惡性心律失常緊急救治策略及進展2022/12/19惡性心律失常緊急救治策略及進展惡性心律失常緊急救治策略及進展2022/12/13惡性心律失1惡性心律失常的定義及分類定義：一般是指能在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據心律失常的程度及性質分類的一類嚴重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。分類：主要包括兩大類：

快速型心律失常嚴重的緩慢型心律失常惡性心律失常緊急救治策略及進展惡性心律失常的定義及分類定義：一般是指能在短時間內引起嚴重血2快速型心律失常持續性室性心動過速心室撲動心室顫動預激綜合征伴心房顫動惡性心律失常緊急救治策略及進展快速型心律失常持續性室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進3

緩慢型惡性心律失常①嚴重的病態竇房結綜合癥②高度或Ⅲ度房室傳導阻滯阿斯綜合癥惡性心律失常緊急救治策略及進展緩慢型惡性心律失常①嚴重的病態竇房結綜合癥②高度或Ⅲ度4惡性心律失常緊急處理的總體原則

首先識別和糾正血液動力學障礙其次糾正與處理基礎疾病和誘因衡量獲益與風險兼顧治療與預防心律失常本身的處理惡性心律失常緊急救治策略及進展惡性心律失常緊急處理的總體原則

首先識別和糾正血液動力學障礙5進行性低血壓意識障礙休克急性心力衰竭進行性缺血性胸痛血液動力學障礙原則一識別和糾正血液動力學障礙惡性心律失常緊急救治策略及進展進行性低血壓意識障礙休克急性心力衰竭進行性缺血性胸痛血液動力6血液動力學優先明確診斷優先識別血液動力學障礙盡早電復律臨時起搏器/提高心率的藥物有無緩慢性心律失常異位快速性心律失常處理流程心律失常急性發作首先判斷血液動力學狀況惡性心律失常緊急救治策略及進展血液動力學明確診斷識別血液動力學障礙盡早電復律臨時起搏器/有7采集病史體格檢查實驗室檢查基礎疾病器質性心臟病心肌缺血心力衰竭常見誘因電解質紊亂血氣和酸堿平衡紊亂藥物因素心律失常診斷原則二糾正與處理基礎疾病和誘因—既往有無心臟病？—既往有無類似發作？—本次發作的情況和時間？—目前用藥？惡性心律失常緊急救治策略及進展采集病史體格檢查實驗室檢查基礎疾病原則二糾正與處理8“是否有器質性心臟病”關系到“是否有誘發因素”關系到基礎疾病和誘發因素惡性心律失常緊急救治策略及進展“是否有器質性心臟病”關系到基礎疾病和誘發因素惡性心律失常緊9原則三衡量獲益與風險惡性心律失常緊急救治策略及進展原則三衡量獲益與風險惡性心律失常緊急救治策略10原則四兼顧治療與預防心律失常易復發，在糾正后應采取預防措施治療基礎疾病控制誘發因素抗心律失常藥物惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發作對心律失常遠期治療的考慮和建議：射頻消融或起搏治療惡性心律失常緊急救治策略及進展原則四兼顧治療與預防心律失常易復發，在糾11原則五對心律失常本身的處理異位心動過速處理流程圖異位心動過速QRS波寬度≥0.12秒是否QRS波是否規則QRS波是否規則是是否否室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預激伴心房顫動多形室性心動過速室上性心動過速房性心動過速心房撲動心房顫動——《心律失常緊急處理專家共識》惡性心律失常緊急救治策略及進展原則五對心律失常本身的處理異位心動過速處理流程圖異12

緩慢型心律失常治療藥物阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺臨時/永久起搏器惡性心律失常緊急救治策略及進展緩慢型心律失常治13關于聯合藥物治療序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動過速/心室顫動風暴狀態頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態，改善內環境，IABP，血運重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察惡性心律失常緊急救治策略及進展關于聯合藥物治療序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物適用于惡性心14寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離QRS波群一致性電軸極度右偏惡性心律失常緊急救治策略及進展寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離QRS波群一致性電軸極度右偏15aVR單導聯流程的四步診斷法惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR單導聯流程的四步診斷法惡性心律失常緊急救治策略及進展1617Vi/Vt值≤1惡性心律失常緊急救治策略及進展17Vi/Vt值≤1惡性心律失常緊急救治策略及進展17aVR導聯的常見圖形惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR導聯的常見圖形惡性心律失常緊急救治策略及進展18

