查房內容

一、病例介紹二、護理三、討論四、相關知識五、總結查房內容

一、病例介紹1一、病例介紹

（一)、評估

1、病史:患者李月桃，女，46歲，中學文化，務農。患者自訴20年前無明顯誘因出現活動后胸悶、氣促，上樓、爬坡時明顯，休息后逐漸緩解。偶感心悸，夜間不能平臥，伴夜間陣發性呼吸困難。于1991年行“二尖瓣置換術及三尖瓣形成術”。這次因前一周受涼后出現胸悶、氣促伴頭昏乏力，于2013-01-1610:22由家人扶助入院。已婚，育有1子1女，配偶及子女均健康，家庭關系融洽，經濟狀況較差。

2、健康情況評估:患者因胸悶、氣促、頭昏乏力1周于2013年1月16日10:22由家人扶助入院。入院時T36.5R22次/分，P80次/分，BP123/77mmHgSPO95%；患者神志清醒，表情淡漠，二尖瓣面容，強迫半坐體位，呼吸急促，口唇稍發紺，雙一、病例介紹（一)、評估2（一）、評估

下肢輕度水腫，心功能III級；聽診雙肺呼吸音粗，有少許濕啰音，心率90次/分，律不齊，心音強弱不等，脈搏短絀。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。叩診向左擴大。

3、輔助檢查：心電圖提示；P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；心臟彩色多普勒提示；左心擴大，人工二尖瓣膜，心肌缺血；心肌酶檢查:乳酸脫氫酶242mol/L4、心理狀況評估:患者情緒焦慮，煩躁不安。5、社會狀況評估:患者家屬對其關心，經濟狀況較差。（一）、評估

下肢輕度水腫，心功能III級；聽診雙肺呼3（二）、主要護理問題

1、活動無耐力：與心輸出量下降和病情惡化有關；2、疼痛：與心肌缺血有關；3、體液過多：與心排出量減少有關；4、營養失調：低于機體需要量；5、情緒焦慮:與病情反復，經濟緊張有關；6、自理缺陷：患者病情重致活動受限有關;7、有感染危險：與活動減少，機體抵抗力下降有關；（二）、主要護理問題

4（二）、主要護理問題

8、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，下肢水腫有關；9、知識缺乏：與文化水平較低，缺乏對疾病的了解有關；10、潛在并發癥：泌尿系感染、壓瘡、肺炎、電解質紊亂、心房纖顫；11、睡眠形態紊亂：與焦慮，身體不適有關；12、便秘：與活動減少和疼痛有關。（二）、主要護理問題

8、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床5（三）、護理措施

1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，半坐臥位，密切監測生命體征，觀察患者的神志瞳孔及尿量，及時報告醫師；2、疼痛:予以低流量氧氣吸入，告知目的及注意事項；指導患者放松心情，勿緊張、激動，保持樂觀情緒，積極配合醫生和護士。提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；3、營養失調,低于機體需要量：鼓勵病人少量多餐，注意蛋白質的攝入;4、睡眠形態紊亂：保持環境安靜，避免光線刺激，晚上開地燈，有計劃的安排護理活動，給予心理護理，在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾;5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當飲水，忌食辛辣飲食；（三）、護理措施

1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，6（三）、護理措施

6、預防并發癥的發生：保持病房環境整潔通風，做好患者的基礎護理，口腔護理TID，會陰護理BID,Q2h翻身及常規皮膚護理，預防壓瘡，每日給予溫水擦浴，穿棉質衣物，注意保暖，臥床休息時稍抬高雙下肢，以利下肢靜脈血回流；7、情緒焦慮，知識缺乏：與患者溝通，予以心里疏導，關心和尊重病人，了解其顧慮，細心講解疾病知識，樹立其戰勝疾病的信心；8、準確及時執行醫囑，予以用藥指導,嚴密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應、患者不能隨意調節滴數等。（三）、護理措施

