Duchenne型肌營養不良癥狀(DMD).1Duchenne型肌營養不良癥狀(DMD).1杜氏肌營養不良(DMD)屬于X連鎖隱性遺傳病，是男性中常見的遺傳性疾病。發病率約為1/3500活男嬰，女性多為致病基因攜帶者，發病者罕見，且癥狀較輕。DMD發病年齡偏小，起病隱襲，病程長，在男患中癥狀較重，且病死率高，患者常常以肌肉的進行性萎縮無力并伴有腓腸肌假性肥大為特征，多在3,5歲發病，病程進展快，大多在20歲左右死于心肺衰竭?；純河膳P到站立有特殊的過程（Gower征），走路為鴨型步態。DMD---臨床表現.2杜氏肌營養不良(DMD)屬于X連鎖隱性遺傳病，是男性中常見藥物治療：糖皮質激素治療是目前唯一被循證醫學證實有效，可延緩DMD病程的藥物。短期口服激素治療可增強骨骼肌力量和功能，并可能在更長時間內穩定骨骼肌力量和功能。基因治療：利用不直接引起人類疾病，免疫原性較小的腺相關病毒（AAV）為載體，導入人工剪裁的Dys基因。康復治療、矯形治療、社會心理治療等。DMD---臨床治療.3藥物治療：糖皮質激素治療是目前唯一被循證醫學證實有效，可延緩DMD---遺傳方式及特征.4DMD---遺傳方式及特征.4（1）系譜中常常只有男性患者（2）父母都無病時，女兒則不會發病，兒子可能發病；（3）由于交叉遺傳，患者的同胞、舅舅、姨表兄弟、外甥常常為本病患者；（4）由于男性患者的子女都正常，故可見隔代遺傳；（5）女性患者的父親一定是患者,母親一定是攜帶者。注：在XR病中，男性的致病基因只能從母親傳來，將來只能傳給女兒，不存在從男性向男性傳遞。即父傳女，母傳子，稱為交叉遺傳DMD---遺傳方式及特征.5（1）系譜中常常只有男性患者DMD---遺傳方式及特征.5DMD由抗肌萎縮蛋白（Dys）基因突變所致，屬于進行性肌營養不良癥常見類型。已證實人類抗肌萎縮蛋白基因定位于X染色體短臂上(Xp21.1－3)，基因全長約2220kb，含79個外顯子，cDNA長14kb，是目前已知的最大人類基因。DMD---分子遺傳及突變情況.6DMD由抗肌萎縮蛋白（Dys）基因突變Dys和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的結合蛋白復合物(DAPC)。DAPC形成了一個穿過肌膜傳遞信號，連接細胞外基質和細胞內肌動蛋白骨架的重要結構。Dys基因表達的缺乏會影響DAPC的形成，使分子橋中斷，至少導致兩個結果：第一，細胞膜變得更脆弱在肌肉離心性收縮的時候會被機械力破壞；第二，框架蛋白，尤其是對機械力敏感的離子通道將會失調。這就是導致疾病的發生機制。

DMD---分子遺傳及突變情況.7Dys和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的DMD患者約30%為自發性突變，其余的為X染色體隱性遺傳。在各種類型突變中，單個或多個外顯子缺失突變患者占65%－70%；無意義或框移造成的點突變占30%，重復占5%－15%：故DMD突變類型主要為缺失，其特點是Xp21上外顯子缺失的不均一性。

DMD---分子遺傳及突變情況.8DMD患者約30%為自發性突變，其余的為X染色體隱性細胞遺傳學檢查生物化學檢查基因診斷DMD---實驗室診斷.9細胞遺傳學檢查DMD---實驗室診斷.9染色體檢查（X,Y）X染色質檢查