室性早搏室上速合并束支阻滯：先快后慢室性心動過速：先慢后快惡性心律失常緊急救治策略及進展室性早搏室上速合并束支阻滯：先快后慢室性心動過速19aVR導聯起始R波型室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR導聯起始R波型室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進20aVR導聯起始R波型室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR導聯起始R波型惡性心律失常緊急救治策略及進展21室速時aVR導聯QRS波起始r波時限＞40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標準，同時存在胸前導聯QRS波負向同向性也支持室速的診斷惡性心律失常緊急救治策略及進展室速時aVR導聯QRS波起始r波時限＞40ms惡性心律失常緊22室速時aVR導聯QRS波起始q波時限＞40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標準，同時存在的房室分離和無人區電軸都支持室速的診斷惡性心律失常緊急救治策略及進展室速時aVR導聯QRS波起始q波時限＞40ms惡性心律失常緊23aVR導聯起始非R波型室性心動過速這種類型的室速多數起源于右室、左室下壁（基底部）和間隔基底部，除極過程中，方向相反的除極相互抵消（紅箭頭指示），使心室除極的綜合向量背向檢查電極惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR導聯起始非R波型室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及24室速時aVR導聯QS型QRS波的前支有頓挫惡性心律失常緊急救治策略及進展室速時aVR導聯QS型QRS波的前支有頓挫惡性心律失常緊急救25惡性心律失常的急診治療目的：盡可能短時間內終止心律失常，恢復血流動力學穩定，治療原發疾病及誘因。方法：心肺復蘇電復律臨時起搏器藥物治療惡性心律失常緊急救治策略及進展惡性心律失常的急診治療目的：盡可能短時間內終止心律失常，恢復26持續性單形性室性心動過速定義：發作持續時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學不穩定。伴有器質性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質性心臟病的特發性室性心動過速。診療：有器質性心臟病的持續單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質性心臟病的單形室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進展持續性單形性室性心動過速定義：惡性心律失常緊急救治策略及進展27無器質性心臟病合并的單形室速無器質性心臟病：

①特發室速一般血流動力學穩定，但持續發作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉復。②發作時對起源于右室流出道的特發性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮；對左室特發性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無效可在10-15min后重復，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。③終止后應建議患者行射頻消融術。惡性心律失常緊急救治策略及進展無器質性心臟病合并的單形室速無器質性心臟病：惡性心律失常緊28伴器質性心臟病的

持續性單形性室性心動過速的治療

治療基礎心臟病、糾正誘發因素有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律血液動力學穩定：首先使用抗心律失常藥，也可電復律。抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥；β受體阻滯劑。惡性心律失常緊急救治策略及進展伴器質性心臟病的

持續性單形性室性心動過速的治療惡性心律失29多形性室性心動過速（多形室速）多形性室速是指QRS形態在任一心電圖導聯上不斷變化，節律不規則的室性心動過速，頻率100~250次/min。根據有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室速（尖端扭轉性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。惡性心律失常緊急救治策略及進展多形性室性心動過速（多形室速）多形性室速是指QRS形態在任一30多形性室性心動過速常見于器質性心臟病一般血流動力學不穩定，可蛻變為心室撲動或心室顫動血流動力學不穩定者應按心室顫動處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

惡性心律失常緊急救治策略及進展多形性室性心動過速常見于器質性心臟病惡性心律失常緊急救治策略31尖端扭轉性室速持續發作

惡性心律失常緊急救治策略及進展尖端扭轉性室速持續發作

惡性心律失常緊急救治策略及進展32QT=400ms多形性室速惡性心律失常緊急救治策略及進展QT=400ms多形性室速惡性心律失常緊急救治策略及進展33多形性室性心動過速治療總原則①血流動力學不穩定的多形室速應按室顫處理，進行心肺復蘇并及早電復律。②血流動力學穩定者或短陣發作者，應鑒別有否QT間期延長，以便對多形室速進行分類并給予相應搶救治療。③在未明確是否伴有QT延長的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。惡性心律失常緊急救治策略及進展多形性室性心動過速治療總原則①血流動力學不穩定的多形室速應按34多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速QT間期延長(尖端扭轉性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉復除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑惡性心律失常緊急救治策略及進展多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速QT35QT延長的原因先天性QT延長綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發因素，臨床上多見。

