綜合高血壓社區(qū)常見問題與規(guī)范管理綜合高血壓社區(qū)常見問題與規(guī)范管理1（優(yōu)選）綜合高血壓社區(qū)常見問題與規(guī)范管理（優(yōu)選）綜合高血壓社區(qū)常見問題與規(guī)范管理2主要內(nèi)容一、中國高血壓基層管理指南要點二、初診高血壓患者的評估與診治三、高血壓的藥物治療和社區(qū)隨訪四、高血壓急癥的社區(qū)處理五、難治性高血壓的社區(qū)診治主要內(nèi)容一、中國高血壓基層管理指南要點3一、2014年中國高血壓基層管理指南的要點一、2014年中國高血壓基層管理指南的要點4中國國情和特點發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2.6億我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，腦卒中/心梗發(fā)病比例為5:1。治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中我國為高鹽飲食人群（每人12克鹽/日），高鈉低鉀是特點高血壓伴糖尿病、血脂異常的患者增多中國國情和特點發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡5（一）、高血壓檢出高血壓常無癥狀，稱“無聲殺手”建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群:BP130139/8589;肥胖血壓測量標(biāo)準(zhǔn)化推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的電子血壓計（一）、高血壓檢出高血壓常無癥狀，稱“無聲殺手”6（二）、診斷、評估

—按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素

靶器官損害

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高（二）、診斷、評估

—按患者的心血管危險絕對7圖1初診高血壓的評估干預(yù)流程應(yīng)該是140/90圖1初診高血壓的評估干預(yù)流程應(yīng)該是140/908運送途中注意安全（車平穩(wěn)等）提示繼發(fā)性高血壓的體征血壓已達(dá)標(biāo)者（<140/90mmHg）心超靜息狀態(tài)下未見異常呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）提倡無線網(wǎng)絡(luò)化血壓遠(yuǎn)程傳輸和管理肌鈣蛋白、CK、CKMB、BNP正常小劑量阿司匹林（75100mg/d）降壓聯(lián)合治療方案推薦四、高血壓基層管理流程圖硝苯地平+卡托普利；ARB血管緊張素受體拮抗劑。氨氯地平+纈沙坦 拉西地平+卡托普利；ACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑C、聯(lián)合用藥或復(fù)方制劑目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案血壓已達(dá)標(biāo)者（<140/90mmHg）增加體力活動，每天進(jìn)行50%最大耗氧量強度的有氧運動至少30min，且每周盡量多的天數(shù)進(jìn)行體力活動血壓測量與監(jiān)測基層以診室血壓為主積極推薦家庭血壓測量；記錄多次血壓測量的數(shù)值，平均值，交給醫(yī)生參考提倡無線網(wǎng)絡(luò)化血壓遠(yuǎn)程傳輸和管理促進(jìn)動態(tài)血壓測量在高血壓診斷、識別白大衣高血壓或隱蔽性高血壓、難治性高血壓評估中的應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)美國、英國、歐洲認(rèn)證電子血壓計

運送途中注意安全（車平穩(wěn)等）血壓測量與監(jiān)測基層以診室血壓為9（三）、高血壓治療長期堅持健康生活方式堅持合理使用降壓藥治療（三）、高血壓治療長期堅持健康生活方式10健康生活方式的降壓效果干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg健康生活方式的降壓效果干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–211常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑常用降壓藥的種類鈣拮抗劑12高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下一般糖尿病、慢性腎臟病等高危患者血壓可以低一點冠心病患者DBP低于60mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎降壓高血壓是一種以血壓升高為特征的心血管綜合征，在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的危險因素，并處理存在的各種臨床情況高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地13

降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦DCCB+ARB 利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑DCCB+ACEI α阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑 DCCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑DCCB+噻嗪利尿劑 DCCB+β阻滯劑 DCCB二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB血管緊張素受體拮抗劑。

降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦14聯(lián)合降壓治療方案（范例）方價格低廉藥物的組合方案價格中等藥物的組合方案C+D尼群地平+HCTZ；硝苯地平+HCTZ氨氯地平+阿米洛利*；非洛地平+HCTZC+A尼群地平+卡托普利；尼群地平+依那普利氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利 硝苯地平+卡托普利；硝苯地平+依那普利非洛地平+卡托普利；氨氯地平+貝那普利 尼群地平+氯沙坦；氨氯地平+纈沙坦 拉西地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利C+B尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾氨氯地平+美托洛爾；拉西地平+美托洛爾D+A吲達(dá)帕胺+卡托普利；氫氯噻嗪+依那普利氫氯噻嗪+氯沙坦；氫氯噻嗪+替米沙坦 氫氯噻嗪+纈沙坦；吲達(dá)帕胺+培哚普利HCTZ氫氯噻嗪聯(lián)合降壓治療方案（范例）方價格低廉藥物的組合方案15目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案懷疑白大衣高血壓，需明確診斷80mmol/L，F(xiàn)BG5.5mg~95mg,每日1次硝苯地平+卡托普利；柯氏面容（皮質(zhì)醇增多）是否存在藥物使用以外的其他原因?qū)е卵獕弘y以達(dá)標(biāo)？注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡一級管理 二級管理運送途中注意安全（車平穩(wěn)等）血肌酐110umol/L,UA415umol/LC+BC+DC+AD+AF血壓<160/100mmHg低危，中危患者靶器官受累程度？（迅速評估）診斷原發(fā)性高血壓I級中危（二）、診斷、評估

—按患者的心血管危險絕對水平分層ARB+噻嗪利尿劑 DCCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARB③開始兩藥聯(lián)合治療或開始復(fù)方制劑；氨氯地平+纈沙坦 拉西地平+卡托普利；C+A尼群地平+卡托普利；基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級高血壓(低危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10mg，每日2次 ①非洛地平緩釋片5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次 ②美托洛爾緩釋片47.5mg~95mg,每日1次③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③氨氯地平2.5~5mg，每早1次④復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次 ④貝那普利10~20mg，每日1~2次⑤珍菊降壓片1～2片，每日2~3次 ⑤拉西地平4mg，每日1次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次； ⑥硝苯地平緩釋片20mg每日1~2次⑦降壓0號1片，每日1次； ⑦氯沙坦50~100mg，每日1次⑧氫氯噻嗪12.5mg，每早1次； ⑧纈沙坦80~160mg，每日1次 ⑨吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg每日1次； ⑨替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑩美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次； ⑩比索洛爾2.5～5mg，每日1次⑾復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑿硝苯地平控釋片30mg，每日1次第一套方案適用低收入患者

新增一個藥物目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案基層高血壓降壓16（四）、高血壓預(yù)防和教育

（推廣中國高血壓患者教育指南—春雨計劃）⑴廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預(yù)防高血壓的發(fā)生；⑵倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能；⑶鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。⑷易患高血壓人群每6個月測血壓一次。（四）、高血壓預(yù)防和教育

（推廣中國高血壓患者教育指南—春雨17

（五）、高血壓管理1、患者自我管理（1）.高血壓患者自我管理是防控高血壓的良好形式；患者要有主人翁意識，積極參加自我管理小組，學(xué)習(xí)高血壓防治知識，交流經(jīng)驗，提高防治效果（2）.中青年患者要加強高血壓自我管理（五）、高血壓管理1、患者自我管理182.家庭自測血壓

