消化道穿孔護理查房

內一病區消化道穿孔護理查房上消化道穿孔一上消化道定義及解剖二上消化道穿孔的定義、原因三病歷分析四護理診斷及措施五消化道穿孔的臨床表現.輔助檢查.鑒別診斷六休克的鑒別要點上消化道穿孔一上消化道定義及解剖上消化道的定義定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。上消化道的定義上消化道解剖圖下消化道的定義是什么呢？上消化道解剖圖下消化道的定義是什么呢？消化道穿孔的定義消化道由于不同誘因導致內容物外溢至腹膜腔而引起化學性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。消化道穿孔多發生在胃和十二指腸等上消化道空腸器官,病因多為消化道潰瘍性病變及復雜性消化道憩室炎癥所至.少數病人系胃癌導致的穿孔。急性十二指腸潰瘍穿孔常見于十二指腸球部前壁偏小彎側；急性胃潰瘍穿孔多發生在近幽門的胃前壁，也多偏小彎側。消化道穿孔的定義消化道由于不同誘因導致內容物外溢至腹膜腔而引上消化道穿孔圖片

上消化道穿孔圖片

上消化道穿孔的原因

一有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發生在十二指腸的球部。（主要原因）二在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食時。三劇烈的咳嗽，腹壓增高后。四服用某些藥物：利血平、激素等上消化道穿孔的原因一有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史上消化道穿孔

小思考：為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發部位上消化道穿孔

小思考：為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光，沒有或甚少環狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發部位。十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄十二指腸穿孔圖片十二指腸穿孔圖片病史特點一、現病史：

患者一月余前無明顯誘因出現腹瀉，自訴每天腹瀉10余次，每次量不多，偶有大便帶血，量不多，無畏寒發熱.惡心.嘔吐.腹脹腹痛,一天前出現腹脹腹痛,較劇,伴惡心.嘔吐,無畏寒發熱,急診擬“腹痛腹瀉待查”收入我科，無既往史。查體：神志清，精神軟，痛苦貌，呼吸平穩，心率齊，心肺聽診無殊，腹平，腹肌緊張，全腹壓之不適，無明顯壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音1次\分。主訴上腹部脹痛伴惡心嘔吐，吐出黃色液體。

病例報告：患者孫亞琴，女，84歲，因腹瀉一月余，腹痛、惡心、嘔吐一天于6月26日10：50入院。病史特點病例報告：患者孫亞琴，女，84歲，因腹瀉一月余，腹病史特點相關檢查

血常規：WBC2.3*10-9\L，N52.8%，PLT1?64?*10-9\L，RBC4.37*10-12\L，HGB131個\L。腹部B超：膽囊炎，膽囊結石，膽總管擴張。血肝功能、腎功能、電解質、心肌損傷標志物、凝血功能等無明顯異常。腹部平片：腹部局部結腸積氣伴較多腸內容物。病史特點相關檢查個人史及既往史

既往史個人史患者出生于浙江余姚，文盲，否認吸煙嗜酒史患者否認有高血壓、糖尿病病史，否認藥物食物過敏史，平時一般健康情況可。個人史及既往史既往史個人史患者出生于浙江余姚，文盲，診斷及處理處理意見：禁食、胃腸減壓、吸氧、心電血壓氧飽和度監護，靜脈補液制酸抗感染支持治療。曲馬多針肌注對癥治療。請肛腸科會診，必要時行外科手術治療。會診意見：暫無手術指征，建議腹部CT檢查后再聯系目前診斷：急性腸梗阻診斷及處理目前診斷：急性腸梗阻疾病演變

當日夜間11：00患者腹脹腹痛明顯，呼吸急促，30次\分，血壓下降89\57mmHg，心率加快，104次\分，經解痙靈肌注止痛無效。經肛腸科急會診，予清潔灌腸后大便未解。考慮感染性休克，予增加可樂必妥抗感染，靜脈補液抗休克支持治療。疾病演變疾病演變

次日晨查房，患者神志清，精神差，呼吸急促，血壓仍低，皮膚濕冷，腹稍隆，腹肌緊張，全腹有壓痛，反跳痛（+），腸鳴音0次\分.仍訴腹脹腹痛，情緒焦慮。急診全腹CT：1左側隔下少許游離氣體，提示穿孔可能，2腹部腸管擴展、積氣，考慮腸梗阻。即請肛腸外科會診，病重告家屬、改為一級護理。會診意見：診斷腹膜炎，消化道穿孔、感染性休克，有手術指征，但風險大。告家屬待決定。加強觀察，對癥支持治療。做好急診手術的準備。疾病演變主要護理診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關。2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食水有關。3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預后有關。4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關5.并發癥---感染性休克：與腹腔內殘余膿腫及消化道穿孔后并發腹膜炎有關。

