神經危重癥的液體管理神經危重癥的液體管理1（優選）神經危重癥的液體管理（優選）神經危重癥的液體管理頭顱CT雙側基底節區腦梗塞。南方醫院神經內科潘速躍在胸片上有肺水腫的證據而停止補液在低血容量的情況下也可以發生肺水腫，肺水腫不是補液的絕對禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。7日補液3197ml，8日補液1761ml，出量1332ml。安全值心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。由于患者在短期內大量補液而停止補液關健取決于給予的液體量是否足夠，患者對補液的客觀反應。南方醫院神經內科潘速躍一般情況，每日應補水15002500ml,鹽4.南方醫院神經內科潘速躍的10%時才能表現出來，7日補液3197ml，8日補液1761ml，出量1332ml。南方醫院神經內科潘速躍任何的填充壓水平均不能可靠預測血容積的減少。在無明顯低血容的表現情況下，哪些患者能從補液中受益？南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍頭顱CT雙側基底節區腦梗塞。南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍正常成人每天尿量10001500ml，70150mmol鈉和4070ml鉀。尚有700ml不顯性失水（皮膚300500ml,呼吸300ml）。不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。體溫升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300500ml，開放氣道，失水300500ml一般情況，每日應補水15002500ml,鹽4.56克，氯化鉀34克。發熱和高熱環境超過3000ml。南方醫院神經內科潘速躍正常成人每天尿量10001500ml，70150mmol液體的生理需要量3040ml/Kg，或11.5ml/Kcal。盡量選擇經口或鼻飼補充。體溫每升高一度增加300ml。急性神經系統疾病生理鹽水，林格氏液或Hartmann’s液。保持出入量平衡，監測。南方醫院神經內科潘速躍液體的生理需要量3040ml/Kg，或11.5ml/Kcal南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍在無明顯低血容的表現情況下，哪些患者能從補液中受益？在血管內容積減少的早期，人體可通過代償機制使血壓，循環維持穩定，但盡早發現，盡早補充，可避免低血容量的發生。南方醫院神經內科潘速躍在無明顯低血容的表現情況下，哪些患者能從補液中受益？南方醫院敏感度和特異度有限血管外體液減少要在體液少于體重的10%時才能表現出來，體位性低血壓20-30%動態評估更為可靠南方醫院神經內科潘速躍敏感度和特異度有限動態評估更為可靠南方醫院神經內科潘速躍液體丟失和休克%脫水檢查發現<5液體丟失史，但體檢時無任何發現*5口腔粘膜干燥，無心動過速和呼吸快7輕至中度皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，心率略有增快，脈壓差正常10中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。12顯著皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，明顯休克癥狀FLUIDANDELECTROLYTETHERAPY

(/clinsci/wing/fluids/fluids.htm)WayneE.Wingfield,MS,DVM

*機體通過植物神經系統，AngII，腎臟鈉的排泄調節血容量：靜脈收縮，增強心肌收縮和心率，動脈收縮，腎素分泌增加（提高AngII水平，血管收縮），腎小管鈉重吸收（AngII和醛固酮增加）南方醫院神經內科潘速躍液體丟失和休克%脫水檢查發現<5液體丟失史，但體檢時無南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍常見錯誤概念因中心靜脈壓高而停止輸液交感神經的興奮可使心臟填充壓增高，在補液后反而可以使CVP降低。任何的填充壓水平均不能可靠預測血容積的減少。在胸片上有肺水腫的證據而停止補液在低血容量的情況下也可以發生肺水腫，肺水腫不是補液的絕對禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。南方醫院神經內科潘速躍常見錯誤概念因中心靜脈壓高而停止輸液交感神經的興奮可使心臟填由于患者在短期內大量補液而停止補液關健取決于給予的液體量是否足夠，患者對補液的客觀反應。心動過速是低血容量造成，補液后應該心率減慢如果單純只有低血量問題補液后心動過速應該得到糾正，但應激，高環境溫度，心臟疾病，藥物，β受體激動劑均可以引起心動過速。南方醫院神經內科潘速躍由于患者在短期內大量補液而停止補液關健取決于給予的液體量是否補液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正CVP和肺動脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。后負荷、胸腔內壓增高、0點校正、正壓通氣使CVP的可靠和準確性受到影響。由于血管床有三倍的收縮和擴張能力，使填充壓和血管內容積之間的線性關系難以評價。如果輸液后右心填充壓沒有增高，則繼續補液直到糾正低血容量有合適的。如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續輸液的指征。