直腸癌護理查房12020/3/25直腸癌護理查房12020/3/25

個案護理查房

日期：2017-03-15地點：四樓會議室

主持人：孫衛紅護士長責任護士：黃麗云2個案護理查房

查房主題和查房目的

直腸癌是我們病區收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：了解直腸癌的術前及術后護理。希望通過此次學習，使大家能夠熟練掌握整體護理相關知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉直腸癌的相關知識，更好為病人提供優質服務。下面先了解一下直腸癌，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：3查房主題和查房目的

直腸癌是我們病區收治的病種之一，今天，我

一、病史簡介4一、病史簡介4

患者一般情況

姓名：陸成堂性別：男年齡：76歲住址：長江鎮

婚姻：已婚住院號:170377民族：漢族供史者：本人可靠出身地：如皋入院日期：2017-02-195患者一般情況姓名：陸成堂病史簡介主訴：便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周。現病史：患者2月前無誘因出現便意頻繁，如廁時，排便難解，糞質變細，無腹痛，無里急后重，未作進一步檢查治療，1周前，出現便中帶血，鮮紅色，量較多，便后數分鐘出血自行停止，無暈厥休克等癥狀，無腹脹，無膿液便，無發熱，無胸悶心悸，無咳嗽咳痰。今日至門診治療，肛門指檢查，指端可及腸壁硬性腫塊占位，收住入院，進一步治療。初步診斷為直腸癌。6病史簡介主訴：便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周。6病史簡介

體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg查體：生命體征平穩，神志清楚，心肺腹未見明顯異常。7病史簡介

體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R1病史簡介專科檢查：膝胸位肛門指診：距肛門5cm前側壁捫及一菜花樣腫塊，基地部占直腸周徑1/4圈，底部較固定，退指染血，前列腺表面光滑，無壓痛。輔助檢查：腸鏡：距肛門5cm見腫塊形成，表面破壞，提示直腸癌。8病史簡介專科檢查：膝胸位肛門指診：距肛門5cm前側壁捫及一菜病史簡介既往史：既往有高血壓病史（服用尼群地平治療，血壓控制良好）否認冠心病、糖尿病史，否認肝炎、結核、痢疾等接觸病史，否認手術及輸血史；家族史：家族三系否認有遺傳病史；過敏史：否認有食物及藥物過敏史；9病史簡介既往史：既往有高血壓病史（服用尼群地平治療，血壓控制病史簡介2017-02-23患者于今日送手術室在全麻下行“經腹會陰聯合直腸癌根治術”，術中留置胃管、導尿管、盆底乳膠引流管各一根，術后給予全麻護理，生命體征監護，補液抗炎、護胃、抑制消化液分泌、能量支持對癥治療。2017-02-24患者生命體征平穩，訴切口疼痛可忍，各導管均在位通暢，觀造口處腸壁血運良好，腸鳴音弱。2017-02-25患者訴切口疼痛較前減輕，腸鳴音3次/分，音調低，觀造口處腸壁血運良好。囑其注意尿管定時夾閉，行膀胱收縮功能鍛煉，盡早拔除。2017-02-26患者精神較前好轉，觀造瘺口以便袋罩貼。2017-03-01患者一般情況可，遵醫囑拔導尿管及胃管。人工肛門排氣數次，有少量排便。囑其流質飲食。10病史簡介2017-02-23患者于今日送手術室在全麻下行“二、術前護理及術后護理11二、術前護理及術后護理11術前護理1.心理護理：需作永久性人工肛門時，應耐心講解手術的必要性，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。2.加強營養3.胃腸道準備：其目的是使腸道內的糞便排空，減少腸道細菌數量，防治腹腔和切口的感染。包括下列幾方面：

（1）控制飲食：術前3日給流質，術前1日禁食（2）清潔腸道：口服蓖麻油、經口全消化道洗腸、灌腸（3）口服腸道殺菌劑：術前3日4.泌尿道準備

12術前護理1.心理護理：需作永久性人工肛門時，應耐心講解手術術后護理1.體位:術后病情平穩，可改半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。2.嚴密觀察病情變化：生命征、手術切口、引流液、造瘺口血運情況、傾聽患者主訴等等。3.管道護理：病人有胃管、尿管、給氧管、腹腔或會陰部等多種引流管時，妥善固定，保持通暢，做好標記,記錄好各管道的引流量、顏色。4.飲食：術后禁食，予靜脈營養支持，胃腸減壓至腸蠕動恢復后，至腸功能恢復或腸造口開放后進流質，1周后進半流質或軟食，飲食應循序漸進，應選擇易消化的少渣飲食。13術后護理1.體位:術后病情平穩，可改半臥位，以利于呼吸和腹腔5、造口護理(1)腸造口的觀察：了解造口的類型，造口黏膜、皮膚黏膜縫線和造口周圍皮膚情況，腸造口功能恢復的情況等。(2)更換人工肛門袋(3)造口并發癥的預防、觀察及處理：如造口狹窄、造口周圍皮膚濕疹及糜爛、腸疝等。(4)康復訓練與造口護理指導：通過講解和示范指導病人及家屬正確使用人工肛門袋，造口情況的觀察，避免進食或少食易產氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產生異味的食物，建立規律的進食習慣，養成定時排便的習慣等日常生活造口護理指導。145、造口護理146、術后并發癥的預防、觀察及護理(1)感染：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(2)吻合口瘺(3)腸粘連(4)腸造口并發癥156、術后并發癥的預防、觀察及護理15三、護理診斷及護理措施