主要護理診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有

（一）緩解疼痛1.禁食水，持續胃腸減壓：減少胃腸內容物繼續流入腹腔。2.體位：取舒適臥位。休克時取休克臥位,無休克時一般取半臥位.3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。4.為病人創造良好的休息環境，保證病人充足的休息和睡眠。護理措施（一）緩解疼痛護理措施（二）維持體液平衡1.觀察病情變化：嚴密觀察神志、體溫、血壓、脈搏、呼吸、四肢循環、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質。觀察腹部體征。2.靜脈輸液：根據出入量和醫囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質和酸堿平衡，觀察藥效及不良反應。休克病人建立兩條以上靜脈通路快速補液.（二）維持體液平衡（三）心理護理理解和關心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關知識，鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法，解答病人的各種疑問。同時，護士還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。（三）心理護理（四）舒適度的改變

1予舒適體位及環境，2指導病人適當的活動促進胃腸蠕動。（四）舒適度的改變（五）并發癥的防治1.按醫囑應用抗生素，控制感染。2.保持胃腸減壓通暢：①妥善固定，及時更換。②保持引流通暢：確保有效的負壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質；如發現異常情況，應及時通知醫生。（五）并發癥的防治護理評價1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營養狀況得到改善3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩定。4.病人舒適度得到改善5.并發癥發生后得到及時處理。護理評價1.病人疼痛癥狀緩解至消失。消化道穿孔臨床表現多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍急性穿孔表現為驟發性劇烈腹痛，呈持續性或陣發性加劇。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快波及全腹。劇烈腹痛可使病人出現面色蒼白，四肢冰涼，冷汗，脈快，呼吸淺等，常伴惡心、嘔吐。如未及時治療，可出現發熱，心跳加快，血壓下降，白細胞增高等全身感染中毒癥狀。

查體：全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張可呈“木板樣”強直。可有肝濁音界不清楚或消失，移動性濁音可陽性。腸鳴音減弱或消失。立位腹平片可見膈下游離氣體。消化道穿孔臨床表現多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍消化道穿孔的輔助檢查1.腹部X線平片：一般采用立位，可發現膈下游離氣體。由于胃和十二指腸內含氣較多,依靠立位X線腹部平片發現隔下游離氣體能對大多數病歷進行診斷發生在下消化道(包括空腸.回腸.闌尾.結腸及直腸)的穿孔,由于進入腹腔內的氣體少或無,X線腹部平片多無陽性發現,故診斷困難.

2.診斷性腹腔穿刺：必要時采用，可抽出含胃內容物的消化液。消化道穿孔的輔助檢查1.腹部X線平片：一般采用立位，可發現消化道穿孔的治療原則1.非手術治療

病情較輕，腹膜炎體征趨于局限者，或全身條件差，難以耐受手術者，可選擇非手術治療。

①持續胃腸減壓；②維持水、電解質和酸堿平衡，加強營養代謝支持；③靜脈應用抑酸劑；④全身應用廣譜抗生素；⑤嚴密觀察病情變化。

2.手術治療

（1）穿孔修補術：適用于一般狀態差，伴重要臟器嚴重疾病，穿孔時間長超過8-12小時，腹腔內炎癥重及胃十二指腸嚴重水腫，估計根治手術風險大者。

（2）根治性手術：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時內，腹腔內感染和胃十二指腸水腫較輕，無重要臟器并存疾病者。主要術式有胃大部切除術，穿孔修補加壁迷走神經切斷術等。消化道穿孔的治療原則1.非手術治療

病情較輕，腹膜小討論：

急性胰腺炎，急性膽囊炎，急性闌尾炎與消化道穿孔的鑒別小討論：消化道穿孔的鑒別1.急性胰腺炎：發病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。

2.急性膽囊炎：表現為右上腹絞痛，持續性痛，陣發性加劇，伴畏寒發熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確

3.急性闌尾炎：表現為轉移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點壓痛，結合B超、CT多可明確。消化道穿孔的鑒別1.急性胰腺炎：發病也較突然，但不如潰瘍穿孔小討論：

