流行病學復習資料一、緒論1、流行病學：流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進健康的策略和措施的科學。2、流行病學研究的三個層次：疾病、傷害和健康。疾病包括：傳染病、寄生蟲病和非傳染病等一切疾病。傷害包括意外、殘疾、弱智和身心傷害。健康狀態(tài)包括身體生理生化的各種功能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)和長壽。?流行病學研究的任務和三個范疇：（1）“揭示現(xiàn)象，，由描述性流行病學來完成。僅提供深入討論原因的基礎，但可對現(xiàn)象作初步分析。（2）“找出原因”需借助分析流行病學的工作來完成，來檢驗或驗證所提出的疾病線索。（3）以找到原因為基礎而“提供措施” ，并進一步確證措施的有效性，這要用人群流行病學實驗，即實驗流行病學的工作來完成。?流行病學研究的三種基本方法： 觀察法、數(shù)理法、實驗法。?流行病學的原理：①疾病與健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行現(xiàn)象②疾病的發(fā)展過程，其中涵蓋了機體的感染過程和疾病的流行過程③人與環(huán)境的關系，即疾病的生態(tài)學④病因推斷原則⑤疾病防治的原則和策略⑥疾病防治的原則和策略，其中包括：疾病的三級預防，疾病發(fā)展的數(shù)學模型等。?流行病學的實際應用：①疾病預防和健康促進②疾病的監(jiān)測③疾病病因和危險因素的研究④疾病的自然史⑤疾病預防的效果3、流行病學的特征：（1）群體特征（2）以分布為起點的特征（3）對比的特征（4）概率論和數(shù)理統(tǒng)計的特征（5）社會醫(yī)學的特征（6）預防為主的特征二、疾病的分布1、疾病測量指標：?發(fā)病指標：①發(fā)病率：表示在一定期間內(nèi)（1年），一定人群中某病新病例出現(xiàn)的例數(shù)。發(fā)病率 =（一定期間內(nèi)某人群中某病新病例例數(shù)/同期人口暴露數(shù)）xK（K=100%，1000%。，或10000/萬）②罹患率：指在某一局限范圍，短時間內(nèi)的發(fā)病率。它可以根據(jù)暴露來精確地測量發(fā)病幾率③患病率：指某特定時間內(nèi)的總?cè)丝谥校加心巢。òㄐ屡f病例）者所占的比例，也稱現(xiàn)患率。分為期間患病率和時點患病率（常用）。時點患病率=（某一時點一定人群中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)/該時點人口數(shù)）xK，期間患病率=（某觀察期間內(nèi)一定人群中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)/同期的平均人口數(shù)）xK。患病率二發(fā)病率〉病程④感染率=（受檢者中感染人數(shù)/受檢人數(shù)）xK（K=100%）⑤續(xù)發(fā)率：指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸第1頁共12頁 1者總數(shù)的百分率。續(xù)發(fā)率=（一個潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病的人數(shù) /易感接觸者總?cè)藬?shù)）X100%⑥病殘率：是指通過詢問調(diào)查或健康檢查，確診的病殘人數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比。病殘率=（病殘人數(shù)/調(diào)查人數(shù)）XK（K=100%，1000%。）?死亡指標：①死亡率：表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的頻率。死亡率 =（某期間內(nèi)（某疾病）死亡總數(shù)/同期平均人口數(shù)）XK（K=100%，1000%。，或10000/萬）②病死率：表示一定時期內(nèi)，患某病的全部患者中因該病死亡者的比例。病死率 =（某時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)/同期患某病的患者數(shù)）X100%③生存率：指在接受某種治療的患者或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪（通常為 1、3、5年）后，尚存活患者所占的比例。