如果有液體bonus后，CVP改變2mmHg，并維護或低于以下水平，更有意義。南方醫院神經內科潘速躍補液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正CVP和肺中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。南方醫院神經內科潘速躍在液體輸入后，每10分鐘監測一次CVP或肺動脈楔壓（PAOP），如果PAOP<3mmHg或CVP<2mmHg,繼續輸液，如果PAOP在37mmHg之間（37法則）或CVP在25mmHg之間（25法則），停止輸液，但仍進行10分鐘一次的監測，如果PAOP>7mmHg，CVP>5mmHg，終止輸液。PPV=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100%輸液后如何對心血管反應做定量分析？7日補液3197ml，8日補液1761ml，出量1332ml。血紅素低于7克，急性失血<9克，有輸血指征南方醫院神經內科潘速躍安全值心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。003），6個月的不良預后明顯增加（OR4.Cochraneanalysis南方醫院神經內科潘速躍39(2):386-391,February2011.1300行PICCO監測，CI2.南方醫院神經內科潘速躍將焦點轉移至心臟填充壓在輸液后的動態變化上，尤其是對血管內容積和其內在的原因不明時，能幫助醫師避免以上錯誤。南方醫院神經內科潘速躍中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。將焦點轉移至心臟填充休克類型BPCVPPAWPCO/SV低容量性↓↓↓↓心源性左室↓－↑↓右室↓↑－/↑↓分布性感染性↓－－↑過敏性↓↓↓－/↑神經源性↓↓↓－梗阻性↓↑↑↓南方醫院神經內科潘速躍休克類型BPCVPPAWPCO/SV低容量性↓↓↓↓心源性南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍54）（AmJsurg,2011）南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍謝**，男，61歲，因右側肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙1天入院20111105入院。謝**，男，61歲，因右側肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙1天入院20111105入院。南方醫院神經內科潘速躍PPV=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100%一般情況，每日應補水15002500ml,鹽4.南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍體溫每升高一度增加300ml。普通患者一般可以通過每日的出入量來指導輸液，但對有心肺功能衰竭的患者，如何做到輸液后如何對心血管反應做定量分析？如何合適糾正液體不足？如何最低限度的減少液體過載對心肺的影響？南方醫院神經內科潘速躍54）（AmJsurg,2011）普通患者一般可以通過每監測內容心臟填充壓（CVP，PAOP）心搏量（SV、SVV）心率血壓尿量外周血管阻力（PVPI）動脈血壓的波形PPVCIGEDV血乳酸中心靜脈氧飽和度南方醫院神經內科潘速躍監測內容心臟填充壓（CVP，PAOP）動脈血壓的波形PPV南如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續輸液的指征。PAOP曾作為液體管理的金指標，CVP也被SSC用作Sepsis的指標，但大量研究表明這兩個參數并不準確反映危重癥患者心臟的前負荷和心臟的功能，甚至健康志愿者。南方醫院神經內科潘速躍Plasmacolloidosmoticpressure在液體輸入后，每10分鐘監測一次CVP或肺動脈楔壓（PAOP），如果PAOP<3mmHg或CVP<2mmHg,繼續輸液，如果PAOP在37mmHg之間（37法則）或CVP在25mmHg之間（25法則），停止輸液，但仍進行10分鐘一次的監測，如果PAOP>7mmHg，CVP>5mmHg，終止輸液。1300行PICCO監測，CI2.一般情況，每日應補水15002500ml,鹽4.Persistenceoffluidsincirculation南方醫院神經內科潘速躍發熱和高熱環境超過3000ml。南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍37，25法則在液體輸入后，每10分鐘監測一次CVP或肺動脈楔壓（PAOP），如果PAOP<3mmHg或CVP<2mmHg,繼續輸液，如果PAOP在37mmHg之間（37法則）或CVP在25mmHg之間（25法則），停止輸液，但仍進行10分鐘一次的監測，如果PAOP>7mmHg，CVP>5mmHg，終止輸液。南方醫院神經內科潘速躍如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續輸液的指征。3Fluidchallengerevisted液體的選擇膠體和晶體，膠體擴容效果更好，一般主張晶體，低蛋白血癥主張使用白蛋白。人工合成的羥乙基淀粉和明膠在Sepsis的液體復蘇中無明顯優勢，生理鹽水可增加血清氯的濃度，林格氏液和Hartmann液國際上使用較廣（除嘔吐患者，低氯）。需考慮水腫，損失（腹瀉），電解質平衡，腎功能等情況。