16三、護理診斷及護理措施

16

2017-02-19一、焦慮

【相關因素】

與擔心預后有關【護理目標】使患者接受【護理措施】1、熱情接待患者，介紹環境，床位醫生、護士，使病人盡快熟悉環境2、為病人提供一個安全舒適的休息環境3、鼓勵患者表達自己的感受、想法，并及時回應4、介紹手術成功病例及主刀醫生技術水平

評價：2017-02-22患者情緒平穩接受手術17

2017-02-19一、焦慮172017-02-19二、知識缺乏【相關因素】

缺乏術前準備的相關知識【護理目標】使患者了解并配合【護理措施】1、向患者及家屬介紹術前準備意義及配合方法2、告知患者術前注意保暖，預防感冒咳嗽3、呼吸功能鍛煉訓練腹式呼吸4、按時服用降壓藥定時監測血壓變化5、協助完善相關檢查及腸道準備，訓練床上使用便評價：2017-02-22患者掌握手術前的相關知識，并積極配合治療182017-02-19二、知識缺乏182017-02-23三、生命體征改變的危險

【相關因素】與手術有關【護理目標】使患者生命體征平穩【護理措施】

1、術后予心電監護，吸氧，嚴密監測生命體征變化，及時通知醫生2、按時巡視病房，傾聽患者主訴3、觀察并記錄引流液的顏色、性質和量4、遵醫囑予止血、補液、抗感染對癥治療5、觀察患者切口有無滲出評價：2013-02-24患者生命體征平穩，停心電監護。192017-02-23三、生命體征改變的危險192017-02-23四、低效性呼吸形態

【相關因素】與術后創口疼痛、全麻有關；【護理目標】患者呼吸平穩，血氧飽和度正常；【護理措施】（1）術畢返病房后，予心電監護，血氧飽和度監測，氧氣吸入，去枕平臥6小時；（2）嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節律及氧飽和度，必要時監測血氣分析；（3）觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發紺；（4）定時翻身扣背，指導其有效咳嗽；（5）評估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮痛泵是否通暢。評價：2017-02-24患者呼吸平穩，血氧飽和度正常。202017-02-23四、低效性呼吸形態202017-02-23五、有管道滑脫的危險與管道護理【相關因素】與留置各導管有關；【護理目標】患者及家屬理解，積極配合，無管道滑脫的發生；【護理措施】1、加強健康教育，告知患者管道滑脫的危險，床頭放置警示標識。2、向患者及家屬交代各引流管的位置及意義，防患者自行拔管3、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢4、觀察引流液的量、色、性狀并記錄5、每日在無菌操作下更換引流袋6、勿將引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染評價2017-02-27患者管道未有滑脫現象。212017-02-23五、有管道滑脫的危險與管道護理212017-02-23六、有體液不足的危險

【相關因素】與術中失血、術后手術也可能有出血傾向和傷口引流量多有關。

【護理目標】保持患者血容量【護理措施】1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。2）注意引流的色澤、性質和引流量，并正確記錄。根據醫囑給予靜脈輸液或輸血，并根據病情需要，及時追加液體輸入量。3）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫生，共同處理。評價：2017-02-27病人保持體液量平衡，表現為血壓和心率平穩，尿量＞30ml／h.222017-02-23六、有體液不足的危險

【相關因素】與術2017-02-23七、疼痛

【相關因素】

與手術所致的組織創傷、腹部手術切口疼痛有關。【護理目標】減輕患者疼痛【護理措施】1）無休克病人，麻醉清醒后協助病人采取相對舒適的半臥位，可減少腹壁張力、有利于呼吸、并使滲出物局限。2）術后經鎮痛泵止痛如患者疼痛劇烈也可遵醫囑給予止痛劑。3）病人咳嗽排痰時，應協助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。4）妥善固定導尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。5）觀察病人使用鎮痛劑的效果，其次是鎮痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環的抑制。評價：2017-02-26病人術后經鎮痛泵止痛后，疼痛明顯減輕。232017-02-23七、疼痛

232017-02-23八、自立缺陷

【相關因素】與病人接受腹部大手術、日常生活不能自理有關。【護理目標】使病人逐漸恢復生活自理【護理措施】1)注意病人的生活照料，加強頭發護理、口腔護理、皮膚護理，協助咳嗽排痰等，以防止術后并發癥。2）留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。3）加強病情觀察，以早期發現可能產生的并發癥。4）鼓勵并協助病人早期活動，并逐步增加活動量。評價：2017-02-26病人術后得到悉心護理，自理能力逐步恢復，未發生任何并發癥。242017-02-23八、自立缺陷