生存率=（隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)/隨訪滿n年的病例數(shù)）X100%④累積死亡（發(fā)病）率：指在一定時間內(nèi)死亡（發(fā)病）人數(shù)占某確定人群中的比例，多用百分率來表示。2、疾病的流行強度：散發(fā)：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，表現(xiàn)為散在發(fā)生，這樣的發(fā)病強度叫做散發(fā)。暴發(fā)：指在一個局部地區(qū)或集體中，短時間內(nèi)突然有很多相同的患者出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)患者常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)。流行：某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年散發(fā)發(fā)病率水平時，稱流行。有時某些疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平，跨越國界、州界時稱大流行。3、疾病的分布：人群分布的特征和意義： 人群的一些固有特性或社會特性均可構成疾病或健康狀態(tài)的人群特征，有時這些特征可成為疾病的危險因素，這些特征有：年齡、性別、職業(yè)、民族、宗教、婚姻、流動人口等。時間分布：①短期波動：其含義與暴發(fā)相近，區(qū)別在于暴發(fā)常用于少量人群，短期波動常用于較大數(shù)量的人群②季節(jié)性：疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象稱季節(jié)性③周期性：指疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個有規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的情況。多見于呼吸道傳染性疾病④長期變異（長期趨勢、長期變動） ：是指在一個相當長的時間內(nèi)，觀察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同時發(fā)生的變化情況。?地區(qū)分布：不同地區(qū)疾病的分布不同，主要反映了致病因子在這些地區(qū)作用的不同。包括：①疾病在國家間與國家內(nèi)的分布②疾病的城鄉(xiāng)分布③疾病的地區(qū)聚集性④地方性疾病。4、疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述：移民流行病學是對移民人群的疾病分布進行研究，以探討病因。他是通過觀察疾病在移民、移民國當?shù)鼐用窈鸵泼裨拥厝巳赫呷叩陌l(fā)病率、死亡率的差異，并從其中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小。三、描述性研究1、描述性研究原理：描述性研究指根據(jù)日常記錄資料或通過特殊調(diào)查所得到的資料，包括實驗室檢查結果，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，將一個社區(qū)人群疾病或健康狀態(tài)分布情況進行簡單描述，常常是流行病學調(diào)查的第一步，也是分析流行病學的基礎，在病因分析時只能對病因提出初步線索，不能得出有關病因因果關系的結論。2、現(xiàn)況研究的概念、目的、種類及其特點，步驟設計及優(yōu)缺點：第2頁共12頁概念：現(xiàn)況調(diào)查所獲得的描述性資料是在某一時點或在一個短暫時間內(nèi)搜集的，客觀的反應該時點的疾病分布，以及人群的某些特征與疾病之間的關聯(lián)，如同時間的一個橫斷面，因而又稱橫斷面研究或橫斷面調(diào)查。目的：描述三間分布、描述因素與疾病之間的關聯(lián)、提出病因假設、輔助評價防治措施的效果、為疾病監(jiān)測或其他類型流行病學研究提供基礎資料。種類及其特點：①普查：目的：早期發(fā)現(xiàn)和治療病例、了解疾病的疫情和分布、了解健康水平和建立生理正常值等。條件：有足夠的人力物力、所普查的疾病患病率較高、疾病的檢驗方法和操作技術不很復雜、檢驗方法的靈敏度和特異度均較高。