急性腎功能衰竭護理查房

ICU潘婷婷急性腎功能衰竭護理查房1相關(guān)知識慢性腎功能衰竭又稱尿毒癥，是由各種原因引起的腎臟疾患并呈進行性惡化，腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致全身中毒癥狀，水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的臨床綜合征。分期：1、腎功能代償期

2、腎功能不全期（氮質(zhì)血癥期）

3、腎功能衰竭期（尿毒癥期）相關(guān)知識慢性腎功能衰竭又稱尿毒癥，是由各種原因引起的腎臟疾2一般情況及主訴王少飛男性48歲遼寧人主訴：突發(fā)上腹部絞痛半天一般情況及主訴王少飛男性3簡要病史既往史：高血壓病史10年，最高160-120mmhg，口服降壓藥不行，膽囊結(jié)石病史四年，冠心病史一年，平素口服單硝酸異山梨脂片改善心臟供血。20年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。

現(xiàn)病史：患者半天前無明顯誘因突發(fā)上腹部持續(xù)性絞痛，腹痛向后背放射，無惡心嘔吐，無反酸愛其，無腹痛腹瀉，無黃疸，無發(fā)熱，到我院就診，化驗血常規(guī)：WBC8.7×109/L，N69.5%，L23.8%;血生化顯示：ALT22U/L,AST28U/L,AMY45U/L。簡要病史既往史：高血壓病史10年，最高160-120mmhg4入院查體查體：T36.2℃P72次/分R19次/分BP160/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心率72次/分，律齊，心音正常，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無壓陷性浮腫，莫非氏征（+）性，肝區(qū)叩診（+）性入院查體查體：T36.2℃P72次/分R19次/分BP5診治經(jīng)過客觀資料

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2005-11-10血常規(guī)示白細(xì)胞3.5×109/L；紅細(xì)胞2.76×1012/L；血紅蛋白89g/l；血小板174×109/L

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2005-11-10腎功能示尿素氮40.5；肌酐982umol/L

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2005-11-10凝血酶原時間15.2秒，PPT比值0.91

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2005-11-10心超示左室舒張功能下降，左房增大

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2005-11-10心電圖示竇性心律

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2005-11-10腹部B超示慢性腎病、兩腎縮小、膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)晶

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2005-11-10胸部X線示正常

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2005-11-11肺功能示正常

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2005-11-11行右頸內(nèi)靜脈穿刺并行血透

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2005-11-12行血透

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2005-11-15行血透

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2005-11-17復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC3.7×109/L；HB95g/l

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2005-11-17腎功能示尿素氮19.7mmol/L，肌酐686umol/L

診治經(jīng)過客觀資料

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2005-11-10血6?

2005-11-17行血透

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2005-11-19行血透

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2005-11-21行血透

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2005-11-22血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×109/L，血紅蛋白99g/L。

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2005-11-22腎功能示尿素氮16.2mmol/L，肌酐537umol/L

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2005-11-23行血透

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2005-11-25行血透

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2005-11-25胃鏡示慢性淺表性胃炎，球部霜斑樣潰瘍

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2005-11-30行血透

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2005-11-30血常規(guī)示白細(xì)胞5.1×109/L，血紅蛋白106g/L

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2005-11-30腎功能示尿素氮22mmol/L，肌酐832umol/L

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2005-12-05行血透

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2005-11-17行血透

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7急性腎衰ptt【課件】8急性腎衰ptt【課件】96.認(rèn)知----感知型態(tài)

患者聽力、視力、記憶力正常，對疾病認(rèn)識較少7.角色----關(guān)系型態(tài)醫(yī)患,護患溝通正常,家庭和睦,鄰里關(guān)系良好，病友關(guān)系融洽8.自我感覺----自我概念型態(tài)患者小學(xué)學(xué)歷,自覺記憶力差，學(xué)習(xí)疾病知識有少許障礙9.性----生殖型態(tài)患者已婚育有4子2女10.應(yīng)對----應(yīng)激耐受型態(tài)患者比較擔(dān)心疾病預(yù)后情況11.價值----信仰型態(tài)患者信仰佛教6.認(rèn)知----感知型態(tài)