242017-02-23九、皮膚完整性受損【相關因素】：與長期臥床有關【護理目標】：保持患者受壓皮膚完整【護理措施】1、給予每2小時翻身一次，防止局部長期受壓2、遵醫囑補液營養支持治療3、保持床單位清潔干燥，加強生活護理評價：2017-03-01患者受壓部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔。252017-02-23九、皮膚完整性受損252017-02-23十、有感染的危險

【相關因素】與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關。【護理目標】住院期間未有發生感染【護理措施】1）密切觀察病人的體溫變化。2）遵醫囑合理使用抗生素。3）及時更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。4）每天2次做好導道護理，每星期2次更換引流袋時注意無菌操作。評價：2017-02-26導尿管于術后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。傷口愈合好。262017-02-23十、有感染的危險

262017-02-23十一、舒適的改變

【相關因素】與切口疼痛各種置管有關【護理目標】減輕患者疼痛【護理措施】1）保持病室環境安靜床單位清潔干燥，協助病人變換舒適體位如半臥位，使身體放松。2）妥善固定導尿管及引流管，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。評價：2017-02-26病人無特殊不適主訴。272017-02-23十一、舒適的改變272017-02-23十二、營養失調【相關因素】低于機體需要量與禁食水癌腫慢性消耗，手術創傷有關【護理目標】保證患者日常機營養的需求【護理措施】1）術前應攝入高蛋白、高熱量、高維生素易消化的少渣飲食。2）必要時遵醫囑于少量輸血、白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥3）根據病人病情術后48--72h肛門排氣可喂食少許溫開水若無不適可進流質飲食如米粥瘦肉湯；術后一周改為少渣半流質2周左右可改為少渣普食注意補充高蛋白、高熱量、低脂高維生素飲食。評價：2017-02-26患者基本營養能夠保證，未出現營養不良癥狀282017-02-23十二、營養失調282017-02-24十三、康復知識缺乏【相關因素】

與病人未經歷過手術，沒有獲得相關知識有關。【護理目標】使病人了解相關知識【護理措施】1）指導病人注意休息，適當的戶外活動，勞逸結合，逐漸恢復體力。同時保持良好的心理狀態。2）指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食。3）擦浴時注意傷口局部保護。評價：2017-02-24病人接受以上指導并能掌握。292017-02-24十三、康復知識缺乏291.心理護理安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風遮擋造口的護理301.心理護理造口的護理302.造口觀察造口于術后2~3d，腸蠕動恢復開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等現象。腸管壞死顏色變暗，發紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。312022/12/152.造口觀察造口于術后2~3d，腸蠕動恢復開放，注意觀察腸粘3.保護腹壁切口及造口周圍皮膚造口開放前處于鉗閉狀態，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水覆蓋，注意及時更換滲濕的敷料。開放造口后，使用康樂保造口袋防止造口流出物污染周圍皮膚。每天用生理鹽水清潔造口。323.保護腹壁切口及造口周圍皮膚造口開放前處于鉗閉狀態，造口外4.飲食指導注意飲食衛生，避免引起腹瀉，腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷，腐敗食物以及豆制品等，也須控制過多粗纖維食物的攝入。334.飲食指導335.造口并發癥的護理

(1)造口狹窄

術后瘢痕攣縮所致，可有停止排便，排氣等癥狀（2）造口腸管壞死

注意觀察造口腸管粘膜（3）便秘

可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理，注意飲食預防。345.造口并發癥的護理(1)造口狹窄34

四、健康指導35四、健康指導35(1)定期進行體格檢查，積極預防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。

(2)行永久性結腸造口病人，告知其在出院后2-3個月內應每1-2周擴張造口一次。若發現腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應及時到醫院就診。(3)根據病人情況調節飲食，保肛手術者應多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工結腸造口者則需注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。(4)參加適量體育鍛煉，生活規律，保持心情舒暢。避免自我封閉，盡可能融入正常的生活、工作和社交活動中。有條件者，可參加造口病人協會，學習、交流彼此的經驗和體會，使病人重拾自信。(5)向病人介紹結腸造口護理方法和護理用品。(6)每3-6個月定期門診復查，行放、化療的病人，定期檢查血常規。3636五、護理健康評估（病房查體）37五、護理健康評估37患者陸成堂，男，76歲，因“便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周。”于2017-02-19以“直腸癌”收住院。于02-23送手術室在全麻下行“經腹會陰聯合直腸癌根治術”，術中留置胃管、導尿管、盆底乳膠引流管各一根，術后給予全麻護理，生命體征監護，補液抗炎、護胃、抑制消化液分泌、能量支持對癥治療。02-26觀造瘺口以便袋罩貼。03-01遵醫囑拔尿管及胃管，并囑其進流質飲食。38患者陸成堂，男，76歲，因“便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便體格檢查：患者神志清，頭發、指甲短，全身皮膚清潔完好，床單無整潔干燥，切口敷料整潔在位，切口敷料在位，外觀無滲出，無水腫，造口處腸壁血運良好，生命體征平穩。心理狀態：患者精神狀態佳，知曉飲食及活動相關注意事項，能積極配合治療護理，夜間睡眠佳。39體格檢查：39