②抽樣：原理：必須遵循隨機化的原則，才能獲得有較好代表性的樣本，并通過樣本信息推斷總體。隨機抽樣是研究的樣本由總體中抽取時，每個單位都有同等機會可能被抽中。抽樣方法及誤差：方法主要有：單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣等五種 。抽樣誤差由大到小依次為整群抽樣、單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣 。樣本大小：影響樣本大小的因素及作用如下：對調(diào)查結果精確性的要求越高，即容許誤差越小，則樣本量越大；預計現(xiàn)患率或陽性率越高，則樣本量越小；各組或?qū)又g事件發(fā)生率月一致，則樣本量可以小些；所選抽樣方法的抽樣誤差越大，則樣本量也要適當增大；規(guī)定允許犯一類錯誤的概率越低，則樣本量越大；對計量資料而言研究指標的變異程度越大，則樣本量要求越大。現(xiàn)況調(diào)查的步驟：1）資料收集2）資料整理分析3）結果解釋3、生態(tài)學研究（了解）：概念：亦稱對比調(diào)查研究。是描述性流行病學研究方法的一種，它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關系，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關系。方法：主要有生態(tài)比較研究和正太趨勢研究。生態(tài)學研究的局限性：生態(tài)學謬誤是生態(tài)學研究的最大缺點，其生產(chǎn)是由于研究單位是多個集合群體，容易存在混雜因素的干擾，同時生態(tài)學研究不能直接測量發(fā)病率，證明病因的作用較弱。四、隊列研究1、隊列研究的基本原理和應用范圍：流行病中的隊列一詞常用于指有共同經(jīng)歷或有狀態(tài)的一群人。研究中選擇兩組隊列，其中一組叫做暴露組，這些均經(jīng)歷了假定的致病事件，另一組為非暴露組或參照組。經(jīng)過追蹤觀察一定時間后，比較兩組之間各自的發(fā)病頻率。2、隊列研究的類型及其特點：?類型：（1）前瞻性隊列研究（2）歷史性隊列研究（3）雙向性隊列研究。?特點；（1）屬于觀察性研究方法（2）設立對照（3）觀察方向由因至果（4）能驗證暴露關系與疾病的因果關系的假設3、隊列研究的設計與實施：（1）研究因素（暴露因子或暴露變量）的確定（2）結局的確定，結局是隊列研究的觀察終點（3）研究對象的選擇：①暴露人群的選擇：特殊暴露人群或稱為高危人群；一般人群②對照人群的選擇：內(nèi)對照；外對照；總?cè)丝趯φ眨欢嘀貙φ铡＃?）樣本含量的估計第3頁共12頁（5）資料的收集：①基礎資料的收集：收集人口學資料；查閱記錄和檔案；詢問調(diào)查研究對象或知情人；醫(yī)學檢查或檢驗以收集客觀資料；收集環(huán)境資料②隨訪：觀察終點和終止時間；隨訪追蹤。4、隊列研究的資料整理與分析：?整理：隨訪收集的資料要進行核查、檢錯、驗收、歸檔；將原始資料進行分組、歸納、編碼，輸入計算機，利用計算機軟件進行邏輯檢錯；還可以設計出資料整理表格，手工計數(shù)填表。?分析：（1）率的計算：①累積發(fā)病率：當觀察期間人群比較穩(wěn)定，且能在較長一段時間內(nèi)固定的維持觀察，可以計算累積發(fā)病率。計算公式為：累積發(fā)病率 =觀察期間發(fā)病人數(shù)/觀察開始時隊列人數(shù)②發(fā)病密度：若暴露人口不穩(wěn)定，人群產(chǎn)生了較大的變動應將變動的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r數(shù)代替人數(shù)來計算，此種發(fā)病率稱發(fā)病密度。（2）率的差異顯著性檢驗。（3）計算暴露與發(fā)病的關聯(lián)強度：①相對危險度（RR）：又稱危險比或率比，是暴露組發(fā)病率（或死亡率）與非暴露組發(fā)病率（或死亡率）的比值。②歸因危險度（ AR）:又稱特異危險度或率差，是暴露組發(fā)病率（或死亡率）與非暴露組發(fā)病率（或死亡率）的差值。 相對危險度和特異危險度的意義： RR和AR同為估計暴露與疾病關聯(lián)強度的指標， RR說明個體在暴露情況下比非暴露情況下增加暴露因素所致疾病的危險程度的倍數(shù)，具有病因?qū)W意義； AR值則是相對于人群來說，在暴露情況下比非暴露情況下增加暴露因素所致疾病的超額數(shù)量，消除暴露因素，就可以減少這一數(shù)量的疾病，具有疾病預防和公共衛(wèi)生學意義。