泌尿外科常見急癥及處理要點泌尿外科常見急癥及處理要點1（優選）泌尿外科常見急癥及處理要點（優選）泌尿外科常見急癥及處理要點2一、腎絞痛腎絞痛（renalcolic）又稱腎、輸尿管絞痛，是由于某種病因使腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗阻所造成的。特點:突然發作,劇烈疼痛,放射痛。范圍：患側腰部→輸尿管→腹部、腹股溝、大腿內側、睪丸或陰唇放射時間：幾或數十分鐘，甚至數小時惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉不安等癥狀，嚴重者可導致休克。一、腎絞痛腎絞痛（renalcolic）又稱腎、輸尿管絞痛3腎絞痛機制：一、急性梗阻二、管壁水腫、缺血→炎性介質腎絞痛機制：一、急性梗阻4輔助檢查B超尿路平片CTMRI輔助檢查B超5腎絞痛的診斷要點：1.突然發生；2.疼痛劇烈，但可完全緩解；3.多有腎區叩擊痛；4.尿常規及泌尿系B超可有陽性腎絞痛的診斷要點：1.突然發生；6診斷與鑒別診斷1、急性闌尾炎/膽囊炎/胰腺炎等2、腎梗死、主動脈夾層或瘤等3、女性患者還應除外卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕、急性輸卵管炎等。診斷與鑒別診斷1、急性闌尾炎/膽囊炎7腎絞痛處理原則鎮痛除石腎絞痛處理原則鎮痛8腎絞痛的治療（一）鎮痛1、藥物治療：

①：NSAIDS消炎痛、扶他林（腎功能不全時慎用）

②：阿片類

杜冷丁、曲馬多、二氫嗎啡酮。

③：解痙藥M受體阻滯劑：阿托品、654-2

鈣離子阻滯劑：硝苯地平

黃體酮、坦洛新腎絞痛的治療（一）鎮痛9

急診處理1、解痙阿托品0.5mgim654-210mgim黃體酮20~40mgim心痛定、坦洛新2、鎮痛杜冷丁50~100mgim曲馬多100mgim二氫嗎啡酮5~10mgim3、兩者同時使用急診處理1、解痙10解痙藥的應用1.不屬于鎮痛藥；2.療效不確切；3.副作用大；4.輸尿管蠕動減慢；5.不主張單獨使用；解痙藥的應用1.不屬于鎮痛藥；11精神性多見于女性于情緒波動或精神受刺激后發生睪丸扭轉發生２４小時以上手術，睪丸多無存活可能．睪丸生機判斷不清時一律切除；2)．尿道裂傷：膀胱造瘺。處理恥骨上膀胱穿刺造瘺術診斷3、輸尿管鏡下鈥激光碎石術間接暴力臨床表現及體征I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質的裂傷腎絞痛處理原則解痙藥的應用1、急性闌尾炎/膽囊炎/胰腺炎等恥骨上膀胱穿刺造瘺術鑒別診斷并發癥:感染,狹窄,梗阻及性功能障礙神經源性膀胱脊髓損傷,腫瘤當疼痛不能緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮外科治療措施①：NSAIDS消炎痛、扶他林2、針灸及中醫外治法：（1）委中刺絡（2）針灸腰痛穴、昆侖穴；（3）四黃水蜜外敷；精神性多見于女性于情緒波動或精神受刺激后發生2、針灸及中12（二）外科治療當疼痛不能緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮外科治療措施1、ESWL2、輸尿管內支架3、輸尿管鏡下鈥激光碎石術4、PCN（二）外科治療當疼痛不能緩解或結石直徑大于13總攻療法：適應癥：1.結石小于6mm；2.結石表面光滑；3.結石以下尿路無梗阻；4.結石未引起尿路完全梗阻且停留局部時間少于2周；（二）排石治療總攻療法：（二）排石治療14

方

法1.中醫中藥；2.每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻；3.扶他林栓劑塞肛4.a受體阻滯劑；5.溶石治療；6.適度運動。方法15腎絞痛診治過程中的注意事項：（1）老人、糖尿病等高危人群應注意有無發熱等膿腎表現；（2）注意有無雙側梗阻或孤立腎梗阻引起的少尿；（3）妊娠女性腎絞痛的處理：B超，50%-80%，鈥激光，支架

腎絞痛診治過程中的注意事項：16二、急性上尿路感染單純性急性腎盂腎炎：

解剖、功能正常、無DM或免疫低下復雜性急性腎盂腎炎：

伴增加感染或治療失敗風險的疾病二、急性上尿路感染單純性急性腎盂腎炎：17致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等途徑：上行、血行、淋巴、直接表現：全身癥狀、局部癥狀、尿路刺激癥狀

白細胞管型對腎盂腎盂有診斷意義致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等18并發癥壞死性乳頭炎腎盂積膿腎周圍膿腫腎衰竭尿毒癥并發癥壞死性乳頭炎19診斷標準尿培養陽性潛在誘發因素診斷標準尿培養陽性20鑒別診斷要點：多為突然發作的急性腰痛、高熱，多伴有下尿路癥狀。其中合并有尿路畸形、尿路梗阻或與泌尿外科手術有關的急性腎盂腎炎為復雜性急性腎盂腎炎。IVP、泌尿系B超及CT檢查為鑒別診斷主要手段。鑒別診斷要點：多為突然發作的急性腰痛、高21治療1.一般治療2.抗感染中段尿培養+藥敏早期、聯合、有效、全程單純性：首選：喹諾酮類療程2周復雜性：聯合用藥療程2周