惡性心律失常緊急救治策略及進展QT延長的原因先天性QT延長綜合征惡性心律失常緊急救治策略及36

獲得性LQTS的預防策略慎用可延長QTc間期的藥物主要為I類藥物和III類藥物（胺碘酮除外）大環內酯類抗生素、三環類抗抑郁藥物、特非那定等抗過敏藥物注意藥物代謝與分布對QTc間期的影響大劑量用藥、肝腎功能障礙影響藥物排泄、藥物間相互作用等均可導致血藥濃度增高，而易于引起TdP。惡性心律失常緊急救治策略及進展獲得性LQTS的預防策略慎用可延長QTc間期的藥物惡性心律37獲得性QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理停用以一切可引起QT延長的藥物靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續輸注：0.5～1克/h持續輸注靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0惡性心律失常緊急救治策略及進展獲得性QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理停用以一切可引起QT延38獲得性QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏），適用于并發于心動過緩及有長間歇者。等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素，一般需將心率提高到90次/min以上。先天性長QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應慎用。對獲得性QT間期延長合并尖端扭轉室速（TdP）不推薦使用任何抗心律失常藥，包括胺碘酮。惡性心律失常緊急救治策略及進展獲得性QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理心動過緩者可用臨時起搏39先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室速①通過詢問家族史和既往發作史，可明確先天性長QT綜合征的診斷。②祛除誘因：減少或避免誘發因素，如減少或避免劇烈體力活動和精神刺激和情緒激動等。避免應用延長QT間期的藥物，糾正電解質紊亂。③先天性長QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持續時間過長出現心源性腦缺血者，應給予電復律治療。惡性心律失常緊急救治策略及進展先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室速①通過詢問家族史和既往發作40先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室速④β受體阻滯劑可作為首選治療。一般應口服治療，在急性期即可開始服用。可以使用非選擇性的普萘洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應用至病人可耐受的最大劑量。⑤急性期處理后，應評價是否具有安裝埋藏式體內除顫器（ICD）指征。惡性心律失常緊急救治策略及進展先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室速④β受體阻滯劑可作為首選治41A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規則，常達200bpm以上，QRS波群寬大畸形惡性心律失常緊急救治策略及進展A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規則，常達200bpm以42預激綜合征合并心房顫動與心房撲動一般應立即電轉復若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導致經旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑復律后建議患者接受射頻消融治療

惡性心律失常緊急救治策略及進展預激綜合征合并心房顫動與心房撲動一般應立即電轉復惡性心律失常43室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂惡性心律失常緊急救治策略及進展室顫/無脈搏的室速惡性心律失常緊急救治策略及進展44室性心動過速/心室顫動風暴是指24小時內自發的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質性心臟病變是發生電風暴的病理基礎交感神經過度興奮是發生電風暴的促發因素其他促發因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應用、電解質紊亂、創傷、不適當運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常惡性心律失常緊急救治策略及進展室性心動過速/心室顫動風暴是指24小時內自發的室性心動過速/45室性心動過速/心室顫動風暴的治療①糾正誘因、加強病因治療。病因治療是及時終止和預防室速風暴再發的基礎，如急性心肌梗死患者伴室速風暴，及時再灌注治療是控制心律失常的基礎，必要時應考慮行主動脈內球囊反搏。②電復律：在室速風暴發作期，必須盡快對每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發作進行電復律，其中對于室顫、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要。在轉復心律后，必須進行合理的心肺腦復蘇后治療。③抗心律失常藥物：首選胺碘酮，用法見持續室速一節。室速風暴時，胺碘酮可終止心律失常發作，更重要的是預防復發。但胺碘酮充分發揮預防作用需要數小時甚至數天時間。惡性心律失常緊急救治策略及進展室性心動過速/心室顫動風暴的治療①糾正誘因、加強病因治療。病46室性心動過速/心室顫動風暴的治療④β受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎上聯合使用β受體阻滯劑可發揮協同作用。若無禁忌癥，可用美托洛爾，負荷量首劑5mg，稀釋10ml，1mg/min靜注。間隔5~15min再次靜注，最多可使用3次，總量不超過0.2mg/kg。15min后改為口服維持；艾司洛爾負荷量:0.5mg/kg，維持量50μg/kg/min的速度靜滴,必要時可逐漸增加，最大劑量為300μg/kg/min。惡性心律失常緊急救治策略及進展室性心動過速/心室顫動風暴的治療④β受體阻滯劑：在抗心律47室性心動過速/心室顫動風暴的治療⑤抗心律失常藥物聯合治療：可以聯合使用胺碘酮和利多卡因。每種藥物的劑量可按單獨使用時應用。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。⑥對持續單形室速，頻率<180次/min且血流動力學相對穩定者，可置入心室臨時起搏電極，在發作時進行快速刺激終止。

