外科科主任會(huì)議醫(yī)務(wù)處楊飛外科科主任會(huì)議醫(yī)務(wù)處楊飛1一、存在問題：（一）核心制度執(zhí)行過程中存在的不足1、首院首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行存在不足，尤其是急會(huì)診，當(dāng)多發(fā)傷患者來院時(shí)，急診會(huì)診，“不是我們的問題”，而后即離開。二院在推諉病人？2、請(qǐng)示匯報(bào)制度執(zhí)行存在不足，當(dāng)?shù)湍曩Y醫(yī)師外出會(huì)診或接收急、危重病人時(shí)，無法確診或處理困難時(shí)，不及時(shí)請(qǐng)示匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。一、存在問題：（一）核心制度執(zhí)行過程中存在的不足2外科科主任會(huì)議課件3外科科主任會(huì)議課件4存在問題4、醫(yī)患溝通制度執(zhí)行存在不足⑴、不能及時(shí)溝通，或仍有“權(quán)威”式溝通。⑵、溝通內(nèi)容存在不足，不能告知替代方案及治療可能出現(xiàn)并發(fā)癥，忽視患方選擇權(quán)，或簡單寫“見手術(shù)同意書”。⑶、術(shù)后溝通未執(zhí)行到位，尤其是三、四級(jí)手術(shù)患者；存在問題4、醫(yī)患溝通制度執(zhí)行存在不足5存在問題5、術(shù)前討論制度執(zhí)行存在不足⑴、根本未討論，只為完成病歷而寫，參加手術(shù)人員沒有參加討論。⑵、討論內(nèi)容存在不足，討論時(shí)忽略患者的其他慢性疾病，對(duì)?？茣?huì)診不作討論，術(shù)前討論內(nèi)容不全。存在問題5、術(shù)前討論制度執(zhí)行存在不足6存在問題6、疑難危重病歷討論存在不足對(duì)術(shù)前、術(shù)后疑難危重病例預(yù)見性差，該討論時(shí)未及時(shí)討論，當(dāng)患者出現(xiàn)病情一度惡化后，才想起討論。7、六類病人仍有瞞報(bào)現(xiàn)象；存在問題6、疑難危重病歷討論存在不足7存在問題（二）、醫(yī)療文書書寫存在問題1、首次病程錄中的鑒別診斷，診療計(jì)劃應(yīng)該進(jìn)一步細(xì)化。2、診斷分析：寫出確診依據(jù)，不用寫鑒別診斷分析，注意不要寫“無需鑒別”這種絕對(duì)化的詞句。存在問題（二）、醫(yī)療文書書寫存在問題8存在問題3、病程記錄欠缺：⑴、不能及時(shí)準(zhǔn)確反映病情變化。⑵、不能客觀反映療效，要養(yǎng)成用客觀數(shù)據(jù)說明病情輕重的習(xí)慣。⑶、無病情變化原因分析，預(yù)后分析，療效不佳分析，檢查異常結(jié)果的分析。⑷、記錄病程前“四看”：看患者，看檢查結(jié)果，看護(hù)理記錄，看醫(yī)囑，圍繞病情、治療和檢查三大主題記述。⑸、用藥、停藥或更改無原因記錄，不寫藥物不良反應(yīng)的告知、觀察。⑹、用藥不規(guī)范，治療不當(dāng)（用藥目的不明確，濫用，異常表現(xiàn)或異常檢查結(jié)果治療不及時(shí)）存在問題3、病程記錄欠缺：9存在問題4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范，或上級(jí)醫(yī)師根本未查房。上級(jí)醫(yī)師查房記錄“四要素”：⑴、記錄補(bǔ)充的病史和體征，無新的補(bǔ)充時(shí)，不必重復(fù)病史和查體。⑵、診斷、鑒別診斷的分析。⑶、診療意見：進(jìn)一步的診療措施，用藥理由，檢查目的、理由，注意事項(xiàng)等。⑷、對(duì)病情、當(dāng)前療效、預(yù)后的分析。存在問題4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范，或上級(jí)醫(yī)師根本未查房。