點評

護師黃麗云：有管道的患者交待其防止管道受壓、扭曲、脫落,并保持管道通暢。尤其是下床活動時注意管道，避免牽拉或滑脫。護師史百巧：由于患者有胃腸減壓，所以我們應該加強口腔護理；定時協助翻身拍背，鼓勵咳嗽，預防墜積性肺炎。護師歐陽毓豐：患者術后第一天，可囑其半臥位，以利于盆腔引流管引流。40點評

護師黃麗下一步護理重點

一、病情觀察：1注意生命體征的變化2注意切口及引流口滲出情況3注意患者心理狀況4注意造瘺口血運情況及有無人工肛門排氣情況二、護理措施：1保持病室空氣清晰，開窗通風每日2次；保持床單無整潔干燥2囑患者注意個人衛生，傷口禁水3注意保暖4適當增加營養，滿足機體需要，促進恢復5加強護患溝通，保持良好情緒41下一步護理重點

一、病情觀察：41

點評孫衛紅護士長：大家說得都不錯，但是像這類病人，我們首先要保護好患者的隱私，術后護理很重要，如基礎護理、心理護理、造口護理等。還要做好安全教育（懸掛相關安全標識），尤其是下床活動要做好安全防范措施，但我們的責任護士至使至終都沒提到過這些，專業及安全意識不強，也可能是緊張造成，以后要加以改進。42點評孫衛紅護士

六、相關知識43六、相關知識43概要直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底，術后復發率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術時很難保留肛門及其功能是手術的一個難題，也是手術方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發病年齡中位數在45歲左右。青年人發病率有升高的趨勢。

44概要直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道直腸肛管直腸與肛管直腸和肛管腔面的形態45直腸肛管直腸與肛管直腸和肛管腔面的形態45病因直腸息肉也是直腸癌的高危因素。是動物脂肪和蛋白質攝入過高，食物纖維攝入不足所誘發的。其發病與社會環境、飲食習慣、遺傳因素等有關。

46病因直腸息肉也是直腸癌的高危因素。46臨床表現便血：為直腸癌的早期癥狀，也是非常重要的癥狀之一。約80％～90％的直腸癌可有便血，出血呈鮮紅或暗紅色，常混有粘液等，一般出血不多。排便習慣的改變：排便習慣改變是直腸癌最早出現也是最常見的癥狀。由于癌腫的刺激，病人可在長時期內出現無明顯原因的大便次數增多或便秘與腹瀉交替出現，即使是大便后也常常有排便不盡的感覺。47臨床表現便血：為直腸癌的早期癥狀，也是非常重要的癥狀之一。約臨床表現大便形狀的改變：隨著病程發展、腫瘤的增大，癌腫可阻塞于直腸出口，引起大便變細或變形，如大便往往出現凹槽或者大便變扁等情況。在中晚期，由于癌腫的進一步增大，患者會出現便秘、腹脹甚至嘔吐等梗阻癥狀。有時在糞便中可見到脫落的腫瘤組織。但這些往往都是中晚期的臨床癥狀。肛門直腸指檢：患者一旦發現上述癥狀，應立即到醫院檢查。一般說來，肛門直腸指檢就能發現大約80％以上的直腸癌，簡單的乙狀結腸鏡檢查幾乎能發現所有的直腸癌。48臨床表現大便形狀的改變：隨著病程發展、腫瘤的增大，癌腫可阻塞診斷檢查直腸指檢直腸鏡檢鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢盆腔磁共振檢查(MRI)腹盆腔CT胸部CT或胸部X線檢查49診斷檢查直腸指檢49處理原則早期發現早期診斷早期治療手術與化療為主要的綜合治療50處理原則早期發現50治療措施（一）手術治療