南方醫院神經內科潘速躍Fluidchallengerevisted液體的選擇膠CrystalloidColloidIntravascularpersistancePoorGoodHaemodynamicstabilisationTransientProlongedRequiredinfusionvolumeLargeModerateRiskoftissueoedemaObviousInsignificantEnhancementofcapillaryperfusionPoorGoodRiskofanaphylaxisNilLowtomoderatePlasmacolloidosmoticpressureReducedMaintainedCostInexpensiveExpensiveCrystalloidsandcolloids晶體在1-4小時快速分布至組織間隙南方醫院神經內科潘速躍CrystalloidColloidIntravasculaPersistenceoffluidsincirculation南方醫院神經內科潘速躍Persistenceoffluidsincircu南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍Albumin4%(SPPS)RaisesoncoticpressureCochraneanalysisHighermortalitythanusingcrystalloidsSincerefuted(SAFE2004)UsefulforhypoalbuminaemiaUselimitedliverandrenaldisease,Burns南方醫院神經內科潘速躍Albumin4%(SPPS)RaisesoncotiSBP自發性細菌性腹膜炎南方醫院神經內科潘速躍SBP自發性細菌性腹膜炎南方醫院神經內科潘速躍Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis:Asystematicreviewandmeta-analysis*.Delaney,Anthony;MD,FCICM;Dan,Arina;MD,FCICM;McCaffrey,John;MD,FCICM;Finfer,Simon;MD,FCICMCriticalCareMedicine.39(2):386-391,February2011.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure2.Forrestplotshowingthepooledestimateoftheeffectofresuscitationwithalbumin-containingsolutionsonmortalityforpatientswithsepsis.OR,oddsratio;CI,confidencelimit.17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體對sepsis來說死亡率降低，OR0.82(95%0.67–1.0,p=.047).南方醫院神經內科潘速躍Theroleofalbuminasaresus17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體在胸片上有肺水腫的證據而停止補液在低血容量的情況下也可以發生肺水腫，肺水腫不是補液的絕對禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。南方醫院神經內科潘速躍SVmax–SVmin（優選）神經危重癥的液體管理南方醫院神經內科潘速躍liverandrenaldisease,BurnsEnhancementofcapillaryperfusion晶體在1-4小時快速分布至組織間隙7日補液3197ml，8日補液1761ml，出量1332ml。南方醫院神經內科潘速躍使用白蛋白患者，24月死亡率（33.SSC，2008推薦使用晶體作初始的液體復蘇（1A）不推薦使用分子量大于200Kd的羥乙基淀粉（1B）不推薦分子量大于200Kd的HES（1B），不推薦任何HES用于有AKI風險的危重癥患者（1C）。白蛋白可用于severesepsis患者的液體復蘇中（2B）南方醫院神經內科潘速躍17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體SSC，2使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%），生理鹽水（20.4%），嚴重TBI，44.8%，鹽水22.2%南方醫院神經內科潘速躍使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%），南方醫院神經內科2225例TBI回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其他液體（OR2.5，1.773.54）（AmJsurg,2011）隊列人群研究發現非動脈瘤性腦出血患者，使用HES或明膠，需要更多輸血（P=0.003），6個月的不良預后明顯增加（OR4.45，1.1117.77）（BrJNeurosurg,2008）南方醫院神經內科潘速躍2225例TBI回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其ESICM不推薦TBI患者使用白蛋白（1C）不推薦TBI和腦出血患者使用人工合成的膠體（1C）南方醫院神經內科潘速躍ESICM不推薦TBI患者使用白蛋白（1C）南方醫院神經內科南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍Totransfuseornottotransfuse?