6、預防并發癥的發生：保持病房環境整潔通風7P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；IV級患者休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，不能進行任何體力活動。2、疼痛:予以低流量氧氣吸入，告知目的及注意事項；心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀6、其他：治療不當、合并甲亢或貧血。無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑劉喜云護士長:患者已用硝普鈉6天，請問用硝普鈉時需注意些什么?P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當飲水，忌食辛辣飲食；提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑劉喜云護士長:責任護士已詳細講述了該患者的護理問題并采取了相應的護理措施，患者精神食欲明顯好轉，無并發癥的發生，對我們的護理工作非常滿意，希望大家繼續做好相應的護理，讓患者早日康復出院。5R22次/分，P80次/分，BP123/77mmHgSPO95%；8、準確及時執行醫囑，予以用藥指導,嚴密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應、患者不能隨意調節滴數等。劉喜云護士長：回答的非常正確，請大家銘記，只有熟知心功能分級后才能正確的指導病人運動和休息。下肢輕度水腫，心功能III級；（四）、效果評價

患者住院6天，經以上治療和護理后情緒穩定，能主動與他人交談，積極配合治療；下肢水腫消退；夜間能平臥入睡；無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；大小便正常；對疾病相關知識有所了解，能敘述活動受限的原因和運動鍛煉的治療意義；無皮膚破損，家人關心。P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；（四）、效果評價

8（五）、現存的護理問題：現存的護理問題:患者上樓仍感胸悶氣促，只能平地行走。（五）、現存的護理問題：現存的護理問題:患者上樓仍感胸悶氣促9三、討論

劉喜云護士長:責任護士已詳細講述了該患者的護理問題并采取了相應的護理措施，患者精神食欲明顯好轉，無并發癥的發生，對我們的護理工作非常滿意，希望大家繼續做好相應的護理，讓患者早日康復出院。該患者有脈搏短絀，請問實習生，數脈搏時要注意些什么?實習生:需2人一起，至少數1分鐘，一人數脈搏，一人聽心率，由聽心率的護士發口令‘開始’和‘?！⑾苍谱o士長:患者已用硝普鈉6天，請問用硝普鈉時需注意些什么?李瑞蓮護士:用硝普鈉時一定要避光，速度不能快，輸液泵泵入，監測血壓調滴速(一般6-8滴/分)，滴注6-8小時后未用完也需重新更換，不能隨意下床，防止體位性低血壓。三、討論

劉喜云護士長:責任護士已詳細講述了該患者的護理問10三、討論

劉喜云護士長：回答的很好，用藥前必須告知患者。該病人心功能III級，請問心功能分幾級?其分級標準是什么?

黃素春護師：心功能分四級。I級：無明顯癥狀，患者有心臟病，一般體力活動不受限制；II級體力活動輕微受限制，休息時無癥狀，一般體力活動引起疲勞、心悸、氣促；III級體力活動明顯受限制，休息時無癥狀但輕微的體力活動即可引起心悸、氣促或心絞痛；IV級患者休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，不能進行任何體力活動。劉喜云護士長：回答的非常正確，請大家銘記，只有熟知心功能分級后才能正確的指導病人運動和休息。該患者左心擴大，心尖搏動位置異常，請問正常心尖搏動位置應該是哪里？肖代紅主管護師：正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內側0.5-1cm處。三、討論

劉喜云護士長：回答的很好，用11三、討論

劉喜云護士長：常見的誘因有哪些？陳文球護士:1、感染：呼吸道感染最常見；

2、心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；

3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；

4、妊娠與分娩；

5、血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；

6、其他：治療不當、合并甲亢或貧血。三、討論

劉喜云護士長：常見的誘因有哪些？12四、相關知識

1、6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。四、相關知識1、6分鐘步行試驗132、用藥護理:

應用利尿劑時應注意些什么？①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。②利尿劑容易導致水電解質紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。四、相關知識2、用藥護理:四、相關知識14氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺呋塞米（速尿）螺內酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

2、用藥護理保鉀類排鉀類四、相關知識氫氯噻嗪（雙克）螺內酯（安體舒通）2、用藥護理保鉀類排鉀類152、用藥護理

血管緊張素轉換酶抑制劑

:

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。用藥期間需監測血壓，避免體位突然改變，監測血鉀和腎功能。

四、相關知識2、用藥護理四、相關知識162、用藥護理

預防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌?。┧?、相關知識2、用藥護理四、相關知識17五、總結劉喜云護士長：剛才大家發言很踴躍，值得表揚，希望通過每一次的護理查房，掌握每一個病種的整體護理，為病人提供優質護理服務，贏得病人的認可，使病人早日康復滿意出院。五、總結劉喜云護士長：剛才大家發言很踴躍，值得表揚，希望通過18謝謝謝謝19（三）、護理措施