氨基糖苷類+廣譜3代頭孢(喹諾酮類)3.控制易感因素；4.充分引流（內支架、PCN)治療1.一般22654-210mgim（3）四黃水蜜外敷；睪丸存活的判斷二氫嗎啡酮5~10mgimM受體阻滯劑：阿托品、654-2睪丸扭轉后如何判斷睪丸是否存活：與扭轉時間有關：5)．應用TAT及抗生素預防感染.1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；輕者僅需一般休息,局部抬高,壓迫止血,預防感染.睪丸破裂口較小可行破裂縫合術,盡量保留睪丸.后尿道損傷較少見,多與尿道損傷同時發生鑒別診斷解剖、功能正常、無DM或免疫低下解剖、功能正常、無DM或免疫低下654-210mgim654-210mgim伴增加感染或治療失敗風險的疾病腎絞痛處理原則陰囊大血腫：清除血腫、結扎出血點、引流.其它腎的急性炎癥氣腫性腎盂腎炎腎膿腫腎盂積膿腎周膿腫654-210mgim其它腎的急性炎癥氣腫性腎盂腎炎23病因：結石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大腹膜后病變：腫瘤浸潤、轉移、腹膜后纖維化等；三、急性梗阻性腎功能衰竭病因：三、急性梗阻性腎功能衰竭24臨床表現突然少尿或無尿腰痛或血尿等病史臨床表現突然少尿或無尿25診斷B超首選KUBCTMRU診斷B超首選26鑒別診斷1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；2、明確梗阻部位及梗阻原因（下尿路？上尿路？結石？腫瘤？其他？）；鑒別診斷27治療：1、了解全身情況，如血鉀、心肺功能等，必要時需先行透析治療；2、解除梗阻（穿刺造瘺、輸尿管鏡、留置尿管……）；3、護腎及對癥治療；4、治療病因。治療：1、了解全身情況，如血鉀、心肺功能等，必要時需先行透析28急性尿潴留(ARU)定義分類急性尿潴留(ARU)定義29根據病因梗阻性下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱腫瘤,尿道結石狹窄等神經源性膀胱脊髓損傷,腫瘤藥物性抗膽堿能藥物等精神性多見于女性于情緒波動或精神受刺激后發生根據病因梗阻性下尿路梗30診斷病史：體格檢查：輔助檢查：診斷病史：31