Thatisthequestion血紅素低于7克，急性失血<9克，有輸血指征南方醫院神經內科潘速躍Totransfuseornottotransfu南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍輸液的速度在Sepsis液體復蘇時SSC主張在大于30分鐘輸入1000ml晶體或300500ml膠體，最好使用輸液泵。至少應有固定的輸液速度。目標血壓，心動過速，少尿，皮膚的灌注，腳趾的溫度，血乳酸。安全值心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。早期每10分鐘監測一次（約輸入100200ml液體）。南方醫院神經內科潘速躍輸液的速度在Sepsis液體復蘇時SSC主張在大于30分鐘輸南方醫院神經內科潘速躍Totransfuseornottotransfuse?

Thatisthequestion補液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正CVP和肺動脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。南方醫院神經內科潘速躍17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體003），6個月的不良預后明顯增加（OR4.在無明顯低血容的表現情況下，哪些患者能從補液中受益？查神清，右側中樞性面舌癱，右側中樞性肢體癱瘓，肌力IV級，感覺（），雙巴氏征（）南方醫院神經內科潘速躍發熱和高熱環境超過3000ml。南方醫院神經內科潘速躍安全值心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。PAOP曾作為液體管理的金指標，CVP也被SSC用作Sepsis的指標，但大量研究表明這兩個參數并不準確反映危重癥患者心臟的前負荷和心臟的功能，甚至健康志愿者。有研究表明GEDV、PPV、SVV較心臟填充壓更能反映前負荷。南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍PAOP曾作為液體管理的金指標，C南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍AUC：0.9-1；完美0.8-0.9；優0.7-0.8；好0.6-0.7;差0.5-0.6；失敗南方醫院神經內科潘速躍AUC：0.9-1；完美南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍輸液后如何對心血管反應做定量分析？南方醫院神經內科潘速躍CochraneanalysisStrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV）僅在潮氣量大于是8ml/Kg時可靠南方醫院神經內科潘速躍普通患者一般可以通過每日的出入量來指導輸液，但對有心肺功能衰竭的患者，如何做到南方醫院神經內科潘速躍白蛋白可用于severesepsis患者的液體復蘇中（2B）僅在潮氣量大于是8ml/Kg時可靠南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍僅在潮氣量大于是8ml/Kg時可靠PPV:脈壓差變異量PPV=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100%Avalue13%predictsfluidresponsiveness南方醫院神經內科潘速躍PPV:脈壓差變異量PPV=(PPmax-PPmin)/StrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加正常值≤10%南方醫院神經內科潘速躍StrokeVolumeVariation（每搏變異量，但在自主呼吸的患者PPV的特異性僅有46%。被動腿抬高（Passivelegraising，PLR）有研究顯示無論被動或自主呼吸(機械通氣)，當主動脈血流增加10%，是需要液體復蘇的指標（敏感度97%，特異度94%）。PLR脈壓差大于等于12%時（敏感度60%，特異度85%）。在30名被動呼吸的患者PPV>12%(敏88%，特93%)南方醫院神經內科潘速躍但在自主呼吸的患者PPV的特異性僅有46%。南方醫院神經內科PLS首先仰臥位45度角，然后平臥位，雙下肢抬高45角。食道超聲實時測量主動脈直徑和血流速度和PPV。南方醫院神經內科潘速躍PLS首先仰臥位45度角，然后平臥位，雙下肢抬高45角。南方南方醫院神經內科潘速躍發熱和高熱環境超過3000ml。OR,oddsratio;CI,confidencelimit.Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis:Asystematicreviewandmeta-analysis*.1300行PICCO監測，CI2.南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍一般情況，每日應補水15002500ml,鹽4.南方醫院神經內科潘速躍輕至中度皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，心率略有增快，脈壓差正常南方醫院神經內科潘速躍2225例TBI回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其他液體（OR2.