時用負壓吸引的方法，將痰液吸干凈。5、遵醫囑正確給予抗生素、止咳、祛痰等藥物。評價：患者痰液較前稀釋且量有所減少，機械吸痰需求次數有所減少。第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日2、體溫過高

相關因素：與反復感染和呼吸機相關性肺炎有關。預期目標：病人體溫正常。1、評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2、臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內完成，以保證病人有足夠的休息時間。3、及時補充營養和水分。暫不能進食時靜脈補液。4、病人寒戰時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5、遵醫囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。評價：患者體溫有所下降，或恢復至正常體溫。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日3、軀體活動障礙

相關因素：與年老體弱疾病和各種管道有關。預期目標：患者臥床期間生活需要得到滿足；未出現或較少出現因缺少活動而發生的合并癥；病人在幫助下可以進行局部活動。護理措施：1、協助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛生活動等。2、移動病人軀體時，動作穩、準、輕，以免皮膚受損。3、鼓勵病人做力所能及的自理活動，如咳痰、肢體的功能鍛煉。評價：患者目前只能進行被動的功能鍛煉，要繼續加強鼓勵自行咳痰的及主動運動的心理暗示。第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日4、氣體交換受損

相關因素：與氣道內粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關。預期目標：病人的呼吸順暢。護理措施：1、保持病室空氣新鮮,溫濕度適宜。室內通風每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風，以免受涼。2、鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液排出,加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3、及時監測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4、遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質及痰的實驗室檢查結果，并正確留取痰液檢查標本。5、給予機械吸痰：經口腔，鼻腔，氣管切開處進行負壓吸痰。評價：病人呼吸道通暢，咳嗽咳痰的次數減少，痰量減少或無痰。

第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日5、營養不良

相關因素：低于機體需要量，與機體疾病重、臥床、無活動、消化系統功能減退和心功能不全有關。預期目標：患者營養狀態好。護理措施：1、妥善固定胃管防止滑脫，保持胃管通暢、清潔。2、適量靜脈補充白蛋白。3、定時定量，量由每次350～400ml慢慢減至200～300ml，速度由15～20min延至40min～1h，少量多餐，餐次由每日4～6次增至6～8次，溫度37℃～40℃。4、待恢復期拔管后，指導患者適量蛋白、高熱量、低鹽、低磷飲食。評價：患者營養狀態不佳，大便次數多且質稀。注意加強腹部的保暖及營養液的溫度。第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日6、有管道脫落風險

相關因素：與管道多、躁動有關。預期目標：患者管道在位通暢。護理措施：1、妥善固定各管道防止滑脫，保持管道通暢、清潔。2、意識不清或躁動不合作的，必要時可將患者雙手做適當的約束保護。3、若意識不清或躁動不合作嚴重的，遵醫囑給予鎮靜藥物的使用。評價：管道在位通暢。第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日7、皮膚完整性受損

相關因素：與長期臥床、營養差和水腫有關。預期目標：患者全身皮膚完整無破損。護理措施：1、置氣墊床，保持皮膚清潔及床單位的整潔、平整，避免摩擦力和剪切力。2、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，密切觀察患者全身的皮膚情況及患肢的末梢血運，班班交接。3、加強鼻飼營養，進高蛋白高維生素富熱量食物。4、加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處，避免局部組織長期受壓，特別是骶尾部皮膚及四肢骨骼突出處。5、靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。評價：防止患者骶尾部皮膚破損，防壓瘡護理措施有待繼續加強。第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日8、潛在并發癥：

相關因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系統雙重感染、腎功能不全預期目標：無并發癥發生護理措施：1、首先治療原發疾病，如高血壓。2、密切觀察病情，及時有效的進行機械吸痰；預防誤吸。3、利尿、糾正心衰、貧血。4、發熱和鼻飼易引發口腔內感染，因此每日要用生理鹽水做口腔護理2次，注意觀察口腔粘膜有無異常。5、避免受涼、受濕和過勞，防止感冒，不使用損害腎臟藥物。充分有效透析。評價：無并發癥發生。

