深靜脈置管術知情同意書深靜脈置管術知情同意書深靜脈置管術知情同意書深靜脈置管術知情同意書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:龍門縣人民醫院深靜脈置管術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有需要在麻醉下進行□臨時性□長期性

經頸內靜脈

經股靜脈

經鎖骨下靜脈深靜脈置管術。深靜脈置管術是通過頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內留置雙腔導管的技術，根據臨床治療的需要，可分為臨時性及長期性中心靜脈置管兩種方式?！鯙榉奖慊熁蛟煅杉毎浦财陂g的治療，需要為患者進行深靜脈置管。減少頻繁穿刺外周靜脈的次數，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發癥；深靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全有效，保護外周靜脈。□深靜脈置管術主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部分動靜脈條件不佳的免疫凈化患者?！跎铎o脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進行的關鍵?！跗渌中g潛在風險和對策醫生告知我深靜脈穿刺術及留置導管可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的醫療方案根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我醫療方案的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發生的風險和醫生的對策：局部感染或敗血癥：局部穿刺點發生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發熱、寒戰等；血管損傷：發生出血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發性刺激性干咳、發熱甚至窒息死亡等，必要時需外科手術治療；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；心血管癥狀：穿刺或拔除導管過程中可發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；周圍組織、神經損傷：生意嘶啞、穿刺側頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側面部皮膚血管擴張并無汗）等；空氣栓塞：可影響呼吸，導致心血管衰竭、神經系統后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導管堵塞等；穿刺中或穿刺后可進入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內靜脈顱內部分等，出現氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；穿刺及置管失?。粷B液、滲血，出血量大時可出現休克甚至危及生命；導管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；上述并發癥發生后有可能需要拔除導管后再次置管，也可以導致本人身體器官嚴重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。 患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發