關于呼吸系統(tǒng)疾病肺部感染性疾病第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。WHO資料顯示為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因。第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日[流行病學]肺炎發(fā)病率和病死率高的原因社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎疾病和免疫功能低下。病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學診斷困難、不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關。第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日[病因、發(fā)病機制和病理]是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素社區(qū)獲得性肺炎①空氣吸入②血流播散③鄰近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌的誤吸醫(yī)院獲得性肺炎

①誤吸胃腸道的定植菌②人工氣道吸入環(huán)境中致病菌第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日肺炎分類解剖分類病因分類患病環(huán)境分類第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

一、解剖分類㈠大葉性（肺泡性）肺炎（lobarpneumonia）：常指整個肺葉或肺段的浸潤實變

㈡小葉性（支氣管性）肺炎（bronchopneumonia;lobularpneumonia）：細支氣管、終末細支氣管及遠端肺泡炎癥實變,常呈兩側下葉小片狀分布

㈢間質性肺炎（interstitialpneumonia）：以肺間質為主的炎癥，肺部體征少。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日1、細菌性肺炎：80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多見Ｇ（－）菌——院內感染多見厭氧菌——肺膿腫、支擴時易并發(fā)2、非典型病原體所致肺炎3、病毒性肺炎：不易診斷4、真菌性肺炎5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）6、理化因素所致的肺炎二、病因分類第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日三、患病環(huán)境分類㈠社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。

第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日㈡醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內肺炎（nosocomialpneumonia,NP）是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內發(fā)生的肺炎。

第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日癥狀咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛呼吸困難，呼吸窘迫發(fā)熱體征肺實變叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音胸腔積液患側胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱臨床表現(xiàn)第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷程序確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日確定肺炎診斷—診斷依據(jù)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛2發(fā)熱3肺實變體征和（或）濕性啰音4WBC>10×109/L或＜4×109/L，有或無核左移5X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變伴或不伴胸腔積液具備1─4項中任何一項加第5項，并除外其它疾病即可建立臨床診斷

第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日鑒別診斷㈠肺結核㈡肺癌㈢急性肺膿腫㈣肺血栓栓塞癥㈤非感染性肺部浸潤第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日評估嚴重程度—決定治療環(huán)境局部嚴重程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應程度危險因素：病史、體征、實驗室和影像學異常（血常規(guī)、血氣分析、血肌酐、尿素氮、Pao2/Fio2<300、胸片異常等）第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日重癥肺炎

意識障礙.呼吸頻率>30次/分.PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需要機械通氣治療.血壓<90/60mmHg.胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。

第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日確定病原體—指導用藥痰標本經纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經皮細針抽吸血和胸腔積液培養(yǎng)第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療治療環(huán)境：根據(jù)年齡、有無基礎疾病、患病環(huán)境決定門診治療、住普通病房還是ICU抗生素選用：經驗性治療及根據(jù)藥敏治療療效評估第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日方案舉例社區(qū)獲得性肺炎：

青壯年和無基礎疾病者選用大環(huán)內酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類老年人或有基礎疾病者：第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內酯類和氨基糖苷類第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日方案舉例醫(yī)院獲得性肺炎：重癥肺炎：

常用第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類首選廣譜的強力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日療效評估-抗生素應用后48-72h評估指標：體溫、癥狀、WBC、X線失敗原因：

1藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥

2特殊病原體感染

3出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素

4非感染性疾病誤診為肺炎

5藥物熱第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日

肺炎球菌肺炎第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日肺炎鏈球菌引起的急性肺部實質性炎癥占院外獲得性肺炎的半數(shù)呈肺段或肺葉分布急性炎癥實變高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛預后好第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日肺炎球菌的特點革蘭陽性球菌不產生毒素，莢膜的多糖具有致病性86個血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下時致病第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖)→

→肺泡間小孔→肺段肺葉實變

全身抵抗力下降

呼吸道防御功能低下第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日充血期（1-2天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大量細菌紅色肝變期（3-4天）：纖維素滲出,RBC灰色肝變期（5-6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右):

細菌清除，纖維素溶解病理第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日病變消散肺組織結構多無損壞個別機化性肺炎肺外感染：腦膜炎；心包炎等第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日大葉性肺炎：肺葉充血，變實LobarPneumonia第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日大葉性肺炎：肺泡腔擴張，腔內充以粉染的纖維素，并可見大量中性粒細胞浸潤，肺泡間隔毛細血管擴張充血LobarPneumonia第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、癥狀

1、起病急,前驅癥狀

2、寒戰(zhàn)、高熱

3、胸痛

4、咳嗽、咳痰,痰呈鐵銹色

5、氣促,紫紺

6、其他：胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣臨床表現(xiàn)第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、體征

1、急性病容，口唇單純皰疹

2、肺部體征扣診：濁音聽診：肺泡呼吸音減弱或消失,捻發(fā)音水泡音,胸膜摩擦音

3、皮膚粘膜出血點

4、紫紺

5、頸強

6、嚴重感染：休克、DIC、ARDS、神經精神癥狀第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日并發(fā)癥當出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥病程延長用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱者白細胞計數(shù)持續(xù)增高者第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日并發(fā)癥胸膜炎膿胸感染性休克心包炎第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日實驗室檢查

1、WBC↑，中性粒細胞>80%，核左移，中毒顆粒

2、痰涂片：革蘭染色、莢膜染色

3、痰培養(yǎng)

4、聚合酶聯(lián)反應（PCR）檢測、熒光標記抗體檢測

5、血培養(yǎng)第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

X線檢查

早期肺充血癥象→肺紋理增深

輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影

實變→大片均勻致密陰影，按葉或段分布

第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷及鑒別診斷

癥狀+體征+X線

1、干酪性肺炎

2、其他病原體肺炎

3、急性肺膿腫

4、肺癌并阻塞性肺炎

5、其他第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療

（一）抗生素首選：青霉素次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素療程：14天，或熱退后3天（二）支持療法（三）對癥治療（四）并發(fā)癥處理第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日感染性休克的治療

1、補充血容量

2、血管活性藥物

3、控制感染：聯(lián)合、大量、靜脈給藥

4、糖皮質激素：大劑量、早期、短療程

5、糾正水、電解質、酸堿失衡

6、防止心、腎功能不全第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日葡萄球菌肺炎第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日葡萄球菌所引起的急性肺化膿性炎癥院內感染中多見第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日葡萄球菌革蘭染色陽性球菌致病物質有酶和毒素：溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等。葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測定第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

化膿、壞死的傾向大易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥易形成肺氣囊腫病理特點第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)咳嗽、咳膿血痰、胸痛等院內感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日胸部X線檢查炎癥浸潤影或實變陰影呈肺葉或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2-4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療青霉素：大劑量1000-2000萬U/d對耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬古霉素1-2g/d重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日肺炎支原體肺炎第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

定義：肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變占非細菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日病理變化引起肺間質滲出、增生性改變。肺泡壁與間隔中性、單核細胞浸潤，支氣管黏膜充血.MycoplamalPneumonia第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日間質性肺炎：肺泡間隔增寬，大量炎細胞浸潤

MycoplamalPneumonia第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日癥狀大多起病緩慢，潛伏期1～3周臨床表現(xiàn)多種多樣頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程2～3周咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛呼吸困難、紫紺陳灝珠,主編.實用內科學.第11版，2001，P1581第五十一頁，共