護理記錄

—是醫療文件的重要組成部分，不僅被用來衡量護理質量高低，而且也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的主要依據。

[護理記錄：護士在臨床護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料]護理記錄1

護理記錄

—是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫療糾紛案件時，它是為醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。護理記錄2一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求采取動態實時記錄注意維護其作為法律依據的嚴謹性：及時、準確、客觀、真實、完整一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求32、能及時、完整反映病人治療效果，為醫生調整治療方案提供參考依據。2、能及時、完整反映病人治療效果，4

3、簡化護士書寫，減少護士“寫作時間”，精煉完整，及時完成護理記錄，不寫小綜述。3、簡化護士書寫，減少護士“寫作時間”，54、通用表格與?？票砀裣嘟Y合，降低印刷成本，減低紙張庫存壓力。4、通用表格與專科表格相結合，降低6二、護理表格的設計與使用

（一）通用表格1、入院評估表：收集和記錄患者的入院資料，以評估患者的健康狀況、心理狀況及對疾病和醫療、護理活動的反應。表格設計主要為選擇項，既能提醒護士完成評估，又能便于護士邊評估邊記錄，更減少護士書寫時間。

深圳市人民醫院入院評估表.doc二、護理表格的設計與使用

（一）通用表格1、入院評估表：收7精煉完整，及時完成護理記錄，不寫深圳市人民醫院病人健康教育評估表.時記錄（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改注意維護其作為法律依據的嚴謹性：明示書寫的要求：筆色、規范用詞、記錄術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。危重病人護理記錄單.術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。集臨床使用意見，并規范要求適時微調。1、建立書寫規范：常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。集臨床使用意見，并規范要求適時微調。（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求產科護理記錄表(一):由負責新收的助產士或護士填寫,簡要地記錄正常產婦入院時的產科情況,將產程圖與之結合.及時、動態記錄病人入院后的治療護理及處置效果。4、通用表格與專科表格相結合，降低6、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術名稱）、護理、病人目前的狀況。2、一般病人護理記錄單：對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。及時、動態記錄病人入院后的治療護理及處置效果。

深圳市人民醫院一般病人護理記錄單.doc

精煉完整，及時完成護理記錄，不寫2、一般病人護理記錄單：對一83、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。

危重病人護理記錄單.doc3、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期9

4、手術前后護理記錄術前：送手術護理記錄，重點記錄對病情的觀察，術前手術準備情況等。

送手術護理記錄.doc4、手術前后護理記錄10術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點115、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。

深圳市人民醫院病人健康教育評估表.doc5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時126、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術名稱）、護理、病人目前的狀況。

深圳市人民醫院出院評估與指導表.doc6、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間13

7、病人特殊檢查、治療護理記錄表：

加強對外出做特殊檢查、治療病人的交接班管理。

7、病人特殊檢查、治療護理記錄表：14(二)專科表格.產科護理記錄表(一):由負責新收的助產士或護士填寫,簡要地記錄正常產婦入院時的產科情況,將產程圖與之結合.

深圳市人民醫院產科護理記錄表(一).doc產科護理記錄表(二):簡要地記錄正常產婦產時及產后2小時的情況,由負責全程助產的助產士填寫,并與愛嬰區護士做好交接班;愛嬰區護士負責填寫接班時情況/住院情況/出院情況.

深圳市人民醫院產科護理記錄表(二).doc(二)?？票砀?產科護理記錄表(一):由負責新收的助產士或護15產程經過深圳市人民醫院產程經過.doc催產素靜脈點滴觀察表

深圳市人民醫院催產素靜脈點滴觀察表.doc分娩記錄深圳市人民醫院分娩記錄.doc新生兒出生時記錄深圳市人民醫院新生兒出生時記錄.doc產科健康教育評估表深圳市人民醫院病人健康教育評估表.doc產程經過深圳市人民醫院產程經過.doc16三、護理記錄管理