（1）.建議高血壓患者定期進(jìn)行家庭血壓測量（2）.推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計；為保護(hù)環(huán)境，應(yīng)逐步淘汰水銀血壓計（3）.初診或血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的患者，每日早晚各測1次，每次測量3遍；連續(xù)測量7天，取后6天血壓的平均值作為治療決策的參考（4）.如血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的患者則每周自測1天，早晚各1次2.家庭自測血壓（1）.建議高血壓患者定期進(jìn)行家庭血壓測19三、高血壓隨訪管理一級管理 二級管理管理對象血壓已達(dá)標(biāo)患者 血壓未達(dá)標(biāo)（≥140/90mmHg）患者建立健康檔案立即 立即非藥物治療立即開始并長期堅持 立即開始并長期堅持隨訪頻率 3月1次 24周1次 藥物治療 維持藥物治療保持血壓達(dá)標(biāo) ①原藥基礎(chǔ)上增加劑量； ②原方案基礎(chǔ)上增加另外一種降壓藥 ③開始兩藥聯(lián)合治療或開始復(fù)方制劑；

隨訪內(nèi)容血壓、治療措施、不良反應(yīng)、其他危險因素干預(yù)三、高血壓隨訪管理20四、高血壓基層管理流程圖四、高血壓基層管理流程圖21要點檢出評估診斷（推薦認(rèn)證的電子血壓計）根據(jù)危險分層，決定起始藥物治療治療流程,聯(lián)合治療方案，基本藥血壓目標(biāo)小于140/90mmHg根據(jù)血壓達(dá)標(biāo)與否，決定隨訪頻率患者自我管理、家庭血壓、健康教育、健康處方要點檢出評估診斷（推薦認(rèn)證的電子血壓計）22二、初診高血壓的評估與診治二、初診高血壓的評估與診治23病例一男性，50歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周一周前單位體檢測血壓140/90mmHg，無任何不適；2天前本社區(qū)診所測血壓為140/96mmHg，現(xiàn)來復(fù)診體檢BP140/92mmHg，HR76次/分，律齊，BMI25.1kg/m2個人史吸煙1包/天×12年，不飲酒；經(jīng)常熬夜，偶爾運動高血壓家族史:無病例一男性，50歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周24疑慮討論病史體檢重點在哪里？該做哪些檢查？疑慮討論病史體檢重點在哪里？25病史詢問要注意哪些要點？發(fā)病年齡，血壓最高水平，降壓藥的使用個人史生活方式（飲食，酒，煙）體力活動合并臨床疾患冠心病、腦血管病、外周血管病、糖尿病、脂質(zhì)異常、睡眠呼吸暫停征、腎臟疾病史家族史高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡社會心理因素家庭、工作、文化背景等病史詢問要注意哪些要點？發(fā)病年齡，血壓最高水平，降壓藥的使用26體格檢查要點正確測血壓（雙側(cè)上臂），老年人、糖尿病患者要測坐位、立位血壓測身高、體重，腰圍心率、心律、大動脈搏動、大血管雜音（頸，腹，背部等）體格檢查要點正確測血壓（雙側(cè)上臂），老年人、糖尿病患者要測坐27實驗室檢查常規(guī)項目尿液分析（尿蛋白、尿常規(guī)）血常規(guī)血清生化空腹血糖血脂（血清總膽固醇、LDLC、HDLC、空腹血清甘油三酯）肝腎功能血清鉀心電圖眼底檢查實驗室檢查常規(guī)項目28推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的電子血壓計初次發(fā)現(xiàn)患者血壓升高如何處理？腎臟疾病水腫、蛋白尿/血尿、貧血等合并嚴(yán)重的臨床情況和靶器官損害③開始兩藥聯(lián)合治療或開始復(fù)方制劑；血壓已達(dá)標(biāo)者（<140/90mmHg）陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白（嗜鉻細(xì)胞瘤）（五）、高血壓管理高血壓基層管理指南（2014年修訂版）DCCB+噻嗪利尿劑一級管理 二級管理BMI<24kg/m2；一、2014年中國高血壓基層管理指南的要點C+D+AC+A+BD+A+α2mmol/L，TG2.如出現(xiàn)痛風(fēng)，停用噻嗪類利尿劑B、換用另一種降壓藥3、初診高血壓轉(zhuǎn)診指征44mmol/L，總膽固醇（TC）6.患者一天前突發(fā)胸背部疼痛，疼痛為撕裂樣，無出汗、心悸，無黑朦、暈厥硝苯地平+HCTZ氨氯地平+阿米洛利*；實驗室檢查選擇性項目超聲心動圖餐后血糖、同型半胱氨酸頸動脈彩超尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項目）胸片脈搏波傳導(dǎo)速度及踝臂指數(shù)推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的電子血壓計實驗室檢查選擇性項目29本例患者檢查結(jié)果血生化肝腎功能正常，血尿酸523umol/L、Tch6.2mmol/L，TG2.3mmol/L，LDLch3.2mmol/L，HDLch1.08mmol/L，空腹血糖5.0mmol/L，尿蛋白（）心超未見異常頸動脈彩超未見內(nèi)膜增厚和粥樣斑塊眼底:眼底動脈硬化I級本例患者檢查結(jié)果血生化肝腎功能正常，血尿酸523umol/L30評估患者是否可診斷為高血壓？病史，體檢，實檢需要補充？需要排除繼發(fā)性高血壓嗎？是否需要藥物治療？非藥物治療包括哪些內(nèi)容？初診健康教育的內(nèi)容？評估患者是否可診斷為高血壓？31評估結(jié)果（一）診斷原發(fā)性高血壓I級中危*危險因素：吸煙，血脂異常，早發(fā)心血管家族史，肥胖，缺乏體力活動

評估結(jié)果（一）診斷原發(fā)性高血壓I級中危*危險因32評估結(jié)果（二）鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓腎臟疾病水腫、蛋白尿/血尿、貧血等原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）低血鉀、血漿醛固酮和腎素活性測定嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓+伴典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”庫欣綜合征向心性肥胖、性功能減退等評估結(jié)果（二）鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓33腎動脈狹窄腎動脈雜音、腎血管彩超檢查主動脈縮窄雙下肢血壓明顯低于上肢阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征重度打鼾藥物性激素、某些中樞神經(jīng)類藥物及中草藥如甘草制劑等等鑒別診斷（續(xù)）：腎動脈狹窄腎動脈雜音、腎血管彩超檢查鑒別診斷（續(xù)）：34評估結(jié)果（三）治療方案暫不需要藥物治療；隨訪血壓評估結(jié)果（三）治療方案暫不需要藥物治療；隨訪血壓35評估結(jié)果（四）治療方案非藥物治療內(nèi)容細(xì)述減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周3~5次中量運動控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙限酒堅決戒煙，白酒、葡萄酒、啤酒分別小于1兩、

2兩、5兩心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。評估結(jié)果（四）治療方案非藥物治療內(nèi)容細(xì)述減少鈉鹽攝入每人每日36評估結(jié)果(五)