原則解除病因恢復排尿原則解除病32處理誘導排尿物理療法針刺療法三陰交,中極,氣海,陰陵泉,曲骨,足三里及關之導尿術恥骨上膀胱穿刺造瘺恥骨上膀胱穿刺抽尿處理誘導排尿33導尿1.粘膜麻醉劑：利多卡因+石蠟油2.控制尿液導出速度3.口服坦洛新等4.膀胱訓練5.一周后考慮拔管無菌操作尿管到位間歇放尿包皮翻回導尿1.粘膜34恥骨上膀胱穿刺造瘺術恥骨上膀胱穿刺造瘺術35睪丸扭轉定義睪丸扭轉定義36解剖、功能正常、無DM或免疫低下扭轉發生后１２－２４小時手術，睪丸存活率２０％；并發癥單純性：首選：喹諾酮類療程2周尿道：骨盆骨折時最多見睪丸破裂口較小可行破裂縫合術,盡量保留睪丸.I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷尿道損傷IVP、泌尿系B超及CT檢查為鑒別診斷主要手段。急診處理炎癥期（3天-3周）分型當疼痛不能緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮外科治療措施雙側輸尿管受阻：少尿或無尿,晚期出現尿毒癥.V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂后尿道損傷2、明確梗阻部位及梗阻原因（下尿路？上尿路？結石？腫瘤？其他？）；輸尿管輕傷與不完全撕裂：早期、聯合、有效、全程行睪丸切除時在白膜內切除壞死組織，保留白膜等殘留結構，減輕患者的心理負擔。分型鞘膜內型：常見青壯年12-18歲鞘膜外型：罕見，新生兒或1歲以內嬰兒睪丸附睪間扭轉解剖、功能正常、無DM或免疫低下37本質生殖器官先天畸形夜晚或凌晨本質生殖器官先38臨床表現1.腹部突然出現劇痛。2.睪丸出現劇痛。3.發生扭轉的睪丸在陰囊內的位置顯得較正常睪丸高一些。4.惡心、嘔吐。5.癥狀出現數小時后，陰囊會紅腫、觸痛。臨床表現1.腹部突然出現劇痛。39診斷病史體格檢查：1.陰囊抬高試驗(Prehn)陽性2.提睪反射消失：最敏感指標多普勒彩超：首選。診斷病史40急性附睪炎睪丸扭轉發病之前性交病史尿道炎尿道狹窄曾劇烈運動（前一日）過去可能反復發作發病時逐漸紅腫、疼痛突然疼痛并腫脹查體陰囊紅腫熱痛精索睪丸軸正常睪丸軸成橫向，精索變緊陰囊抬高試驗疼痛稍緩解疼痛加劇尿液檢查白血病增加正常B超睪丸、附睪腫脹血流增加睪丸或附睪血流減少核素掃描增加減少鑒別診斷急性附睪炎睪丸扭轉發病之前性交病史曾劇烈運動（前一日）發病時41治療復位越早越好，對睪丸扭轉的治療要爭分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時應迅速果斷地實施探查術，以保留和挽救睪丸，保護生精功能。治療復位越42睪丸存活的判斷睪丸扭轉后如何判斷睪丸是否存活：與扭轉時間有關：扭轉發生6小時內手術,睪丸存活率100%;扭轉發生后6－12小時手術，睪丸存活率70%;扭轉發生后１２－２４小時手術，睪丸存活率２０％；睪丸扭轉發生２４小時以上手術，睪丸多無存活可能．睪丸存活的判斷睪丸扭轉后如何判斷睪丸是否存活43睪丸扭轉所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉程度有關，還與扭轉持續的時間有關。持續扭轉90°、180°、360°和720°時發生睪丸壞死的時間分別為7d、3-4d、12-24h和2h。睪丸扭轉所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉程度有關，還與扭轉持續44手術治療1.睪丸固定：2.部分切除：3.行睪丸切除時在白膜內切除壞死組織，保留白膜等殘留結構，減輕患者的心理負擔。手術治療1.睪丸固定：45遵循原則：1.睪丸生機判斷不清時一律切除；2.扭轉時間>24h者一律切除；3.扭轉>360°、時間>12h或扭轉>720°、時間>6h者一律切除。遵循原則：46I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷泌尿系損傷臨床表現治療抗感染中段尿培養+藥敏時間：幾或數十分鐘，甚至數小時1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；654-210mgim當疼痛不能緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮外科治療措施壓迫止血;無效急診手術.一般臥床休息,抬高陰囊,局部先冷敷后熱敷,止痛藥及抗生素應用.泌尿系損傷診斷標準睪丸扭轉后如何判斷睪丸是否存活：與扭轉時間有關：藥物性抗膽堿能藥物等輸尿管損傷2)．陰囊撕裂傷：盡量保留睪丸.鞘膜內型：常見青壯年12-18歲鞘膜外型：罕見，新生兒或1歲以內嬰兒針刺療法三陰交,中極,氣海,陰陵泉,曲骨,足三里及關之睪丸扭轉所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉程度有關，還與扭轉持續的時間有關。2)．尿道裂傷：膀胱造瘺。復位越早越好，對睪丸扭轉的治療要爭分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時應迅速果斷地實施探查術，以保留和挽救睪丸，保護生精功能。泌尿系外傷I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷47腎損傷腎損傷48腎臟損傷程度及分級輕型腎損傷

I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質的裂傷輕-中型腎損傷

II 淺表裂傷 皮質裂傷<1cm、無尿外滲

無擴散的腎周血腫、局限于腎后間隙中-重型腎損傷III 深度裂傷 皮質裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲重型腎損傷IV 全層裂傷 累及皮髓質、集合系統

腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供腎臟損傷程度及分級輕型腎損傷49美國創傷外科協會分級標準I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷II級：腎周圍血腫局限在腹膜后間隙或皮質裂口<1.0cmIII級：腎實質裂傷>1.0cm，無尿外滲IV級：實質裂傷超過皮髓交界處并進入集合系統，腎段動脈或靜脈損傷V級：腎粉碎傷、腎蒂撕裂傷、腎動脈血栓形成。美國創傷外科協會分級標準I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷50處理保守治療：導尿靜臥(2~3周）抗感染手術治療：修復切除處理51膀胱破裂

病因1.直接暴力2.間接暴力3.利刃,火器損傷4.醫源性損傷膀胱破裂

52空虛及充盈的膀胱空虛及充盈的膀胱53泌尿外科常見急癥及處理要點課件54診斷1.臨床表現休克,腹痛,排尿困難,血尿,尿瘺2.導尿實驗3.膀胱造影檢查診斷1.55治療1.全身處理抗休克，廣譜抗生素2.腹膜內型：修補膀胱，充分引流3.腹膜外型：修補膀胱，清除骨片，充分引流4.合并傷處理治療1.全身56（二）外科治療時間：幾或數十分鐘，甚至數小時神經源性膀胱脊髓損傷,腫瘤利刃,火器損傷1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；前者位于會陰部,后者位于盆腔部.診斷藥物性抗膽堿能藥物等方法4)．睪丸損傷：原則上應盡早手術探查.輕者僅需一般休息,局部抬高,壓迫止血,預防感染.（2）針灸腰痛穴、昆侖穴；654-210mgim3)．尿道裂傷伴尿外滲:引流+造瘺充分引流（內支架、PCN)新鮮創傷可將斷裂端立即吻合;較為常見,如陰囊皮膚撕裂傷,睪丸破裂,睪丸及精索擠壓傷等.診斷輸尿管斷裂引起過多組織缺損,不能做斷端吻合術;可按損傷部位而定,藥物性抗膽堿能藥物等3、輸尿管鏡下鈥激光碎石術保守治療：導尿靜臥(2~3周）抗感染陰莖外傷較少見,多與尿道損傷同時發生按其損傷類型主要有：挫傷,包皮端斷裂傷,刺傷,切傷，貫通傷,皮膚剝脫傷等（二）外科治療陰莖外57臨床表現陰莖局部皮膚可見淤血和出血,陰莖斷裂側皮下有血腫或陰莖皮膚有剝脫.臨床表現陰莖局58