1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，半坐臥位，密切監測生命體征，觀察患者的神志瞳孔及尿量，及時報告醫師；2、疼痛:予以低流量氧氣吸入，告知目的及注意事項；指導患者放松心情，勿緊張、激動，保持樂觀情緒，積極配合醫生和護士。提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；3、營養失調,低于機體需要量：鼓勵病人少量多餐，注意蛋白質的攝入;4、睡眠形態紊亂：保持環境安靜，避免光線刺激，晚上開地燈，有計劃的安排護理活動，給予心理護理，在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾;5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當飲水，忌食辛辣飲食；（三）、護理措施

1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，202、用藥護理

血管緊張素轉換酶抑制劑

:

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。用藥期間需監測血壓，避免體位突然改變，監測血鉀和腎功能。

四、相關知識2、用藥護理四、相關知識215、社會狀況評估:患者家屬對其關心，經濟狀況較差。該患者左心擴大，心尖搏動位置異常，請問正常心尖搏動位置應該是哪里？150～425m為中度心功能不全；心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；下肢輕度水腫，心功能III級；該患者有脈搏短絀，請問實習生，數脈搏時要注意些什么?2、疼痛：與心肌缺血有關；3、營養失調,低于機體需要量：鼓勵病人少量多餐，注意蛋白質的攝入;4、心理狀況評估:患者情緒焦慮，煩躁不安。肖代紅主管護師：正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內側0.該患者有脈搏短絀，請問實習生，數脈搏時要注意些什么?主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。用藥期間需監測血壓，避免體位突然改變，監測血鉀和腎功能。3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；①立即停用洋地黃提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；8、準確及時執行醫囑，予以用藥指導,嚴密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應、患者不能隨意調節滴數等。心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，半坐臥位，密切監測生命體征，觀察患者的神志瞳孔及尿量，及時報告醫師；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；2、心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；③為防止利尿引起低血鉀。對疾病相關知識有所了解，能敘述活動受限的原因和運動鍛煉的治療意義；2、疼痛：與心肌缺血有關；肖代紅主管護師：正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內側0.無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；1、病史:患者李月桃，女，46歲，中學文化，務農。6、自理缺陷：患者病情重致活動受限有關;該患者左心擴大，心尖搏動位置異常，請問正常心尖搏動位置應該是哪里？肖代紅主管護師：正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內側0.主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀2、疼痛：與心肌缺血有關；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；2、疼痛：與心肌缺血有關；心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；1、病史:患者李月桃，女，46歲，中學文化，務農。無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；已婚，育有1子1女，配偶及子女均健康，家庭關系融洽，經濟狀況較差。提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；這次因前一周受涼后出現胸悶、氣促伴頭昏乏力，于2013-01-1610:22由家人扶助入院。李瑞蓮護士:用硝普鈉時一定要避光，速度不能快，輸液泵泵入，監測血壓調滴速(一般6-8滴/分)，滴注6-8小時后未用完也需重新更換，不能隨意下床，防止體位性低血壓。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。該患者左心擴大，心尖搏動位置異常，請問正常心尖搏動位置應該是哪里？下肢輕度水腫，心功能III級；劉喜云護士長：回答的很好，用藥前必須告知患者。6、其他：治療不當、合并甲亢或貧血。李瑞蓮護士:用硝普鈉時一定要避光，速度不能快，輸液泵泵入，監測血壓調滴速(一般6-8滴/分)，滴注6-8小時后未用完也需重新更換，不能隨意下床，防止體位性低血壓。該患者左心擴大，心尖搏動位置異常，請問正常心尖搏動位置應該是哪里？P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；①立即停用洋地黃3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌?。?、血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；2、健康情況評估:患者因胸悶、氣促、頭昏乏力1周于2013年1月16日10:22由家人扶助入院。8、準確及時執行醫囑，予以用藥指導,嚴密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應、患者不能隨意調節滴數等。2、疼痛：與心肌缺血有關；P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。③為防止利尿引起低血鉀。無皮膚破損，家人關心。6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。該患者有脈搏短絀，請問實習生，數脈搏時要注意些什么?無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；150～425m為中度心功能不全；2、心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；4、心理狀況評估:患者情緒焦慮，煩躁不安。10、潛在并發癥：泌尿系感染、壓瘡、肺炎、電解質紊亂、心房纖顫；（一)、評估2、疼痛：與心肌缺血有關；P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當飲水，忌食辛辣飲食；2、疼痛：與心肌缺血有關；2、疼痛:予以低流量氧氣吸入，告知目的及注意事項；少于150m，表明為重度心功能不全；②利尿劑容易導致水電解質紊亂。6、預防并發癥的發生：保持病房環境整潔通風，做好患者的基礎護理，口腔護理TID，會陰護理BID,Q2h翻身及常規皮膚護理，預防壓瘡，每日給予溫水擦浴，穿棉質衣物，注意保暖，臥床休息時稍抬高雙下肢，以利下肢靜脈血回流；1、活動無耐力：與心輸出量下降和病情惡化有關；肖代紅主管護師：正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內側0.心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當飲水，忌食辛辣飲食；預防洋地黃中毒4、心理狀況評估:患者情緒焦慮，煩躁不安。5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當飲水，忌食辛辣飲食；實習生:需2人一起，至少數1分鐘，一人數脈搏，一人聽心率，由聽心率的護士發口令‘開始’和‘?！３Ｓ盟幬镉锌ㄍ衅绽⑴噙崞绽?、貝那普利等。常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌?。?26～550m為輕度心功能不全。2、用藥護理