南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍謝**，男，61歲，因右側肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙1天入院20111105入院。糖尿病史4年。查神清，右側中樞性面舌癱，右側中樞性肢體癱瘓，肌力IV級，感覺（），雙巴氏征（）頭顱CT雙側基底節區腦梗塞。左半球？腦干？南方醫院神經內科潘速躍謝**，男，61歲，因右側肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙11月6日2250突發呼吸困難，口唇發紺，無胸痛，雙肺滿布濕羅音，考慮急性左心衰，予吸氧，半臥位（呼吸困難好轉），速尿20mg,IV，硝酸甘油靜注，血氧飽和度85%,氣管插管，血壓75/42mmHg（用鎮靜藥后）,升壓藥維持。生命體征恢復穩定。胸片正常，無心臟病和哮喘史，無顯性誤吸，心電圖開始疑缺血，后動態檢查正常，BNP、心肌酶和肌鈣蛋白正常。南方醫院神經內科潘速躍11月6日2250突發呼吸困難，口唇發紺，無胸痛，雙肺滿布濕7日查房時，P110次/分，R25次/wv,BP110/60mmHg。發現汗多，皮膚脫水明顯,腳趾皮膚溫度低，尿量250ml/8h。1300行PICCO監測，CI2.6(35.5),SVV20(<10)，GEDV438500(680800),EVLW13.7(37)。補液7日從13:00至2110，2400ml，CI4.3，GEDV739，EVLW8.9。至次日7:00尿量1094ml。7日補液3197ml，8日補液1761ml，出量1332ml。CI5.9，GEDV737，EVLW7.1.南方醫院神經內科潘速躍7日查房時，P110次/分，R25次/wv,BP110/6神經危重癥的液體管理神經危重癥的液體管理55（優選）神經危重癥的液體管理（優選）神經危重癥的液體管理頭顱CT雙側基底節區腦梗塞。南方醫院神經內科潘速躍在胸片上有肺水腫的證據而停止補液在低血容量的情況下也可以發生肺水腫，肺水腫不是補液的絕對禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。7日補液3197ml，8日補液1761ml，出量1332ml。安全值心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。由于患者在短期內大量補液而停止補液關健取決于給予的液體量是否足夠，患者對補液的客觀反應。南方醫院神經內科潘速躍一般情況，每日應補水15002500ml,鹽4.南方醫院神經內科潘速躍的10%時才能表現出來，7日補液3197ml，8日補液1761ml，出量1332ml。南方醫院神經內科潘速躍任何的填充壓水平均不能可靠預測血容積的減少。在無明顯低血容的表現情況下，哪些患者能從補液中受益？南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍頭顱CT雙側基底節區腦梗塞。南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍正常成人每天尿量10001500ml，70150mmol鈉和4070ml鉀。尚有700ml不顯性失水（皮膚300500ml,呼吸300ml）。不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。體溫升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300500ml，開放氣道，失水300500ml一般情況，每日應補水15002500ml,鹽4.56克，氯化鉀34克。發熱和高熱環境超過3000ml。南方醫院神經內科潘速躍正常成人每天尿量10001500ml，70150mmol液體的生理需要量3040ml/Kg，或11.5ml/Kcal。盡量選擇經口或鼻飼補充。體溫每升高一度增加300ml。急性神經系統疾病生理鹽水，林格氏液或Hartmann’s液。保持出入量平衡，監測。南方醫院神經內科潘速躍液體的生理需要量3040ml/Kg，或11.5ml/Kcal南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍在無明顯低血容的表現情況下，哪些患者能從補液中受益？在血管內容積減少的早期，人體可通過代償機制使血壓，循環維持穩定，但盡早發現，盡早補充，可避免低血容量的發生。南方醫院神經內科潘速躍在無明顯低血容的表現情況下，哪些患者能從補液中受益？南方醫院敏感度和特異度有限血管外體液減少要在體液少于體重的10%時才能表現出來，體位性低血壓20-30%動態評估更為可靠南方醫院神經內科潘速躍敏感度和特異度有限動態評估更為可靠南方醫院神經內科潘速躍液體丟失和休克%脫水檢查發現<5液體丟失史，但體檢時無任何發現*5口腔粘膜干燥，無心動過速和呼吸快7輕至中度皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，心率略有增快，脈壓差正常10中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。12顯著皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，明顯休克癥狀FLUIDANDELECTROLYTETHERAPY

