重癥肌無力護理查房

南充中心醫院楊芳重癥肌無力護理查房1主要內容疾病相關知識病史簡介護理體檢診療計劃主要護理診斷、目標及措施健康指導主要內容疾病相關知識2疾病相關知識定義：重癥肌無力（mysastheniagravis,MG）是累及神經-肌肉接頭（neuromuscularjunction,MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby,cholinereceptor,AchR）的，主要由乙酰膽堿受體抗體（antiboby,Ab）介導、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發病率為8/10萬~20/10萬，患病率約為50/10萬。疾病相關知識定義：重癥肌無力（m3疾病相關知識重癥肌無力在醫學上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱疾病相關知識重癥肌無力在醫學上4疾病相關知識重癥肌無力示意圖疾病相關知識重癥肌無力示意圖5疾病相關知識MG的發病特點：本病具有緩解與復發的傾向，可發生于任何年齡，但多發于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發病者又以男性多。

臨床表現為受累橫紋肌易于疲勞，這種無力現象是可逆的，經過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復，但易于復發。疾病相關知識MG的發病特點：6疾病相關知識

Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，眼外肌受累。激素等治療反應佳，預后佳。Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應好，預后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。Ⅲ型：急性進展型<10%>，病程短于半年發展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴重肌無力。治療反應較差，預后較差。Ⅳ型：晚發重度全身型<9%>，病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經數年～數十年發展而來。治療反應差，預后差。Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內即開始肌萎縮。

⑴成人型疾病相關7疾病相關知識

少年型<8%>：以單純眼肌型多見先天型<1%>：嬰兒期發病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴重新生兒型<1%>：48小時出現癥狀，持續數日～數周，逐步改善至痊愈⑵兒童型疾病相關知識8疾病相關知識臨床上表現：眼瞼下垂、復視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力,表現為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。疾病相關知識臨床上表現：9疾病相關知識臨床表現

延髓型肌無力則出現語言不利、伸舌不靈、進食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側重就會出現不同的臨床表現。疾病相關知識臨床表現10重癥肌無力的診斷方法重癥肌無力的診斷方法11疾病相關知識治療：1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白疾病相關知識治療：1、抗12疾病相關知識MG的治療抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機制：通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結合受體的機會。副作用：：M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當時，對MG起治療作用，增加肌力，過量時，輕者表現為肌束震顫，重者可因腦內膽堿能神經元持續去極化阻滯而致意識障礙甚至昏迷。疾病相關知識MG的治療13疾病相關知識MG的治療常用的膽堿酯酶抑制劑（Ⅰ）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次作用時間30-60分鐘。（Ⅱ）吡啶斯的明口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時間為2-8小時，所以投藥時間為6-8小時，對延髓肌肉無力效果較好。胸腺摘除術后的用量問題根據研究表明在胸腺摘除術后個別病人對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態，術后宜用術前半量，3天后改服全量。疾病相關知識MG的治療14疾病相關知識MG的治療

膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題膽堿酯酶抑制劑只能治標，不能改變其根本的免疫病理過程，在實驗性自身免疫的動物尸檢發現，應用膽堿酯酶抑制劑的動物的神經肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以不宜長期單獨使用。部分眼肌型患者在2年內1/4有自發緩解，這些病人可單獨應用膽堿酯酶抑制劑，等待自發緩解的到來，若3-6個月無效，則考慮加用激素治療。疾病相關知識MG的治療

膽堿酯15疾病相關知識MG的治療胸腺摘除（MG首選治療）適應癥：全身型MG、無手術禁忌癥的MG病人、久治無效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區神經病學大會上認為：胸腺摘除為MG首選治療。機理：可能與去除啟動自身免疫的胸腺肌樣細胞表面的抗原決定簇有關。術前術后的處理：風險在于可能出現危象，術前應將肌無力癥狀控制到較輕，可以在術前血漿置換。胸腺摘除手術需到術后數月-數年顯效，所以術后需要繼續服用藥物。疾病相關知識MG的治療16疾病相關知識