10存在問題5、手術(shù)操作名稱書寫欠規(guī)范手術(shù)操作名稱構(gòu)成=（范圍）部位+術(shù)式+術(shù)路+特殊器械（方法）+疾病性質(zhì)存在問題5、手術(shù)操作名稱書寫欠規(guī)范11存在問題⑴、解剖部位（范圍）不清楚：部位是手術(shù)操作術(shù)語的核心成份“清創(chuàng)縫合術(shù)”——應(yīng)該“××部位裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”“開顱解壓+血腫清除”——應(yīng)該“額顳顱骨去骨板減壓+左硬膜外血腫清除術(shù)”存在問題⑴、解剖部位（范圍）不清楚：部位是手術(shù)操作術(shù)語的核心12存在問題⑵、手術(shù)名稱含糊籠統(tǒng)：造成手術(shù)分類困難“血管成形術(shù)”：是經(jīng)皮管腔氣囊擴(kuò)張術(shù)？血管補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)？⑶、術(shù)式不明確：也是手術(shù)名稱的核心部位，比手術(shù)部位還重要?！拔复蟛糠智谐g(shù)”：事實(shí)上一般情況下，胃大部分切除術(shù)后有行胃空腸（畢I式）或胃十二指腸（畢II式）吻合術(shù)。⑷、濫用根治術(shù)如“膽管癌根治術(shù)”，要在切除肝外膽管的同時(shí)，進(jìn)行部分肝切除術(shù)，才屬于根治術(shù)。存在問題⑵、手術(shù)名稱含糊籠統(tǒng)：造成手術(shù)分類困難13存在問題6、出院小結(jié)過于簡單：應(yīng)注意⑴、診療經(jīng)過應(yīng)寫清楚：出院小結(jié)是展示醫(yī)生和醫(yī)院水平，是寫給患者的，也是寫給未知的同行的，不可草率。⑵、出院醫(yī)囑要寫得詳細(xì)明白：①繼續(xù)服用的藥物要具體（藥名、劑量、用法、療程）②寫明注意事項(xiàng)、建議、不良反應(yīng)的交代③寫清楚復(fù)診時(shí)限、休息期限。存在問題6、出院小結(jié)過于簡單：應(yīng)注意14存在問題（三）三合理欠缺主要是合理用藥存在問題（三）三合理欠缺15存在問題對(duì)核心制度進(jìn)行挑釁；對(duì)醫(yī)院文件進(jìn)行挑釁；對(duì)做人道德底線挑釁；存在問題對(duì)核心制度進(jìn)行挑釁；16存在問題院部處理上過于人性化；職能部門，尤其是醫(yī)務(wù)處執(zhí)行不得力；存在問題院部處理上過于人性化；17二、建議或要求（一）抓診斷質(zhì)量：1、尤其是重視病史的詢問和體格檢查

2、做好對(duì)新入院病人、疑難病例的診斷工作（二）抓治療質(zhì)量：1、掌握好治療原則和方法

2、組織好重危病人的搶救二、建議或要求（一）抓診斷質(zhì)量：18建議或要求（三）抓手術(shù)質(zhì)量：1、術(shù)前管理：心理上的準(zhǔn)備、術(shù)前應(yīng)完成所有的必要的檢查、做好術(shù)前討論和小結(jié)、做好手術(shù)安排（按分級(jí)管理）、術(shù)者必須親自檢查病人、術(shù)前必有一次病程記錄和術(shù)前的醫(yī)患溝通。2、術(shù)中管理：手術(shù)的原則、方法和步驟，需擴(kuò)大手術(shù)或更改手術(shù)部位、方法，必須要進(jìn)行術(shù)中醫(yī)患溝通。3、術(shù)后管理：術(shù)后密切觀察病情，必須有術(shù)后溝通，嚴(yán)格掌握各種引流管放置及拔除原則。建議或要求（三）抓手術(shù)質(zhì)量：19建議或要求（四）抓醫(yī)患溝通及知情同意重視患者健康權(quán)、隱私權(quán)、知情權(quán)，即使遇到“低級(jí)”問題，也應(yīng)耐心、禮貌，把“話”說到，把“理”講清。（五）抓好臨床路徑管理

加強(qiáng)住院后的計(jì)劃施治，在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，提高病床使用率，縮短平均住院日建議或要求（四）抓醫(yī)患溝通及知情同意20建議或要求（六）抓好三基三嚴(yán)（七）抓醫(yī)療缺陷和風(fēng)險(xiǎn)管理：對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，要嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)處以后按照“三不放過“的原則進(jìn)行處理，即事實(shí)經(jīng)過不查清不放過，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)不總結(jié)出來不放過，當(dāng)事人不認(rèn)真處理不放過。