姓名：房興利籍貫：江蘇省東海縣性別：男地址：東海縣南辰鄉老古墩村9-13號年齡：45入院時間：2015年11月21日14:00民族：漢族記錄時間：2015年11月21日婚否：已婚病史敘述者：患者本人職業：農民可靠程度：可靠主訴：雙胯關節疼痛進行性加重1現病史：201410月，無明顯誘因出現關節疼痛，進行性加重，自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅持工作。次日病情加重頭痛連及項背周身酸楚無力下午時突然發熱、寒戰，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診體溫39為“上感”“感冒沖劑方新諾明”口服，并肌注“安痛定1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉"暗色"，來我院急診。急查T38?，×10/L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區。病后睡眠、飲食尚可，大便干結，小便正常。史：平素身體尚可1987患過“急性胃腸炎”，經治而愈；否認食物及藥物過敏史；否認放射性物質接觸史。否認手術外傷史。系統回顧：呼吸系統：否認“肺結核”及慢性咳嗽史，無咯血史。循環系統：否認心悸、心前區疼痛史。消化系統：否認慢性胃脘疼痛、返酸、噯氣史。泌尿系統：否認小便瀕、數、短、澀史。內分泌系統：否認多食易饑、畏寒病史。生殖系統：否認崩漏、帶下病史。神經系統：否認昏迷、暈厥病史。運動系統：否認肌無力，運動障礙病史。個人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到過外地久居，未到過疫區，無疫水接觸史，愛人及子女身體健康。月經生育史：13歲初潮，經期－7，周期－30天，經量50ml左，上次月經末3月20，G1P1族史：否認有家族性遺傳病史。T℃P次分R：20次/分BP：120/80mmHg一般情況：發育正常，營養中等，正力體型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性熱病容，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜紅潤，無水腫，無黃染，無皮疹、出血點及潰瘍，未見瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮膚彈性可。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭顱及器官：頭顱：頭顱無畸形，毛發分布均勻，色黑，有光澤。眼：眼裂正常大小，兩側對稱，眼瞼不下垂，無水腫。眼球活動自如，瞼結膜無充血。角膜透明，無白斑，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓約，對光反射靈敏，直接、間接對光反射存在，輻輳反射存在。耳：耳廓無畸形、結節，聽力可，外耳道無溢膿，乳突區無壓痛。鼻：鼻外觀無畸形，鼻腔無異常分泌物，通氣可，呼出氣味無異常，副鼻竇無壓痛。口呼出氣味無變化唇色紅潤無皰疹牙齦無溢血溢膿，舌質紅，舌苔黃、膩，伸舌居中，無震顫。口腔粘膜無潰爛。咽喉部充血，扁桃體無腫大、潰爛。頸部：頸部活動自如，無頸強直、頸靜脈怒張及異常搏動，無腫塊，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸部廓對稱無畸形，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房兩側對稱，外觀無畸形，未能觸及腫塊。肺部：望診：呼吸以腹式呼吸為主，均勻，/，雙肺呼吸動度對稱，觸診：語顫無增強或減弱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診：叩診清音，肺下界平肩胛中線第十肋間隙，肺呼吸動度3cm。聽診：呼吸音粗糙，語音傳導正常，未聞及胸膜摩擦音，右中肺可聞及濕啰音。心臟：望診：心前區無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內處，平第五肋間隙，范圍約20cm不彌散，無抬舉樣搏動。觸診：未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：叩診心界大小正常。右（厘米）2

肋間ⅡⅢⅣⅤ

左（厘米）27左鎖骨中線距前正中線9厘米聽診：心率86次分，律齊，心音有力，無心音分裂，未聞及第三、四心音A2＜P2各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩察音。周圍血管征脈搏86/律齊脈浮無脈搏短拙奇脈，無水沖脈、槍擊音及雙重雜音等周圍血管征。腹部：望診：腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張，未見腸形及胃蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。叩診：叩診呈鼓音，肝腎區無叩痛。聽診：移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸：無肛裂、脫肛，無痔瘡，肛門直腸指檢未見明顯異常。外生殖器：陰毛分布均勻，色黑、有光澤，外陰無異常。脊柱四肢：脊柱四肢未見畸形，關節無紅腫，雙下肢無水腫，無杵狀指（趾覺無異常。神經反射：皮膚感覺無異常，雙側膝跳反射、跟腱反射正常。腹壁反射對稱。克尼格氏征、布魯辛斯基征、巴彬基氏征、霍夫曼氏征陰性。專科情況：舌象：舌質紅，苔黃膩。脈象：六脈弦滑而數血常規：×1012/L，Hb140g%?×1010/L，N97%L3%。尿常規：正常大便常規：正常胸部正位片中部大片陰影慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者***，中年女性，素體雖健但較消瘦，此次急性起病，有外感史刻下發熱惡寒并見發熱重于惡寒咳嗽時作右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數，左弦滑數。辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發熱而不符合內傷發熱特點。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發熱。發生于春季，則非冬溫。可考慮為風溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚。咳嗽并非必然見癥，而本例患者，以熱、咳痰、口渴為主，故診斷為風溫為宜患者形體瘦消喜食辛辣肺胃素有蘊熱又時值春季，風氣當令，患者不慎衣著，外感風熱病邪，肌表被束，衛氣不達則見頭痛，惡寒發熱，周身酸楚。肺主宣發肅降，開竅于鼻，肺衛受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊結，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內有蘊熱，津液受灼，則見大便秘結，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數為內有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實熱為主，但與陽明腑實證仍有區別后者一般有身大汗大渴脈洪大等特點本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛氣同病、痰熱蘊肺，兼有腑氣不通、脈絡失和之證。西醫診斷依據：1.性起病主要表現為寒戰發熱咳嗽胸痛黃轉暗紅色。2.肺中部聞及濕啰音。×10，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷：中醫診斷：風溫衛氣同病，痰熱蘊肺西醫診斷：大葉性肺炎，右中肺治則治法：急則治其標，先以祛邪為主。疏風宣解，清泄化痰，佐以通腑和絡。方藥：%GS500mL入雙黃連注射淮脈點滴，每日1次。2.藥：以銀翹散合麻杏石甘湯加減。麻黃9g生石膏(煎50g連翹10g薄(下)5g銀花12g鮮