1、建立書寫規范：

明示書寫的要求：筆色、規范用詞、記錄時間、頻次（根據患者情況決定記錄頻次：隨時/實時記錄）三、護理記錄管理1、建立書寫規范：17（1）執行護理措施實時記錄。（2）病情變化時隨時記錄。（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥隨時記錄。（4）異常檢查結果有處理有護理措施時實時記錄。（1）執行護理措施實時記錄。18（5）各種侵入性(有創)操作及護理告知實時記錄：包括術前禁食/特殊體位告知

/留置管道防拉扯/特殊藥物嚴格控制滴速等（6）健康教育及病人安全措施實時記錄（7）患者擅自外出或發現患者不在時及時記錄（5）各種侵入性(有創)操作及護理告知實19（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨時記錄（9）搶救危急患者及時書寫記錄（10）對診斷、治療有重要參考信息和特殊的治療措施及藥物隨時記錄。（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨202、加強書寫指引：建立書寫范本，檢查與指導結合，注意收集臨床使用意見，并規范要求適時微調。2、加強書寫指引：21及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥（6）健康教育及病人安全措施實時記錄—是護理工作無過錯的記錄精煉完整，及時完成護理記錄，不寫時記錄：包括術前禁食/特殊體位告知產科護理記錄表(二):簡要地記錄正常產婦產時及產后2小時的情況,由負責全程助產的助產士填寫,并與愛嬰區護士做好交接班;愛嬰區護士負責填寫接班時情況/住院情況/出院情況.記錄術前：送手術護理記錄，重點記錄對病情的觀察，術前手術準備情況等。（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨表格設計主要為選擇項，既能提醒護士完成評估，又能便于護士邊評估邊記錄，更減少護士書寫時間。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。深圳市人民醫院出院評估與指導表.—是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫療糾紛案件時，它是為醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。深圳市人民醫院病人健康教育評估表.（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥送手術護理記錄.7、病人特殊檢查、治療護理記錄表：3、注意維護文件真實性及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改為自己簽名負責注意記錄的措辭、方式及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改3、注意維護文件真實性22

護理文書

—是護理工作無過錯的記錄

及時、準確、客觀、真實、完整

護理文書23謝謝謝謝24一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求采取動態實時記錄注意維護其作為法律依據的嚴謹性：及時、準確、客觀、真實、完整一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求253、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。

危重病人護理記錄單.doc3、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期26術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點275、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。

深圳市人民醫院病人健康教育評估表.doc5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時28深圳市人民醫院出院評估與指導表.（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥隨時記錄。明示書寫的要求：筆色、規范用詞、記錄—是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫療糾紛案件時，它是為醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。表格設計主要為選擇項，既能提醒護士完成評估，又能便于護士邊評估邊記錄，更減少護士書寫時間。一、我院護理表格設計構思（9）搶救危急患者及時書寫記錄深圳市人民醫院產科護理記錄表(二).的觀察，術前手術準備情況等。（4）異常檢查結果有處理有護理措施時實（9）搶救危急患者及時書寫記錄精煉完整，及時完成護理記錄，不寫4、通用表格與?？票砀裣嘟Y合，降低常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者?！轻t療文件的重要組成部分，不僅被用來衡量護理質量高低，而且也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的主要依據。隨時記錄?！轻t療文件的重要組成部分，不僅被用來衡量護理質量高低，而且也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的主要依據。深圳市人民醫院病人健康教育評估表.及時、動態記錄病人入院后的治療護理及處置效果。6、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術名稱）、護理、病人目前的狀況。