MG的治療腎上腺糖皮質激素療效：80-90%的患者有效，對高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無關。平均1/2-60天起效，所以應當用足60天后才能宣告無效。用法：小劑量遞增療法：已經不用大劑量遞減療法：強的松60-80mg/日，出現連續好轉后逐漸減量，于病情好轉后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40mg/日。沖擊療法：適用于已發生危象、已經插管的病例，大劑量遞減無效的病例。疾病相關知識MG的治療17疾病相

關知識MG的治療腎上腺糖皮質激素療程：非胸腺摘除術后而是激素治療為主的患者，療程為2-4年。副作用：高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內障、骨質疏松、體重增加等。免疫抑制劑適應癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環孢霉素A、環磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白細胞、血小板降低；脫發；胃腸道反應；出血性膀胱炎。疾病相

關知識MG的治18疾病相關知識MG的治療血漿置換適應癥：危象的治療或胸腺摘除術術前準備。機理：通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現。用法：每次約2500ml，連用平均5次。靜脈大劑量免疫球蛋白適應癥：各種類型的危象機理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結合功能紊亂；可能的補體調節作用。療效：注射后10-15天病情好轉，可持續60天。疾病相關知識MG的治療19疾病相關知識

MG的治療-MG危象的處理MG危象：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無力而產生的嚴重呼吸困難狀態。疾病相關知識20疾病相關知識

MG的治療-MG危象的分類

肌無力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發的危象，最常見膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過剩引發的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發的危象疾病相關知識21疾病相關知識MG的治療-MG危象的處理應盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應及時行人工呼吸，對呼吸暫停者應立即行呼吸機輔助呼吸，在危象處理時應注意無菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預防肺不張和肺部感染等并發癥，還可根據危象的類型進行對癥治療。

疾病相關知識MG的治22基本資料監5床，王XX，女,81歲,已婚，退休干部，2013-06-22入院，因四肢無力九年，發熱一天入院入院診斷：重癥肌無力肺部感染高血壓1級（極高危）基本資料監5床，王XX，女,81歲,已婚，退休23現病史

患者2004年開始出現雙下肢無力，逐漸加重，并累及上肢，出現四肢無力，以下肢為主，行動遲緩，有時有飲水嗆咳、胸悶，后逐漸出現呼吸困難。2008年因呼吸困難住院，住院期間出現呼吸衰竭、昏迷，予氣管插管、呼吸機輔助呼吸等治療后，好轉后脫機。2009年3月4日患者又出現胸悶、呼吸困難，收住我院治療，3月15日行氣管切開現病史患者2004年開始24現病史術，當時考慮“重癥肌無力”轉至我科進一步治療后好轉出院。其后患者反復出現肺部感染，均得到控制后出院，目前氣管切開并氣管套管留置。九年來患者肌力逐漸下降，無法自行站立，需長期臥床。患者家屬訴患者昨晚開始出現發熱、精神萎靡，無力咳痰，予以吸痰后癥狀仍無明顯改善，今來我院門診就診擬診“重癥肌無力、肺部感染”收現病史術，當時考慮“重癥25現病史住入院。2013-06-27予呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，07-28停呼吸機輔助呼吸，予氣道內吸氧及濕化，08-16予右下肢肢套牽引，08-26停肢套牽引，予保留導尿、鼻飼流質、呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，08-29予深靜脈置管現病史住入院。2013-026既往史

高血壓病史20余年，有頸椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺結核”，已治愈。1973年患腎臟病致右腎壞死、腎功能尚可。1995年行“膽囊炎”手術治療；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱頸梗阻”手術治療，后一直小便失禁。2011年有“股骨頸骨折”史，一直有右髖關節疼痛，右下肢活動不靈活。否認糖尿病病史，雙耳長期失聰，有“頭孢唑啉”過敏史。既往史高血壓病史20余年，27護理體檢