預防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌?。┧摹⑾嚓P知識5、社會狀況評估:患者家屬對其關心，經濟狀況較差。提供安靜、22查房內容

一、病例介紹二、護理三、討論四、相關知識五、總結查房內容

一、病例介紹23一、病例介紹

（一)、評估

1、病史:患者李月桃，女，46歲，中學文化，務農?；颊咦栽V20年前無明顯誘因出現活動后胸悶、氣促，上樓、爬坡時明顯，休息后逐漸緩解。偶感心悸，夜間不能平臥，伴夜間陣發性呼吸困難。于1991年行“二尖瓣置換術及三尖瓣形成術”。這次因前一周受涼后出現胸悶、氣促伴頭昏乏力，于2013-01-1610:22由家人扶助入院。已婚，育有1子1女，配偶及子女均健康，家庭關系融洽，經濟狀況較差。

2、健康情況評估:患者因胸悶、氣促、頭昏乏力1周于2013年1月16日10:22由家人扶助入院。入院時T36.5R22次/分，P80次/分，BP123/77mmHgSPO95%；患者神志清醒，表情淡漠，二尖瓣面容，強迫半坐體位，呼吸急促，口唇稍發紺，雙一、病例介紹（一)、評估24（一）、評估

下肢輕度水腫，心功能III級；聽診雙肺呼吸音粗，有少許濕啰音，心率90次/分，律不齊，心音強弱不等，脈搏短絀。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。叩診向左擴大。

3、輔助檢查：心電圖提示；P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；心臟彩色多普勒提示；左心擴大，人工二尖瓣膜，心肌缺血；心肌酶檢查:乳酸脫氫酶242mol/L4、心理狀況評估:患者情緒焦慮，煩躁不安。5、社會狀況評估:患者家屬對其關心，經濟狀況較差。（一）、評估

下肢輕度水腫，心功能III級；聽診雙肺呼25（二）、主要護理問題

1、活動無耐力：與心輸出量下降和病情惡化有關；2、疼痛：與心肌缺血有關；3、體液過多：與心排出量減少有關；4、營養失調：低于機體需要量；5、情緒焦慮:與病情反復，經濟緊張有關；6、自理缺陷：患者病情重致活動受限有關;7、有感染危險：與活動減少，機體抵抗力下降有關；（二）、主要護理問題

26（二）、主要護理問題

8、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，下肢水腫有關；9、知識缺乏：與文化水平較低，缺乏對疾病的了解有關；10、潛在并發癥：泌尿系感染、壓瘡、肺炎、電解質紊亂、心房纖顫；11、睡眠形態紊亂：與焦慮，身體不適有關；12、便秘：與活動減少和疼痛有關。（二）、主要護理問題

8、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床27（三）、護理措施

1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，半坐臥位，密切監測生命體征，觀察患者的神志瞳孔及尿量，及時報告醫師；2、疼痛:予以低流量氧氣吸入，告知目的及注意事項；指導患者放松心情，勿緊張、激動，保持樂觀情緒，積極配合醫生和護士。提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；3、營養失調,低于機體需要量：鼓勵病人少量多餐，注意蛋白質的攝入;4、睡眠形態紊亂：保持環境安靜，避免光線刺激，晚上開地燈，有計劃的安排護理活動，給予心理護理，在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾;5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當飲水，忌食辛辣飲食；（三）、護理措施