患者聽力、視力、記憶力正10病程記錄2011-1-10：于2011年1月9日患者因“突發(fā)上腹部絞痛半天”收住院。入院后患者禁食水，輸液、抗菌、對癥治療并完善檢查，術(shù)前診斷為急性膽囊炎伴膽結(jié)石，膽囊較大，張力較高，患者疼痛難忍，決定為患者急診手術(shù)治療。術(shù)中患者血壓下降，考慮為感染中毒性休克，給予鹽酸多巴胺及腎上腺素維持血壓，同時大量補液。患者全麻未醒，循環(huán)不穩(wěn)定，病情危重，故帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU病房繼續(xù)監(jiān)護治療。給予生命體征監(jiān)測，呼吸機輔助呼吸，行深靜脈及動脈導(dǎo)管置入，給予營養(yǎng)支持及對癥治療，術(shù)后血壓低，休克狀態(tài)，擴容，正腎持續(xù)泵入，維持血壓。病程記錄2011-1-10：于2011年1月9日患者因“突發(fā)11護理診斷①氣體交換受損與呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣有關(guān)②清理呼吸道無效與使用呼吸機輔助通氣有關(guān)③感染與術(shù)后，置管有關(guān)④出血與術(shù)后有關(guān)⑤疼痛與術(shù)后切口有關(guān)⑥有皮膚完整性受損的危險與絕對臥床有關(guān)護理診斷①氣體交換受損與呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣有12護理措施維持患者通氣功能呼吸機輔助通氣霧化吸入及時濕化氣道，按時翻身拍背，給予吸痰。注意手術(shù)切口部位換藥，無菌操作、監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化，定期作好各種實驗室檢查。

保持病室環(huán)境整潔通風(fēng)。做好生活護理如口腔，會陰部皮膚的衛(wèi)生，注意保暖，預(yù)防感染發(fā)生。密切觀察手術(shù)切口部位滲出情況及各引流管引流情況協(xié)助病人采取舒適體位，遵醫(yī)囑給予止疼藥保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥，定時被動翻身、按摩受壓部位，使用氣墊床，勤觀察護理措施維持患者通氣功能呼吸機輔助通氣霧化吸入13病程記錄2011-1-11：病人神智清楚，出現(xiàn)尿量減少，嚴(yán)重代酸，高鉀血癥，腎功能指標(biāo)明顯升高，考慮出現(xiàn)急性腎功能不全，給予股靜脈置血濾管和PICCO置管，行床旁血濾腎替代治療及監(jiān)測血流動力學(xué)指導(dǎo)治療，并給予基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜治療。病程記錄2011-1-11：病人神智清楚，出現(xiàn)尿量減少，嚴(yán)重14護理診斷①焦慮

與環(huán)境陌生，疾病困擾有關(guān)②體液過多與急性腎衰有關(guān)③知識缺乏與缺乏急性腎衰的相關(guān)知識有關(guān)④潛在并發(fā)癥：有出血的危險與床旁血濾持續(xù)給予抗凝藥物有關(guān)護理診斷①焦慮