入院查體：體溫37.7℃（腋溫），心率88次/分，呼吸15次/分，血壓142/60mmHg，神志清，精神萎靡，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，氣管套管留置。虛弱，右髖關節骨折，屈曲畸形，四肢肌萎縮明顯。雙上肢及左下肢可見自主活動，活動少。兩肺呼吸音低，兩肺底聞及少許濕羅音。護理體檢入院查體：28診療計劃1、予以吸氧、吸痰、心電監護、血氧飽和度監護、抗感染及對癥支持治療。2、予以完善血常規、肝腎功能等相關檢查指導診療。診療計劃1、予以吸氧、吸痰、心電監護、血氧29目前用藥補液生理鹽水20ml┓氨溴索粉針（蘭蘇）30mg┛BID人血白蛋白10gQD呋塞米（速尿）20mgQD復方氯化鈉（林格氏液）500mlQD目前用藥補液30目前用藥口服藥孟魯司特納片（順爾寧）10mgQN莫沙必利片（瑞琪）5mgTID碳酸鈣D3片（鈣爾奇D）1片QD生血寧片0.5gTID伊曲康唑膠囊（斯皮仁諾）0.1gQD多維鐵口服液10mlBID雙歧桿菌三聯活菌散（培菲康）1包TID目前用藥口服藥31護理診斷清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關體溫升高：與肺部感染有關皮膚完整性受損，有發生褥瘡的可能：與長期臥床及大小便失禁有關溝通有障礙：與長期失聰、氣管切開致失聲有關生活自理缺失：與肌無力有關軀體移動障礙：與運動神經功能受損有關營養缺乏：與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關睡眠型態紊亂：與焦慮有關大便形態紊亂：與大便失禁有關潛在并發癥：有下肢深靜脈血栓的可能焦慮、恐懼：與環境改變有關

護理診斷清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關32護理診斷有受傷的可能：與肌無力有關潛在并發癥：有發生呼吸衰竭的可能潛在并發癥：肌無力危象氣體交換受損：與肌無力有關股骨骨折:與骨質疏松有關疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關潛在并發癥：有尿路感染的危險護理診斷有受傷的可能：與肌無力有關33主要護理診斷、目標及護理措施一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關06-22護理目標:保持呼吸道通暢，加強氣道護理護理措施：1、嚴密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無氣管切開的并發癥，如：出血、氣胸、皮下氣腫等2、妥善固定氣管切開套管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進固定帶一小指為宜3、套管氣囊充氣適當，以免影響氣管粘膜血液供應4、氣管切開傷口每天換藥兩次，保持局部干燥，嚴格執行手衛生規范主要護理診斷、目標及護理措施一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰34主要護理診斷、目標及護理措施5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風兩次，每次30分鐘，加強消毒隔離，預防交叉感染6、加強心理護理，預防意外拔管7、備好吸氧裝置、簡易呼吸器及各種搶救物品8、及時吸除氣道內口鼻內痰液，嚴格執行無菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時送檢痰標本。選用粗細適宜質地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過氣管導管內徑的1/2，吸痰負壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續時間不超過15秒9、遵醫囑定時查血氣分析，觀察有無缺氧和或二氧化碳儲留主要護理診斷、目標及護理措施5、保持病房適宜的室溫18-2235主要護理診斷、目標及護理措施10、嚴格控制探視人員，探視時間家屬要穿好隔離衣、戴口罩、帽子、穿鞋套11、遵醫囑予抗生素及化痰藥物治療，觀察藥物療效及不良反應12、遵醫囑查痰培養及藥敏試驗，根據痰培養結果調整抗生素及選擇適當的隔離措施，進行標準預防,嚴格執行手衛生規范主要護理診斷、目標及護理措施10、嚴格控制探視人員，探視時間36主要護理診斷、目標及護理措施二、體溫升高：與肺部感染有關

06-22護理目標：患者體溫在正常范圍之內護理措施：1、保持室內溫度在20-22度，每天兩次開窗通風。2、體溫超過38.5℃，及時采取降溫措施，予頭部冰枕，冰袋置于大血管部位，溫水擦浴、酒精擦浴等3、加強口腔護理，給予清淡、易消化的高熱量、高維生素、低脂飲食4、遵醫囑予抗感染治療，觀察藥物的療效5、嚴密監測體溫的變化主要護理診斷、目標及護理措施二、體溫升高：與肺部感染有關37主要護理診斷、目標及護理措施