建議或要求（六）抓好三基三嚴(yán)21建議或要求（八）、外科兩線班的安排建議或要求（八）、外科兩線班的安排22疑惑現(xiàn)在的部分醫(yī)生怎么了？現(xiàn)在少數(shù)主任怎么了？疑惑現(xiàn)在的部分醫(yī)生怎么了？23謝謝??！謝謝！！24外科科主任會(huì)議醫(yī)務(wù)處楊飛外科科主任會(huì)議醫(yī)務(wù)處楊飛25一、存在問題：（一）核心制度執(zhí)行過程中存在的不足1、首院首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行存在不足，尤其是急會(huì)診，當(dāng)多發(fā)傷患者來院時(shí)，急診會(huì)診，“不是我們的問題”，而后即離開。二院在推諉病人？2、請(qǐng)示匯報(bào)制度執(zhí)行存在不足，當(dāng)?shù)湍曩Y醫(yī)師外出會(huì)診或接收急、危重病人時(shí)，無法確診或處理困難時(shí)，不及時(shí)請(qǐng)示匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。一、存在問題：（一）核心制度執(zhí)行過程中存在的不足26外科科主任會(huì)議課件27外科科主任會(huì)議課件28存在問題4、醫(yī)患溝通制度執(zhí)行存在不足⑴、不能及時(shí)溝通，或仍有“權(quán)威”式溝通。⑵、溝通內(nèi)容存在不足，不能告知替代方案及治療可能出現(xiàn)并發(fā)癥，忽視患方選擇權(quán)，或簡單寫“見手術(shù)同意書”。⑶、術(shù)后溝通未執(zhí)行到位，尤其是三、四級(jí)手術(shù)患者；存在問題4、醫(yī)患溝通制度執(zhí)行存在不足29存在問題5、術(shù)前討論制度執(zhí)行存在不足⑴、根本未討論，只為完成病歷而寫，參加手術(shù)人員沒有參加討論。⑵、討論內(nèi)容存在不足，討論時(shí)忽略患者的其他慢性疾病，對(duì)?？茣?huì)診不作討論，術(shù)前討論內(nèi)容不全。存在問題5、術(shù)前討論制度執(zhí)行存在不足30存在問題6、疑難危重病歷討論存在不足對(duì)術(shù)前、術(shù)后疑難危重病例預(yù)見性差，該討論時(shí)未及時(shí)討論，當(dāng)患者出現(xiàn)病情一度惡化后，才想起討論。7、六類病人仍有瞞報(bào)現(xiàn)象；存在問題6、疑難危重病歷討論存在不足31存在問題（二）、醫(yī)療文書書寫存在問題1、首次病程錄中的鑒別診斷，診療計(jì)劃應(yīng)該進(jìn)一步細(xì)化。2、診斷分析：寫出確診依據(jù)，不用寫鑒別診斷分析，注意不要寫“無需鑒別”這種絕對(duì)化的詞句。存在問題（二）、醫(yī)療文書書寫存在問題32存在問題3、病程記錄欠缺：⑴、不能及時(shí)準(zhǔn)確反映病情變化。⑵、不能客觀反映療效，要養(yǎng)成用客觀數(shù)據(jù)說明病情輕重的習(xí)慣。⑶、無病情變化原因分析，預(yù)后分析，療效不佳分析，檢查異常結(jié)果的分析。⑷、記錄病程前“四看”：看患者，看檢查結(jié)果，看護(hù)理記錄，看醫(yī)囑，圍繞病情、治療和檢查三大主題記述。⑸、用藥、停藥或更改無原因記錄，不寫藥物不良反應(yīng)的告知、觀察。⑹、用藥不規(guī)范，治療不當(dāng)（用藥目的不明確，濫用，異常表現(xiàn)或異常檢查結(jié)果治療不及時(shí)）存在問題3、病程記錄欠缺：33存在問題4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范，或上級(jí)醫(yī)師根本未查房。上級(jí)醫(yī)師查房記錄“四要素”：⑴、記錄補(bǔ)充的病史和體征，無新的補(bǔ)充時(shí)，不必重復(fù)病史和查體。⑵、診斷、鑒別診斷的分析。⑶、診療意見：進(jìn)一步的診療措施，用藥理由，檢查目的、理由，注意事項(xiàng)等。⑷、對(duì)病情、當(dāng)前療效、預(yù)后的分析。