處理一).輕者僅需一般休息,局部抬高,壓迫止血,預防感染.二).陰莖斷裂者需急診手術,行陰莖斷裂白膜修補術,撕裂傷或剝落傷應行清創縫合術,包皮系帶裂傷者需作清創縫合.三).術后應用抗生素,預防傷口感染.處理一).輕者僅需一般休59較為常見,如陰囊皮膚撕裂傷,睪丸破裂,睪丸及精索擠壓傷等.陰囊及其內容物外傷陰囊及其內容物外傷60臨床表現及體征陰囊皮膚撕裂或陰囊血腫,壓痛或睪丸觸痛臨床表現及體征陰囊皮膚撕裂或陰囊血腫,61急診處理1)．單純的閉合傷.一般臥床休息,抬高陰囊,局部先冷敷后熱敷,止痛藥及抗生素應用.預防感染.2)．陰囊撕裂傷：盡量保留睪丸.清創縫合3)．陰囊小血腫：保守治療,陰囊大血腫：清除血腫、結扎出血點、引流.4)．睪丸損傷：原則上應盡早手術探查.睪丸破裂口較小可行破裂縫合術,盡量保留睪丸.5)．應用TAT及抗生素預防感染.急診處理1)．單純的閉合傷.一般臥62尿道損傷常見的損傷:男性青壯年多.以尿生殖膈為界分為前尿道(球部尿道及懸垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于會陰部,后者位于盆腔部.并發癥:感染,狹窄,梗阻及性功能障礙尿道損傷常見的損傷63病因暴力：騎跨傷，骨盆骨折；器械：醫源性；化學灼傷：開放性損傷：銳器傷病因暴力：騎跨傷，骨盆骨折；64尿道損傷病理及分期病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）尿道損傷病理及分期病理分期65前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

前尿道騎跨傷、球部損傷后尿道骨盆骨折、膜部損傷前后尿道損傷的661.尿道黏膜灼傷常導致尿道廣泛狹窄2.尿道挫傷及部分斷裂可造成尿道狹窄3.膜部尿道斷裂時近端尿道向后上方退縮移位,發生尿潴留,如用力排尿則發生尿外滲,常伴有骨盆骨折．1.尿道黏膜灼傷常導致尿道廣泛狹窄67尿外滲1)前尿道破裂:a.陰莖筋膜完整,尿外滲只限在陰莖本身,表現為陰莖腫脹;b.陰莖深筋膜完整,尿外滲將在陰囊,尿道球部損傷時可見這種尿外滲．2)后尿道破裂時,破裂常在三角韌帶以上,尿外滲將向前列腺和膀胱周圍,腹膜外和腹膜后擴散．尿外滲1)前尿道破68泌尿外科常見急癥及處理要點課件69癥狀出現數小時后，陰囊會紅腫、觸痛。睪丸扭轉尿外滲的并發癥：感染及敗血癥.抗休克，廣譜抗生素陰莖局部皮膚可見淤血和出血,陰莖斷裂側皮下有血腫或陰莖皮膚有剝脫.2)．尿道裂傷：膀胱造瘺。當疼痛不能緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮外科治療措施藥物性抗膽堿能藥物等V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂急性尿潴留(ARU)診斷2、腎梗死、主動脈夾層或瘤等不一定要手術重建,除非嚴重狹窄3、輸尿管鏡下鈥激光碎石術較為常見,如陰囊皮膚撕裂傷,睪丸破裂,睪丸及精索擠壓傷等.結石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大疼痛劇烈，但可完全緩解；神經源性膀胱脊髓損傷,腫瘤精神性多見于女性于情緒波動或精神受刺激后發生處理臨床表現1休克:2疼痛和腫脹:3尿道出血:這是尿道損傷的重要癥狀,4排尿困難及尿潴留:5尿外滲:癥狀出現數小時后，陰囊會紅腫、觸痛。臨床表70前尿道損傷會陰部或尿道口大出血:壓迫止血;無效急診手術.尿外滲的并發癥：感染及敗血癥.徹底清創,充分引流.尿道狹窄：常見并發癥不一定要手術重建,除非嚴重狹窄前尿道損傷會陰部或尿道口大71治療及預后

一．前尿道損傷：1．一般措施:騎跨傷往往不會大出血,否則進行手術時,還需局部壓迫,控制出血．2．特殊治療：1)．尿道挫傷:可用導尿管引流。2)．尿道裂傷：膀胱造瘺。3)．尿道裂傷伴尿外滲:引流+造瘺4)．急診修補:操作困難,容易狹窄治療及預后

一．前尿道721．急診處理:處理休克,控制出血。2.手術治療:a.避免行導尿術，行膀胱造瘺術。b.尿道會師術：4~5周。c.窺視下尿道復位。d.后尿道修補術。后尿道損傷1．急診處理:處理休克,控制出血。73泌尿外科常見急癥及處理要點課件74泌尿外科常見急癥及處理要點課件75常見于醫源性損傷：盆腔手術或腹膜后手術時誤傷損傷類型：鉗夾傷,結扎,切斷和裂傷等.輸尿管損傷