深圳市人民醫院出院評估與指導表.doc深圳市人民醫院出院評估與指導表.6、出院評估與指導表：29深圳市人民醫院病人健康教育評估表.（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨印刷成本，減低紙張庫存壓力。深圳市人民醫院出院評估與指導表.5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。集臨床使用意見，并規范要求適時微調?！亲o理工作無過錯的記錄6、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術名稱）、護理、病人目前的狀況。及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改隨時記錄。深圳市人民醫院出院評估與指導表.—是護理工作無過錯的記錄/留置管道防拉扯/特殊藥物嚴格控制滴—是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫療糾紛案件時，它是為醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。深圳市人民醫院產科護理記錄表(二).深圳市人民醫院出院評估與指導表.精煉完整，及時完成護理記錄，不寫—是護理工作無過錯的記錄深圳市人民醫院一般病人護理記錄單.1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求深圳市人民醫院產科護理記錄表(二).二、護理表格的設計與使用

（一）通用表格及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改深圳市人民醫院病人健康教育評估表.深圳市人民醫院病人健康教育評估表.集臨床使用意見，并規范要求適時微調。3、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。產科護理記錄表(二):簡要地記錄正常產婦產時及產后2小時的情況,由負責全程助產的助產士填寫,并與愛嬰區護士做好交接班;愛嬰區護士負責填寫接班時情況/住院情況/出院情況.的觀察，術前手術準備情況等。注意維護其作為法律依據的嚴謹性：5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。深圳市人民醫院一般病人護理記錄單.深圳市人民醫院病人健康教育評估表.常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。的觀察，術前手術準備情況等。術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。（1）執行護理措施實時記錄。1、入院評估表：收集和記錄患者的入院資料，以評估患者的健康狀況、心理狀況及對疾病和醫療、護理活動的反應。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改7、病人特殊檢查、治療護理記錄表：的觀察，術前手術準備情況等。深圳市人民醫院出院評估與指導表.時間、頻次（根據患者情況決定記錄頻次：隨時/實時記錄）精煉完整，及時完成護理記錄，不寫一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求3、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。時記錄：包括術前禁食/特殊體位告知及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改3、注意維護文件真實性新生兒出生時記錄深圳市人民醫院新生兒出生時記錄.產程經過深圳市人民醫院產程經過.及時、準確、客觀、真實、完整（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨印刷成本，減低紙張庫存壓力。1、入院評估表：收集和記錄患者的入院資料，以評估患者的健康狀況、心理狀況及對疾病和醫療、護理活動的反應。1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求新生兒出生時記錄深圳市人民醫院新生兒出生時記錄.深圳市人民醫院病人健康教育評估表.7、病人特殊檢查、治療護理記錄表：印刷成本，減低紙張庫存壓力。5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。產程經過深圳市人民醫院產程經過.（9）搶救危急患者及時書寫記錄3、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。4、手術前后護理記錄產程經過深圳市人民醫院產程經過.深圳市人民醫院產科護理記錄表(一).集臨床使用意見，并規范要求適時微調。明示書寫的要求：筆色、規范用詞、記錄5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。的觀察，術前手術準備情況等。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。3、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨時記錄（9）搶救危急患者及時書寫記錄（10）對診斷、治療有重要參考信息和特殊的治療措施及藥物隨時記錄。深圳市人民醫院病人健康教育評估表.—是護理工作無過錯的記錄130

護理記錄

—是醫療文件的重要組成部分，不僅被用來衡量護理質量高低，而且也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的主要依據。

[護理記錄：護士在臨床護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料]護理記錄31

護理記錄

—是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫療糾紛案件時，它是為醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。護理記錄32一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求采取動態實時記錄注意維護其作為法律依據的嚴謹性：及時、準確、客觀、真實、完整一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求332、能及時、完整反映病人治療效果，為醫生調整治療方案提供參考依據。2、能及時、完整反映病人治療效果，34

3、簡化護士書寫，減少護士“寫作時間”，精煉完整，及時完成護理記錄，不寫小綜述。3、簡化護士書寫，減少護士“寫作時間”，354、通用表格與專科表格相結合，降低印刷成本，減低紙張庫存壓力。4、通用表格與?？票砀裣嘟Y合，降低36二、護理表格的設計與使用