1.根治性手術（1）經腹會陰聯合切除（Miles手術）

適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口（人工肛門）。此手術切除徹底，治愈率高。51治療措施（一）手術治療51治療措施（2）經腹低位切除和腹膜外一期吻合術也稱直腸癌前側切除術（Dixon手術），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內切除乙狀結腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。52治療措施（2）經腹低位切除和腹膜外一期吻合術52治療措施（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉移時，這一手術方式切除不徹底，仍以經腹會陰聯合切除為好。現用的保留肛括約肌直腸癌切除術有借吻合器進行吻合，經腹低位切除-經肛門外翻吻合，經腹游離-經肛門拖出切除吻合，以及經腹經骶切除等方式，可根據具體情況選用。53治療措施（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術53治療措施2.姑息性手術如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸作造口（Hartma手術）。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。54治療措施2.姑息性手術54治療措施（二）放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認為局部分期較晚的中低位直腸癌，術前同步放化療后再手術比先手術再放療的生存期更長。（三）化學治療直腸癌術后病理分期為II期和III期的患者，建議術后化療，總化療時間為半年。55治療措施（二）放射治療55治療措施（四）復發病人的治療局部復發的治療如果局部復發病灶范圍局限，且無其他部位的復發、轉移時，可予手術探查，爭取切除。既往未行盆腔放療的患者，盆腔內復發病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。56治療措施（四）復發病人的治療56其他的輔助治療措施化學藥物治療免疫治療放射性治療中醫中藥治療支持性治療57其他的輔助治療措施化學藥物治療57最佳造口位置區58最佳造口位置區58造口部位的選擇患者能看清楚造口：患者取不同體位時都能看清楚造口，尤其是半臥位、坐位、站立位。造口周圍皮膚平整：造口位于平整皮膚中央，皮膚健康，無凹陷、瘢痕、皺褶、骨性突起。造口位于腹直肌處：造口開口于何處更合適、更科學，應該著眼于手術后并發癥的預防。不影響患者生活習慣。59造口部位的選擇患者能看清楚造口：患者取不同體位時都能看清楚造預計造口示意圖60預計造口示意圖606161孫衛紅（護士長)：杜優（護士）腸癌如何預防？杜優（護士）：（1）定期檢查：對大腸癌的高危人群，如40歲以上男性，家族性多發性腸息肉患者，潰瘍性結腸炎患者，慢性血吸蟲病患者及有大腸癌家族史的人應定期檢查。（2）改善飲食習慣：合理安排每日飲食，多吃新鮮水果、蔬菜等含有豐富的礦水化合物及粗纖維的食物，適當增加主食中粗糧、雜糧的比例，不宜過細過精。（3）防治腸道疾病：積極預防各種息肉、慢性腸炎（包括潰瘍性結腸炎）、血吸蟲病、慢性痢疾等，對于腸息肉更應及早處理。（4）積極鍛煉:尋找適合自己的鍛煉方式，增強體質，提高免疫力，自我放松，緩解壓力，保持良好的心態。護士長提問62孫衛紅（護士長)：杜優（護士）腸癌如何預防？護士長提問62謝謝63謝謝63直腸癌護理查房642020/3/25直腸癌護理查房12020/3/25

個案護理查房

日期：2017-03-15地點：四樓會議室

主持人：孫衛紅護士長責任護士：黃麗云65個案護理查房

查房主題和查房目的

直腸癌是我們病區收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：了解直腸癌的術前及術后護理。希望通過此次學習，使大家能夠熟練掌握整體護理相關知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉直腸癌的相關知識，更好為病人提供優質服務。下面先了解一下直腸癌，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：66查房主題和查房目的

直腸癌是我們病區收治的病種之一，今天，我

一、病史簡介67一、病史簡介4

患者一般情況

姓名：陸成堂性別：男年齡：76歲住址：長江鎮

婚姻：已婚住院號:170377民族：漢族供史者：本人可靠出身地：如皋入院日期：2017-02-1968患者一般情況姓名：陸成堂病史簡介主訴：便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周。現病史：患者2月前無誘因出現便意頻繁，如廁時，排便難解，糞質變細，無腹痛，無里急后重，未作進一步檢查治療，1周前，出現便中帶血，鮮紅色，量較多，便后數分鐘出血自行停止，無暈厥休克等癥狀，無腹脹，無膿液便，無發熱，無胸悶心悸，無咳嗽咳痰。今日至門診治療，肛門指檢查，指端可及腸壁硬性腫塊占位，收住入院，進一步治療。初步診斷為直腸癌。69病史簡介主訴：便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周。6病史簡介

體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg查體：生命體征平穩，神志清楚，心肺腹未見明顯異常。70病史簡介

體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R1病史簡介專科檢查：膝胸位肛門指診：距肛門5cm前側壁捫及一菜花樣腫塊，基地部占直腸周徑1/4圈，底部較固定，退指染血，前列腺表面光滑，無壓痛。輔助檢查：腸鏡：距肛門5cm見腫塊形成，表面破壞，提示直腸癌。71病史簡介專科檢查：膝胸位肛門指診：距肛門5cm前側壁捫及一菜病史簡介既往史：既往有高血壓病史（服用尼群地平治療，血壓控制良好）否認冠心病、糖尿病史，否認肝炎、結核、痢疾等接觸病史，否認手術及輸血史；家族史：家族三系否認有遺傳病史；過敏史：否認有食物及藥物過敏史；72病史簡介既往史：既往有高血壓病史（服用尼群地平治療，血壓控制病史簡介2017-02-23患者于今日送手術室在全麻下行“經腹會陰聯合直腸癌根治術”，術中留置胃管、導尿管、盆底乳膠引流管各一根，術后給予全麻護理，生命體征監護，補液抗炎、護胃、抑制消化液分泌、能量支持對癥治療。2017-02-24患者生命體征平穩，訴切口疼痛可忍，各導管均在位通暢，觀造口處腸壁血運良好，腸鳴音弱。2017-02-25患者訴切口疼痛較前減輕，腸鳴音3次/分，音調低，觀造口處腸壁血運良好。囑其注意尿管定時夾閉，行膀胱收縮功能鍛煉，盡早拔除。2017-02-26患者精神較前好轉，觀造瘺口以便袋罩貼。2017-03-01患者一般情況可，遵醫囑拔導尿管及胃管。人工肛門排氣數次，有少量排便。囑其流質飲食。73病史簡介2017-02-23患者于今日送手術室在全麻下行“二、術前護理及術后護理74二、術前護理及術后護理11術前護理1.心理護理：需作永久性人工肛門時，應耐心講解手術的必要性，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。2.加強營養3.胃腸道準備：其目的是使腸道內的糞便排空，減少腸道細菌數量，防治腹腔和切口的感染。包括下列幾方面：