第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日

管道的護理及窒息的急救1、鎖骨下靜脈留置管的護理2、氣管切開后的護理3、胃管的護理4、口腔護理5、窒息的急救第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日1、鎖骨下靜脈留置管的護理1、留置管的固定：保持導管的通暢，防止導管脫出、扭曲、受壓等，躁動的患者適當約束雙手。2、觀察患者生命體征：輸液中觀察患者有無突發呼吸困難、血氧飽和度下降、胸悶、氣急以及清醒患者出現煩躁。3、防止空氣栓塞：要防止輸液滴空，以免進入空氣形成空氣栓塞。4、輸液速度：防止輸液過快，導致一過性輸液量過大，加重心臟負荷甚至出現急性肺水腫。5、導管感染的預防及護理：注意觀察穿刺處有無紅腫、外滲、皮膚張力增高、硬結和疼痛等部感染的癥狀。。一般穿刺后24h局部換藥一次，以后可以每隔一天換一次，若敷料潮濕污染要隨時更換，保持敷料的清潔干燥。每周更換正壓頭或肝素帽1~2次。6、導管阻塞的預防和處理：輸液用藥結束后，用20ml肝素鹽水封管。肝素的含量為每毫升生理鹽水為100U。采用正壓封管的方法，即邊注藥邊退針，最后將留置導管末端的夾子關閉。第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日2、氣管切開后的護理1、遵醫囑給強有力的抗生素靜脈輸入，預防和控制感染。2、及時清潔切口周圍皮膚,使之保持干燥.3、加強機械通氣病人的口咽部護理.4、每日晨更換氣切紗布，并消毒切口周圍皮膚,嚴格無菌操作，并仔細觀察傷口情況。5、保持氣管切開護理包的清潔干燥，無菌狀態。6、保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引用的無菌水定期更換，一般8小時更換一次。7、氣管切開護理包每日晨更換一次，一旦污染隨時更換第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日內套管的清潔與護理：氣管切開患者應每3～4h清洗內管一次，以免分泌物附著并干涸在套管內管壁，使內管阻塞，清洗前要徹底洗凈雙手，嚴格無菌操作，內管脫離時間每次不超過30min，以防止痰痂干涸附在外管引起呼吸困難，戴內管時將痰液吸凈，戴好后將活門關好，以免內管脫出。保持喉管片的清潔，每天更換1～2次，分泌物多時隨時更換，觀察切口局部皮膚有無紅腫、滲液及滲血等，定期做痰液細菌培養。

氣道濕化：氣道滴入濕化液應在呼氣末轉吸氣時沿氣管內壁緩慢勻速滴入，避免患者咳嗽時滴藥，以免藥液的浪費，滴入量的間隔時間根據患者痰液粘稠度而定，也可采取霧化吸入方法，每4-6小時給予霧化吸入一次，或根據患者病情、痰液粘稠程度隨時給予。

防止內套管脫出氣管：內套管可因咳嗽翻身套管系帶過松或過緊而脫出導致呼吸困難，如不及時處理會窒息死亡，套管長度彎曲度要選擇適當。注意調整套關系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間放入一指為宜，固定帶應系死結并系緊，每天要檢查固定帶的松緊度以防止脫管發生意外氣管套管的護理

第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日3、胃管的護理

1、每日用棉棒沾水清潔鼻腔。2、更換膠帶時，須將臉部皮膚拭凈再貼，並注意勿貼于同一皮膚部位。3、鼻胃管外露部位須妥當安置，以免牽扯滑脫。4、每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，應通知醫務人員處理。5、每日清潔口腔，以棉簽清潔口腔;意識清楚合作的可以牙刷清潔。鼓勵病人刷牙漱口，養成良好的衛生習慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護理。6、意識不清或躁動不合作的，需預防鼻胃管被拉出，必要時可將患者雙手做適當的約束保護。第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日4、口腔護理

1、做口腔護理時所用的物品需經消毒后方可給病人使用，遵守無菌技術操作原則，操作時動作要輕巧、細致，保持口腔動膜的完整，避免不必要的損傷。2、使用的棉球一定要夾緊，防止棉球遺留在病人的口腔中。并注意棉球不要過濕，以免溶液被吸入3、做口腔護理時注意觀察口腔融膜的變化，如有無充血、炎癥、糜爛、潰瘍、腫脹及舌苔顏色的異常變化等。第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日做好應急預案

1掌握呼吸機的