健康教育重點內(nèi)容高血壓危害，盡早治療可以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生高血壓危險因素及危險因素控制確診高血壓需做哪些檢查家庭自測血壓的方法《中國高血壓患者教育指南》2013評估結(jié)果(五)健康教育重點內(nèi)容《中國高血壓患者教育指南》237家庭自測血壓可減少環(huán)境因素影響意義高血壓診斷與治療的參考信息評價療效，調(diào)整治療的參考依據(jù)提高患者治療參與度與依從性測定頻率新診斷高血壓患者血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者血壓波動未達(dá)標(biāo)高血壓診斷參考標(biāo)準(zhǔn)≥135/85

mmHg家庭自測血壓家庭自測血壓可減少環(huán)境因素影響家庭自測血壓38社區(qū)醫(yī)生常見疑慮初次發(fā)現(xiàn)患者血壓升高如何處理？哪些情況提示繼發(fā)性高血壓？社區(qū)初診時哪些情況需要轉(zhuǎn)診？社區(qū)醫(yī)生常見疑慮初次發(fā)現(xiàn)患者血壓升高如何處理？39目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案既往史無糖尿病、腎臟疾病史胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層？急性心梗？……）根據(jù)血壓達(dá)標(biāo)與否，決定隨訪頻率靜脈藥物:硝酸甘油,烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等⑧纈沙坦80~160mg，每日1次高血壓易患人群:BP130139/8589;肥胖告訴患者就診前應(yīng)該做什么準(zhǔn)備，如目前的用藥清單、帶上藥品包裝；我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，腦卒中/心梗發(fā)病比例為5:1。患者20年前體檢測血壓140~150/90~95mmHg，無不適，未診治。高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率小劑量阿司匹林（75100mg/d）發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡咳嗽、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫隨訪內(nèi)容：血壓水平，治療措施，不良反應(yīng)，危險因素干預(yù)，臨床情況處理氫氯噻嗪+依那普利氫氯噻嗪+氯沙坦；③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③氨氯地平2.DCCB+β阻滯劑1、社區(qū)初診血壓升高輕、中度升高（血壓升高但未達(dá)重度）4周內(nèi)重測2次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為高血壓；復(fù)測未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，則增加測血壓次數(shù)，有條件者做動態(tài)血壓或家庭血壓測量。同時開始生活方式干預(yù)重度升高（SBP≧180mmHg或DBP≧110mmHg）安靜休息，排除其他干擾，如復(fù)測仍重度升高，即診斷高血壓，考慮轉(zhuǎn)診或啟動治療目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案1、社區(qū)初診血壓升高40

2、以下表現(xiàn)提示繼發(fā)性高血壓

對常規(guī)降壓藥物治療反應(yīng)差原本穩(wěn)定的高血壓惡化起病在30歲以前重度高血壓（180mmHg/110mmHg以上）顯著靶器官損害臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿陣發(fā)性心悸、出汗等

2、以下表現(xiàn)提示繼發(fā)性高血壓

對常規(guī)降壓藥物治療反應(yīng)差41提示繼發(fā)性高血壓的體征

柯氏面容（皮質(zhì)醇增多）異常血管雜音（腎動脈狹窄）主動脈瓣舒張期雜音（主動脈瓣關(guān)閉不全）其他提示繼發(fā)性高血壓的體征

柯氏面容（皮質(zhì)醇增多）423、初診高血壓轉(zhuǎn)診指征合并嚴(yán)重的臨床情況和靶器官損害年輕且血壓水平高達(dá)3級懷疑繼發(fā)性高血壓妊娠和哺乳期婦女懷疑白大衣高血壓，需明確診斷3、初診高血壓轉(zhuǎn)診指征合并嚴(yán)重的臨床情況和靶器官損害43三、高血壓藥物治療

和社區(qū)管理三、高血壓藥物治療

和社區(qū)管理44病例二男性，58歲，高血壓2年，頭痛1天2年前診斷為高血壓，當(dāng)時測血壓140/98mmHg，醫(yī)生囑用珍菊降壓片1#tid治療，平時偶測血壓，血壓控制不詳。今因頭痛來社區(qū)門診查體:BP170/106mmHg,BMI29.4kg/m2，HR82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫既往史吸煙30年，每天30支，不飲酒母有高血壓病史病例二男性，58歲，高血壓2年，頭痛1天45檢查結(jié)果（一）尿蛋白定量0.5g/24h血肌酐120umol/L，血尿酸465mmol/L，肝功能正常，血鉀4.2mmol/L，血甘油三酯（TG）3.44mmol/L，總膽固醇（TC）6.26mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）1.22mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）3.80mmol/L，F(xiàn)BG5.4mmol/L檢查結(jié)果（一）尿蛋白定量0.5g/24h46檢查結(jié)果（二）心超靜息狀態(tài)下未見異常ECG正常頸動脈彩超頸總動脈內(nèi)膜增厚（內(nèi)膜厚度0.9mm）檢查結(jié)果（二）心超靜息狀態(tài)下未見異常47評估內(nèi)容該患者的診斷是什么？需要補充哪些檢查？是否需要調(diào)整降壓治療方案？如何調(diào)整？A、原藥加量B、換用另一種降壓藥C、聯(lián)合用藥降壓的目標(biāo)值是多少？是否要加用調(diào)脂藥物和抗血小板藥物治療？評估內(nèi)容該患者的診斷是什么？48評估結(jié)果（一）診斷高血壓2級，高危高脂血癥高尿酸血癥慢性腎臟病（Chronickidneydisease,CKD）肥胖評估結(jié)果（一）診斷49評估結(jié)果（二）調(diào)整降壓藥物治療方案CA、原藥加量B、換用另一種降壓藥C、聯(lián)合用藥或復(fù)方制劑聯(lián)合用藥小計量的ACEI（或ARB）+CCB強化非藥物治療（合理膳食、適當(dāng)運動、減重、戒煙）依據(jù)各地情況與臨床經(jīng)驗，給講課老師自主權(quán)？評估結(jié)果（二）調(diào)整降壓藥物治療方案C依據(jù)各地情況與臨床經(jīng)驗50評估結(jié)果（三）降壓目標(biāo)值<130/80mmHg一般血壓降至140/90mmHg以下老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下，如耐受，可降至140mmHg以下有DM、CKD，冠心病，降至130/80mmHg以下；腦卒中者140/90mmHg以下中國高血壓防治指南2010評估結(jié)果（三）降壓目標(biāo)值<130/80mmHg51評估結(jié)果（四）調(diào)脂藥物治療伴隨相關(guān)臨床情況開始治療血脂水平血脂治療目標(biāo)值藥物無TC≥6.2mmol/LTC<5.2mmol/L他汀類冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病TC≥5.2mmol/LTC<4.1mmol/L他汀類心肌梗死TC≥4.1mmol/LTC<3.1mmol/L他汀類中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）評估結(jié)果（四）調(diào)脂藥物治療伴隨相關(guān)臨床情況開始治療血脂水平血52評估結(jié)果（五）抗血小板治療小劑量阿司匹林（75100mg/d）必備條件1血壓<160/100mmHg必備條件2(具有以下情況之一）缺血性心血管病高危者（高血壓50歲以上，伴吸煙、肥胖、血脂異常等心血管危險因素之一者）伴靶器官損害、CKD、糖尿病患者