與環(huán)境陌生，疾病困擾有關(guān)15護理措施多與病人交流，了解病人的心理狀況，盡量保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，解釋各種檢查和治療的必要性。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。注意觀察病人全身水腫情況監(jiān)測尿量向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平，解釋常用藥物的作用，副作用經(jīng)常與病人交換對疾病的看法盡量減少穿刺性操作，穿刺后延長按壓時間，嚴(yán)密觀察手術(shù)切口滲出情況，翻動病人時動作輕柔，避免形成皮下出血點護理措施多與病人交流，了解病人的心理狀況，盡量保持環(huán)境安靜、16病程記錄2011-1-12：患者于夜間發(fā)現(xiàn)患者傷口敷料有較多血性滲出，根據(jù)血色素變化，及時輸血治療，患者目前已出現(xiàn)多臟器功能不全，胸片回報心影稍大。病程記錄2011-1-12：患者于夜間發(fā)現(xiàn)患者傷口敷料有較多17病程記錄2011-1-13：患者于夜間出現(xiàn)四肢抽搐，給予鎮(zhèn)靜對癥處理，同時注意保暖，患者抽搐逐漸緩解。病程記錄2011-1-13：患者于夜間出現(xiàn)四肢抽搐，給予鎮(zhèn)靜18護理診斷活動無耐力與長期臥床，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥有關(guān)護理診斷活動無耐力與長期臥床，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥有關(guān)19護理措施鼓勵患者進行床上活動，協(xié)助采取舒適體位護理措施鼓勵患者進行床上活動，協(xié)助采取舒適體位20病程記錄2011-1-14：患者目前診斷明確，出現(xiàn)嚴(yán)重休克，呼吸衰竭，腎功能衰竭，DIC，已存在MODS。患者存在意識障礙，請神經(jīng)內(nèi)科會診，診斷為感染中毒性腦病。病程記錄2011-1-14：患者目前診斷明確，出現(xiàn)嚴(yán)重休克，21護理診斷突發(fā)性意識模糊與感染性中毒有關(guān)護理診斷突發(fā)性意識模糊與感染性中毒有關(guān)22急性腎衰ptt【課件】23病程記錄2011-1-15：患者目前術(shù)后5天，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑維持胃腸道功能，并給予腸外營養(yǎng)支持，補充機體所需熱量。病程記錄2011-1-15：患者目前術(shù)后5天，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳24護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量25護理措施腸內(nèi)營養(yǎng)的護理點護理措施腸內(nèi)營養(yǎng)的護理點26病程記錄2011-1-16：患者目前循環(huán)功能好轉(zhuǎn)，升壓藥停用，呼吸功能有所好轉(zhuǎn)，呼吸機條件逐漸降低。患者出現(xiàn)左下肢腫脹，深靜脈血栓形成，拔出血濾管，給予低分子肝素抗凝治療。病程記錄2011-1-16：患者目前循環(huán)功能好轉(zhuǎn)，升壓藥停用27護理診斷潛在并發(fā)癥：有皮膚末梢壞死的危險與深靜脈血栓形成，大劑量使用血管收縮藥有關(guān)護理診斷潛在并發(fā)癥：有皮膚末梢壞死的危險與深靜脈血栓形成，28護理措施左下肢制動，給予抬高患肢，注意保暖，觀察雙下肢腿圍，左下肢末梢循環(huán)情況（皮溫、顏色），足背動脈搏動情況。護理措施左下肢制動，給予抬高患肢，注意保暖，觀察雙下肢腿圍，29病程記錄2011-1-18：患者腎功能不全較重，再次行股靜脈置血濾管，給予床旁血濾。于11：00行氣管切開術(shù)，于14:30突然出現(xiàn)血壓下降，給予擴容升壓后回升。病程記錄2011-1-18：患者腎功能不全較重，再次行股靜脈30護理診斷出血與氣管切開有關(guān)護理診斷出血與氣管切開有關(guān)31護理措施注意觀察氣切處滲血情況，及時換藥，關(guān)注抗凝藥物的使用劑量。氣管套管的護理點，氣囊壓力護理措施注意觀察氣切處滲血情況，及時換藥，關(guān)注抗凝藥物的使用32病程記錄2011-1-19：胸片回報，右肺點片狀密度增高模糊影；心影增大。病程記錄2011-1-19：胸片回報，右肺點片狀密度增高模糊33病程記錄2011-1-21：胸部CT回報：兩肺炎癥可能性大；頭顱CT回報：副鼻竇炎。于13:00開始脫呼吸機，鍛煉自主呼吸功能。2011-1-25：患者腎功能不全有所好轉(zhuǎn)。2011-1-26：更換氣管套管為金屬套管。2011-1-27：于今晨拔除金屬氣管套管。2011-1-28：患者目前病情相對平穩(wěn)，轉(zhuǎn)會普通病房繼續(xù)治療。病程記錄2011-1-21：胸部CT回報：兩肺炎癥可能性34P3焦慮（11-22）相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后、介入治療有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕護理措施：1、評估患者焦慮的原因、程度2、向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護理的必要性，介入手術(shù)前后的配合等。3、多與患者交流，進行心理護理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4、必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5、合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理（11-28）P3焦慮（11-22）相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后、介入治療有35P4自理能力缺陷（11-22）相關(guān)因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需護理措施：1）評估患者自理能力的程度2）協(xié)助完成生活護理3）置用物于患者易取之處4）與患者一起制定活動計劃，逐步恢復(fù)自理能力評價：患者部分生活自理（如洗臉，穿衣等）（11-28）

P4自理能力缺陷（11-22）相關(guān)因素：與疾病限制絕對臥床、36P5有皮膚完整性受損的危險（11-22）相關(guān)因素：與絕對臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚無破損護理措施：1、保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥2、被動翻身、按摩受壓部位3、勤觀察評價：皮膚無破損（11-28）P5有皮膚完整性受損的危險（11-22）相關(guān)因素：與絕對臥床37P6知識缺乏（11-22）相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：對疾病有一定的認(rèn)識，能夠配合治療護理護理措施：1、向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平2、解釋常用藥物的作用，副作用3、各種護理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作4、經(jīng)常與病人交換對疾病的看法評價：對疾病有初步的認(rèn)識（11-28）P6知識缺乏（11-22）相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)38P7潛在的并發(fā)癥（11-22）