常見于醫源性損傷：輸尿管損傷76臨床表現及體征一側輸尿管被結扎：結扎后4-5日出現腎區疼痛,有的出現寒戰和發熱,體檢可捫及觸痛和腫大腎臟,雙側輸尿管受阻：少尿或無尿,晚期出現尿毒癥.輸尿管破損者：尿外滲,發熱,寒戰較為明顯.局部可有壓痛,肌肉強直和腫塊,并可伴有腫脹,尿外滲還可以引起陰道漏尿或腹部囊性腫塊．臨床表現及體征一側輸77處理1.尿外滲：應在腰區腹膜外作切開引流2.輸尿管輕傷與不完全撕裂：輸尿管導管或支架管引流．3.輸尿管完全撕裂：a.新鮮創傷可將斷裂端立即吻合;b.已感染,先腎盂造瘺術,待局部感染水腫消退后,再行修復輸尿管手術．4.輸尿管斷裂引起過多組織缺損,不能做斷端吻合術;可按損傷部位而定,上段1/3可將輸尿管重建于腎盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿輕易摘除腎臟．5.輸尿管有較長的缺損:可在腎盂造瘺術3~6周后,應用膀胱壁瓣代輸尿管或回腸代輸尿管手術．處理1.尿外滲78鑒別診斷二氫嗎啡酮5~10mgim復位越早越好，對睪丸扭轉的治療要爭分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時應迅速果斷地實施探查術，以保留和挽救睪丸，保護生精功能。特點:突然發作,劇烈疼痛,放射痛。臨床表現狹窄期（3周-3月）尿道會師術：4~5周。解剖、功能正常、無DM或免疫低下上段1/3可將輸尿管重建于腎盂,方法針刺療法三陰交,中極,氣海,陰陵泉,曲骨,足三里及關之II 淺表裂傷 皮質裂傷<1cm、無尿外滲1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；輸尿管破損者：尿外滲,發熱,寒戰較為明顯.避免行導尿術，行膀胱造瘺術。抗感染中段尿培養+藥敏利刃,火器損傷尿外滲：應在腰區腹膜外作切開引流（二）排石治療泌尿系損傷多合并有其他臟器損傷腎臟：腎周組織、肋骨保護暴力有關輸尿管：位置深最少見多為醫源性膀胱：盆腔內充盈時易損傷尿道：骨盆骨折時最多見泌尿系損傷主要表現：出血及尿外滲鑒別診斷泌尿系損傷79泌尿外科常見急癥及處理要點泌尿外科常見急癥及處理要點80（優選）泌尿外科常見急癥及處理要點（優選）泌尿外科常見急癥及處理要點81一、腎絞痛腎絞痛（renalcolic）又稱腎、輸尿管絞痛，是由于某種病因使腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗阻所造成的。特點:突然發作,劇烈疼痛,放射痛。范圍：患側腰部→輸尿管→腹部、腹股溝、大腿內側、睪丸或陰唇放射時間：幾或數十分鐘，甚至數小時惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉不安等癥狀，嚴重者可導致休克。一、腎絞痛腎絞痛（renalcolic）又稱腎、輸尿管絞痛82腎絞痛機制：一、急性梗阻二、管壁水腫、缺血→炎性介質腎絞痛機制：一、急性梗阻83輔助檢查B超尿路平片CTMRI輔助檢查B超84腎絞痛的診斷要點：1.突然發生；2.疼痛劇烈，但可完全緩解；3.多有腎區叩擊痛；4.尿常規及泌尿系B超可有陽性腎絞痛的診斷要點：1.突然發生；85診斷與鑒別診斷1、急性闌尾炎/膽囊炎/胰腺炎等2、腎梗死、主動脈夾層或瘤等3、女性患者還應除外卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕、急性輸卵管炎等。診斷與鑒別診斷1、急性闌尾炎/膽囊炎86腎絞痛處理原則鎮痛除石腎絞痛處理原則鎮痛87腎絞痛的治療（一）鎮痛1、藥物治療：