感染性休克應與低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經源性休克等鑒別小討論：休克的鑒別感染性休克的診斷標準1、有明確感染灶；2、有全身炎癥反應存在；3、收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎值下降40mmHg，經液體復蘇后1小時不能恢復或需血管活性藥維持；4、伴有器官組織的低灌注；5、血培養可能有致病微生物生長。休克的鑒別感染性休克的診斷標準休克的鑒別1.低血容量性休克：多因大量出血（內出血或外出血），失水（如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等）、失血漿（如大面積燒傷等）等使血容量突然減少所致。2.心源性休克：心臟泵血功能低下所致，常繼發于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、嚴重心律失常、各種心肌炎和心肌病、急性肺原性心臟病、感染引起的心肌抑制等。3.過敏性休克：常因機體對某些藥物（如青霉素等）或生物制品發生過敏反應，蚊蟲、蜜蜂叮咬過敏及花粉、化學氣體過敏所致。4.神經原性休克：可由高度緊張、恐懼、外傷、劇痛、腦脊髓損傷、腦疝、顱高壓、麻醉意外等引起，因神經作用使外周圍血管擴張、有效血管量相對減少所致。休克的鑒別1.低血容量性休克：多因大量出血（內出血或外出血）謝謝！謝謝！

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程主要內容護理查房護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房包括專科查房、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士專科護理能力與水平，提高患者就醫感受。護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走的原則護理業務查房應依據醫療診斷與醫師醫囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態，所以在護理業務查房中，要醫護一體化，避免醫護分離護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫護都要體現出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心護理業務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調整意見護理業務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過護理業務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業務指導的過程，而非質量檢查的過程。避免將護理業務查房與護理質量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規范的查房語言，影響患者的感受。護理業務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業：農民主訴：發作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號：32床討論問題夜間為什么反復哮喘發作？發作后如何處理？文獻《***學院學報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發作的原因分析與護理干預》討論問題夜間為什么反復哮喘發作？支氣管哮喘夜間發作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經纖維的迷走神經支配，夜間迷走神經的作用占優勢。加上夜間睡眠時平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發作時臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低支氣管哮喘夜間發作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌護理干預環境保持避免與過敏原接觸體位調整做好心理護理合理用藥正確氧療加強巡視觀察加強生命體征的監測護理干預環境保持護理業務查房質量評價護理業務查房應制定有可操作的流程及指引，制定相應的質量標準，以使各級護士及查房者能獲得同質化+個性化的查房指引及培訓，具體查房達到的質量標準可涵蓋如下項護理業務查房質量評價護理業務查房應制定有可操作的流程及指引，護理業務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業的護理服務。(2)責任護士了解患者，報告流暢符合患者實際并能互動。(3)查房者查體準確、患者及參與查房者獲得信息及指導。(4)討論交流問題與患者現存問題密切相關。(5)責任護士獲得與本患者治療護理有價值的指導。護理業務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業的護理服務護理業務查房質量評價(6)查房者專業知識豐富，介紹前沿信息及調整護理措施符合治療護理需要，充分展示高水平查房，很實用的指導。(7)整體查房體現人文、互動、醫患協力攻克疾病。(8)責任護士報告病情熟練自然，能掌握護理重點及難點。(9)患者護理能得到醫師參與指導，護士長、責任組長、高職稱護士能充分發揮作用，低年資護士能獲得指導及成長。護理業務查房質量評價(6)查房者專業知識豐富，介紹前沿信謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！消化道穿孔護理查房

內一病區消化道穿孔護理查房上消化道穿孔一上消化道定義及解剖二上消化道穿孔的定義、原因三病歷分析四護理診斷及措施五消化道穿孔的臨床表現.輔助檢查.鑒別診斷六休克的鑒別要點上消化道穿孔一上消化道定義及解剖上消化道的定義定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。上消化道的定義上消化道解剖圖下消化道的定義是什么呢？上消化道解剖圖下消化道的定義是什么呢？消化道穿孔的定義消化道由于不同誘因導致內容物外溢至腹膜腔而引起化學性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。消化道穿孔多發生在胃和十二指腸等上消化道空腸器官,病因多為消化道潰瘍性病變及復雜性消化道憩室炎癥所至.少數病人系胃癌導致的穿孔。急性十二指腸潰瘍穿孔常見于十二指腸球部前壁偏小彎側；急性胃潰瘍穿孔多發生在近幽門的胃前壁，也多偏小彎側。消化道穿孔的定義消化道由于不同誘因導致內容物外溢至腹膜腔而引上消化道穿孔圖片

上消化道穿孔圖片

上消化道穿孔的原因

一有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發生在十二指腸的球部。（主要原因）二在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食時。三劇烈的咳嗽，腹壓增高后。四服用某些藥物：利血平、激素等上消化道穿孔的原因一有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史上消化道穿孔