⑦應給予鎮靜，應用抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。⑧若患者已安裝ICD，調整ICD的參數，以便能更好地識別和終止心律失常發作。必要時評價射頻消融的可能性。惡性心律失常緊急救治策略及進展室性心動過速/心室顫動風暴的治療⑤抗心律失常藥物聯合治療48電風暴時靜脈胺碘酮的應用快速胺碘酮負荷，可終止和預防心律失常發作胺碘酮充分發揮抗心律失常作用需要數小時甚至數天只要沒有出現副作用，應堅持使用，完成累積量靜脈胺碘酮在電風暴時停用的唯一原因是出現副作用聯合用藥：抗心律失常藥聯合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮與β-阻滯劑聯合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾。抗心律失常藥物聯合治療，如胺碘酮聯合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。惡性心律失常緊急救治策略及進展電風暴時靜脈胺碘酮的應用快速胺碘酮負荷，可終止和預防心律失常49總結改善血流動力學是最重要的目標重視基礎疾病和誘發因素的處理正確選擇和應用抗心律失常藥物提倡使用電復律等器械治療關注安全性，權衡風險與效益惡性心律失常緊急救治策略及進展總結改善血流動力學是最重要的目標惡性心律失常緊急救治策50演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew2022/12/19惡性心律失常緊急救治策略及進展演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew51惡性心律失常緊急救治策略及進展2022/12/19惡性心律失常緊急救治策略及進展惡性心律失常緊急救治策略及進展2022/12/13惡性心律失52惡性心律失常的定義及分類定義：一般是指能在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據心律失常的程度及性質分類的一類嚴重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。分類：主要包括兩大類：

快速型心律失常嚴重的緩慢型心律失常惡性心律失常緊急救治策略及進展惡性心律失常的定義及分類定義：一般是指能在短時間內引起嚴重血53快速型心律失常持續性室性心動過速心室撲動心室顫動預激綜合征伴心房顫動惡性心律失常緊急救治策略及進展快速型心律失常持續性室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進54

緩慢型惡性心律失常①嚴重的病態竇房結綜合癥②高度或Ⅲ度房室傳導阻滯阿斯綜合癥惡性心律失常緊急救治策略及進展緩慢型惡性心律失常①嚴重的病態竇房結綜合癥②高度或Ⅲ度55惡性心律失常緊急處理的總體原則

首先識別和糾正血液動力學障礙其次糾正與處理基礎疾病和誘因衡量獲益與風險兼顧治療與預防心律失常本身的處理惡性心律失常緊急救治策略及進展惡性心律失常緊急處理的總體原則

首先識別和糾正血液動力學障礙56進行性低血壓意識障礙休克急性心力衰竭進行性缺血性胸痛血液動力學障礙原則一識別和糾正血液動力學障礙惡性心律失常緊急救治策略及進展進行性低血壓意識障礙休克急性心力衰竭進行性缺血性胸痛血液動力57血液動力學優先明確診斷優先識別血液動力學障礙盡早電復律臨時起搏器/提高心率的藥物有無緩慢性心律失常異位快速性心律失常處理流程心律失常急性發作首先判斷血液動力學狀況惡性心律失常緊急救治策略及進展血液動力學明確診斷識別血液動力學障礙盡早電復律臨時起搏器/有58采集病史體格檢查實驗室檢查基礎疾病器質性心臟病心肌缺血心力衰竭常見誘因電解質紊亂血氣和酸堿平衡紊亂藥物因素心律失常診斷原則二糾正與處理基礎疾病和誘因—既往有無心臟病？—既往有無類似發作？—本次發作的情況和時間？—目前用藥？惡性心律失常緊急救治策略及進展采集病史體格檢查實驗室檢查基礎疾病原則二糾正與處理59“是否有器質性心臟病”關系到“是否有誘發因素”關系到基礎疾病和誘發因素惡性心律失常緊急救治策略及進展“是否有器質性心臟病”關系到基礎疾病和誘發因素惡性心律失常緊60原則三衡量獲益與風險惡性心律失常緊急救治策略及進展原則三衡量獲益與風險惡性心律失常緊急救治策略61原則四兼顧治療與預防心律失常易復發，在糾正后應采取預防措施治療基礎疾病控制誘發因素抗心律失常藥物惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發作對心律失常遠期治療的考慮和建議：射頻消融或起搏治療惡性心律失常緊急救治策略及進展原則四兼顧治療與預防心律失常易復發，在糾62原則五對心律失常本身的處理異位心動過速處理流程圖異位心動過速QRS波寬度≥0.12秒是否QRS波是否規則QRS波是否規則是是否否室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預激伴心房顫動多形室性心動過速室上性心動過速房性心動過速心房撲動心房顫動——《心律失常緊急處理專家共識》惡性心律失常緊急救治策略及進展原則五對心律失常本身的處理異位心動過速處理流程圖異63