①：NSAIDS消炎痛、扶他林（腎功能不全時慎用）

②：阿片類

杜冷丁、曲馬多、二氫嗎啡酮。

③：解痙藥M受體阻滯劑：阿托品、654-2

鈣離子阻滯劑：硝苯地平

黃體酮、坦洛新腎絞痛的治療（一）鎮痛88

急診處理1、解痙阿托品0.5mgim654-210mgim黃體酮20~40mgim心痛定、坦洛新2、鎮痛杜冷丁50~100mgim曲馬多100mgim二氫嗎啡酮5~10mgim3、兩者同時使用急診處理1、解痙89解痙藥的應用1.不屬于鎮痛藥；2.療效不確切；3.副作用大；4.輸尿管蠕動減慢；5.不主張單獨使用；解痙藥的應用1.不屬于鎮痛藥；90精神性多見于女性于情緒波動或精神受刺激后發生睪丸扭轉發生２４小時以上手術，睪丸多無存活可能．睪丸生機判斷不清時一律切除；2)．尿道裂傷：膀胱造瘺。處理恥骨上膀胱穿刺造瘺術診斷3、輸尿管鏡下鈥激光碎石術間接暴力臨床表現及體征I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質的裂傷腎絞痛處理原則解痙藥的應用1、急性闌尾炎/膽囊炎/胰腺炎等恥骨上膀胱穿刺造瘺術鑒別診斷并發癥:感染,狹窄,梗阻及性功能障礙神經源性膀胱脊髓損傷,腫瘤當疼痛不能緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮外科治療措施①：NSAIDS消炎痛、扶他林2、針灸及中醫外治法：（1）委中刺絡（2）針灸腰痛穴、昆侖穴；（3）四黃水蜜外敷；精神性多見于女性于情緒波動或精神受刺激后發生2、針灸及中91（二）外科治療當疼痛不能緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮外科治療措施1、ESWL2、輸尿管內支架3、輸尿管鏡下鈥激光碎石術4、PCN（二）外科治療當疼痛不能緩解或結石直徑大于92總攻療法：適應癥：1.結石小于6mm；2.結石表面光滑；3.結石以下尿路無梗阻；4.結石未引起尿路完全梗阻且停留局部時間少于2周；（二）排石治療總攻療法：（二）排石治療93

方

法1.中醫中藥；2.每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻；3.扶他林栓劑塞肛4.a受體阻滯劑；5.溶石治療；6.適度運動。方法94腎絞痛診治過程中的注意事項：（1）老人、糖尿病等高危人群應注意有無發熱等膿腎表現；（2）注意有無雙側梗阻或孤立腎梗阻引起的少尿；（3）妊娠女性腎絞痛的處理：B超，50%-80%，鈥激光，支架

腎絞痛診治過程中的注意事項：95二、急性上尿路感染單純性急性腎盂腎炎：

解剖、功能正常、無DM或免疫低下復雜性急性腎盂腎炎：

伴增加感染或治療失敗風險的疾病二、急性上尿路感染單純性急性腎盂腎炎：96致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等途徑：上行、血行、淋巴、直接表現：全身癥狀、局部癥狀、尿路刺激癥狀

白細胞管型對腎盂腎盂有診斷意義致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等97并發癥壞死性乳頭炎腎盂積膿腎周圍膿腫腎衰竭尿毒癥并發癥壞死性乳頭炎98診斷標準尿培養陽性潛在誘發因素診斷標準尿培養陽性99鑒別診斷要點：多為突然發作的急性腰痛、高熱，多伴有下尿路癥狀。其中合并有尿路畸形、尿路梗阻或與泌尿外科手術有關的急性腎盂腎炎為復雜性急性腎盂腎炎。IVP、泌尿系B超及CT檢查為鑒別診斷主要手段。鑒別診斷要點：多為突然發作的急性腰痛、高100治療1.一般治療2.抗感染中段尿培養+藥敏早期、聯合、有效、全程單純性：首選：喹諾酮類療程2周復雜性：聯合用藥療程2周

氨基糖苷類+廣譜3代頭孢(喹諾酮類)3.控制易感因素；4.充分引流（內支架、PCN)治療1.一般101654-210mgim（3）四黃水蜜外敷；睪丸存活的判斷二氫嗎啡酮5~10mgimM受體阻滯劑：阿托品、654-2睪丸扭轉后如何判斷睪丸是否存活：與扭轉時間有關：5)．應用TAT及抗生素預防感染.1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；輕者僅需一般休息,局部抬高,壓迫止血,預防感染.睪丸破裂口較小可行破裂縫合術,盡量保留睪丸.后尿道損傷較少見,多與尿道損傷同時發生鑒別診斷解剖、功能正常、無DM或免疫低下解剖、功能正常、無DM或免疫低下654-210mgim654-210mgim伴增加感染或治療失敗風險的疾病腎絞痛處理原則陰囊大血腫：清除血腫、結扎出血點、引流.其它腎的急性炎癥氣腫性腎盂腎炎腎膿腫腎盂積膿腎周膿腫654-210mgim其它腎的急性炎癥氣腫性腎盂腎炎102病因：結石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大腹膜后病變：腫瘤浸潤、轉移、腹膜后纖維化等；三、急性梗阻性腎功能衰竭病因：三、急性梗阻性腎功能衰竭103臨床表現突然少尿或無尿腰痛或血尿等病史臨床表現突然少尿或無尿104診斷B超首選KUBCTMRU診斷B超首選105鑒別診斷1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；2、明確梗阻部位及梗阻原因（下尿路？上尿路？結石？腫瘤？其他？）；鑒別診斷106治療：1、了解全身情況，如血鉀、心肺功能等，必要時需先行透析治療；2、解除梗阻（穿刺造瘺、輸尿管鏡、留置尿管……）；3、護腎及對癥治療；4、治療病因。治療：1、了解全身情況，如血鉀、心肺功能等，必要時需先行透析107急性尿潴留(ARU)定義分類急性尿潴留(ARU)定義108根據病因梗阻性下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱腫瘤,尿道結石狹窄等神經源性膀胱脊髓損傷,腫瘤藥物性抗膽堿能藥物等精神性多見于女性于情緒波動或精神受刺激后發生根據病因梗阻性下尿路梗109診斷病史：體格檢查：輔助檢查：診斷病史：110