小思考：為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發部位上消化道穿孔

小思考：為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光，沒有或甚少環狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發部位。十二指腸解剖圖十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄十二指腸穿孔圖片十二指腸穿孔圖片病史特點一、現病史：

患者一月余前無明顯誘因出現腹瀉，自訴每天腹瀉10余次，每次量不多，偶有大便帶血，量不多，無畏寒發熱.惡心.嘔吐.腹脹腹痛,一天前出現腹脹腹痛,較劇,伴惡心.嘔吐,無畏寒發熱,急診擬“腹痛腹瀉待查”收入我科，無既往史。查體：神志清，精神軟，痛苦貌，呼吸平穩，心率齊，心肺聽診無殊，腹平，腹肌緊張，全腹壓之不適，無明顯壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音1次\分。主訴上腹部脹痛伴惡心嘔吐，吐出黃色液體。

病例報告：患者孫亞琴，女，84歲，因腹瀉一月余，腹痛、惡心、嘔吐一天于6月26日10：50入院。病史特點病例報告：患者孫亞琴，女，84歲，因腹瀉一月余，腹病史特點相關檢查

血常規：WBC2.3*10-9\L，N52.8%，PLT1?64?*10-9\L，RBC4.37*10-12\L，HGB131個\L。腹部B超：膽囊炎，膽囊結石，膽總管擴張。血肝功能、腎功能、電解質、心肌損傷標志物、凝血功能等無明顯異常。腹部平片：腹部局部結腸積氣伴較多腸內容物。病史特點相關檢查個人史及既往史

既往史個人史患者出生于浙江余姚，文盲，否認吸煙嗜酒史患者否認有高血壓、糖尿病病史，否認藥物食物過敏史，平時一般健康情況可。個人史及既往史既往史個人史患者出生于浙江余姚，文盲，診斷及處理處理意見：禁食、胃腸減壓、吸氧、心電血壓氧飽和度監護，靜脈補液制酸抗感染支持治療。曲馬多針肌注對癥治療。請肛腸科會診，必要時行外科手術治療。會診意見：暫無手術指征，建議腹部CT檢查后再聯系目前診斷：急性腸梗阻診斷及處理目前診斷：急性腸梗阻疾病演變

當日夜間11：00患者腹脹腹痛明顯，呼吸急促，30次\分，血壓下降89\57mmHg，心率加快，104次\分，經解痙靈肌注止痛無效。經肛腸科急會診，予清潔灌腸后大便未解。考慮感染性休克，予增加可樂必妥抗感染，靜脈補液抗休克支持治療。疾病演變疾病演變

次日晨查房，患者神志清，精神差，呼吸急促，血壓仍低，皮膚濕冷，腹稍隆，腹肌緊張，全腹有壓痛，反跳痛（+），腸鳴音0次\分.仍訴腹脹腹痛，情緒焦慮。急診全腹CT：1左側隔下少許游離氣體，提示穿孔可能，2腹部腸管擴展、積氣，考慮腸梗阻。即請肛腸外科會診，病重告家屬、改為一級護理。會診意見：診斷腹膜炎，消化道穿孔、感染性休克，有手術指征，但風險大。告家屬待決定。加強觀察，對癥支持治療。做好急診手術的準備。疾病演變主要護理診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關。2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食水有關。3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預后有關。4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關5.并發癥---感染性休克：與腹腔內殘余膿腫及消化道穿孔后并發腹膜炎有關。

主要護理診斷1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有

（一）緩解疼痛1.禁食水，持續胃腸減壓：減少胃腸內容物繼續流入腹腔。2.體位：取舒適臥位。休克時取休克臥位,無休克時一般取半臥位.3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。4.為病人創造良好的休息環境，保證病人充足的休息和睡眠。護理措施（一）緩解疼痛護理措施（二）維持體液平衡1.觀察病情變化：嚴密觀察神志、體溫、血壓、脈搏、呼吸、四肢循環、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質。觀察腹部體征。2.靜脈輸液：根據出入量和醫囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質和酸堿平衡，觀察藥效及不良反應。休克病人建立兩條以上靜脈通路快速補液.（二）維持體液平衡（三）心理護理理解和關心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關知識，鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法，解答病人的各種疑問。同時，護士還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。（三）心理護理（四）舒適度的改變