（1）控制飲食：術前3日給流質，術前1日禁食（2）清潔腸道：口服蓖麻油、經口全消化道洗腸、灌腸（3）口服腸道殺菌劑：術前3日4.泌尿道準備

75術前護理1.心理護理：需作永久性人工肛門時，應耐心講解手術術后護理1.體位:術后病情平穩，可改半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。2.嚴密觀察病情變化：生命征、手術切口、引流液、造瘺口血運情況、傾聽患者主訴等等。3.管道護理：病人有胃管、尿管、給氧管、腹腔或會陰部等多種引流管時，妥善固定，保持通暢，做好標記,記錄好各管道的引流量、顏色。4.飲食：術后禁食，予靜脈營養支持，胃腸減壓至腸蠕動恢復后，至腸功能恢復或腸造口開放后進流質，1周后進半流質或軟食，飲食應循序漸進，應選擇易消化的少渣飲食。76術后護理1.體位:術后病情平穩，可改半臥位，以利于呼吸和腹腔5、造口護理(1)腸造口的觀察：了解造口的類型，造口黏膜、皮膚黏膜縫線和造口周圍皮膚情況，腸造口功能恢復的情況等。(2)更換人工肛門袋(3)造口并發癥的預防、觀察及處理：如造口狹窄、造口周圍皮膚濕疹及糜爛、腸疝等。(4)康復訓練與造口護理指導：通過講解和示范指導病人及家屬正確使用人工肛門袋，造口情況的觀察，避免進食或少食易產氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產生異味的食物，建立規律的進食習慣，養成定時排便的習慣等日常生活造口護理指導。775、造口護理146、術后并發癥的預防、觀察及護理(1)感染：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(2)吻合口瘺(3)腸粘連(4)腸造口并發癥786、術后并發癥的預防、觀察及護理15三、護理診斷及護理措施

79三、護理診斷及護理措施

16

2017-02-19一、焦慮

【相關因素】

與擔心預后有關【護理目標】使患者接受【護理措施】1、熱情接待患者，介紹環境，床位醫生、護士，使病人盡快熟悉環境2、為病人提供一個安全舒適的休息環境3、鼓勵患者表達自己的感受、想法，并及時回應4、介紹手術成功病例及主刀醫生技術水平

評價：2017-02-22患者情緒平穩接受手術80

2017-02-19一、焦慮172017-02-19二、知識缺乏【相關因素】

缺乏術前準備的相關知識【護理目標】使患者了解并配合【護理措施】1、向患者及家屬介紹術前準備意義及配合方法2、告知患者術前注意保暖，預防感冒咳嗽3、呼吸功能鍛煉訓練腹式呼吸4、按時服用降壓藥定時監測血壓變化5、協助完善相關檢查及腸道準備，訓練床上使用便評價：2017-02-22患者掌握手術前的相關知識，并積極配合治療812017-02-19二、知識缺乏182017-02-23三、生命體征改變的危險

【相關因素】與手術有關【護理目標】使患者生命體征平穩【護理措施】

1、術后予心電監護，吸氧，嚴密監測生命體征變化，及時通知醫生2、按時巡視病房，傾聽患者主訴3、觀察并記錄引流液的顏色、性質和量4、遵醫囑予止血、補液、抗感染對癥治療5、觀察患者切口有無滲出評價：2013-02-24患者生命體征平穩，停心電監護。822017-02-23三、生命體征改變的危險192017-02-23四、低效性呼吸形態

【相關因素】與術后創口疼痛、全麻有關；【護理目標】患者呼吸平穩，血氧飽和度正常；【護理措施】（1）術畢返病房后，予心電監護，血氧飽和度監測，氧氣吸入，去枕平臥6小時；（2）嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節律及氧飽和度，必要時監測血氣分析；（3）觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發紺；（4）定時翻身扣背，指導其有效咳嗽；（5）評估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮痛泵是否通暢。評價：2017-02-24患者呼吸平穩，血氧飽和度正常。832017-02-23四、低效性呼吸形態202017-02-23五、有管道滑脫的危險與管道護理【相關因素】與留置各導管有關；【護理目標】患者及家屬理解，積極配合，無管道滑脫的發生；【護理措施】1、加強健康教育，告知患者管道滑脫的危險，床頭放置警示標識。2、向患者及家屬交代各引流管的位置及意義，防患者自行拔管3、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢4、觀察引流液的量、色、性狀并記錄5、每日在無菌操作下更換引流袋6、勿將引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染評價2017-02-27患者管道未有滑脫現象。842017-02-23五、有管道滑脫的危險與管道護理212017-02-23六、有體液不足的危險