心臟停搏、各種栓塞、心律失常等相關(guān)因素：與心功能下降、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺氧有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生護理措施：1）嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護、生命體征的變化2）密切監(jiān)測病情變化，定時監(jiān)測心功能、血氣分析、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等3）按醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物4）準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備評價：無并發(fā)癥發(fā)生（11-28）P7潛在的并發(fā)癥（11-22）39Thankyou!Thankyou!40急性腎功能衰竭護理查房

ICU潘婷婷急性腎功能衰竭護理查房41相關(guān)知識慢性腎功能衰竭又稱尿毒癥，是由各種原因引起的腎臟疾患并呈進行性惡化，腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致全身中毒癥狀，水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的臨床綜合征。分期：1、腎功能代償期

2、腎功能不全期（氮質(zhì)血癥期）

3、腎功能衰竭期（尿毒癥期）相關(guān)知識慢性腎功能衰竭又稱尿毒癥，是由各種原因引起的腎臟疾42一般情況及主訴王少飛男性48歲遼寧人主訴：突發(fā)上腹部絞痛半天一般情況及主訴王少飛男性43簡要病史既往史：高血壓病史10年，最高160-120mmhg，口服降壓藥不行，膽囊結(jié)石病史四年，冠心病史一年，平素口服單硝酸異山梨脂片改善心臟供血。20年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。

現(xiàn)病史：患者半天前無明顯誘因突發(fā)上腹部持續(xù)性絞痛，腹痛向后背放射，無惡心嘔吐，無反酸愛其，無腹痛腹瀉，無黃疸，無發(fā)熱，到我院就診，化驗血常規(guī)：WBC8.7×109/L，N69.5%，L23.8%;血生化顯示：ALT22U/L,AST28U/L,AMY45U/L。簡要病史既往史：高血壓病史10年，最高160-120mmhg44入院查體查體：T36.2℃P72次/分R19次/分BP160/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心率72次/分，律齊，心音正常，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無壓陷性浮腫，莫非氏征（+）性，肝區(qū)叩診（+）性入院查體查體：T36.2℃P72次/分R19次/分BP45診治經(jīng)過客觀資料

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2005-11-10血常規(guī)示白細(xì)胞3.5×109/L；紅細(xì)胞2.76×1012/L；血紅蛋白89g/l；血小板174×109/L

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2005-11-10腎功能示尿素氮40.5；肌酐982umol/L

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2005-11-10凝血酶原時間15.2秒，PPT比值0.91

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2005-11-10心超示左室舒張功能下降，左房增大

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2005-11-10心電圖示竇性心律

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2005-11-10腹部B超示慢性腎病、兩腎縮小、膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)晶

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2005-11-10胸部X線示正常

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2005-11-11肺功能示正常

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2005-11-11行右頸內(nèi)靜脈穿刺并行血透

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2005-11-12行血透

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2005-11-15行血透

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2005-11-17復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC3.7×109/L；HB95g/l

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2005-11-17腎功能示尿素氮19.7mmol/L，肌酐686umol/L

診治經(jīng)過客觀資料

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2005-11-10血46?

2005-11-17行血透

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2005-11-19行血透

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2005-11-21行血透

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2005-11-22血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×109/L，血紅蛋白99g/L。

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2005-11-22腎功能示尿素氮16.2mmol/L，肌酐537umol/L

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2005-11-23行血透

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2005-11-25行血透

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2005-11-25胃鏡示慢性淺表性胃炎，球部霜斑樣潰瘍

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2005-11-30行血透

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2005-11-30血常規(guī)示白細(xì)胞5.1×109/L，血紅蛋白106g/L

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2005-11-30腎功能示尿素氮22mmol/L，肌酐832umol/L

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2005-12-05行血透

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2005-11-17行血透

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47急性腎衰ptt【課件】48急性腎衰ptt【課件】496.認(rèn)知----感知型態(tài)