1予舒適體位及環境，2指導病人適當的活動促進胃腸蠕動。（四）舒適度的改變（五）并發癥的防治1.按醫囑應用抗生素，控制感染。2.保持胃腸減壓通暢：①妥善固定，及時更換。②保持引流通暢：確保有效的負壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質；如發現異常情況，應及時通知醫生。（五）并發癥的防治護理評價1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營養狀況得到改善3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩定。4.病人舒適度得到改善5.并發癥發生后得到及時處理。護理評價1.病人疼痛癥狀緩解至消失。消化道穿孔臨床表現多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍急性穿孔表現為驟發性劇烈腹痛，呈持續性或陣發性加劇。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快波及全腹。劇烈腹痛可使病人出現面色蒼白，四肢冰涼，冷汗，脈快，呼吸淺等，常伴惡心、嘔吐。如未及時治療，可出現發熱，心跳加快，血壓下降，白細胞增高等全身感染中毒癥狀。

查體：全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張可呈“木板樣”強直。可有肝濁音界不清楚或消失，移動性濁音可陽性。腸鳴音減弱或消失。立位腹平片可見膈下游離氣體。消化道穿孔臨床表現多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍消化道穿孔的輔助檢查1.腹部X線平片：一般采用立位，可發現膈下游離氣體。由于胃和十二指腸內含氣較多,依靠立位X線腹部平片發現隔下游離氣體能對大多數病歷進行診斷發生在下消化道(包括空腸.回腸.闌尾.結腸及直腸)的穿孔,由于進入腹腔內的氣體少或無,X線腹部平片多無陽性發現,故診斷困難.

2.診斷性腹腔穿刺：必要時采用，可抽出含胃內容物的消化液。消化道穿孔的輔助檢查1.腹部X線平片：一般采用立位，可發現消化道穿孔的治療原則1.非手術治療

病情較輕，腹膜炎體征趨于局限者，或全身條件差，難以耐受手術者，可選擇非手術治療。

①持續胃腸減壓；②維持水、電解質和酸堿平衡，加強營養代謝支持；③靜脈應用抑酸劑；④全身應用廣譜抗生素；⑤嚴密觀察病情變化。

2.手術治療

（1）穿孔修補術：適用于一般狀態差，伴重要臟器嚴重疾病，穿孔時間長超過8-12小時，腹腔內炎癥重及胃十二指腸嚴重水腫，估計根治手術風險大者。

（2）根治性手術：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時內，腹腔內感染和胃十二指腸水腫較輕，無重要臟器并存疾病者。主要術式有胃大部切除術，穿孔修補加壁迷走神經切斷術等。消化道穿孔的治療原則1.非手術治療

病情較輕，腹膜小討論：

急性胰腺炎，急性膽囊炎，急性闌尾炎與消化道穿孔的鑒別小討論：消化道穿孔的鑒別1.急性胰腺炎：發病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。

2.急性膽囊炎：表現為右上腹絞痛，持續性痛，陣發性加劇，伴畏寒發熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確

3.急性闌尾炎：表現為轉移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點壓痛，結合B超、CT多可明確。消化道穿孔的鑒別1.急性胰腺炎：發病也較突然，但不如潰瘍穿孔小討論：

感染性休克應與低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經源性休克等鑒別小討論：休克的鑒別感染性休克的診斷標準1、有明確感染灶；2、有全身炎癥反應存在；3、收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎值下降40mmHg，經液體復蘇后1小時不能恢復或需血管活性藥維持；4、伴有器官組織的低灌注；5、血培養可能有致病微生物生長。休克的鑒別感染性休克的診斷標準休克的鑒別1.低血容量性休克：多因大量出血（內出血或外出血），失水（如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等）、失血漿（如大面積燒傷等）等使血容量突然減少所致。2.心源性休克：心臟泵血功能低下所致，常繼發于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、嚴重心律失常、各種心肌炎和心肌病、急性肺原性心臟病、感染引起的心肌抑制等。3.過敏性休克：常因機體對某些藥物（如青霉素等）或生物制品發生過敏反應，蚊蟲、蜜蜂叮咬過敏及花粉、化學氣體過敏所致。4.神經原性休克：可由高度緊張、恐懼、外傷、劇痛、腦脊髓損傷、腦疝、顱高壓、麻醉意外等引起，因神經作用使外周圍血管擴張、有效血管量相對減少所致。休克的鑒別1.低血容量性休克：多因大量出血（內出血或外出血）謝謝！謝謝！

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程主要內容護理查房護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房包括專科查房、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士專科護理能力與水平，提高患者就醫感受。護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走的原則護理業務查房應依據醫療診斷與醫師醫囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態，所以在護理業務查房中，要醫護一體化，避免醫護分離護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫護都要體現出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心護理業務查房