高血壓基層管理指南（2014年修訂版）評估結(jié)果（五）抗血小板治療高血壓基層53疑慮討論更快達(dá)標(biāo)or緩慢達(dá)標(biāo)？如何選擇和調(diào)整降壓藥物？CKD患者如何優(yōu)化干預(yù)？藥物的性價比?單藥or聯(lián)合用藥?疑慮討論更快達(dá)標(biāo)or緩慢達(dá)標(biāo)？54血壓達(dá)標(biāo)原則盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對12級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間412周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)時間可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長血壓達(dá)標(biāo)原則盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)55降壓藥物治療使用原則小劑量開始盡量用長效藥物盡量聯(lián)合用藥個體化治療降壓藥物治療使用原則小劑量開始56C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

高危患者（伴心腦血管病或糖尿病）第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥C+AA+DC+DC57無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使部分患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案單藥or聯(lián)合治療無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使部分患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水58優(yōu)先推薦的聯(lián)合藥物方案CCB+ARBCCB+ACEICCB+噻嗪類利尿劑ARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑CCB+小劑量β受體阻滯劑優(yōu)先推薦的聯(lián)合藥物方案CCB+ARB59不推薦的藥物組合同類藥物組合ACEI+ARB不推薦的藥物組合同類藥物組合60隨訪給予患者合適的降壓藥物阿托伐他汀20mgqn更改為瑞舒伐他汀10mg，一個半月后社區(qū)門診隨訪，該患者頭痛癥狀消失，查體血壓140/80mmHg，HR80次/分，齊；雙肺（）；雙下肢踝部輕度水腫隨訪給予患者合適的降壓藥物阿托伐他汀20mgqn更改為瑞61本例患者隨訪檢查結(jié)果尿常規(guī)（）肝功能正常血肌酐110umol/L,UA415umol/L血脂TC5.80mmol/L,LDLch3.06mmol/L本例患者隨訪檢查結(jié)果尿常規(guī)（）62該病例思考治療方案調(diào)整依據(jù)什么？是否需要轉(zhuǎn)診？隨訪頻次及隨訪時要注意哪些內(nèi)容？此時如何進(jìn)行健康教育？該病例思考治療方案調(diào)整依據(jù)什么？63評估結(jié)果（一）加用小劑量的利尿劑

如托啦塞米2.5mgqd

或呋塞米10mgqd患者尿酸高，有腎功能減退，不適合用原來藥。本片已修改！評估結(jié)果（一）加用小劑量的利尿劑患者尿酸高，有腎功能減退，不64評估結(jié)果（二）目前情況暫不需要轉(zhuǎn)診隨訪如出現(xiàn)以下情況時考慮轉(zhuǎn)診（1）按治療方案用藥23月血壓仍不達(dá)標(biāo)；（2）血壓波動大，臨床處理有難度；（3）服用降壓藥后出現(xiàn)難以解釋和處理的不良反應(yīng)；（4）血壓控制平穩(wěn)，再度出現(xiàn)血壓難以控制時；（5）高血壓伴有多重危險因素和靶器官損害且處理困難時評估結(jié)果（二）目前情況暫不需要轉(zhuǎn)診65評估結(jié)果（三）

隨訪頻次3月1次，注意血壓、藥物不良反應(yīng)、臨床情況等項目一級管理二級管理管理對象血壓已達(dá)標(biāo)者（<140/90mmHg）血壓未達(dá)標(biāo)者（≥140/90mmHg）非藥物治療長期堅持強化生活方式干預(yù)并長期堅持隨訪頻率3月一次2-4周一次藥物治療維持藥物治療，保持血壓達(dá)標(biāo)參見前述PPT隨訪內(nèi)容：血壓水平，治療措施，不良反應(yīng)，危險因素干預(yù)，臨床情況處理評估結(jié)果（三）隨訪頻次3月1次，注意血壓、藥物不良反應(yīng)66評估結(jié)果(四）隨訪時的健康教育重點內(nèi)容如何進(jìn)行血壓的長期監(jiān)測和自我管理告訴患者就診前應(yīng)該做什么準(zhǔn)備，如目前的用藥清單、帶上藥品包裝；近3～7天每天晨起服藥前血壓和入睡前血壓自測情況記錄；新出現(xiàn)的癥狀和問題堅持危險因素控制評估結(jié)果(四）隨訪時的健康教育重點內(nèi)容67社區(qū)醫(yī)生常見疑慮高血壓藥物有哪些常見不良反應(yīng)？如何處理？如何對高血壓進(jìn)行有效的社區(qū)管理？社區(qū)醫(yī)生常見疑慮高血壓藥物有哪些常見不良反應(yīng)？如何處理？68高血壓藥物常見不良反應(yīng)藥物種類代表藥物常見不良反應(yīng)鈣拮抗劑硝苯地平、氨氯地平頭痛、踝部水腫、牙齦增生ACEI依那普利咳嗽、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫ARB纈沙坦高血鉀、血管神經(jīng)性水腫利尿劑氫氯噻嗪電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸β受體阻滯劑倍他洛克支氣管痙攣、心動過緩、影響糖脂代謝——刪除高血壓藥物常見不良反應(yīng)藥物種類代表藥物常見不良反應(yīng)鈣拮抗劑硝69不良反應(yīng)的處理輕度不良反應(yīng)適當(dāng)減量明顯不良反應(yīng)停用原藥，換其他種類降壓藥如出現(xiàn)痛風(fēng)，停用噻嗪類利尿劑HR<50次/分，停用β阻滯劑不能耐受干咳者，停用ACEI不良反應(yīng)的處理輕度不良反應(yīng)適當(dāng)減量70高血壓患者的社區(qū)管理流程生活方式干預(yù)貫穿始終治療高血壓患者的社區(qū)管理流程生活方式干預(yù)貫穿始終治療71社區(qū)工作模式的轉(zhuǎn)變

開藥評估

干預(yù)轉(zhuǎn)變評估健康危險因素藥物干預(yù)+健康指導(dǎo)建立健康行為方式社區(qū)工作模式的轉(zhuǎn)變開藥評估干預(yù)轉(zhuǎn)變評估健康藥物干預(yù)72四、高血壓急診的社區(qū)診治四、高血壓急診的社區(qū)診治73病例三患者，男性，48歲，胸背痛一天患者一天前突發(fā)胸背部疼痛，疼痛為撕裂樣，無出汗、心悸，無黑朦、暈厥查體右上肢血壓180/120mmHg，左上肢血壓170/115mmHg，HR90次/分，律齊，雙足背動脈搏動弱ECG正常肌鈣蛋白、CK、CKMB、BNP正常胸片提示縱隔增寬病例三患者，男性，48歲，胸背痛一天74該病例思考是否為高血壓急癥？（盡快明確）靶器官受累程度？（迅速評估）社區(qū)如何處理？社區(qū)處理中的注意事項該病例思考是否為高血壓急癥？（盡快明確）75高血壓急癥短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高收縮壓＞220mmHg（或）舒張壓＞130mmHg或伴有重要器官組織如心臟、腦、腎、眼底（滲出、視乳頭水腫等）、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害