三、皮膚完整性受損，有發生褥瘡的可能：與長期臥床及大小便失禁有關護理目標：病人皮膚粘膜保持完整，也感到清潔舒適護理措施：1、予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓2、每2小時給病人翻身一次，注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破皮膚3、保持床單清潔干燥平整無渣屑，尿墊污染時及時更換4、出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲主要護理診斷、目標及護理措施

三、皮膚完整性受損，有發生褥瘡38主要護理診斷、目標及護理措施

5、注意合理飲食，加強營養，增強抵抗力6、每天熱水泡腳，溫水擦浴兩次，促進機體血循環7、巴頓評分小于14分，全身消瘦，必要時骶尾部皮膚貼泡沫敷料保護主要護理診斷、目標及護理措施

5、注意合理飲食，加強營養，增39主要護理診斷、目標及護理措施四、溝通有障礙：與長期失聰、氣管切開致失聲有關護理目標：能鼓勵病人進行有效溝通護理措施：1、給病人解釋不能說話的原因。注意保護病人的自尊心。為病人提供安靜的交流環境2、使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導。鼓勵病人向工要3、可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式主要護理診斷、目標及護理措施四、溝通有障礙：與長期失聰、氣管40主要護理診斷、目標及護理措施4、盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用點頭，搖頭來回答5、與病人交談時要有耐心，態度要和藹，創造一個輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁6、以輕松的、非指責性的方式為病人提供護理。使用一些相應的提示物，如說床時指一下床等等7、給病人足夠的時間做出反應。鼓勵家屬與病人交流。指出取得的進步，鼓勵病人作人員及家屬表達自己的需要主要護理診斷、目標及護理措施4、盡量提問一些簡單的問題，可以41主要護理診斷、目標及護理措施五、生活自理缺失：與肌無力有關目標:患者臥床期間感到舒適,生活需要基本得到滿足護理措施：1、每日口腔護理4次，口潔凈清洗，如遇霉菌感染，用3%蘇打水擦拭口腔，動作輕柔，保持口腔粘膜完整性2、每日2次擦身，保持全身皮膚清潔，有特殊情況時隨時擦洗后更換，及時更換清潔衣褲3、做好會陰護理，尿道口有分泌物時0.05%醋酸氯已定溶液隨時擦洗4、勤剪指甲，每日用梳子梳頭，定期剃頭發及洗頭，保持清潔5、每二小時翻身拍背，予被動運動二次/日主要護理診斷、目標及護理措施五、生活自理缺失：與肌無力有關42主要護理診斷、目標及護理措施六、軀體移動障礙：與運動神經功能受損有關06-22護理目標：患者四肢肌力增強護理措施：1、保持四肢處于功能位2、臥床期間為患者進行肢體按摩及被動運動，防止肌肉萎縮及關節僵硬3、循序漸進、逐步過渡到主動運動主要護理診斷、目標及護理措施六、軀體移動障礙：與運動神經功能43主要護理診斷、目標及護理措施七、營養缺乏：低于機體需要量與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關06-22護理目標：患者住院期間營養得到滿足護理措施：1、根據病人需要，給病人和家屬講解飲食營養的重要性，取得他們的積極配合2、協助醫生積極治療原發病，改善吞咽困難3、根據病人需要提供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食4、保證食物的色、香、味、以刺激病人食欲5、選擇容易吞咽的流質、半流質或軟飯，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物主要護理診斷、目標及護理措施七、營養缺乏：低于機體需要量與44主要護理診斷、目標及護理措施6、給病人提供充足的進餐時間，進餐少量慢咽7、進餐時盡量取坐位，餐前充分休息8、必要時遵醫囑給予鼻飼，口腔護理4次/天主要護理診斷、目標及護理措施6、給病人提供充足的進餐時間，進45主要護理診斷、目標及護理措施八、睡眠型態紊亂：與焦慮有關護理目標：患者得到充足的睡眠護理措施：1、安排有助于睡眠和休息的環境，安靜，拉上窗簾，不開日光燈，避免大聲喧嘩2、病室內溫度適宜，蓋被舒適，提供舒適的體位，睡前熱水泡腳，做背部、頭部按摩，睡前排空膀胱3、盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式4、有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾5、積極實施心理護理，進行心理干預，必要時心理治療主要護理診斷、目標及護理措施八、睡眠型態紊亂：與焦慮有關46主要護理診斷、目標及護理措施九、大便形態紊亂：與大便失禁有關