（一）通用表格1、入院評估表：收集和記錄患者的入院資料，以評估患者的健康狀況、心理狀況及對疾病和醫療、護理活動的反應。表格設計主要為選擇項，既能提醒護士完成評估，又能便于護士邊評估邊記錄，更減少護士書寫時間。

深圳市人民醫院入院評估表.doc二、護理表格的設計與使用

（一）通用表格1、入院評估表：收37精煉完整，及時完成護理記錄，不寫深圳市人民醫院病人健康教育評估表.時記錄（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改注意維護其作為法律依據的嚴謹性：明示書寫的要求：筆色、規范用詞、記錄術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。危重病人護理記錄單.術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。集臨床使用意見，并規范要求適時微調。1、建立書寫規范：常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。集臨床使用意見，并規范要求適時微調。（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求產科護理記錄表(一):由負責新收的助產士或護士填寫,簡要地記錄正常產婦入院時的產科情況,將產程圖與之結合.及時、動態記錄病人入院后的治療護理及處置效果。4、通用表格與?？票砀裣嘟Y合，降低6、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術名稱）、護理、病人目前的狀況。2、一般病人護理記錄單：對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。及時、動態記錄病人入院后的治療護理及處置效果。

深圳市人民醫院一般病人護理記錄單.doc

精煉完整，及時完成護理記錄，不寫2、一般病人護理記錄單：對一383、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。

危重病人護理記錄單.doc3、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期39

4、手術前后護理記錄術前：送手術護理記錄，重點記錄對病情的觀察，術前手術準備情況等。

送手術護理記錄.doc4、手術前后護理記錄40術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點415、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。

深圳市人民醫院病人健康教育評估表.doc5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時426、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術名稱）、護理、病人目前的狀況。

深圳市人民醫院出院評估與指導表.doc6、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間43

7、病人特殊檢查、治療護理記錄表：

加強對外出做特殊檢查、治療病人的交接班管理。

7、病人特殊檢查、治療護理記錄表：44(二)?？票砀?產科護理記錄表(一):由負責新收的助產士或護士填寫,簡要地記錄正常產婦入院時的產科情況,將產程圖與之結合.

深圳市人民醫院產科護理記錄表(一).doc產科護理記錄表(二):簡要地記錄正常產婦產時及產后2小時的情況,由負責全程助產的助產士填寫,并與愛嬰區護士做好交接班;愛嬰區護士負責填寫接班時情況/住院情況/出院情況.

深圳市人民醫院產科護理記錄表(二).doc(二)專科表格.產科護理記錄表(一):由負責新收的助產士或護45產程經過深圳市人民醫院產程經過.doc催產素靜脈點滴觀察表

深圳市人民醫院催產素靜脈點滴觀察表.doc分娩記錄深圳市人民醫院分娩記錄.doc新生兒出生時記錄深圳市人民醫院新生兒出生時記錄.doc產科健康教育評估表深圳市人民醫院病人健康教育評估表.doc產程經過深圳市人民醫院產程經過.doc46三、護理記錄管理

1、建立書寫規范：

明示書寫的要求：筆色、規范用詞、記錄時間、頻次（根據患者情況決定記錄頻次：隨時/實時記錄）三、護理記錄管理1、建立書寫規范：47（1）執行護理措施實時記錄。（2）病情變化時隨時記錄。（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥隨時記錄。（4）異常檢查結果有處理有護理措施時實時記錄。（1）執行護理措施實時記錄。48（5）各種侵入性(有創)操作及護理告知實時記錄：包括術前禁食/特殊體位告知

