2022肺炎鏈球菌相關性噬血細胞綜合征臨床及分離株特點分析(全文)摘要目的總結并分析肺炎鏈球菌相關性噬血細胞綜合征(SP-HLH)的臨床特征及分離株的血清型和耐藥性。方法回顧性分析2013年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的15例SP-HLH患兒的一般情況、臨床特點、實驗室檢查、治療、隨訪(截至2021年5月)及預后等臨床資料，并檢測分離株血清型與藥物敏感性。根據(jù)患兒臨床結局分為臨床好轉(zhuǎn)組和死亡組。組間比較采用Mann-Whitney〃檢驗、Fisher確切概率法。結果15例SP-HLH患兒中男8例、女7例，發(fā)病年齡1.0(1.0,2.5)歲。原發(fā)感染疾病中，重癥肺炎9伊腦膜炎和菌血癥各3例，所有患兒均未接種肺炎鏈球菌疫苗且均入住兒童重癥監(jiān)護病房。其中10例存在呼吸衰竭，5例合并急性腎損傷，3例合并溶血尿毒綜合征。所有患兒均使用抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白沖擊治療。臨床好轉(zhuǎn)組8例，死亡組7例。死亡組中性粒細胞計數(shù)低于臨床好轉(zhuǎn)組［5.0(1.7,9.3)xl09比5.2(3.4,10.5)xlO9/L,Z=-2.43,P=0.015],且死亡組患兒住院時長及PICU入住時間均短于好轉(zhuǎn)組[3(1,11)比39(34,48)d、2(1,4)比19(12,31)d,Z=一3.25,-3.24,均P=0.001]。10例患兒有肺炎鏈球菌血清型分型結果，分別為19F型4株，19A型3株，23F型1株，15A型1株，14型1株，其中9株在13價肺炎鏈球菌結合疫苗覆蓋范圍內(nèi)。所有菌株均對紅霉素耐藥，對萬古霉素、利奈哩胺敏感。結論SP-HLH多見于3歲內(nèi)兒童,病死率較高；死亡組患兒中性粒細胞下降程度重，病情進展快。治療以在抗感染基礎上應用糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白為主，分離株血清型以19F、19A為主，對萬古霉素、利奈哩胺敏感。噬血細胞綜合征又稱噬血細胞性淋巴細胞組織細胞增多癥(hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)是免疫系統(tǒng)異常激活導致的過度炎癥反應和組織破壞綜合征。根據(jù)發(fā)病機制的不同可分為原發(fā)性HLH和繼發(fā)性HLH，后者多繼發(fā)于EB病毒感染。侵襲性肺炎鏈球菌疾病(invasivepneumococcaldisease,IPD)以肺炎和腦膜炎多見，因發(fā)病率和病死率較高給家庭及社會造成沉重負擔。而肺炎鏈球菌感染引起的HLH(Streptococcuspneumcmiae-associatedhemophagocyticlymphohistiocytosis,SP-HLH)少見且多為個案報道，尚未見SP-HLH分離株分子學特點分析的報道。本研究通過回顧性分析2013年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院收治的SP-HLH患兒的臨床和分子生物學資料，旨在總結兒童SP-HLH的臨床特點，并首次對此類菌株的血清型特征和耐藥現(xiàn)狀進行報道，了解13價肺炎鏈球菌結合疫苗(13-valentpneumococcalconjugatevaccine,PCV13)的覆蓋情況，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認識，優(yōu)化預防和診治方案。對象和方法一、研究對象回顧性研究。選擇2013年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院確診為15例SP-HLH患兒為研究對象。納入標準(需同時滿足)為：(1)從正常無菌部位分離出肺炎鏈球菌，包括血液、腦脊液、胸腔積液、骨髓、腹腔積液和關節(jié)積液的患兒。