X染色質的檢查可刮取口腔粘膜、陰道粘膜脫落上皮細胞，亦可采用絨毛或羊水中胎兒脫落細胞涂片，經硫堇或甲苯胺藍染色，在光鏡下計數X染色質數目。Y染色質檢查

Y染色質檢查適用于具有一個或一個以上Y染色體的個體或細胞群。DMD---實驗室診斷.10染色體檢查（X,Y）DMD---實驗室診斷.10生物化學診斷可對血清酶和蛋白質進行定性和定量分析。血清肌酸激酶（CK）含量在血清酶學檢查中最有價值。DMD---實驗室診斷.11生物化學診斷DMD---實驗室診斷.11基因診斷DMD---實驗室診斷.12基因診斷DMD---實驗室診斷.12DMD---風險估計DMD家系圖譜DMD為XR遺傳病女性攜帶者中約有1/3血清肌酐正常Ⅱ—2為攜帶者，核型XAXa假設Ⅲ-1核型為XAXaⅢ-1核型為XAXA前概率1/21/2條件概率1/31聯合概率1/2×1/31/2后概率1/43/4.13DMD---風險估計DMD家系圖譜DMD為XR遺傳病假設Ⅲ-產前診斷有2個時間窗口:首選10~12孕周采集絨毛;次選為15~18孕周采集羊水。選擇絨毛進行產前診斷的理由有3條:(1)防止母源污染:DMD和SMA以缺失型突變為主,母源污染將導致診斷錯誤,發生血性羊水時若不經培養則直接導致診斷錯誤,而絨毛則可通過形態檢查準確挑選。(2)早期診斷:如胎兒受累,處理比較方便(夫婦的知情選擇),而且萬一取材失敗或分析中出現問題,還可在稍后時間取羊水;采集羊水在孕中期,萬一發生血性污染則需進行羊水培養,回旋余地太小,重新取樣時間上比較困難。(3)成功率高:絨毛提取的DNA質好量多,成功率高。

產前診斷--時機.14產前診斷有2個時間窗口:首選10~12孕周采集絨毛;次選為1由于基因突變情況復雜,產前診斷前要進行先證者預分析,以確定其基因突變細節及父母基因多態性標記是否提供了雜合狀態的信息,以確定在該家系中實行產前診斷的途徑和策略。首先應進行家系成員21號染色體上STR標記的分析。

該項檢測具備的優點:一是檢測21三體綜合征,因為在二次生育時孕婦年齡普遍偏大,生育21三體綜合征患兒的風險大為提高;二是判斷是否有母源污染及污染程度,有時會出現“胎兒材料”完全是母源的情況;三是核對所分析的DNA材料是否存在混亂。后兩點是導致產前診斷差錯的主要原因。產前診斷--策略.15由于基因突變情況復雜,產前診斷前要進行先證者預分析,以確定其確定胎兒性別

如胎兒為男性,則應針對先證者的基因突變或多態性標記進行分析,確定胎兒是否獲得突變等位基因;如為女性,則可停止基因診斷,因為女性雜合子通常不患病。產前診斷--策略.16確定胎兒性別產前診斷--策略.16多重PCRSTR-PCR探針連接多重擴增(MLPA)變性高效液相色譜(DHPLC)抗肌萎縮蛋白的免疫組化DMD--產前基因診斷方法.17多重PCRDMD--產前基因診斷方法.17DMD是以缺失型突變占基因的突變55%~65%,主要分布5′端和中央2個缺失熱點區,在對其缺失突變熱點區進行基因檢測時,可檢出至少一半患者。它是目前用于缺失型DMD診斷最簡便最有效的方法,已成為D/BMD患者基因診斷及產前基因診斷的首選技術,而且此技術可根據檢出缺失外顯子是整碼還是移碼來判斷患者的預后。產前診斷--缺失型突變檢測方法

多重PCR.18DMD是以缺失型突變占基因的突變55%~65%,主要分布5′多重PCR方法可檢測到缺失型男性患者,對女性攜帶者及非缺失型突變患者無能為力。目前應用STR-PCR技術進行連鎖分析已成為非缺失型DMD家系連鎖分析的首選技術。此方法在有先證者的家系或先證者已故但有肯定攜帶者的家系中較有價值,而先證者已故的散發病例意義不大,是一種概率性診斷,只有選擇的STR位點越多,其分析結果越可靠。聯合多重PCR和STR多態單體型連鎖分析是缺失和重復型檢測的理想方法,可對胎兒進行初步的產前基因診斷,但對由新生突變所致的散發型DMD者不能作出檢測,可用其他方法解決。產前診斷--非缺失型突變檢測方法

STR-PCR.19多重PCR方法可檢測到缺失型男性患者,對女性攜帶者及非缺失型目前MLPA是檢測缺失和重復突變的新方法,尤其對受累者致病性突變未知的女性攜帶者基因突變的篩查更為重要。它可全面分析DMD基因的79個外顯子的缺失或重復突變,擴大傳統mPCR方法檢測缺失的范圍,簡便、高效,但技術條件要求高,成本大。產前診斷--探針連接多重擴增(MLPA)