/留置管道防拉扯/特殊藥物嚴格控制滴速等（6）健康教育及病人安全措施實時記錄（7）患者擅自外出或發現患者不在時及時記錄（5）各種侵入性(有創)操作及護理告知實49（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨時記錄（9）搶救危急患者及時書寫記錄（10）對診斷、治療有重要參考信息和特殊的治療措施及藥物隨時記錄。（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨502、加強書寫指引：建立書寫范本，檢查與指導結合，注意收集臨床使用意見，并規范要求適時微調。2、加強書寫指引：51及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥（6）健康教育及病人安全措施實時記錄—是護理工作無過錯的記錄精煉完整，及時完成護理記錄，不寫時記錄：包括術前禁食/特殊體位告知產科護理記錄表(二):簡要地記錄正常產婦產時及產后2小時的情況,由負責全程助產的助產士填寫,并與愛嬰區護士做好交接班;愛嬰區護士負責填寫接班時情況/住院情況/出院情況.記錄術前：送手術護理記錄，重點記錄對病情的觀察，術前手術準備情況等。（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨表格設計主要為選擇項，既能提醒護士完成評估，又能便于護士邊評估邊記錄，更減少護士書寫時間。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。深圳市人民醫院出院評估與指導表.—是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫療糾紛案件時，它是為醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。深圳市人民醫院病人健康教育評估表.（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥送手術護理記錄.7、病人特殊檢查、治療護理記錄表：3、注意維護文件真實性及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改為自己簽名負責注意記錄的措辭、方式及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改3、注意維護文件真實性52

護理文書

—是護理工作無過錯的記錄

及時、準確、客觀、真實、完整

護理文書53謝謝謝謝54一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求采取動態實時記錄注意維護其作為法律依據的嚴謹性：及時、準確、客觀、真實、完整一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求553、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。

危重病人護理記錄單.doc3、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期56術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。術后：護理記錄根據病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點575、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。

深圳市人民醫院病人健康教育評估表.doc5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時58深圳市人民醫院出院評估與指導表.（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥隨時記錄。明示書寫的要求：筆色、規范用詞、記錄—是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫療糾紛案件時，它是為醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。表格設計主要為選擇項，既能提醒護士完成評估，又能便于護士邊評估邊記錄，更減少護士書寫時間。一、我院護理表格設計構思（9）搶救危急患者及時書寫記錄深圳市人民醫院產科護理記錄表(二).的觀察，術前手術準備情況等。（4）異常檢查結果有處理有護理措施時實（9）搶救危急患者及時書寫記錄精煉完整，及時完成護理記錄，不寫4、通用表格與?？票砀裣嘟Y合，降低常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者?！轻t療文件的重要組成部分，不僅被用來衡量護理質量高低，而且也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的主要依據。隨時記錄?！轻t療文件的重要組成部分，不僅被用來衡量護理質量高低，而且也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的主要依據。深圳市人民醫院病人健康教育評估表.及時、動態記錄病人入院后的治療護理及處置效果。6、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術名稱）、護理、病人目前的狀況。

深圳市人民醫院出院評估與指導表.doc深圳市人民醫院出院評估與指導表.6、出院評估與指導表：59深圳市人民醫院病人健康教育評估表.（8）患者發生不良反應及按醫囑處理后隨印刷成本，減低紙張庫存壓力。深圳市人民醫院出院評估與指導表.5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。集臨床使用意見，并規范要求適時微調?！亲o理工作無過錯的記錄6、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術名稱）、護理、病人目前的狀況。及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改隨時記錄。深圳市人民醫院出院評估與指導表.—是護理工作無過錯的記錄/留置管道防拉扯/特殊藥物嚴格控制滴—是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫療糾紛案件時，它是為醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。深圳市人民醫院產科護理記錄表(二).深圳市人民醫院出院評估與指導表.精煉完整，及時完成護理記錄，不寫—是護理工作無過錯的記錄深圳市人民醫院一般病人護理記錄單.1、符合廣東省病歷書寫管理規范的要求深圳市人民醫院產科護理記錄表(二).二、護理表格的設計與使用

（一）通用表格及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改深圳市人民醫院病人健康教育評估表.深圳市人民醫院病人健康教育評估表.集臨床使用意見，并規范要求適時微調。3、危重病人護理記錄單：是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。產科護理記錄表(二):簡要地記