病情嚴(yán)重，必須認(rèn)真對待、及時轉(zhuǎn)診！高血壓急癥短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高76靶器官損傷快速評估通過主要臨床表現(xiàn)迅速評估有無潛在的靶器官損傷胸悶、胸痛（心肌缺血或心肌梗死）胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層？急性心梗？……）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肢體癱瘓或意識改變（腦血管意外）陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白（嗜鉻細(xì)胞瘤）陣發(fā)性肌無力和痙攣（醛固酮增多癥）靶器官損傷快速評估通過主要臨床表現(xiàn)迅速評估有無潛在的靶器官損77社區(qū)處理緊急呼叫120，救護(hù)車轉(zhuǎn)上級醫(yī)院穩(wěn)定患者情緒選用合適降壓藥物監(jiān)測血壓變化及生命體征盡快轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)院社區(qū)處理緊急呼叫120，救護(hù)車轉(zhuǎn)上級醫(yī)院78注意事項1、及時準(zhǔn)確評估病情并告知家屬（如心電圖檢查）2、合理降壓（有節(jié)奏、有目標(biāo)地降低血壓）開始24小時內(nèi)，血壓降低20%~25%48小時內(nèi)，血壓不低于160/100mmHg1~2周內(nèi)，血壓逐步降至正常水平3、轉(zhuǎn)診注意事項1、及時準(zhǔn)確評估病情并告知家屬（如心電圖檢查）79轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診條件癥狀基本控制生命體征在適當(dāng)范圍轉(zhuǎn)運中注意事項頭部抬高15°，側(cè)向左或右，保持呼吸道通暢注意意識、瞳孔、血壓等變化運送途中注意安全（車平穩(wěn)等）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診條件80高血壓急癥的處理（一）一般情況下初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的26h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定；在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。如果患者為急性冠脈綜合癥或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低。新增幻燈片！高血壓急癥的處理（一）一般情況下初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))81高血壓急癥的處理（二）若為主動脈夾層動脈瘤，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β受體阻滯劑的使用。降壓的目標(biāo)要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。不同臨床情況高血壓急癥的血壓控制詳見相關(guān)章節(jié)。一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。新增幻燈片！高血壓急癥的處理（二）若為主動脈夾82社區(qū)醫(yī)生常見疑慮高血壓急癥可選用什么樣的降壓藥物？社區(qū)醫(yī)生常見疑慮高血壓急癥可選用什么樣的降壓藥物？83高血壓急癥降壓藥物選擇起效迅速、作用持續(xù)時間短、停藥后作用消失較快、不良反應(yīng)小。降壓過程中嚴(yán)密觀察患者心率、血壓的變化，不能影響患者重要器官(心、腦、腎）血流灌注；根據(jù)不同病情選用降壓藥口服短效降壓藥如卡托普利等；但不主張舌下含服硝苯地平。靜脈藥物:硝酸甘油,烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等高血壓急癥降壓藥物選擇起效迅速、作用持續(xù)時間短、停藥后作用消84五、難治性高血壓的社區(qū)診治五、難治性高血壓的社區(qū)診治85病例四男性，52歲。因血壓升高20年、加重伴頭暈半年患者20年前體檢測血壓140~150/90~95mmHg，無不適，未診治。10年前起血壓升高明顯，最高至180/110mmHg，開始服用降壓藥物，間斷應(yīng)用多種藥物近半年血壓控制不佳，在三聯(lián)用藥情況下血壓波動160~180/100~110mmHg，時感頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、肢體活動不利病例四男性，52歲。因血壓升高20年、加重伴頭暈半年86病例四1個月前降壓藥調(diào)整為硝苯地平控釋片30mg＋比索洛爾5mg＋厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片，血壓仍在150/100mmHg左右病程中無肢體麻木、乏力、夜尿增多、心慌、胸悶，飲食和睡覺佳，夜間打鼾明顯。近1年體重增加5kg病例四1個月前降壓藥調(diào)整為硝苯地平控釋片30mg＋比索洛爾87病例四既往史無糖尿病、腎臟疾病史吸煙史30年，20支/天；飲酒史30年，黃酒為主，500ml/d母有高血壓、糖尿病。兄弟3人，2人患高血壓，1人患糖尿病體檢血壓156/94mmHg，脈搏84次/分，BMI27.61kg/m2，腰圍102cm，心肺及腹部查體均無異常病例四既往史無糖尿病、腎臟疾病史88該病例思考是否為難治性高血壓？是否存在藥物使用以外的其他原因?qū)е卵獕弘y以達(dá)標(biāo)？高危因素如何干預(yù)？如何合理選用降壓藥？該病例思考是否為難治性高血壓？89難治性高血壓定義在改善生活方式的基礎(chǔ)上,應(yīng)用了合理可耐受的足量3種及以上降壓藥物（包括利尿劑）治療1個月以上血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用4種及以上降壓藥物血壓才能有效控制

難治性高血壓診斷治療中國專家共識2013難治性高血壓定義90血壓控制不佳考慮如下原因

血壓測量方法不正確治療依從性差藥物相互作用不良生活方式高血壓藥物治療不充分繼發(fā)性高血壓難治性高血壓血壓控制不佳考慮如下原因血壓測量方法不正確91排除是否存在繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥腎實質(zhì)病腎血管性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤如有繼發(fā)性高血壓證據(jù)，及時轉(zhuǎn)診！排除是否存在繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停綜合征如有繼發(fā)性高血壓證92難治性高血壓治療強調(diào)改變不良的生活方式減輕體重適度酒精攝入，限鹽，建議食鹽量＜6g/d；高纖維、低脂飲食增加體力活動，每天進(jìn)行50%最大耗氧量強度的有氧運動至少30min，且每周盡量多的天數(shù)進(jìn)行體力活動注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡

難治性高血壓治療強調(diào)改變不良的生活方式93難治性高血壓治療藥物治療停用干擾降壓藥物效果的藥物正確使用利尿劑注意合理的聯(lián)合用藥(包括單片固定復(fù)方制劑)盡量應(yīng)用長效制劑個體化難治性高血壓治療藥物治療94綜合高血壓社區(qū)常見問題與規(guī)范管理綜合高血壓社區(qū)常見問題與規(guī)范管理95（優(yōu)選）綜合高血壓社區(qū)常見問題與規(guī)范管理（優(yōu)選）綜合高血壓社區(qū)常見問題與規(guī)范管理96主要內(nèi)容一、中國高血壓基層管理指南要點二、初診高血壓患者的評估與診治三、高血壓的藥物治療和社區(qū)隨訪四、高血壓急癥的社區(qū)處理五、難治性高血壓的社區(qū)診治主要內(nèi)容一、中國高血壓基層管理指南要點97一、2014年中國高血壓基層管理指南的要點一、2014年中國高血壓基層管理指南的要點98中國國情和特點發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2.6億我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，腦卒中/心梗發(fā)病比例為5:1。治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中我國為高鹽飲食人群（每人12克鹽/日），高鈉低鉀是特點高血壓伴糖尿病、血脂異常的患者增多中國國情和特點發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡99（一）、高血壓檢出高血壓常無癥狀，稱“無聲殺手”建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群:BP130139/8589;肥胖血壓測量標(biāo)準(zhǔn)化推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的電子血壓計（一）、高血壓檢出高血壓常無癥狀，稱“無聲殺手”100（二）、診斷、評估