(2)患兒病程中繼發(fā)HLH,即符合國際組織細胞協(xié)會HLH-2004診斷標準，滿足以下8項中的5項，①體溫Z38.5°C且持續(xù)時間＞7d;②脾腫大；③外周血細胞減少(累及外周血兩系或三系，且非骨髓造血功能低下所致)，即血紅蛋白V90g/L、中性粒細胞計數(shù)VlxlO〃L、血小板計數(shù)VlOOxlOVL；④骨髓、脾臟或淋巴結發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象；⑤低纖維蛋白原血癥和(或)高甘油三酯血癥，即纖維蛋白原VI.5g/L,空腹甘油三酯Z3.0mmol/L;⑥血清鐵蛋白＞500Pg/L;⑦自然殺傷細胞活性降低或缺乏；⑧血清可溶性CD25分子(solubleCD25,SCD25)＞2400Pg/Lo(3)患兒年齡29日齡至18歲。排除標準(滿足1條即可)為：(1)原發(fā)性HLH或同時存在其他原因繼發(fā)性HLH;(2)資料缺失或失訪。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會批準(2020-K-35)，豁免知情同意。二、研究方法1.資料收集及整理通過電子病歷系統(tǒng)收集患兒臨床資料，包括基本信息(發(fā)病年齡、性別、既往史等)；肺炎鏈球菌結合疫苗(pneumococcalconjugatevaccine,PCV)接種情況；臨床癥狀和體征；HLH相關實驗室檢查結果，淋巴細胞亞類；治療方案及預后。.隨訪2021年5月通過電話或門診隨訪患兒出院后30d生存情況，并記錄在數(shù)據(jù)庫中。.分組：根據(jù)患兒臨床結局分為臨床好轉(zhuǎn)組和死亡組。.肺炎鏈球菌的分離鑒定、藥物敏感性試驗、血清型鑒定：對臨床確診為SP-HLH的患兒與北京市兒科研究所皮膚疾病研究室合作，同一患兒不同標本檢出的菌株視為1株，對血平板可疑為肺炎鏈球菌的分離株采用奧普托欣試驗進行初步鑒定。藥物敏感性采用最低抑菌濃度檢測結果進行分析,根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會標準進行判定；采用莢膜腫脹實驗進行血清型的鑒定。三、統(tǒng)計學方法采用SPSS25.o軟件進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布的計量資料采用M(Qi,0)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用例表示。以雙側(cè)々＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果一.基本資料及臨床特征15例患兒中男8例、女7例，發(fā)病年齡1.0(1.0,2.5)歲。所有患兒均未曾接種7價或13價PCVo確診前均有持續(xù)發(fā)熱＞7d，熱峰>38.5°C;其中肝臟腫大11例，脾臟腫大3例；7例出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑。臨床好轉(zhuǎn)組8例，死亡組7例，有3例在起病初期出現(xiàn)脾腫大均為死亡組患兒。所有患兒均由普通病房轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護病房(pediatricintensivecareunit,PICU)，且診斷為嚴重膿毒癥。原發(fā)感染疾病中，9例為重癥肺炎，其中5例同時合并血流感染，死亡3例；3例為化膿性腦膜炎，其中2例同時合并血流感染，死亡1例；3例為菌血癥。10例患兒合并呼吸衰竭，6例合并胸腔積液，5例急性腎損傷，5例患兒出現(xiàn)多臟器功能衰竭，4例合并氣胸；3例合并溶血尿毒綜合征，3例合并膿毒性休克。