緩慢型心律失常治療藥物阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺臨時/永久起搏器惡性心律失常緊急救治策略及進展緩慢型心律失常治64關于聯合藥物治療序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動過速/心室顫動風暴狀態頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態，改善內環境，IABP，血運重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察惡性心律失常緊急救治策略及進展關于聯合藥物治療序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物適用于惡性心65寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離QRS波群一致性電軸極度右偏惡性心律失常緊急救治策略及進展寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離QRS波群一致性電軸極度右偏66aVR單導聯流程的四步診斷法惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR單導聯流程的四步診斷法惡性心律失常緊急救治策略及進展6768Vi/Vt值≤1惡性心律失常緊急救治策略及進展17Vi/Vt值≤1惡性心律失常緊急救治策略及進展68aVR導聯的常見圖形惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR導聯的常見圖形惡性心律失常緊急救治策略及進展69

室性早搏室上速合并束支阻滯：先快后慢室性心動過速：先慢后快惡性心律失常緊急救治策略及進展室性早搏室上速合并束支阻滯：先快后慢室性心動過速70aVR導聯起始R波型室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR導聯起始R波型室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進71aVR導聯起始R波型室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR導聯起始R波型惡性心律失常緊急救治策略及進展72室速時aVR導聯QRS波起始r波時限＞40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標準，同時存在胸前導聯QRS波負向同向性也支持室速的診斷惡性心律失常緊急救治策略及進展室速時aVR導聯QRS波起始r波時限＞40ms惡性心律失常緊73室速時aVR導聯QRS波起始q波時限＞40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標準，同時存在的房室分離和無人區電軸都支持室速的診斷惡性心律失常緊急救治策略及進展室速時aVR導聯QRS波起始q波時限＞40ms惡性心律失常緊74aVR導聯起始非R波型室性心動過速這種類型的室速多數起源于右室、左室下壁（基底部）和間隔基底部，除極過程中，方向相反的除極相互抵消（紅箭頭指示），使心室除極的綜合向量背向檢查電極惡性心律失常緊急救治策略及進展aVR導聯起始非R波型室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及75室速時aVR導聯QS型QRS波的前支有頓挫惡性心律失常緊急救治策略及進展室速時aVR導聯QS型QRS波的前支有頓挫惡性心律失常緊急救76惡性心律失常的急診治療目的：盡可能短時間內終止心律失常，恢復血流動力學穩定，治療原發疾病及誘因。方法：心肺復蘇電復律臨時起搏器藥物治療惡性心律失常緊急救治策略及進展惡性心律失常的急診治療目的：盡可能短時間內終止心律失常，恢復77持續性單形性室性心動過速定義：發作持續時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學不穩定。伴有器質性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質性心臟病的特發性室性心動過速。診療：有器質性心臟病的持續單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質性心臟病的單形室性心動過速惡性心律失常緊急救治策略及進展持續性單形性室性心動過速定義：惡性心律失常緊急救治策略及進展78無器質性心臟病合并的單形室速無器質性心臟病：

①特發室速一般血流動力學穩定，但持續發作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉復。②發作時對起源于右室流出道的特發性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮；對左室特發性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無效可在10-15min后重復，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。③終止后應建議患者行射頻消融術。惡性心律失常緊急救治策略及進展無器質性心臟病合并的單形室速無器質性心臟病：惡性心律失常緊79伴器質性心臟病的

持續性單形性室性心動過速的治療

治療基礎心臟病、糾正誘發因素有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律血液動力學穩定：首先使用抗心律失常藥，也可電復律。抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥；β受體阻滯劑。惡性心律失常緊急救治策略及進展伴器質性心臟病的