—按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素

靶器官損害

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高（二）、診斷、評估

—按患者的心血管危險絕對101圖1初診高血壓的評估干預(yù)流程應(yīng)該是140/90圖1初診高血壓的評估干預(yù)流程應(yīng)該是140/90102運送途中注意安全（車平穩(wěn)等）提示繼發(fā)性高血壓的體征血壓已達(dá)標(biāo)者（<140/90mmHg）心超靜息狀態(tài)下未見異常呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）提倡無線網(wǎng)絡(luò)化血壓遠(yuǎn)程傳輸和管理肌鈣蛋白、CK、CKMB、BNP正常小劑量阿司匹林（75100mg/d）降壓聯(lián)合治療方案推薦四、高血壓基層管理流程圖硝苯地平+卡托普利；ARB血管緊張素受體拮抗劑。氨氯地平+纈沙坦 拉西地平+卡托普利；ACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑C、聯(lián)合用藥或復(fù)方制劑目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案血壓已達(dá)標(biāo)者（<140/90mmHg）增加體力活動，每天進(jìn)行50%最大耗氧量強度的有氧運動至少30min，且每周盡量多的天數(shù)進(jìn)行體力活動血壓測量與監(jiān)測基層以診室血壓為主積極推薦家庭血壓測量；記錄多次血壓測量的數(shù)值，平均值，交給醫(yī)生參考提倡無線網(wǎng)絡(luò)化血壓遠(yuǎn)程傳輸和管理促進(jìn)動態(tài)血壓測量在高血壓診斷、識別白大衣高血壓或隱蔽性高血壓、難治性高血壓評估中的應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)美國、英國、歐洲認(rèn)證電子血壓計

運送途中注意安全（車平穩(wěn)等）血壓測量與監(jiān)測基層以診室血壓為103（三）、高血壓治療長期堅持健康生活方式堅持合理使用降壓藥治療（三）、高血壓治療長期堅持健康生活方式104健康生活方式的降壓效果干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg健康生活方式的降壓效果干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–2105常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑常用降壓藥的種類鈣拮抗劑106高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下一般糖尿病、慢性腎臟病等高危患者血壓可以低一點冠心病患者DBP低于60mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎降壓高血壓是一種以血壓升高為特征的心血管綜合征，在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的危險因素，并處理存在的各種臨床情況高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地107

降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦DCCB+ARB 利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑DCCB+ACEI α阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑 DCCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑DCCB+噻嗪利尿劑 DCCB+β阻滯劑 DCCB二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB血管緊張素受體拮抗劑。

降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦108聯(lián)合降壓治療方案（范例）方價格低廉藥物的組合方案價格中等藥物的組合方案C+D尼群地平+HCTZ；硝苯地平+HCTZ氨氯地平+阿米洛利*；非洛地平+HCTZC+A尼群地平+卡托普利；尼群地平+依那普利氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利 硝苯地平+卡托普利；硝苯地平+依那普利非洛地平+卡托普利；氨氯地平+貝那普利 尼群地平+氯沙坦；氨氯地平+纈沙坦 拉西地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利C+B尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾氨氯地平+美托洛爾；拉西地平+美托洛爾D+A吲達(dá)帕胺+卡托普利；氫氯噻嗪+依那普利氫氯噻嗪+氯沙坦；氫氯噻嗪+替米沙坦 氫氯噻嗪+纈沙坦；吲達(dá)帕胺+培哚普利HCTZ氫氯噻嗪聯(lián)合降壓治療方案（范例）方價格低廉藥物的組合方案109目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案懷疑白大衣高血壓，需明確診斷80mmol/L，F(xiàn)BG5.5mg~95mg,每日1次硝苯地平+卡托普利；柯氏面容（皮質(zhì)醇增多）是否存在藥物使用以外的其他原因?qū)е卵獕弘y以達(dá)標(biāo)？注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡一級管理 二級管理運送途中注意安全（車平穩(wěn)等）血肌酐110umol/L,UA415umol/LC+BC+DC+AD+AF血壓<160/100mmHg低危，中危患者靶器官受累程度？（迅速評估）診斷原發(fā)性高血壓I級中危（二）、診斷、評估

—按患者的心血管危險絕對水平分層ARB+噻嗪利尿劑 DCCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARB③開始兩藥聯(lián)合治療或開始復(fù)方制劑；氨氯地平+纈沙坦 拉西地平+卡托普利；C+A尼群地平+卡托普利；基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級高血壓(低危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10mg，每日2次 ①非洛地平緩釋片5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次 ②美托洛爾緩釋片47.5mg~95mg,每日1次③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③氨氯地平2.5~5mg，每早1次④復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次 ④貝那普利10~20mg，每日1~2次⑤珍菊降壓片1～2片，每日2~3次 ⑤拉西地平4mg，每日1次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次； ⑥硝苯地平緩釋片20mg每日1~2次⑦降壓0號1片，每日1次； ⑦氯沙坦50~100mg，每日1次⑧氫氯噻嗪12.5mg，每早1次； ⑧纈沙坦80~160mg，每日1次 ⑨吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg每日1次； ⑨替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑩美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次； ⑩比索洛爾2.5～5mg，每日1次⑾復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑿硝苯地平控釋片30mg，每日1次第一套方案適用低收入患者

新增一個藥物目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案基層高血壓降壓110（四）、高血壓預(yù)防和教育

（推廣中國高血壓患者教育指南—春雨計劃）⑴廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預(yù)防高血壓的發(fā)生；⑵倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能；⑶鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。⑷易患高血壓人群每6個月測血壓一次。（四）、高血壓預(yù)防和教育

（推廣中國高血壓患者教育指南—春雨111

（五）、高血壓管理1、患者自我管理（1）.高血壓患者自我管理是防控高血壓的良好形式；患者要有主人翁意識，積極參加自我管理小組，學(xué)習(xí)高血壓防治知識，交流經(jīng)驗，提高防治效果（2）.中青年患者要加強高血壓自我管理（五）、高血壓管理1、患者自我管理1122.家庭自測血壓

（1）.建議高血壓患者定期進(jìn)行家庭血壓測量（2）.推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計；為保護(hù)環(huán)境，應(yīng)逐步淘汰水銀血壓計（3）.初診或血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的患者，每日早晚各測1次，每次測量3遍；連續(xù)測量7天，取后6天血壓的平均值作為治療決策的參考（4）.如血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的患者則每周自測1天，早晚各1次2.家庭自測血壓（1）.建議高血壓患者定期進(jìn)行家庭血壓測113三、高血壓隨訪管理一級管理 二級管理管理對象血壓已達(dá)標(biāo)患者 血壓未達(dá)標(biāo)（≥140/90mmHg）患者建立健康檔案立即 立即非藥物治療立即開始并長期堅持 立即開始并長期堅持隨訪頻率 3月1次 24周1次 藥物治療 維持藥物治療保持血壓達(dá)標(biāo) ①原藥基礎(chǔ)上增加劑量； ②原方案基礎(chǔ)上增加另外一種降壓藥 ③開始兩藥聯(lián)合治療或開始復(fù)方制劑；