.20目前MLPA是檢測缺失和重復突變的新方法,尤其對受累者致病性DHPLC技術是通過離子對反向液相色譜分析來區分異源雙鏈核酸分子及同源雙鏈核酸分子DNA片段,篩查DNA的變化,且不需要放射性同位素及溴化乙啶凝膠,相對高效、經濟、自動化程度高。產前診斷--變性高效液相色譜(DHPLC).21DHPLC技術是通過離子對反向液相色譜分析來區分異源雙鏈核酸抗肌萎縮蛋白不同程度的缺乏是DMD基本病理基礎,因此對DMD患者或攜帶者除基因水平上檢測,還可從蛋白水平上進行抗肌萎縮蛋白檢測。國內學者已用免疫熒光技術檢測抗肌萎縮蛋白,發現它有助于DMD或其他類型患者的臨床診斷。產前診斷--抗肌萎縮蛋白的免疫組化.22抗肌萎縮蛋白不同程度的缺乏是DMD基本病理基礎,因此對DMD你的女兒有四分之一的概率為DMD的攜帶者，這樣她與正常男性結婚所生子女當中，兒子有八分之一的發病可能性，而女兒都不會發病，但會有八分之一為攜帶者的幾率。所以我建議你女兒進行產前性別鑒定，選擇生育女兒。醫師建議.23你的女兒有四分之一的概率為DMD的攜帶者，這樣她與正常男性結Duchenne型肌營養不良癥狀(DMD).24Duchenne型肌營養不良癥狀(DMD).1杜氏肌營養不良(DMD)屬于X連鎖隱性遺傳病，是男性中常見的遺傳性疾病。發病率約為1/3500活男嬰，女性多為致病基因攜帶者，發病者罕見，且癥狀較輕。DMD發病年齡偏小，起病隱襲，病程長，在男患中癥狀較重，且病死率高，患者常常以肌肉的進行性萎縮無力并伴有腓腸肌假性肥大為特征，多在3,5歲發病，病程進展快，大多在20歲左右死于心肺衰竭?；純河膳P到站立有特殊的過程（Gower征），走路為鴨型步態。DMD---臨床表現.25杜氏肌營養不良(DMD)屬于X連鎖隱性遺傳病，是男性中常見藥物治療：糖皮質激素治療是目前唯一被循證醫學證實有效，可延緩DMD病程的藥物。短期口服激素治療可增強骨骼肌力量和功能，并可能在更長時間內穩定骨骼肌力量和功能?；蛑委煟豪貌恢苯右鹑祟惣膊。庖咴暂^小的腺相關病毒（AAV）為載體，導入人工剪裁的Dys基因?？祻椭委?、矯形治療、社會心理治療等。DMD---臨床治療.26藥物治療：糖皮質激素治療是目前唯一被循證醫學證實有效，可延緩DMD---遺傳方式及特征.27DMD---遺傳方式及特征.4（1）系譜中常常只有男性患者（2）父母都無病時，女兒則不會發病，兒子可能發病；（3）由于交叉遺傳，患者的同胞、舅舅、姨表兄弟、外甥常常為本病患者；（4）由于男性患者的子女都正常，故可見隔代遺傳；（5）女性患者的父親一定是患者,母親一定是攜帶者。注：在XR病中，男性的致病基因只能從母親傳來，將來只能傳給女兒，不存在從男性向男性傳遞。即父傳女，母傳子，稱為交叉遺傳DMD---遺傳方式及特征.28（1）系譜中常常只有男性患者DMD---遺傳方式及特征.5DMD由抗肌萎縮蛋白（Dys）基因突變所致，屬于進行性肌營養不良癥常見類型。已證實人類抗肌萎縮蛋白基因定位于X染色體短臂上(Xp21.1－3)，基因全長約2220kb，含79個外顯子，cDNA長14kb，是目前已知的最大人類基因。DMD---分子遺傳及突變情況.29DMD由抗肌萎縮蛋白（Dys）基因突變Dys和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的結合蛋白復合物(DAPC)。DAPC形成了一個穿過肌膜傳遞信號，連接細胞外基質和細胞內肌動蛋白骨架的重要結構。Dys基因表達的缺乏會影響DAPC的形成，使分子橋中斷，至少導致兩個結果：第一，細胞膜變得更脆弱在肌肉離心性收縮的時候會被機械力破壞；第二，框架蛋白，尤其是對機械力敏感的離子通道將會失調。這就是導致疾病的發生機制。

DMD---分子遺傳及突變情況.30Dys和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的DMD患者約30%為自發性突變，其余的為X染色體隱性遺傳。在各種類型突變中，單個或多個外顯子缺失突變患者占65%－70%；無意義或框移造成的點突變占30%，重復占5%－15%：故DMD突變類型主要為缺失，其特點是Xp21上外顯子缺失的不均一性。