護理目標：幫患者建立規律的大便護理措施：1、幫助患者建立規律的排便時間，如早晨或餐后排便2、遵醫囑使用一些調節腸道菌群的藥物3、給患者提供一個相對私密的排便空間主要護理診斷、目標及護理措施九、大便形態紊亂：與大便失禁有關47主要護理診斷、目標及護理措施十、潛在并發癥：有下肢深靜脈血栓的可能

護理目標：患者住院期間無下肢深靜脈血栓發生護理措施：1、協助患者做雙下肢的被動運動2、定期測雙下肢的皮溫及足背動脈搏動情況3、每班做好交接工作主要護理診斷、目標及護理措施十、潛在并發癥：有下肢深靜脈血栓48主要護理診斷、目標及護理措施十一、焦慮、恐懼：與環境改變有關護理目標：病人的焦慮、恐懼感減輕，能積極配合治療護理措施：1、對病人的恐懼表示理解，耐心向病人解釋疾病的過程，治療，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心2、指導病人使用放松技術，全身肌肉放松、按摩，聽輕音樂等3、盡量避免病人接觸搶救或危重病人，發生情況時用簾子遮擋4、家庭成員參與共同努力緩解病人的恐懼心情，如每日15:30-16:00家屬陪伴、轉移注意力的交談予肯定的鼓勵主要護理診斷、目標及護理措施十一、焦慮、恐懼：與環境改變有關49主要護理診斷、目標及護理措施十二、有受傷的可能：與肌無力有關

護理目標：患者住院期間不發生意外受傷護理措施：1、向患者詳細介紹病房及周圍環境2、排除引起患者不適的因素3、保持床單位舒適4、教會患者有關避免外傷的防護知識，臥床時加床欄保護5、必要時使用約束帶6、床尾懸掛安全標識7、定時巡視病房，及時發現并排除可能發生的意外事件主要護理診斷、目標及護理措施十二、有受傷的可能：與肌無力有50主要護理診斷、目標及護理措施十三、潛在并發癥：有發生呼吸衰竭的可能