患者聽力、視力、記憶力正常，對疾病認(rèn)識較少7.角色----關(guān)系型態(tài)醫(yī)患,護患溝通正常,家庭和睦,鄰里關(guān)系良好，病友關(guān)系融洽8.自我感覺----自我概念型態(tài)患者小學(xué)學(xué)歷,自覺記憶力差，學(xué)習(xí)疾病知識有少許障礙9.性----生殖型態(tài)患者已婚育有4子2女10.應(yīng)對----應(yīng)激耐受型態(tài)患者比較擔(dān)心疾病預(yù)后情況11.價值----信仰型態(tài)患者信仰佛教6.認(rèn)知----感知型態(tài)

患者聽力、視力、記憶力正50病程記錄2011-1-10：于2011年1月9日患者因“突發(fā)上腹部絞痛半天”收住院。入院后患者禁食水，輸液、抗菌、對癥治療并完善檢查，術(shù)前診斷為急性膽囊炎伴膽結(jié)石，膽囊較大，張力較高，患者疼痛難忍，決定為患者急診手術(shù)治療。術(shù)中患者血壓下降，考慮為感染中毒性休克，給予鹽酸多巴胺及腎上腺素維持血壓，同時大量補液。患者全麻未醒，循環(huán)不穩(wěn)定，病情危重，故帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU病房繼續(xù)監(jiān)護治療。給予生命體征監(jiān)測，呼吸機輔助呼吸，行深靜脈及動脈導(dǎo)管置入，給予營養(yǎng)支持及對癥治療，術(shù)后血壓低，休克狀態(tài)，擴容，正腎持續(xù)泵入，維持血壓。病程記錄2011-1-10：于2011年1月9日患者因“突發(fā)51護理診斷①氣體交換受損與呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣有關(guān)②清理呼吸道無效與使用呼吸機輔助通氣有關(guān)③感染與術(shù)后，置管有關(guān)④出血與術(shù)后有關(guān)⑤疼痛與術(shù)后切口有關(guān)⑥有皮膚完整性受損的危險與絕對臥床有關(guān)護理診斷①氣體交換受損與呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣有52護理措施維持患者通氣功能呼吸機輔助通氣霧化吸入及時濕化氣道，按時翻身拍背，給予吸痰。注意手術(shù)切口部位換藥，無菌操作、監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化，定期作好各種實驗室檢查。

保持病室環(huán)境整潔通風(fēng)。做好生活護理如口腔，會陰部皮膚的衛(wèi)生，注意保暖，預(yù)防感染發(fā)生。密切觀察手術(shù)切口部位滲出情況及各引流管引流情況協(xié)助病人采取舒適體位，遵醫(yī)囑給予止疼藥保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥，定時被動翻身、按摩受壓部位，使用氣墊床，勤觀察護理措施維持患者通氣功能呼吸機輔助通氣霧化吸入53病程記錄2011-1-11：病人神智清楚，出現(xiàn)尿量減少，嚴(yán)重代酸，高鉀血癥，腎功能指標(biāo)明顯升高，考慮出現(xiàn)急性腎功能不全，給予股靜脈置血濾管和PICCO置管，行床旁血濾腎替代治療及監(jiān)測血流動力學(xué)指導(dǎo)治療，并給予基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜治療。病程記錄2011-1-11：病人神智清楚，出現(xiàn)尿量減少，嚴(yán)重54護理診斷①焦慮

與環(huán)境陌生，疾病困擾有關(guān)②體液過多與急性腎衰有關(guān)③知識缺乏與缺乏急性腎衰的相關(guān)知識有關(guān)④潛在并發(fā)癥：有出血的危險與床旁血濾持續(xù)給予抗凝藥物有關(guān)護理診斷①焦慮