1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，28（三）、護理措施

6、預防并發癥的發生：保持病房環境整潔通風，做好患者的基礎護理，口腔護理TID，會陰護理BID,Q2h翻身及常規皮膚護理，預防壓瘡，每日給予溫水擦浴，穿棉質衣物，注意保暖，臥床休息時稍抬高雙下肢，以利下肢靜脈血回流；7、情緒焦慮，知識缺乏：與患者溝通，予以心里疏導，關心和尊重病人，了解其顧慮，細心講解疾病知識，樹立其戰勝疾病的信心；8、準確及時執行醫囑，予以用藥指導,嚴密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應、患者不能隨意調節滴數等。（三）、護理措施

6、預防并發癥的發生：保持病房環境整潔通風29P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；IV級患者休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，不能進行任何體力活動。2、疼痛:予以低流量氧氣吸入，告知目的及注意事項；心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀6、其他：治療不當、合并甲亢或貧血。無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑劉喜云護士長:患者已用硝普鈉6天，請問用硝普鈉時需注意些什么?P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當飲水，忌食辛辣飲食；提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑劉喜云護士長:責任護士已詳細講述了該患者的護理問題并采取了相應的護理措施，患者精神食欲明顯好轉，無并發癥的發生，對我們的護理工作非常滿意，希望大家繼續做好相應的護理，讓患者早日康復出院。5R22次/分，P80次/分，BP123/77mmHgSPO95%；8、準確及時執行醫囑，予以用藥指導,嚴密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應、患者不能隨意調節滴數等。劉喜云護士長：回答的非常正確，請大家銘記，只有熟知心功能分級后才能正確的指導病人運動和休息。下肢輕度水腫，心功能III級；（四）、效果評價

患者住院6天，經以上治療和護理后情緒穩定，能主動與他人交談，積極配合治療；下肢水腫消退；夜間能平臥入睡；無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；大小便正常；對疾病相關知識有所了解，能敘述活動受限的原因和運動鍛煉的治療意義；無皮膚破損，家人關心。P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；（四）、效果評價

30（五）、現存的護理問題：現存的護理問題:患者上樓仍感胸悶氣促，只能平地行走。（五）、現存的護理問題：現存的護理問題:患者上樓仍感胸悶氣促31三、討論

劉喜云護士長:責任護士已詳細講述了該患者的護理問題并采取了相應的護理措施，患者精神食欲明顯好轉，無并發癥的發生，對我們的護理工作非常滿意，希望大家繼續做好相應的護理，讓患者早日康復出院。該患者有脈搏短絀，請問實習生，數脈搏時要注意些什么?實習生:需2人一起，至少數1分鐘，一人數脈搏，一人聽心率，由聽心率的護士發口令‘開始’和‘停’。劉喜云護士長:患者已用硝普鈉6天，請問用硝普鈉時需注意些什么?李瑞蓮護士:用硝普鈉時一定要避光，速度不能快，輸液泵泵入，監測血壓調滴速(一般6-8滴/分)，滴注6-8小時后未用完也需重新更換，不能隨意下床，防止體位性低血壓。三、討論

劉喜云護士長:責任護士已詳細講述了該患者的護理問32三、討論

劉喜云護士長：回答的很好，用藥前必須告知患者。該病人心功能III級，請問心功能分幾級?其分級標準是什么?

黃素春護師：心功能分四級。I級：無明顯癥狀，患者有心臟病，一般體力活動不受限制；II級體力活動輕微受限制，休息時無癥狀，一般體力活動引起疲勞、心悸、氣促；III級體力活動明顯受限制，休息時無癥狀但輕微的體力活動即可引起心悸、氣促或心絞痛；IV級患者休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，不能進行任何體力活動。劉喜云護士長：回答的非常正確，請大家銘記，只有熟知心功能分級后才能正確的指導病人運動和休息。該患者左心擴大，心尖搏動位置異常，請問正常心尖搏動位置應該是哪里？肖代紅主管護師：正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內側0.5-1cm處。三、討論