持續性單形性室性心動過速的治療惡性心律失80多形性室性心動過速（多形室速）多形性室速是指QRS形態在任一心電圖導聯上不斷變化，節律不規則的室性心動過速，頻率100~250次/min。根據有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室速（尖端扭轉性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。惡性心律失常緊急救治策略及進展多形性室性心動過速（多形室速）多形性室速是指QRS形態在任一81多形性室性心動過速常見于器質性心臟病一般血流動力學不穩定，可蛻變為心室撲動或心室顫動血流動力學不穩定者應按心室顫動處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

惡性心律失常緊急救治策略及進展多形性室性心動過速常見于器質性心臟病惡性心律失常緊急救治策略82尖端扭轉性室速持續發作

惡性心律失常緊急救治策略及進展尖端扭轉性室速持續發作

惡性心律失常緊急救治策略及進展83QT=400ms多形性室速惡性心律失常緊急救治策略及進展QT=400ms多形性室速惡性心律失常緊急救治策略及進展84多形性室性心動過速治療總原則①血流動力學不穩定的多形室速應按室顫處理，進行心肺復蘇并及早電復律。②血流動力學穩定者或短陣發作者，應鑒別有否QT間期延長，以便對多形室速進行分類并給予相應搶救治療。③在未明確是否伴有QT延長的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。惡性心律失常緊急救治策略及進展多形性室性心動過速治療總原則①血流動力學不穩定的多形室速應按85多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速QT間期延長(尖端扭轉性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉復除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑惡性心律失常緊急救治策略及進展多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速QT86QT延長的原因先天性QT延長綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發因素，臨床上多見。

惡性心律失常緊急救治策略及進展QT延長的原因先天性QT延長綜合征惡性心律失常緊急救治策略及87

獲得性LQTS的預防策略慎用可延長QTc間期的藥物主要為I類藥物和III類藥物（胺碘酮除外）大環內酯類抗生素、三環類抗抑郁藥物、特非那定等抗過敏藥物注意藥物代謝與分布對QTc間期的影響大劑量用藥、肝腎功能障礙影響藥物排泄、藥物間相互作用等均可導致血藥濃度增高，而易于引起TdP。惡性心律失常緊急救治策略及進展獲得性LQTS的預防策略慎用可延長QTc間期的藥物惡性心律88獲得性QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理停用以一切可引起QT延長的藥物靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續輸注：0.5～1克/h持續輸注靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0惡性心律失常緊急救治策略及進展獲得性QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理停用以一切可引起QT延89獲得性QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏），適用于并發于心動過緩及有長間歇者。等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素，一般需將心率提高到90次/min以上。先天性長QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應慎用。對獲得性QT間期延長合并尖端扭轉室速（TdP）不推薦使用任何抗心律失常藥，包括胺碘酮。惡性心律失常緊急救治策略及進展獲得性QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理心動過緩者可用臨時起搏90先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室速①通過詢問家族史和既往發作史，可明確先天性長QT綜合征的診斷。②祛除誘因：減少或避免誘發因素，如減少或避免劇烈體力活動和精神刺激和情緒激動等。避免應用延長QT間期的藥物，糾正電解質紊亂。③先天性長QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持續時間過長出現心源性腦缺血者，應給予電復律治療。惡性心律失常緊急救治策略及進展先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室速①通過詢問家族史和既往發作91先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室速④β受體阻滯劑可作為首選治療。一般應口服治療，在急性期即可開始服用。可以使用非選擇性的普萘洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應用至病人可耐受的最大劑量。⑤急性期處理后，應評價是否具有安裝埋藏式體內除顫器（ICD）指征。惡性心律失常緊急救治策略及進展先天性QT間期延長伴尖端扭轉性室速④β受體阻滯劑可作為首選治92A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規則，常達200bpm以上，QRS波群寬大畸形惡性心律失常緊急救治策略及進展A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規則，常達200bpm以93預激綜合征合并心房顫動與心房撲動一般應立即電轉復若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導致經旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑復律后建議患者接受射頻消融治療

惡性心律失常緊急救治策略及進展預激綜合征合并心房顫動與心房撲動一般應立即電轉復惡性心律失常94室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂惡性心律失常緊急救治策略及進展室顫/無脈搏的室速惡性心律失常緊急救治策略及進展95室性心動過速/心室顫動風暴是指24小時內自發的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床