隨訪內(nèi)容血壓、治療措施、不良反應(yīng)、其他危險因素干預(yù)三、高血壓隨訪管理114四、高血壓基層管理流程圖四、高血壓基層管理流程圖115要點檢出評估診斷（推薦認(rèn)證的電子血壓計）根據(jù)危險分層，決定起始藥物治療治療流程,聯(lián)合治療方案，基本藥血壓目標(biāo)小于140/90mmHg根據(jù)血壓達(dá)標(biāo)與否，決定隨訪頻率患者自我管理、家庭血壓、健康教育、健康處方要點檢出評估診斷（推薦認(rèn)證的電子血壓計）116二、初診高血壓的評估與診治二、初診高血壓的評估與診治117病例一男性，50歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周一周前單位體檢測血壓140/90mmHg，無任何不適；2天前本社區(qū)診所測血壓為140/96mmHg，現(xiàn)來復(fù)診體檢BP140/92mmHg，HR76次/分，律齊，BMI25.1kg/m2個人史吸煙1包/天×12年，不飲酒；經(jīng)常熬夜，偶爾運動高血壓家族史:無病例一男性，50歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周118疑慮討論病史體檢重點在哪里？該做哪些檢查？疑慮討論病史體檢重點在哪里？119病史詢問要注意哪些要點？發(fā)病年齡，血壓最高水平，降壓藥的使用個人史生活方式（飲食，酒，煙）體力活動合并臨床疾患冠心病、腦血管病、外周血管病、糖尿病、脂質(zhì)異常、睡眠呼吸暫停征、腎臟疾病史家族史高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡社會心理因素家庭、工作、文化背景等病史詢問要注意哪些要點？發(fā)病年齡，血壓最高水平，降壓藥的使用120體格檢查要點正確測血壓（雙側(cè)上臂），老年人、糖尿病患者要測坐位、立位血壓測身高、體重，腰圍心率、心律、大動脈搏動、大血管雜音（頸，腹，背部等）體格檢查要點正確測血壓（雙側(cè)上臂），老年人、糖尿病患者要測坐121實驗室檢查常規(guī)項目尿液分析（尿蛋白、尿常規(guī)）血常規(guī)血清生化空腹血糖血脂（血清總膽固醇、LDLC、HDLC、空腹血清甘油三酯）肝腎功能血清鉀心電圖眼底檢查實驗室檢查常規(guī)項目122推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的電子血壓計初次發(fā)現(xiàn)患者血壓升高如何處理？腎臟疾病水腫、蛋白尿/血尿、貧血等合并嚴(yán)重的臨床情況和靶器官損害③開始兩藥聯(lián)合治療或開始復(fù)方制劑；血壓已達(dá)標(biāo)者（<140/90mmHg）陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白（嗜鉻細(xì)胞瘤）（五）、高血壓管理高血壓基層管理指南（2014年修訂版）DCCB+噻嗪利尿劑一級管理 二級管理BMI<24kg/m2；一、2014年中國高血壓基層管理指南的要點C+D+AC+A+BD+A+α2mmol/L，TG2.如出現(xiàn)痛風(fēng)，停用噻嗪類利尿劑B、換用另一種降壓藥3、初診高血壓轉(zhuǎn)診指征44mmol/L，總膽固醇（TC）6.患者一天前突發(fā)胸背部疼痛，疼痛為撕裂樣，無出汗、心悸，無黑朦、暈厥硝苯地平+HCTZ氨氯地平+阿米洛利*；實驗室檢查選擇性項目超聲心動圖餐后血糖、同型半胱氨酸頸動脈彩超尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項目）胸片脈搏波傳導(dǎo)速度及踝臂指數(shù)推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的電子血壓計實驗室檢查選擇性項目123本例患者檢查結(jié)果血生化肝腎功能正常，血尿酸523umol/L、Tch6.2mmol/L，TG2.3mmol/L，LDLch3.2mmol/L，HDLch1.08mmol/L，空腹血糖5.0mmol/L，尿蛋白（）心超未見異常頸動脈彩超未見內(nèi)膜增厚和粥樣斑塊眼底:眼底動脈硬化I級本例患者檢查結(jié)果血生化肝腎功能正常，血尿酸523umol/L124評估患者是否可診斷為高血壓？病史，體檢，實檢需要補充？需要排除繼發(fā)性高血壓嗎？是否需要藥物治療？非藥物治療包括哪些內(nèi)容？初診健康教育的內(nèi)容？評估患者是否可診斷為高血壓？125評估結(jié)果（一）診斷原發(fā)性高血壓I級中危*危險因素：吸煙，血脂異常，早發(fā)心血管家族史，肥胖，缺乏體力活動

評估結(jié)果（一）診斷原發(fā)性高血壓I級中危*危險因126評估結(jié)果（二）鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓腎臟疾病水腫、蛋白尿/血尿、貧血等原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）低血鉀、血漿醛固酮和腎素活性測定嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓+伴典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”庫欣綜合征向心性肥胖、性功能減退等評估結(jié)果（二）鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓127腎動脈狹窄腎動脈雜音、腎血管彩超檢查主動脈縮窄雙下肢血壓明顯低于上肢阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征重度打鼾藥物性激素、某些中樞神經(jīng)類藥物及中草藥如甘草制劑等等鑒別診斷（續(xù)）：腎動脈狹窄腎動脈雜音、腎血管彩超檢查鑒別診斷（續(xù)）：128評估結(jié)果（三）治療方案暫不需要藥物治療；隨訪血壓評估結(jié)果（三）治療方案暫不需要藥物治療；隨訪血壓129評估結(jié)果（四）治療方案非藥物治療內(nèi)容細(xì)述減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周3~5次中量運動控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙限酒堅決戒煙，白酒、葡萄酒、啤酒分別小于1兩、

2兩、5兩心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。評估結(jié)果（四）治療方案非藥物治療內(nèi)容細(xì)述減少鈉鹽攝入每人每日130評估結(jié)果(五)