原則解除病因恢復排尿原則解除病111處理誘導排尿物理療法針刺療法三陰交,中極,氣海,陰陵泉,曲骨,足三里及關之導尿術恥骨上膀胱穿刺造瘺恥骨上膀胱穿刺抽尿處理誘導排尿112導尿1.粘膜麻醉劑：利多卡因+石蠟油2.控制尿液導出速度3.口服坦洛新等4.膀胱訓練5.一周后考慮拔管無菌操作尿管到位間歇放尿包皮翻回導尿1.粘膜113恥骨上膀胱穿刺造瘺術恥骨上膀胱穿刺造瘺術114睪丸扭轉定義睪丸扭轉定義115解剖、功能正常、無DM或免疫低下扭轉發生后１２－２４小時手術，睪丸存活率２０％；并發癥單純性：首選：喹諾酮類療程2周尿道：骨盆骨折時最多見睪丸破裂口較小可行破裂縫合術,盡量保留睪丸.I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷尿道損傷IVP、泌尿系B超及CT檢查為鑒別診斷主要手段。急診處理炎癥期（3天-3周）分型當疼痛不能緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮外科治療措施雙側輸尿管受阻：少尿或無尿,晚期出現尿毒癥.V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂后尿道損傷2、明確梗阻部位及梗阻原因（下尿路？上尿路？結石？腫瘤？其他？）；輸尿管輕傷與不完全撕裂：早期、聯合、有效、全程行睪丸切除時在白膜內切除壞死組織，保留白膜等殘留結構，減輕患者的心理負擔。分型鞘膜內型：常見青壯年12-18歲鞘膜外型：罕見，新生兒或1歲以內嬰兒睪丸附睪間扭轉解剖、功能正常、無DM或免疫低下116本質生殖器官先天畸形夜晚或凌晨本質生殖器官先117臨床表現1.腹部突然出現劇痛。2.睪丸出現劇痛。3.發生扭轉的睪丸在陰囊內的位置顯得較正常睪丸高一些。4.惡心、嘔吐。5.癥狀出現數小時后，陰囊會紅腫、觸痛。臨床表現1.腹部突然出現劇痛。118診斷病史體格檢查：1.陰囊抬高試驗(Prehn)陽性2.提睪反射消失：最敏感指標多普勒彩超：首選。診斷病史119急性附睪炎睪丸扭轉發病之前性交病史尿道炎尿道狹窄曾劇烈運動（前一日）過去可能反復發作發病時逐漸紅腫、疼痛突然疼痛并腫脹查體陰囊紅腫熱痛精索睪丸軸正常睪丸軸成橫向，精索變緊陰囊抬高試驗疼痛稍緩解疼痛加劇尿液檢查白血病增加正常B超睪丸、附睪腫脹血流增加睪丸或附睪血流減少核素掃描增加減少鑒別診斷急性附睪炎睪丸扭轉發病之前性交病史曾劇烈運動（前一日）發病時120治療復位越早越好，對睪丸扭轉的治療要爭分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時應迅速果斷地實施探查術，以保留和挽救睪丸，保護生精功能。治療復位越121睪丸存活的判斷睪丸扭轉后如何判斷睪丸是否存活：與扭轉時間有關：扭轉發生6小時內手術,睪丸存活率100%;扭轉發生后6－12小時手術，睪丸存活率70%;扭轉發生后１２－２４小時手術，睪丸存活率２０％；睪丸扭轉發生２４小時以上手術，睪丸多無存活可能．睪丸存活的判斷睪丸扭轉后如何判斷睪丸是否存活122睪丸扭轉所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉程度有關，還與扭轉持續的時間有關。持續扭轉90°、180°、360°和720°時發生睪丸壞死的時間分別為7d、3-4d、12-24h和2h。睪丸扭轉所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉程度有關，還與扭轉持續123手術治療1.睪丸固定：2.部分切除：3.行睪丸切除時在白膜內切除壞死組織，保留白膜等殘留結構，減輕患者的心理負擔。手術治療1.睪丸固定：124遵循原則：1.睪丸生機判斷不清時一律切除；2.扭轉時間>24h者一律切除；3.扭轉>360°、時間>12h或扭轉>720°、時間>6h者一律切除。遵循原則：125I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷泌尿系損傷臨床表現治療抗感染中段尿培養+藥敏時間：幾或數十分鐘，甚至數小時1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；654-210mgim當疼痛不能緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮外科治療措施壓迫止血;無效急診手術.一般臥床休息,抬高陰囊,局部先冷敷后熱敷,止痛藥及抗生素應用.泌尿系損傷診斷標準睪丸扭轉后如何判斷睪丸是否存活：與扭轉時間有關：藥物性抗膽堿能藥物等輸尿管損傷2)．陰囊撕裂傷：盡量保留睪丸.鞘膜內型：常見青壯年12-18歲鞘膜外型：罕見，新生兒或1歲以內嬰兒針刺療法三陰交,中極,氣海,陰陵泉,曲骨,足三里及關之睪丸扭轉所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉程度有關，還與扭轉持續的時間有關。2)．尿道裂傷：膀胱造瘺。復位越早越好，對睪丸扭轉的治療要爭分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時應迅速果斷地實施探查術，以保留和挽救睪丸，保護生精功能。泌尿系外傷I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷126腎損傷腎損傷127腎臟損傷程度及分級輕型腎損傷