二、實驗室檢查13例患兒出現(xiàn)血常規(guī)三系減低，另2例患兒為血常規(guī)兩系減低；所有患兒均有貧血，以中度貧血為主(12/15);臨床好轉(zhuǎn)組血紅蛋白低于死亡組[64(60,79)比75(61,81)g/L,Z=-2.03,0.042];13例患兒有血小板下降；死亡組中性粒細胞計數(shù)低于臨床好轉(zhuǎn)組[5.0(1.7,9.3)x109比5.2(3.4,10.5)xlO9/L,Z=-2.43/<0.015];其余差異均無統(tǒng)計學意義(均05,表1)。所有患兒C反應蛋白、降鈣素原增高；15例患兒均行骨髓穿刺檢查發(fā)現(xiàn)吞噬血細胞現(xiàn)象；甘油三酯升高14例；總膽紅素升高、鐵蛋白升高、自然殺傷細胞活性降低各13例;SCD25升高4例，為8.50(3.63,13.30)pg/L;纖維蛋白原減低3例；2例患兒檢查細胞因子，均以白細胞介素6升高為主，分別為0.08、0.46四/L。我I15啊肺炎鏈球第相關性尊血細胞^企街確診時的實片宅投們切。0)mMMftg白細胞計敦(xIO'/L)中性粒細?itn(xIO1/1.)皿小低計敦(x|0Q/L)雄演狀1It油.fib|lJnul/lJ佚蚩閂舔床好轉(zhuǎn)8M60.79)74(4.0.13,7)5J(3.4.IOJ)22(10.76)6.8(3.6.180118.6(6.1.56.8)19*1058.6606)77s(61和73(4.8.15.7)5.0(1.7.93)32(14.78)33(13.16.41?.9(33.35J)1141(442J5(M3>合計70(60.81>75(5A.I52)5.1(23.10.5126/12.77)6.7(12.16.6)11.9)4.9.47.9)1607(756.89871-2.03-L27-2.43-1J5-038-0A8-4).650.0420.2030.0150.07205630J&30319(mni/lh)5)降獸家家5)nsris大冬息膽ti*(fUBol/IJ臨床好轉(zhuǎn)6.2(53,7.6)223(63.253)94(60.160)49.HI4.4.I(X).I>24.9<22.7.27.9)63(20.341)130(110.275)47,9(11.9.72A)死亡7.(M2.9.89)26.0(5.026.0)65120.160)29.7(14.0.74.0)253(213.294166(28.728)108(62.157133.8(8.9.91.2)63(4.6.7.9)25.0(6326.0)91(41.160)3/.IV14.0.94,51253(223?2^2)66(27.426)115(104.178)34.5(112.76.1)zft?0.88-C.9I-0.70?0.81T).35-0.46?139-0J9Ptti03830.3620.4860.4760.7280.643&1650.84X三、治療與結局所有患兒均進行抗感染治療，主要用藥為利奈哩胺(9例)、萬古霉素(7例)、頭泡哌酮舒巴坦(6例)、美羅培南(4例)。全部患兒同時使用甲潑尼龍10-30mg/(kgd)沖擊治療，連用3?5d后逐漸減停；丙種球蛋白400mg/(kgd),連用3?5d,6例患兒在加用激素后的1?4d內(nèi)體溫正常，血常規(guī)恢復。8例僅接受激素聯(lián)合丙種球蛋白治療的患兒，其中2例治愈出院，6例死亡；而另外7例患兒在激素聯(lián)合丙種球蛋白的基礎上加用連續(xù)腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)治療，其中4例同時使用了血漿置換，最終6例C反應蛋白、尿肌酊恢復正常水平，患兒好轉(zhuǎn)，1例死亡。加用CRRT組與單用激素聯(lián)合丙種球蛋白組的存活患兒數(shù)分別為6、2例。最終有8例患兒治愈并出院；7例預后不良，包括5例患兒死亡、2例非醫(yī)囑出院。患兒住院時長為29(3,42)d,PICU入住時間為9(2,21)d，死亡組患兒住院時長及PICU入住時間均短于好轉(zhuǎn)組［3(1,11)比39(34,48)d、2(1,4)比19(12,31)d,2=—3.25、-3.24，均P=0.001］。