健康教育重點內(nèi)容高血壓危害，盡早治療可以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生高血壓危險因素及危險因素控制確診高血壓需做哪些檢查家庭自測血壓的方法《中國高血壓患者教育指南》2013評估結(jié)果(五)健康教育重點內(nèi)容《中國高血壓患者教育指南》2131家庭自測血壓可減少環(huán)境因素影響意義高血壓診斷與治療的參考信息評價療效，調(diào)整治療的參考依據(jù)提高患者治療參與度與依從性測定頻率新診斷高血壓患者血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者血壓波動未達(dá)標(biāo)高血壓診斷參考標(biāo)準(zhǔn)≥135/85

mmHg家庭自測血壓家庭自測血壓可減少環(huán)境因素影響家庭自測血壓132社區(qū)醫(yī)生常見疑慮初次發(fā)現(xiàn)患者血壓升高如何處理？哪些情況提示繼發(fā)性高血壓？社區(qū)初診時哪些情況需要轉(zhuǎn)診？社區(qū)醫(yī)生常見疑慮初次發(fā)現(xiàn)患者血壓升高如何處理？133目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案既往史無糖尿病、腎臟疾病史胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層？急性心梗？……）根據(jù)血壓達(dá)標(biāo)與否，決定隨訪頻率靜脈藥物:硝酸甘油,烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等⑧纈沙坦80~160mg，每日1次高血壓易患人群:BP130139/8589;肥胖告訴患者就診前應(yīng)該做什么準(zhǔn)備，如目前的用藥清單、帶上藥品包裝；我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，腦卒中/心梗發(fā)病比例為5:1。患者20年前體檢測血壓140~150/90~95mmHg，無不適，未診治。高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率小劑量阿司匹林（75100mg/d）發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡咳嗽、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫隨訪內(nèi)容：血壓水平，治療措施，不良反應(yīng)，危險因素干預(yù)，臨床情況處理氫氯噻嗪+依那普利氫氯噻嗪+氯沙坦；③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③氨氯地平2.DCCB+β阻滯劑1、社區(qū)初診血壓升高輕、中度升高（血壓升高但未達(dá)重度）4周內(nèi)重測2次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為高血壓；復(fù)測未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，則增加測血壓次數(shù)，有條件者做動態(tài)血壓或家庭血壓測量。同時開始生活方式干預(yù)重度升高（SBP≧180mmHg或DBP≧110mmHg）安靜休息，排除其他干擾，如復(fù)測仍重度升高，即診斷高血壓，考慮轉(zhuǎn)診或啟動治療目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案1、社區(qū)初診血壓升高134

2、以下表現(xiàn)提示繼發(fā)性高血壓

對常規(guī)降壓藥物治療反應(yīng)差原本穩(wěn)定的高血壓惡化起病在30歲以前重度高血壓（180mmHg/110mmHg以上）顯著靶器官損害臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿陣發(fā)性心悸、出汗等

2、以下表現(xiàn)提示繼發(fā)性高血壓

對常規(guī)降壓藥物治療反應(yīng)差135提示繼發(fā)性高血壓的體征

柯氏面容（皮質(zhì)醇增多）異常血管雜音（腎動脈狹窄）主動脈瓣舒張期雜音（主動脈瓣關(guān)閉不全）其他提示繼發(fā)性高血壓的體征

柯氏面容（皮質(zhì)醇增多）1363、初診高血壓轉(zhuǎn)診指征合并嚴(yán)重的臨床情況和靶器官損害年輕且血壓水平高達(dá)3級懷疑繼發(fā)性高血壓妊娠和哺乳期婦女懷疑白大衣高血壓，需明確診斷3、初診高血壓轉(zhuǎn)診指征合并嚴(yán)重的臨床情況和靶器官損害137三、高血壓藥物治療

和社區(qū)管理三、高血壓藥物治療

和社區(qū)管理138病例二男性，58歲，高血壓2年，頭痛1天2年前診斷為高血壓，當(dāng)時測血壓140/98mmHg，醫(yī)生囑用珍菊降壓片1#tid治療，平時偶測血壓，血壓控制不詳。今因頭痛來社區(qū)門診查體:BP170/106mmHg,BMI29.4kg/m2，HR82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫既往史吸煙30年，每天30支，不飲酒母有高血壓病史病例二男性，58歲，高血壓2年，頭痛1天139檢查結(jié)果（一）尿蛋白定量0.5g/24h血肌酐120umol/L，血尿酸465mmol/L，肝功能正常，血鉀4.2mmol/L，血甘油三酯（TG）3.44mmol/L，總膽固醇（TC）6.26mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）1.22mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）3.80mmol/L，F(xiàn)BG5.4mmol/L檢查結(jié)果（一）尿蛋白定量0.5g/24h140檢查結(jié)果（二）心超靜息狀態(tài)下未見異常ECG正常頸動脈彩超頸總動脈內(nèi)膜增厚（內(nèi)膜厚度0.9mm）檢查結(jié)果（二）心超靜息狀態(tài)下未見異常141評估內(nèi)容該患者的診斷是什么？需要補充哪些檢查？是否需要調(diào)整降壓治療方案？如何調(diào)整？A、原藥加量B、換用另一種降壓藥C、聯(lián)合用藥降壓的目標(biāo)值是多少？是否要加用調(diào)脂藥物和抗血小板藥物治療？評估內(nèi)容該患者的診斷是什么？142評估結(jié)果（一）診斷高血壓2級，高危高脂血癥高尿酸血癥慢性腎臟病（Chronickidneydisease,CKD）肥胖評估結(jié)果（一）診斷143評估結(jié)果（二）調(diào)整降壓藥物治療方案CA、原藥加量B、換用另一種降壓藥C、聯(lián)合用藥或復(fù)方制劑聯(lián)合用藥小計量的ACEI（或ARB）+CCB強化非藥物治療（合理膳食、適當(dāng)運動、減重、戒煙）依據(jù)各地情況與臨床經(jīng)驗，給講課老師自主權(quán)？評估結(jié)果（二）調(diào)整降壓藥物治療方案C依據(jù)各地情況與臨床經(jīng)驗144評估結(jié)果（三）降壓目標(biāo)值<130/80mmHg一般血壓降至140/90mmHg以下老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下，如耐受，可降至140mmHg以下有DM、CKD，冠心病，降至130/80mmHg以下；腦卒中者140/90mmHg以下中國高血壓防治指南2010評估結(jié)果（三）降壓目標(biāo)值<130/80mmHg145評估結(jié)果（四）調(diào)脂藥物治療伴隨相關(guān)臨床情況開始治療血脂水平血脂治療目標(biāo)值藥物無TC≥6.2mmol/LTC<5.2mmol/L他汀類冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病TC≥5.2mmol/LTC<4.1mmol/L他汀類心肌梗死TC≥4.1mmol/LTC<3.1mmol/L他汀類中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）評估結(jié)果（四）調(diào)脂藥物治療伴隨相關(guān)臨床情況開始治療血脂水平血146評估結(jié)果（五）抗血小板治療小劑量阿司匹林（75100mg/d）必備條件1血壓<160/100mmHg必備條件2(具有以下情況之一）缺血性心血管病高危者（高血壓50歲以上，伴吸煙、肥胖、血脂異常等心血管危險因素之一者）伴靶器官損害、CKD、糖尿病患者

高血壓基層管理指南（2014年修訂版）評估結(jié)果（五）抗血小板治療高血壓基層147疑慮討論更快達(dá)標(biāo)or緩慢達(dá)標(biāo)？如何選擇和調(diào)整降壓藥物？CKD患者如何優(yōu)化干預(yù)？藥物的性價比?單藥or聯(lián)合用藥?疑慮討論更快達(dá)標(biāo)or緩慢達(dá)標(biāo)？148血壓達(dá)標(biāo)原則盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對12級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間412周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)時間可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長血壓達(dá)標(biāo)原則盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)149降壓藥物治療使用原則小