(/clinsci/wing/fluids/fluids.htm)WayneE.Wingfield,MS,DVM

*機體通過植物神經系統，AngII，腎臟鈉的排泄調節血容量：靜脈收縮，增強心肌收縮和心率，動脈收縮，腎素分泌增加（提高AngII水平，血管收縮），腎小管鈉重吸收（AngII和醛固酮增加）南方醫院神經內科潘速躍液體丟失和休克%脫水檢查發現<5液體丟失史，但體檢時無南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍常見錯誤概念因中心靜脈壓高而停止輸液交感神經的興奮可使心臟填充壓增高，在補液后反而可以使CVP降低。任何的填充壓水平均不能可靠預測血容積的減少。在胸片上有肺水腫的證據而停止補液在低血容量的情況下也可以發生肺水腫，肺水腫不是補液的絕對禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。南方醫院神經內科潘速躍常見錯誤概念因中心靜脈壓高而停止輸液交感神經的興奮可使心臟填由于患者在短期內大量補液而停止補液關健取決于給予的液體量是否足夠，患者對補液的客觀反應。心動過速是低血容量造成，補液后應該心率減慢如果單純只有低血量問題補液后心動過速應該得到糾正，但應激，高環境溫度，心臟疾病，藥物，β受體激動劑均可以引起心動過速。南方醫院神經內科潘速躍由于患者在短期內大量補液而停止補液關健取決于給予的液體量是否補液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正CVP和肺動脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。后負荷、胸腔內壓增高、0點校正、正壓通氣使CVP的可靠和準確性受到影響。由于血管床有三倍的收縮和擴張能力，使填充壓和血管內容積之間的線性關系難以評價。如果輸液后右心填充壓沒有增高，則繼續補液直到糾正低血容量有合適的。如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續輸液的指征。如果有液體bonus后，CVP改變2mmHg，并維護或低于以下水平，更有意義。南方醫院神經內科潘速躍補液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正CVP和肺中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。南方醫院神經內科潘速躍在液體輸入后，每10分鐘監測一次CVP或肺動脈楔壓（PAOP），如果PAOP<3mmHg或CVP<2mmHg,繼續輸液，如果PAOP在37mmHg之間（37法則）或CVP在25mmHg之間（25法則），停止輸液，但仍進行10分鐘一次的監測，如果PAOP>7mmHg，CVP>5mmHg，終止輸液。PPV=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100%輸液后如何對心血管反應做定量分析？7日補液3197ml，8日補液1761ml，出量1332ml。血紅素低于7克，急性失血<9克，有輸血指征南方醫院神經內科潘速躍安全值心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。003），6個月的不良預后明顯增加（OR4.Cochraneanalysis南方醫院神經內科潘速躍39(2):386-391,February2011.1300行PICCO監測，CI2.南方醫院神經內科潘速躍將焦點轉移至心臟填充壓在輸液后的動態變化上，尤其是對血管內容積和其內在的原因不明時，能幫助醫師避免以上錯誤。南方醫院神經內科潘速躍中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。將焦點轉移至心臟填充休克類型BPCVPPAWPCO/SV低容量性↓↓↓↓心源性左室↓－↑↓右室↓↑－/↑↓分布性感染性↓－－↑過敏性↓↓↓－/↑神經源性↓↓↓－梗阻性↓↑↑↓南方醫院神經內科潘速躍休克類型BPCVPPAWPCO/SV低容量性↓↓↓↓心源性南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍54）（AmJsurg,2011）南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍謝**，男，61歲，因右側肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙1天入院20111105入院。謝**，男，61歲，因右側肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙1天入院20111105入院。南方醫院神經內科潘速躍PPV=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100%一般情況，每日應補水15002500ml,鹽4.南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍體溫每升高一度增加300ml。普通患者一般可以通過每日的出入量來指導輸液，但對有心肺功能衰竭的患者，如何做到輸液后如何對心血管反應做定量分析？如何合適糾正液體不足？如何最低限度的減少液體過載對心肺的影響？