劉喜云護士長：回答的很好，用33三、討論

劉喜云護士長：常見的誘因有哪些？陳文球護士:1、感染：呼吸道感染最常見；

2、心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；

3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；

4、妊娠與分娩；

5、血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；

6、其他：治療不當、合并甲亢或貧血。三、討論

劉喜云護士長：常見的誘因有哪些？34四、相關知識

1、6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。四、相關知識1、6分鐘步行試驗352、用藥護理:

應用利尿劑時應注意些什么？①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。②利尿劑容易導致水電解質紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。四、相關知識2、用藥護理:四、相關知識36氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺呋塞米（速尿）螺內酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

2、用藥護理保鉀類排鉀類四、相關知識氫氯噻嗪（雙克）螺內酯（安體舒通）2、用藥護理保鉀類排鉀類372、用藥護理

血管緊張素轉換酶抑制劑

:

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。用藥期間需監測血壓，避免體位突然改變，監測血鉀和腎功能。

四、相關知識2、用藥護理四、相關知識382、用藥護理

預防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌?。┧?、相關知識2、用藥護理四、相關知識39五、總結劉喜云護士長：剛才大家發言很踴躍，值得表揚，希望通過每一次的護理查房，掌握每一個病種的整體護理，為病人提供優質護理服務，贏得病人的認可，使病人早日康復滿意出院。五、總結劉喜云護士長：剛才大家發言很踴躍，值得表揚，希望通過40謝謝謝謝41（三）、護理措施

1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，半坐臥位，密切監測生命體征，觀察患者的神志瞳孔及尿量，及時報告醫師；2、疼痛:予以低流量氧氣吸入，告知目的及注意事項；指導患者放松心情，勿緊張、激動，保持樂觀情緒，積極配合醫生和護士。提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；3、營養失調,低于機體需要量：鼓勵病人少量多餐，注意蛋白質的攝入;4、睡眠形態紊亂：保持環境安靜，避免光線刺激，晚上開地燈，有計劃的安排護理活動，給予心理護理，在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾;5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當飲水，忌食辛辣飲食；（三）、護理措施

1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，422、用藥護理

血管緊張素轉換酶抑制劑

:

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。用藥期間需監測血壓，避免體位突然改變，監測血鉀和腎功能。

四、相關知識2、用藥護理四、相關知識435、社會狀況評估:患者家屬對其關心，經濟狀況較差。該患者左心擴大，心尖搏動位置異常，請問正常心尖搏動位置應該是哪里？150～425m為中度心功能不全；心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；下肢輕度水腫，心功能III級；該患者有脈搏短絀，請問實習生，數脈搏時要注意些什么?2、疼痛：與心肌缺血有關；3、營養失調,低于機體需要量：鼓勵病人少量多餐，注意蛋白質的攝入;4、心理狀況評估:患者情緒焦慮，煩躁不安。肖代紅主管護師：正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內側0.該患者有脈搏短絀，請問實習生，數脈搏時要注意些什么?主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。用藥期間需監測血壓，避免體位突然改變，監測血鉀和腎功能。3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；①立即停用洋地黃提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；8、準確及時執行醫囑，予以用藥指導,嚴密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應、患者不能隨意調節滴數等。心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀1、內科護理常規，一級護理，絕對臥床休息，半坐臥位，密切監測生命體征，觀察患者的神志瞳孔及尿量，及時報告醫師；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；2、心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；③為防止利尿引起低血鉀。對疾病相關知識有所了解，能敘述活動受限的原因和運動鍛煉的治療意義；2、疼痛：與心肌缺血有關；肖代紅主管護師：正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內側0.無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；1、病史:患者李月桃，女，46歲，中學文化，務農。6、自理缺陷：患者病情重致活動受限有關;該患者左心擴大，心尖搏動位置異常，請問正常心尖搏動位置應該是哪里？肖代紅主管護師：正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內側0.主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀2、疼痛：與心肌缺血有關；②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；2、疼痛：與心肌缺血有關；心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。P波消失，Q-R波長短不一，出現小f波；1、病史:患者李月桃，女，46歲，中學文化，務農。無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；已婚，育有1子1女，配偶及子女均健康，家庭關系融洽，經濟狀況較差。提供安靜、舒適的住院環境，保證充足的睡眠；這次因前一周受涼后出現胸悶、氣促伴頭昏乏力，于2013-01-1610:22由家人扶助入院。李瑞蓮護士:用硝普鈉時一定要避光，速度不能快，輸液泵泵入，監測血壓調滴速(一般6-8滴/分)，滴注6-8小時后未用完也需重