護理目標：患者住院期間未發生呼吸衰竭護理措施：1、密切觀察患者的生命體癥、呼吸、氧飽和度2、及時處理呼吸機的報警3、定時巡視病人，發現異常情況及時匯報醫生主要護理診斷、目標及護理措施十三、潛在并發癥：有發生呼吸衰竭51主要護理診斷、目標及護理措施十四、潛在并發癥：肌無力危象護理目標：患者無肌無力危象發生護理措施：1、給予高熱量、高維生素飲食，服藥后30min再進食，進食時身邊有人陪伴2、觀察生命體癥，肌無力癥狀，認真聽取病人主訴，如有異常及時報告醫生3、遵醫囑定時服藥，不能漏服、頓服，服藥后觀察療效及不良反應主要護理診斷、目標及護理措施十四、潛在并發癥：肌無力危象52主要護理診斷、目標及護理措施十五、氣體交換受損：與肌無力有關護理目標：患者能有效進行氣體交換護理措施：1、給予半臥位，床頭抬高30-45°2、給予呼吸機輔助呼吸，解除缺氧癥狀，觀察呼吸機使用情況，有無人機對抗3、密切觀察病情變化，監測患者神志及生命體征變化，匯報醫生，做好記錄4、定期測動脈血氣分析及血生化5、心理護理，安慰患者緩解其緊張情緒，囑家屬多陪伴患者，增加其安全感主要護理診斷、目標及護理措施十五、氣體交換受損：與肌無力有關53主要護理診斷、目標及護理措施十六、股骨骨折:與骨質疏松有關護理目標：患者肢套牽引立線位置正確護理措施：1、臥氣墊床，保持床鋪整潔干燥，每二小時翻身，抬臀一次，預防壓瘡發生2、肢套牽引包扎松緊適宜，對肢套牽引處皮膚班班交接，做好牽引局部皮膚的清潔3、抬高患肢，每班觀察患肢的血液循環及肢體活動情況4、保護患肢制動，每兩小時放松牽引，局部減壓5、詢問局部有無麻木、疼痛感覺主要護理診斷、目標及護理措施十六、股骨骨折:與骨質疏松有關54主要護理診斷、目標及護理措施6、牽引的重量根據病情需要調節，不可隨意增減，不可隨意放松牽引，保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行，衣物、被服不能壓在牽引繩上，以免影響牽引7、牽引期間，為防止肌肉萎縮與關節僵硬，除固定關節外，并進行牽引肢體肌肉的等長舒縮及關節運動主要護理診斷、目標及護理措施6、牽引的重量根據病情需要調節，55主要護理診斷、目標及護理措施十七、疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關護理目標：患者在疼痛時能及時緩解護理措施：1、評估患者疼痛的程度2、患肢保持外展中立位3、進行各種治療操作時動作輕柔4、告知患者放松分散注意力5、遵醫囑給予止痛藥主要護理診斷、目標及護理措施十七、疼痛：與骨折、軟組織損傷、56主要護理診斷、目標及護理措施十八、潛在并發癥：潛在并發癥：有尿路感染的危險護理目標：患者住院期間及時發現感染癥狀護理措施：1、多飲水，每日飲水2000ml以上2、保持保留導尿通暢，防管道扭曲折疊3、觀察尿液量、顏色、性狀4、每周更換集尿袋1次，注意無菌操作5、每日會陰擦洗2次主要護理診斷、目標及護理措施十八、潛在并發癥：潛在并發癥：有57健康指導1、用藥指導：本病病程長，需長期服藥治療，告知病人及家屬常用藥物的服用方法、不良反應與服藥注意事項，避免因服藥不當而誘發肌無力危象和膽堿能危象。遵醫囑正確服藥，不能自行停藥或加量。2、活動與休息：病人應建立健康的生活方式，生活有規律，保證充分休息與充足睡眠，根據季節、氣候增減衣服，盡量少去公共場所，預防受涼呼吸道感染。

健康指導583、飲食指導：指導病人進食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、鈣的軟食或半流飲食，避免干硬或粗糙食物，進餐時盡量取坐位，進餐前充分休息或在服藥后15~30min產生藥效時進餐，鼓勵病人少量慢咽，給病人充足進餐時間，不要催促和打擾病人進食。4、家屬指導：家屬要理解關心病人，給予精神支持和心理照顧，當病人出現肌無力癥狀加重、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、大汗、瞳孔縮小時可能為肌無力危象或膽堿能危象，應立即就診。健康指導3、飲食指導：指導病人進食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、591、重癥肌無力病人可出現哪幾種危象？如何處理？2、重癥肌無力的主要臨床表現是什么？3、氣管切開患者如何護理？正常氣囊壓為多少？4、深靜脈置管的護理？5、此患者的呼吸機模式是什么？其意義及作用是什么？問題1、重癥肌無力病人可出現哪幾種危象？如何處理？問題60重癥肌無力護理查房課件61護理查房護理查房62目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意63基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的64“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問65護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環節；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方66護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。對護士來說，能激發其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。671、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料68護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發式護理教學查房69查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

查房的分類組織形70按性質和作用分類護理教學查房

護理業務查房

護理行政查房

按性質和護理教學查房護理業務71護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規章制度的貫徹執行；醫囑的執行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規程的執行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的72護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房73護理業務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術等。護理業務查房74制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準75查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環節，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護76制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃77物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或專科專用物品等，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌78查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生79查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；80查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在281查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及82病人的病情、精神狀態責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛生和個人衛生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

病人的病情、精神狀態主查人需要了解的內容83評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任84評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛在的、可能發生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解85查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段86英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查87中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas88中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為89中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。90舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列91按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查92健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在93護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優缺點及意義等，是推廣新業務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，94護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本95舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增96科內查房