南方醫院神經內科潘速躍54）（AmJsurg,2011）普通患者一般可以通過每監測內容心臟填充壓（CVP，PAOP）心搏量（SV、SVV）心率血壓尿量外周血管阻力（PVPI）動脈血壓的波形PPVCIGEDV血乳酸中心靜脈氧飽和度南方醫院神經內科潘速躍監測內容心臟填充壓（CVP，PAOP）動脈血壓的波形PPV南如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續輸液的指征。PAOP曾作為液體管理的金指標，CVP也被SSC用作Sepsis的指標，但大量研究表明這兩個參數并不準確反映危重癥患者心臟的前負荷和心臟的功能，甚至健康志愿者。南方醫院神經內科潘速躍Plasmacolloidosmoticpressure在液體輸入后，每10分鐘監測一次CVP或肺動脈楔壓（PAOP），如果PAOP<3mmHg或CVP<2mmHg,繼續輸液，如果PAOP在37mmHg之間（37法則）或CVP在25mmHg之間（25法則），停止輸液，但仍進行10分鐘一次的監測，如果PAOP>7mmHg，CVP>5mmHg，終止輸液。1300行PICCO監測，CI2.一般情況，每日應補水15002500ml,鹽4.Persistenceoffluidsincirculation南方醫院神經內科潘速躍發熱和高熱環境超過3000ml。南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍37，25法則在液體輸入后，每10分鐘監測一次CVP或肺動脈楔壓（PAOP），如果PAOP<3mmHg或CVP<2mmHg,繼續輸液，如果PAOP在37mmHg之間（37法則）或CVP在25mmHg之間（25法則），停止輸液，但仍進行10分鐘一次的監測，如果PAOP>7mmHg，CVP>5mmHg，終止輸液。南方醫院神經內科潘速躍如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續輸液的指征。3Fluidchallengerevisted液體的選擇膠體和晶體，膠體擴容效果更好，一般主張晶體，低蛋白血癥主張使用白蛋白。人工合成的羥乙基淀粉和明膠在Sepsis的液體復蘇中無明顯優勢，生理鹽水可增加血清氯的濃度，林格氏液和Hartmann液國際上使用較廣（除嘔吐患者，低氯）。需考慮水腫，損失（腹瀉），電解質平衡，腎功能等情況。南方醫院神經內科潘速躍Fluidchallengerevisted液體的選擇膠CrystalloidColloidIntravascularpersistancePoorGoodHaemodynamicstabilisationTransientProlongedRequiredinfusionvolumeLargeModerateRiskoftissueoedemaObviousInsignificantEnhancementofcapillaryperfusionPoorGoodRiskofanaphylaxisNilLowtomoderatePlasmacolloidosmoticpressureReducedMaintainedCostInexpensiveExpensiveCrystalloidsandcolloids晶體在1-4小時快速分布至組織間隙南方醫院神經內科潘速躍CrystalloidColloidIntravasculaPersistenceoffluidsincirculation南方醫院神經內科潘速躍Persistenceoffluidsincircu南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍Albumin4%(SPPS)RaisesoncoticpressureCochraneanalysisHighermortalitythanusingcrystalloidsSincerefuted(SAFE2004)UsefulforhypoalbuminaemiaUselimitedliverandrenaldisease,Burns南方醫院神經內科潘速躍Albumin4%(SPPS)RaisesoncotiSBP自發性細菌性腹膜炎南方醫院神經內科潘速躍SBP自發性細菌性腹膜炎南方醫院神經內科潘速躍Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis:Asystematicreviewandmeta-analysis*.Delaney,Anthony;MD,FCICM;Dan,Arina;MD,FCICM;McCaffrey,John;MD,FCICM;Finfer,Simon;MD,FCICMCriticalCareMedicine.39(2):386-391,February2011.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure2.Forrestplotshowingthepooledestimateoftheeffectofresuscitationwithalbumin-containingsolutionsonmortalityforpatientswithsepsis.OR,oddsratio;CI,confidencelimit.17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體對sepsis來說死亡率降低，OR0.82(95%0.67–1.0,p=.047).