與環(huán)境陌生，疾病困擾有關(guān)55護理措施多與病人交流，了解病人的心理狀況，盡量保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，解釋各種檢查和治療的必要性。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。注意觀察病人全身水腫情況監(jiān)測尿量向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平，解釋常用藥物的作用，副作用經(jīng)常與病人交換對疾病的看法盡量減少穿刺性操作，穿刺后延長按壓時間，嚴(yán)密觀察手術(shù)切口滲出情況，翻動病人時動作輕柔，避免形成皮下出血點護理措施多與病人交流，了解病人的心理狀況，盡量保持環(huán)境安靜、56病程記錄2011-1-12：患者于夜間發(fā)現(xiàn)患者傷口敷料有較多血性滲出，根據(jù)血色素變化，及時輸血治療，患者目前已出現(xiàn)多臟器功能不全，胸片回報心影稍大。病程記錄2011-1-12：患者于夜間發(fā)現(xiàn)患者傷口敷料有較多57病程記錄2011-1-13：患者于夜間出現(xiàn)四肢抽搐，給予鎮(zhèn)靜對癥處理，同時注意保暖，患者抽搐逐漸緩解。病程記錄2011-1-13：患者于夜間出現(xiàn)四肢抽搐，給予鎮(zhèn)靜58護理診斷活動無耐力與長期臥床，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥有關(guān)護理診斷活動無耐力與長期臥床，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥有關(guān)59護理措施鼓勵患者進行床上活動，協(xié)助采取舒適體位護理措施鼓勵患者進行床上活動，協(xié)助采取舒適體位60病程記錄2011-1-14：患者目前診斷明確，出現(xiàn)嚴(yán)重休克，呼吸衰竭，腎功能衰竭，DIC，已存在MODS。患者存在意識障礙，請神經(jīng)內(nèi)科會診，診斷為感染中毒性腦病。病程記錄2011-1-14：患者目前診斷明確，出現(xiàn)嚴(yán)重休克，61護理診斷突發(fā)性意識模糊與感染性中毒有關(guān)護理診斷突發(fā)性意識模糊與感染性中毒有關(guān)62急性腎衰ptt【課件】63病程記錄2011-1-15：患者目前術(shù)后5天，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑維持胃腸道功能，并給予腸外營養(yǎng)支持，補充機體所需熱量。病程記錄2011-1-15：患者目前術(shù)后5天，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳64護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量65護理措施腸內(nèi)營養(yǎng)的護理點護理措施腸內(nèi)營養(yǎng)的護理點66病程記錄2011-1-16：患者目前循環(huán)功能好轉(zhuǎn)，升壓藥停用，呼吸功能有所好轉(zhuǎn)，呼吸機條件逐漸降低。患者出現(xiàn)左下肢腫脹，深靜脈血栓形成，拔出血濾管，給予低分子肝素抗凝治療。病程記錄2011-1-16：患者目前循環(huán)功能好轉(zhuǎn)，升壓藥停用67護理診斷潛在并發(fā)癥：有皮膚末梢壞死的危險與深靜脈血栓形成，大劑量使用血管收縮藥有關(guān)護理診斷潛在并發(fā)癥：有皮膚末梢壞死的危險與深靜脈血栓形成，68護理措施左下肢制動，給予抬高患肢，注意保暖，觀察雙下肢腿圍，左下肢末梢循環(huán)情況（皮溫、顏色），足背動脈搏動情況。護理措施左下肢制動，給予抬高患肢，注意保暖，觀察雙下肢腿圍，69病程記錄2011-1-18：患者腎功能不全較重，再次行股靜脈置血濾管，給予床旁血濾。于11：00行氣管切開術(shù)，于14:30突然出現(xiàn)血壓下降，給予擴容升壓后回升。病程記錄2011-1-18：患者腎功能不全較重，再次行股靜脈70護理診斷出血與氣管切開有關(guān)護理診斷出血與氣管切開有關(guān)71護理措施注意觀察氣切處滲血情況，及時換藥，關(guān)注抗凝藥物的使用劑量。氣管套管的護理點，氣囊壓力護理措施注意觀察氣切處滲血情況，及時換藥，關(guān)注抗凝藥物的使用72病程記錄2011-1-19：胸片回報，右肺點片狀密度增高模糊影；心影增大。病程記錄2011-1-19：胸片回報，右肺點片狀密度增高模糊73病程記錄2011-1-21：胸部CT回報：兩肺炎癥可能性大；頭顱CT回報：副鼻竇炎。于13:00開始脫呼吸機，鍛煉自主呼吸功能。2011-1-25：患者腎功能不全有所好轉(zhuǎn)。2011-1-26：更換氣管套管為金屬套管。2011-1-27：于今晨拔除金屬氣管套管。2011-1-28：患者目前病情相對平穩(wěn)，轉(zhuǎn)會普通病房繼續(xù)治療。病程記錄2011-1-21：胸部CT回報：兩肺炎癥可能性74P3焦慮（11-22）相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后、介入治療有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕護理措施：1、評估患者焦慮的原因、程度2、向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護理的必要性，介入手術(shù)前后的配合等。3、多與患者交流，進行心理護理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4、必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5、合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理（11-28）P3焦慮（11-22）相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)