全院查房全市查房

醫護聯合查房按組織形式分類

科內查房全院查房按組織形式分類97科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。科內查房目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。98查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學99

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不100ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co101三級護理查房及內科護理

查房示例三級護理查房及內科護理查房示例102

三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業務性查房教學查房常規評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質分類臨床業務性查房教學查房103三級護理查房--臨床業務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

三級護理查房.104三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.105三級護理查房--常規評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房三級護理查房.106

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士107

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，108

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發生壓瘡的患者4、應用新業務、新技術的患者

查房.1、新收危重患者109

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者110

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護111三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環境準備

三級查房的組織查房前.物品準備：112

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的113

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫囑執行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織114

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織115

查房程序.總結：*護士長（或專科護士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當的護理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結：三級查房的組織116

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或專科護士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織117重癥肌無力護理查房課件118

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區分，故統稱為腦梗塞。重癥肌無力護理查房課件119腦梗塞（內科護理查房）腦梗塞（內科護理查房）120基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。基本資料

121主訴突發言語不清，左側肌體乏力3天。主訴122現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。現病史123既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

124功能性健康型態健康感知—健康管理型態：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現神志嗜睡。營養—代謝型態：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態125功能性健康型態活動—運動型態：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發病后臥床休息。睡眠—休息型態：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態126功能性健康型態角色—關系型態：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態：患者信仰佛教。功能性健康型態127家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史128心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史

129客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料130客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客觀資料131主要的護理診斷調節顱內壓能力下降低效型呼吸型態營養失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷132調節顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。現患者生命體征正常，無顱內高壓出現。調節顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征133低效型呼吸型態：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態改善134營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養狀態1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。患者現神志清，仍于鼻飼流質營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病135排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導尿，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：136皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者皮膚完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破137便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養成定時排便習慣。現患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-138軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動。現患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀139謝謝！謝謝！140

重癥肌無力護理查房

南充中心醫院楊芳重癥肌無力護理查房141主要內容疾病相關知識病史簡介護理體檢診療計劃主要護理診斷、目標及措施健康指導主要內容疾病相關知識142疾病相關知識定義：重癥肌無力（mysastheniagravis,MG）是累及神經-肌肉接頭（neuromuscularjunction,MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby,cholinereceptor,AchR）的，主要由乙酰膽堿受體抗體（antiboby,Ab）介導、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發病率為8/10萬~20/10萬，患病率約為50/10萬。疾病相關知識定義：重癥肌無力（m143疾病相關知識重癥肌無力在醫學上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱疾病相關知識重癥肌無力在醫學上144疾病相關知識重癥肌無力示意圖疾病相關知識重癥肌無力示意圖145疾病相關知識MG的發病特點：本病具有緩解與復發的傾向，可發生于任何年齡，但多發于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發病者又以男性多。

臨床表現為受累橫紋肌易于疲勞，這種無力現象是可逆的，經過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復，但易于復發。疾病相關知識MG的發病特點：146疾病相關知識

Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，眼外肌受累。激素等治療反應佳，預后佳。Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應好，預后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。Ⅲ型：急性進展型<10%>，病程短于半年發展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴重肌無力。治療反應較差，預后較差。Ⅳ型：晚發重度全身型<9%>，病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經數年～數十年發展而來。治療反應差，預后差。Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內即開始肌萎縮。

⑴成人型疾病相關147疾病相關知識

少年型<8%>：以單純眼肌型多見先天型<1%>：嬰兒期發病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴重新生兒型<1%>：48小時出現癥狀，持續數日～數周，逐步改善至痊愈⑵兒童型疾病相關知識148疾病相關知識臨床上表現：眼瞼下垂、復視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力,表現為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。疾病相關知識臨床上表現：149疾病相關知識臨床表現