存在問題4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范，或上級(jí)醫(yī)師根本未查房。34存在問題5、手術(shù)操作名稱書寫欠規(guī)范手術(shù)操作名稱構(gòu)成=（范圍）部位+術(shù)式+術(shù)路+特殊器械（方法）+疾病性質(zhì)存在問題5、手術(shù)操作名稱書寫欠規(guī)范35存在問題⑴、解剖部位（范圍）不清楚：部位是手術(shù)操作術(shù)語的核心成份“清創(chuàng)縫合術(shù)”——應(yīng)該“××部位裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”“開顱解壓+血腫清除”——應(yīng)該“額顳顱骨去骨板減壓+左硬膜外血腫清除術(shù)”存在問題⑴、解剖部位（范圍）不清楚：部位是手術(shù)操作術(shù)語的核心36存在問題⑵、手術(shù)名稱含糊籠統(tǒng)：造成手術(shù)分類困難“血管成形術(shù)”：是經(jīng)皮管腔氣囊擴(kuò)張術(shù)？血管補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)？⑶、術(shù)式不明確：也是手術(shù)名稱的核心部位，比手術(shù)部位還重要?！拔复蟛糠智谐g(shù)”：事實(shí)上一般情況下，胃大部分切除術(shù)后有行胃空腸（畢I式）或胃十二指腸（畢II式）吻合術(shù)。⑷、濫用根治術(shù)如“膽管癌根治術(shù)”，要在切除肝外膽管的同時(shí)，進(jìn)行部分肝切除術(shù)，才屬于根治術(shù)。存在問題⑵、手術(shù)名稱含糊籠統(tǒng)：造成手術(shù)分類困難37存在問題6、出院小結(jié)過于簡單：應(yīng)注意⑴、診療經(jīng)過應(yīng)寫清楚：出院小結(jié)是展示醫(yī)生和醫(yī)院水平，是寫給患者的，也是寫給未知的同行的，不可草率。⑵、出院醫(yī)囑要寫得詳細(xì)明白：①繼續(xù)服用的藥物要具體（藥名、劑量、用法、療程）②寫明注意事項(xiàng)、建議、不良反應(yīng)的交代③寫清楚復(fù)診時(shí)限、休息期限。存在問題6、出院小結(jié)過于簡單：應(yīng)注意38存在問題（三）三合理欠缺主要是合理用藥存在問題（三）三合理欠缺39存在問題對(duì)核心制度進(jìn)行挑釁；對(duì)醫(yī)院文件進(jìn)行挑釁；對(duì)做人道德底線挑釁；存在問題對(duì)核心制度進(jìn)行挑釁；40存在問題院部處理上過于人性化；職能部門，尤其是醫(yī)務(wù)處執(zhí)行不得力；存在問題院部處理上過于人性化；41二、建議或要求（一）抓診斷質(zhì)量：1、尤其是重視病史的詢問和體格檢查

2、做好對(duì)新入院病人、疑難病例的診斷工作（二）抓治療質(zhì)量：1、掌握好治療原則和方法

2、組織好重危病人的搶救二、建議或要求（一）抓診斷質(zhì)量：42建議或要求（三）抓手術(shù)質(zhì)量：1、術(shù)前管理：心理上的準(zhǔn)備、術(shù)前應(yīng)完成所有的必要的檢查、做好術(shù)前討論和小結(jié)、做好手術(shù)安排（按分級(jí)管理）、術(shù)者必須親自檢查病人、術(shù)前必有一次病程記錄和術(shù)前的醫(yī)患溝通。2、術(shù)中管理：手術(shù)的原則、方法和步驟，需擴(kuò)大手術(shù)或更改手術(shù)部位、方法，必須要進(jìn)行術(shù)中醫(yī)患溝通。3、術(shù)后管理：術(shù)后密切觀察病情，必須有術(shù)后溝通，嚴(yán)格掌握各種引流管放置及拔除原則。建議或要求（三）抓手術(shù)質(zhì)量：43建議或要求（四）抓醫(yī)患溝通及知情同意重視患者健康權(quán)、隱私權(quán)、知情權(quán)，即使遇到“低級(jí)”問題，也應(yīng)耐心、禮貌，把“話”說到，把“理”講清。（五）抓好臨床路徑管理

加強(qiáng)住院后的計(jì)劃施治，在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，提高病床使用率，縮短