DMD---分子遺傳及突變情況.31DMD患者約30%為自發性突變，其余的為X染色體隱性細胞遺傳學檢查生物化學檢查基因診斷DMD---實驗室診斷.32細胞遺傳學檢查DMD---實驗室診斷.9染色體檢查（X,Y）X染色質檢查

X染色質的檢查可刮取口腔粘膜、陰道粘膜脫落上皮細胞，亦可采用絨毛或羊水中胎兒脫落細胞涂片，經硫堇或甲苯胺藍染色，在光鏡下計數X染色質數目。Y染色質檢查

Y染色質檢查適用于具有一個或一個以上Y染色體的個體或細胞群。DMD---實驗室診斷.33染色體檢查（X,Y）DMD---實驗室診斷.10生物化學診斷可對血清酶和蛋白質進行定性和定量分析。血清肌酸激酶（CK）含量在血清酶學檢查中最有價值。DMD---實驗室診斷.34生物化學診斷DMD---實驗室診斷.11基因診斷DMD---實驗室診斷.35基因診斷DMD---實驗室診斷.12DMD---風險估計DMD家系圖譜DMD為XR遺傳病女性攜帶者中約有1/3血清肌酐正常Ⅱ—2為攜帶者，核型XAXa假設Ⅲ-1核型為XAXaⅢ-1核型為XAXA前概率1/21/2條件概率1/31聯合概率1/2×1/31/2后概率1/43/4.36DMD---風險估計DMD家系圖譜DMD為XR遺傳病假設Ⅲ-產前診斷有2個時間窗口:首選10~12孕周采集絨毛;次選為15~18孕周采集羊水。選擇絨毛進行產前診斷的理由有3條:(1)防止母源污染:DMD和SMA以缺失型突變為主,母源污染將導致診斷錯誤,發生血性羊水時若不經培養則直接導致診斷錯誤,而絨毛則可通過形態檢查準確挑選。(2)早期診斷:如胎兒受累,處理比較方便(夫婦的知情選擇),而且萬一取材失敗或分析中出現問題,還可在稍后時間取羊水;采集羊水在孕中期,萬一發生血性污染則需進行羊水培養,回旋余地太小,重新取樣時間上比較困難。(3)成功率高:絨毛提取的DNA質好量多,成功率高。

產前診斷--時機.37產前診斷有2個時間窗口:首選10~12孕周采集絨毛;次選為1由于基因突變情況復雜,產前診斷前要進行先證者預分析,以確定其基因突變細節及父母基因多態性標記是否提供了雜合狀態的信息,以確定在該家系中實行產前診斷的途徑和策略。首先應進行家系成員21號染色體上STR標記的分析。

該項檢測具備的優點:一是檢測21三體綜合征,因為在二次生育時孕婦年齡普遍偏大,生育21三體綜合征患兒的風險大為提高;二是判斷是否有母源污染及污染程度,有時會出現“胎兒材料”完全是母源的情況;三是核對所分析的DNA材料是否存在混亂。后兩點是導致產前診斷差錯的主要原因。產前診斷--策略.38由于基因突變情況復雜,產前診斷前要進行先證者預分析,以確定其確定胎兒性別

如胎兒為男性,則應針對先證者的基因突變或多態性標記進行分析,確定胎兒是否獲得突變等位基因;如為女性,則可停止基因診斷,因為女性雜合子通常不患病。產前診斷--策略.39確定胎兒性別產前診斷--策略.16多重PCRSTR-PCR探針連接多重擴增(MLPA)變性高效液相色譜(DHPLC)抗肌萎縮蛋白的免疫組化DMD--產前基因診斷方法.40多重PCRDMD--產前基因診斷方法.17DMD是以缺失型突變占基因的突變55%~65%,主要分布5′端和中央2個缺失熱點區,在對其缺失突變熱點區進行基因檢測時,可檢出至少一半患者。它是目前用于缺失型DMD診斷最簡便最有效的方法,已成為D/BMD患者基因診斷及產前基因診斷的首選技術,而且此技術可根據檢出缺失外顯子是整碼還是移碼來判斷患者的預后。產前診斷--缺失型突變檢測方法

多重PCR.41DMD是以缺失型突變占基因的突變55%~65%,主要分布5′多重PCR方法可檢測到缺失型男性患者,對女性攜帶者及非缺失型突變患者無能為力。目前應用STR-PCR技術進行連鎖分析已成為非缺失型DMD家系連鎖分析的首選技術。此方法在有先證者的家系或先證者已故但有肯定攜帶者的家系中較有價值,而先證者已故的散發病例意義不大,是一種概率性診斷,只有選擇的STR位點越多,其分析