延髓型肌無力則出現語言不利、伸舌不靈、進食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側重就會出現不同的臨床表現。疾病相關知識臨床表現150重癥肌無力的診斷方法重癥肌無力的診斷方法151疾病相關知識治療：1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白疾病相關知識治療：1、抗152疾病相關知識MG的治療抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機制：通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結合受體的機會。副作用：：M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當時，對MG起治療作用，增加肌力，過量時，輕者表現為肌束震顫，重者可因腦內膽堿能神經元持續去極化阻滯而致意識障礙甚至昏迷。疾病相關知識MG的治療153疾病相關知識MG的治療常用的膽堿酯酶抑制劑（Ⅰ）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次作用時間30-60分鐘。（Ⅱ）吡啶斯的明口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時間為2-8小時，所以投藥時間為6-8小時，對延髓肌肉無力效果較好。胸腺摘除術后的用量問題根據研究表明在胸腺摘除術后個別病人對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態，術后宜用術前半量，3天后改服全量。疾病相關知識MG的治療154疾病相關知識MG的治療

膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題膽堿酯酶抑制劑只能治標，不能改變其根本的免疫病理過程，在實驗性自身免疫的動物尸檢發現，應用膽堿酯酶抑制劑的動物的神經肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以不宜長期單獨使用。部分眼肌型患者在2年內1/4有自發緩解，這些病人可單獨應用膽堿酯酶抑制劑，等待自發緩解的到來，若3-6個月無效，則考慮加用激素治療。疾病相關知識MG的治療

膽堿酯155疾病相關知識MG的治療胸腺摘除（MG首選治療）適應癥：全身型MG、無手術禁忌癥的MG病人、久治無效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區神經病學大會上認為：胸腺摘除為MG首選治療。機理：可能與去除啟動自身免疫的胸腺肌樣細胞表面的抗原決定簇有關。術前術后的處理：風險在于可能出現危象，術前應將肌無力癥狀控制到較輕，可以在術前血漿置換。胸腺摘除手術需到術后數月-數年顯效，所以術后需要繼續服用藥物。疾病相關知識MG的治療156疾病相關知識

MG的治療腎上腺糖皮質激素療效：80-90%的患者有效，對高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無關。平均1/2-60天起效，所以應當用足60天后才能宣告無效。用法：小劑量遞增療法：已經不用大劑量遞減療法：強的松60-80mg/日，出現連續好轉后逐漸減量，于病情好轉后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40mg/日。沖擊療法：適用于已發生危象、已經插管的病例，大劑量遞減無效的病例。疾病相關知識MG的治療157疾病相

關知識MG的治療腎上腺糖皮質激素療程：非胸腺摘除術后而是激素治療為主的患者，療程為2-4年。副作用：高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內障、骨質疏松、體重增加等。免疫抑制劑適應癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環孢霉素A、環磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白細胞、血小板降低；脫發；胃腸道反應；出血性膀胱炎。疾病相

關知識MG的治158疾病相關知識MG的治療血漿置換適應癥：危象的治療或胸腺摘除術術前準備。機理：通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現。用法：每次約2500ml，連用平均5次。靜脈大劑量免疫球蛋白適應癥：各種類型的危象機理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結合功能紊亂；可能的補體調節作用。療效：注射后10-15天病情好轉，可持續60天。疾病相關知識MG的治療159疾病相關知識

MG的治療-MG危象的處理MG危象：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無力而產生的嚴重呼吸困難狀態。疾病相關知識160疾病相關知識

MG的治療-MG危象的分類

肌無力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發的危象，最常見膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過剩引發的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發的危象疾病相關知識161疾病相關知識MG的治療-MG危象的處理應盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應及時行人工呼吸，對呼吸暫停者應立即行呼吸機輔助呼吸，在危象處理時應注意無菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預防肺不張和肺部感染等并發癥，還可根據危象的類型進行對癥治療。

疾病相關知識MG的治162基本資料監5床，王XX，女,81歲,已婚，退休干部，2013-06-22入院，因四肢無力九年，發熱一天入院入院診斷：重癥肌無力肺部感染高血壓1級（極高危）基本資料監5床，王XX，女,81歲,已婚，退休163現病史

患者2004年開始出現雙下肢無力，逐漸加重，并累及上肢，出現四肢無力，以下肢為主，行動遲緩，有時有飲水嗆咳、胸悶，后逐漸出現呼吸困難。2008年因呼吸