I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質的裂傷輕-中型腎損傷

II 淺表裂傷 皮質裂傷<1cm、無尿外滲

無擴散的腎周血腫、局限于腎后間隙中-重型腎損傷III 深度裂傷 皮質裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲重型腎損傷IV 全層裂傷 累及皮髓質、集合系統

腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供腎臟損傷程度及分級輕型腎損傷128美國創傷外科協會分級標準I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷II級：腎周圍血腫局限在腹膜后間隙或皮質裂口<1.0cmIII級：腎實質裂傷>1.0cm，無尿外滲IV級：實質裂傷超過皮髓交界處并進入集合系統，腎段動脈或靜脈損傷V級：腎粉碎傷、腎蒂撕裂傷、腎動脈血栓形成。美國創傷外科協會分級標準I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質裂傷129處理保守治療：導尿靜臥(2~3周）抗感染手術治療：修復切除處理130膀胱破裂

病因1.直接暴力2.間接暴力3.利刃,火器損傷4.醫源性損傷膀胱破裂

131空虛及充盈的膀胱空虛及充盈的膀胱132泌尿外科常見急癥及處理要點課件133診斷1.臨床表現休克,腹痛,排尿困難,血尿,尿瘺2.導尿實驗3.膀胱造影檢查診斷1.134治療1.全身處理抗休克，廣譜抗生素2.腹膜內型：修補膀胱，充分引流3.腹膜外型：修補膀胱，清除骨片，充分引流4.合并傷處理治療1.全身135（二）外科治療時間：幾或數十分鐘，甚至數小時神經源性膀胱脊髓損傷,腫瘤利刃,火器損傷1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；前者位于會陰部,后者位于盆腔部.診斷藥物性抗膽堿能藥物等方法4)．睪丸損傷：原則上應盡早手術探查.輕者僅需一般休息,局部抬高,壓迫止血,預防感染.（2）針灸腰痛穴、昆侖穴；654-210mgim3)．尿道裂傷伴尿外滲:引流+造瘺充分引流（內支架、PCN)新鮮創傷可將斷裂端立即吻合;較為常見,如陰囊皮膚撕裂傷,睪丸破裂,睪丸及精索擠壓傷等.診斷輸尿管斷裂引起過多組織缺損,不能做斷端吻合術;可按損傷部位而定,藥物性抗膽堿能藥物等3、輸尿管鏡下鈥激光碎石術保守治療：導尿靜臥(2~3周）抗感染陰莖外傷較少見,多與尿道損傷同時發生按其損傷類型主要有：挫傷,包皮端斷裂傷,刺傷,切傷，貫通傷,皮膚剝脫傷等（二）外科治療陰莖外136臨床表現陰莖局部皮膚可見淤血和出血,陰莖斷裂側皮下有血腫或陰莖皮膚有剝脫.臨床表現陰莖局137

處理一).輕者僅需一般休息,局部抬高,壓迫止血,預防感染.二).陰莖斷裂者需急診手術,行陰莖斷裂白膜修補術,撕裂傷或剝落傷應行清創縫合術,包皮系帶裂傷者需作清創縫合.三).術后應用抗生素,預防傷口感染.處理一).輕者僅需一般休138較為常見,如陰囊皮膚撕裂傷,睪丸破裂,睪丸及精索擠壓傷等.陰囊及其內容物外傷陰囊及其內容物外傷139臨床表現及體征陰囊皮膚撕裂或陰囊血腫,壓痛或睪丸觸痛臨床表現及體征陰囊皮膚撕裂或陰囊血腫,140急診處理1)．單純的閉合傷.一般臥床休息,抬高陰囊,局部先冷敷后熱敷,止痛藥及抗生素應用.預防感染.2)．陰囊撕裂傷：盡量保留睪丸.清創縫合3)．陰囊小血腫：保守治療,陰囊大血腫：清除血腫、結扎出血點、引流.4)．睪丸損傷：原則上應盡早手術探查.睪丸破裂口較小可行破裂縫合術,盡量保留睪丸.5)．應用TAT及抗生素預防感染.急診處理1)．單純的閉合傷.一般臥141尿道損傷常見的損傷:男性青壯年多.以尿生殖膈為界分為前尿道(球部尿道及懸垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于會陰部,后者位于盆腔部.并發癥:感染,狹窄,梗阻及性功能障礙尿道損傷常見的損傷142病因暴力：騎跨傷，骨盆骨折；器械：醫源性；化學灼傷：開放性損傷：銳器傷病因暴力：騎跨傷，骨盆骨折；143尿道損傷病理及分期病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）尿道損傷病理及分期病理分期144前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

前尿道騎跨傷、球部損傷后尿道骨盆骨折、膜部損傷前后尿道損傷的1451.尿道黏膜灼傷常導致尿道廣泛狹窄2.尿道挫傷及部分斷裂可造成尿道狹窄3.膜部尿道斷裂時近端尿道向后上方退縮移位,發生尿潴留,如用力排尿則發生尿外滲,常伴有骨盆骨折．1.尿道黏膜灼傷常導致尿道廣泛狹窄1