于2021年5月隨訪，8例治愈患兒無復發(fā)，7例患兒死亡。四、血清型及藥敏共10例患兒有實驗室血清型分型結果其中19F型4株J9A型3株，23F型1株15A型1株，14型1株。PCV13覆蓋范圍內(nèi)菌株數(shù)為9株，15例患兒均未進行PCV13接種。死亡病例中19F型2例，15A型1例，14型1例。抗菌藥物藥敏試驗結果見表2，其中多重耐藥菌株有3株，其血清型分別為19F(2/3)、19A(1/3)。所有分離株對左氧氟沙星、萬古霉素、利奈哩胺均敏感，對紅霉素均耐藥，對美羅培南、頭抱曲松、復方新諾明的菌株數(shù)分別為1、3和6株。表210株林炎球IS分離蛛對不同知物她感性(例)fflM布森崇阿箕西休去抱曲松左基堅利奈理械萬Awr夏方斯諾明美擘培南度IK培南格床好轉(zhuǎn)6636661022死亡3304440001中介床好轉(zhuǎn)0020001044死亡1i20002033臨床好轉(zhuǎn)0010004600死亡(1020002410討論國內(nèi)外研究報道繼發(fā)性HLH主要與EB病毒感染相關，而細菌相關性HLH少見，其中對結核分枝桿菌、葡萄球菌感染所致HLH報道相對較多，SP-HLH因發(fā)病率低，目前報道相對較少，且以病例報告為主。IPD發(fā)病率及病死率均較高，有Meta分析統(tǒng)計，IPD病死率為17.2%,但國內(nèi)外尚無IPD繼發(fā)HLH的患病率和病死率數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，本研究中IPD引發(fā)HLH病死率為46.7%,高于IPD平均水平，同時也高于EB病毒相關HLH的平均水平。本組超過70%的患兒分布于1~3歲，與其余研究中IPD患兒年齡分布情況一致；同時本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患兒確診時中性粒細胞下降水平高于存活組，提示臨床應密切關注粒細胞變化程度；3例脾腫大患兒均死亡，提示脾腫大可能是死亡高危因素；且死亡組患兒住院時長及PICU入住時間短于臨床好轉(zhuǎn)組，說明發(fā)生SP-HLH后病情進展較快，患兒住院短期內(nèi)死亡或非醫(yī)囑出院后死亡。肺炎鏈球菌的血清型是影響臨床結局的因素之一。有研究認為19F、23F血清型肺炎鏈球菌導致的IPD30d病死率高于其他血清型，PCV的接種則對IPD有明顯的預防效果。本研究首次對引發(fā)HLH的肺炎鏈球菌分離株進行血清型分析，發(fā)現(xiàn)血清型大多在PCV13的覆蓋范圍內(nèi)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，中國兒童多重耐藥菌株血清型主要為19FT9A-23F和14，均在PCV13覆蓋范圍內(nèi)。本組3株MDR分離株血清型為19F、19A,結合本組患兒均無疫苗接種史推測接種PCV13疫苗可能對SP-HLH有預防作用。介于本研究樣本量較小，未來仍需展開大樣本研究以得出更可靠的結論。此外，本研究中SP分離株對紅霉素全部耐藥，對利奈哩胺、萬古霉素敏感，青霉素敏感率為90%,與亞洲耐藥檢測網(wǎng)給出的數(shù)據(jù)基本一致，故應對抗菌藥物的合理使用保持關注。HLH可產(chǎn)生細胞因子風暴、巨噬細胞吞噬血細胞現(xiàn)象，進而導致機體免疫失調(diào)。而宿主在IPD狀態(tài)下也可產(chǎn)生細胞因子風暴，導致免疫狀態(tài)失衡。針對EB病毒相關HLH及原發(fā)性HLH，國際及國內(nèi)常用HLH-1994方案或HLH-2004方案治療。但此方案是否適用于細菌感染所致HLH，尚無詳細說明。宋夢等報道對1例細菌感染相關HLH患者采取了標準HLH-2004方案化療5d，患者因無法耐受化療，終止治療后死亡；有研究對1例SP-HLH患者進行化療，該患者最終死于嚴重的多臟器功能衰竭，這