【相關因素】與術中失血、術后手術也可能有出血傾向和傷口引流量多有關。

【護理目標】保持患者血容量【護理措施】1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。2）注意引流的色澤、性質和引流量，并正確記錄。根據醫囑給予靜脈輸液或輸血，并根據病情需要，及時追加液體輸入量。3）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫生，共同處理。評價：2017-02-27病人保持體液量平衡，表現為血壓和心率平穩，尿量＞30ml／h.852017-02-23六、有體液不足的危險

【相關因素】與術2017-02-23七、疼痛

【相關因素】

與手術所致的組織創傷、腹部手術切口疼痛有關。【護理目標】減輕患者疼痛【護理措施】1）無休克病人，麻醉清醒后協助病人采取相對舒適的半臥位，可減少腹壁張力、有利于呼吸、并使滲出物局限。2）術后經鎮痛泵止痛如患者疼痛劇烈也可遵醫囑給予止痛劑。3）病人咳嗽排痰時，應協助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。4）妥善固定導尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。5）觀察病人使用鎮痛劑的效果，其次是鎮痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環的抑制。評價：2017-02-26病人術后經鎮痛泵止痛后，疼痛明顯減輕。862017-02-23七、疼痛

232017-02-23八、自立缺陷

【相關因素】與病人接受腹部大手術、日常生活不能自理有關。【護理目標】使病人逐漸恢復生活自理【護理措施】1)注意病人的生活照料，加強頭發護理、口腔護理、皮膚護理，協助咳嗽排痰等，以防止術后并發癥。2）留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。3）加強病情觀察，以早期發現可能產生的并發癥。4）鼓勵并協助病人早期活動，并逐步增加活動量。評價：2017-02-26病人術后得到悉心護理，自理能力逐步恢復，未發生任何并發癥。872017-02-23八、自立缺陷

242017-02-23九、皮膚完整性受損【相關因素】：與長期臥床有關【護理目標】：保持患者受壓皮膚完整【護理措施】1、給予每2小時翻身一次，防止局部長期受壓2、遵醫囑補液營養支持治療3、保持床單位清潔干燥，加強生活護理評價：2017-03-01患者受壓部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔。882017-02-23九、皮膚完整性受損252017-02-23十、有感染的危險

【相關因素】與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關。【護理目標】住院期間未有發生感染【護理措施】1）密切觀察病人的體溫變化。2）遵醫囑合理使用抗生素。3）及時更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。4）每天2次做好導道護理，每星期2次更換引流袋時注意無菌操作。評價：2017-02-26導尿管于術后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。傷口愈合好。892017-02-23十、有感染的危險

262017-02-23十一、舒適的改變

【相關因素】與切口疼痛各種置管有關【護理目標】減輕患者疼痛【護理措施】1）保持病室環境安靜床單位清潔干燥，協助病人變換舒適體位如半臥位，使身體放松。2）妥善固定導尿管及引流管，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。評價：2017-02-26病人無特殊不適主訴。902017-02-23十一、舒適的改變272017-02-23十二、營養失調【相關因素】低于機體需要量與禁食水癌腫慢性消耗，手術創傷有關【護理目標】保證患者日常機營養的需求【護理措施】1）術前應攝入高蛋白、高熱量、高維生素易消化的少渣飲食。2）必要時遵醫囑于少量輸血、白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥3）根據病人病情術后48--72h肛門排氣可喂食少許溫開水若無不適可進流質飲食如米粥瘦肉湯；術后一周改為少渣半流質2周左右可改為少渣普食注意補充高蛋白、高熱量、低脂高維生素飲食。評價：2017-02-26患者基本營養能夠保證，未出現營養不良癥狀912017-02-23十二、營養失調282017-02-24十三、康復知識缺乏【相關因素】

與病人未經歷過手術，沒有獲得相關知識有關。【護理目標】使病人了解相關知識【護理措施】1）指導病人注意休息，適當的戶外活動，勞逸結合，逐漸恢復體力。同時保持良好的心理狀態。2）指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食。3）擦浴時注意傷口局部保護。評價：2017-02-24病人接受以上指導并能掌握。922017-02-24十三、康復知識缺乏291.心理護理安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風遮擋造口的護理931.心理護理造口的護理302.造口觀察造口于術后2~3d，腸蠕動恢復開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等現象。腸管壞死顏色變暗，發紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。942022/12/152.造口觀察造口于術后2~3d，腸蠕動恢復開放，注意觀察腸粘3.保護腹壁切口及造口周圍皮膚造口開放前處于鉗閉狀態，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水覆蓋，注意及時更換滲濕的敷料。開放造口后，使用康樂保造口袋防止造口流出物污染周圍皮膚。每天用生理鹽水清潔造口。953.保護腹壁切口及造口周圍皮膚造口開放前處于鉗閉狀態，造口外4.飲食指導注意飲食衛生，避免引起腹瀉，腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷，腐敗食物以及豆制品等，也須控制過多粗纖維食物的攝入。964.飲食指導335.造口并發癥的護理