南方醫院神經內科潘速躍Theroleofalbuminasaresus17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體在胸片上有肺水腫的證據而停止補液在低血容量的情況下也可以發生肺水腫，肺水腫不是補液的絕對禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。南方醫院神經內科潘速躍SVmax–SVmin（優選）神經危重癥的液體管理南方醫院神經內科潘速躍liverandrenaldisease,BurnsEnhancementofcapillaryperfusion晶體在1-4小時快速分布至組織間隙7日補液3197ml，8日補液1761ml，出量1332ml。南方醫院神經內科潘速躍使用白蛋白患者，24月死亡率（33.SSC，2008推薦使用晶體作初始的液體復蘇（1A）不推薦使用分子量大于200Kd的羥乙基淀粉（1B）不推薦分子量大于200Kd的HES（1B），不推薦任何HES用于有AKI風險的危重癥患者（1C）。白蛋白可用于severesepsis患者的液體復蘇中（2B）南方醫院神經內科潘速躍17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體SSC，2使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%），生理鹽水（20.4%），嚴重TBI，44.8%，鹽水22.2%南方醫院神經內科潘速躍使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%），南方醫院神經內科2225例TBI回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其他液體（OR2.5，1.773.54）（AmJsurg,2011）隊列人群研究發現非動脈瘤性腦出血患者，使用HES或明膠，需要更多輸血（P=0.003），6個月的不良預后明顯增加（OR4.45，1.1117.77）（BrJNeurosurg,2008）南方醫院神經內科潘速躍2225例TBI回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其ESICM不推薦TBI患者使用白蛋白（1C）不推薦TBI和腦出血患者使用人工合成的膠體（1C）南方醫院神經內科潘速躍ESICM不推薦TBI患者使用白蛋白（1C）南方醫院神經內科南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍Totransfuseornottotransfuse?

Thatisthequestion血紅素低于7克，急性失血<9克，有輸血指征南方醫院神經內科潘速躍Totransfuseornottotransfu南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍輸液的速度在Sepsis液體復蘇時SSC主張在大于30分鐘輸入1000ml晶體或300500ml膠體，最好使用輸液泵。至少應有固定的輸液速度。目標血壓，心動過速，少尿，皮膚的灌注，腳趾的溫度，血乳酸。安全值心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。早期每10分鐘監測一次（約輸入100200ml液體）。南方醫院神經內科潘速躍輸液的速度在Sepsis液體復蘇時SSC主張在大于30分鐘輸南方醫院神經內科潘速躍Totransfuseornottotransfuse?

Thatisthequestion補液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正CVP和肺動脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。南方醫院神經內科潘速躍17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體003），6個月的不良預后明顯增加（OR4.在無明顯低血容的表現情況下，哪些患者能從補液中受益？查神清，右側中樞性面舌癱，右側中樞性肢體癱瘓，肌力IV級，感覺（），雙巴氏征（）南方醫院神經內科潘速躍發熱和高熱環境超過3000ml。南方醫院神經內科潘速躍安全值心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。PAOP曾作為液體管理的金指標，CVP也被SSC用作Sepsis的指標，但大量研究表明這兩個參數并不準確反映危重癥患者心臟的前負荷和心臟的功能，甚至健康志愿者。有研究表明GEDV、PPV、SVV較心臟填充壓更能反映前負荷。南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍PAOP曾作為液體管理的金指標，C南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍AUC：0.9-1；完美0.8-0.9；優0.7-0.8；好0.6-0.7;差0.5-0.6；失敗南方醫院神經內科潘速躍AUC：0.9-1；完美南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘速躍南方醫院神經內科潘