(1)造口狹窄

術后瘢痕攣縮所致，可有停止排便，排氣等癥狀（2）造口腸管壞死

注意觀察造口腸管粘膜（3）便秘

可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理，注意飲食預防。975.造口并發癥的護理(1)造口狹窄34

四、健康指導98四、健康指導35(1)定期進行體格檢查，積極預防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。

(2)行永久性結腸造口病人，告知其在出院后2-3個月內應每1-2周擴張造口一次。若發現腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應及時到醫院就診。(3)根據病人情況調節飲食，保肛手術者應多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工結腸造口者則需注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。(4)參加適量體育鍛煉，生活規律，保持心情舒暢。避免自我封閉，盡可能融入正常的生活、工作和社交活動中。有條件者，可參加造口病人協會，學習、交流彼此的經驗和體會，使病人重拾自信。(5)向病人介紹結腸造口護理方法和護理用品。(6)每3-6個月定期門診復查，行放、化療的病人，定期檢查血常規。9936五、護理健康評估（病房查體）100五、護理健康評估37患者陸成堂，男，76歲，因“便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周。”于2017-02-19以“直腸癌”收住院。于02-23送手術室在全麻下行“經腹會陰聯合直腸癌根治術”，術中留置胃管、導尿管、盆底乳膠引流管各一根，術后給予全麻護理，生命體征監護，補液抗炎、護胃、抑制消化液分泌、能量支持對癥治療。02-26觀造瘺口以便袋罩貼。03-01遵醫囑拔尿管及胃管，并囑其進流質飲食。101患者陸成堂，男，76歲，因“便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便體格檢查：患者神志清，頭發、指甲短，全身皮膚清潔完好，床單無整潔干燥，切口敷料整潔在位，切口敷料在位，外觀無滲出，無水腫，造口處腸壁血運良好，生命體征平穩。心理狀態：患者精神狀態佳，知曉飲食及活動相關注意事項，能積極配合治療護理，夜間睡眠佳。102體格檢查：39

點評

護師黃麗云：有管道的患者交待其防止管道受壓、扭曲、脫落,并保持管道通暢。尤其是下床活動時注意管道，避免牽拉或滑脫。護師史百巧：由于患者有胃腸減壓，所以我們應該加強口腔護理；定時協助翻身拍背，鼓勵咳嗽，預防墜積性肺炎。護師歐陽毓豐：患者術后第一天，可囑其半臥位，以利于盆腔引流管引流。103點評

護師黃麗下一步護理重點

一、病情觀察：1注意生命體征的變化2注意切口及引流口滲出情況3注意患者心理狀況4注意造瘺口血運情況及有無人工肛門排氣情況二、護理措施：1保持病室空氣清晰，開窗通風每日2次；保持床單無整潔干燥2囑患者注意個人衛生，傷口禁水3注意保暖4適當增加營養，滿足機體需要，促進恢復5加強護患溝通，保持良好情緒104下一步護理重點

一、病情觀察：41

點評孫衛紅護士長：大家說得都不錯，但是像這類病人，我們首先要保護好患者的隱私，術后護理很重要，如基礎護理、心理護理、造口護理等。還要做好安全教育（懸掛相關安全標識），尤其是下床活動要做好安全防范措施，但我們的責任護士至使至終都沒提到過這些，專業及安全意識不強，也可能是緊張造成，以后要加以改進。105點評孫衛紅護士

六、相關知識106六、相關知識43概要直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底，術后復發率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術時很難保留肛門及其功能是手術的一個難題，也是手術方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發病年齡中位數在45歲左右。青年人發病率有升高的趨勢。

107概要直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道直腸肛管直腸與肛管直腸和肛管腔面的形態108直腸肛管直腸與肛管直腸和肛管腔面的形態45病因直腸息肉也是直腸癌的高危因素。是動物脂肪和蛋白質攝入過高，食物纖維攝入不足所誘發的。其發病與社會環境、飲食習慣、遺傳因素等有關。

109病因直腸息肉也是直腸癌的高危因素。46臨床表現便血：為直腸癌的早期癥狀，也是非常重要的癥狀之一。約80％～90％的直腸癌可有便血，出血呈鮮紅或暗紅色，常混有粘液等，一般出血不多。排便習慣的改變：排便習慣改變是直腸癌最早出現也是最常見的癥狀。由于癌腫的刺激，病人