③人群歸因危險度（PAR）是全人群發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率的差值。④標準化死亡比：當以全人群資料作為對照時，研究對象數(shù)量較少且發(fā)病率較低時， 無論觀察期長短都不易計算率，而應該以全人口死亡率作為標準，計算出該觀察人群的理論死亡人數(shù)，再統(tǒng)計觀察人群中實際死亡人數(shù)，以實際死亡人數(shù)與預期死亡人數(shù)之比，稱作標準化死亡比，以此衡量發(fā)病的強度。5、隊列研究的常見偏倚及其控制（了解） ：選擇偏倚：對在整個研究中可能出現(xiàn)的各種偏倚應有充分的了解、掌握；嚴格掌握研究對象納入與排除的標準；盡可能采取措施，提高應答率，減少無應答率以及失訪和中途退出；盡量采用多種對照。失訪偏倚：控制失訪偏倚主要靠提高研究對象的依從性，在選擇研究對象時選擇那些符合條件并且依從性好的研究對象。信息偏倚：對擬進行的研究要制定明細的資料收集方法和嚴格的質(zhì)量控制方法； 盡可能采用“盲法”收集材料；盡量采用客觀指標的信息；采用一定的技巧，避免會議偏倚和報告偏倚。混雜偏倚：限制、匹配、隨機化、統(tǒng)計處理。6、隊列研究的優(yōu)缺點：?優(yōu)點：①較適用于常見病②在疾病發(fā)生前按是否暴露于某因素分組，由“因”至“果”觀察，所以資料偏倚少，論證因果關系能力強③可以計算暴露組與非暴露組的發(fā)病率，能測量兩組間的相對危險和特異危險度，直接估計暴露因素與發(fā)病的關聯(lián)強度，所得結果真實可靠。④一次調(diào)查可觀察多種結局，并能了解人群疾病的自然史⑤暴露因素的作用可分等級，便于計算“劑量一一反應關系”?缺點：①不適用與研究人群中發(fā)病率很低的疾病②觀察時間長而難以避免失訪，不宜收集到完整的資料③設計的科學性要求較高，實施復雜，暴露人年計算工作量較為繁重；費用高，不能很快出結果。④每次只能研究一個或一組暴露因素，有很多病因的疾病不適用此方法。第4頁共12頁五、病例對照研究1、病例對照研究的原理及其應用范圍：?原理：病例對照研究亦稱回顧性研究。其定義是選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例組和對照組，調(diào)查兩組人群過去暴露于某種或某些可疑危險因素的比例，判斷該暴露因素是否與該疾病有關聯(lián)及其關聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法，若病例組有暴露史的比例或暴露程度顯著高于對照組，且經(jīng)統(tǒng)計學檢驗差異有統(tǒng)計學意義，則則可以認為這種暴露與某疾病存在關聯(lián)。用途：（1）探索疾病的可疑危險因素（2）建立和檢驗病因假說（3）提供進一步研究的線索。2、病例對照研究的類型（了解）：類型：（1）病例與對照不匹配（2）病例對照研究匹配（3）巢式病例研究。特點：（1）屬于觀察性研究方法（2）設立對照（3）觀察方向由果至因（4）難以證實因果關系3、病例對照研究的設計與實施：（1）復習文獻，提出假設（2）明確研究目的，選擇適宜的對照形式（3）病例與對照的來源于選擇： 1）病例的選擇：主要是確定判斷患者的標準和怎樣獲得這些符合判斷標準的患者2）對照的選擇：主要來源有：①統(tǒng)一或多個醫(yī)療機構中診斷的其他病例②病例的鄰居或所在同一居委會、住宅區(qū)內(nèi)健康人或非該病病例③社會團體人群中的非該病病例或健康人④社區(qū)人口中的非病例或健康人群⑤病例的配偶、同胞、親戚、同學或同事等。（4）樣本含量的估計：1）影響樣本大小的因素：①研究因素在對照組中的暴露率 P0②估計該因素引起的相對危險度（RR）或暴露的比值比（OR）③希望達到的檢驗顯著性水平，即假設檢驗第I類錯誤的概率a④希望達到的檢驗把握度（1-b），b為統(tǒng)計學假設檢驗第II類錯誤的概率 2）估計方法，不同匹配方式的樣本大小計算方法不同，除了利用公式計算外，還有現(xiàn)成的表可查。（5）獲取研究因素的信息：1）變量的選定：取決于研究的目的或具體的目標 2）變量的規(guī)定3變量的測量）4）如何做到研究變量符合規(guī)定（6）資料的收集4、病例對照研究的資料整理與分析：?資料整理：①原始資料的再核查②資料分析的準備?資料的分析：1）描述性統(tǒng)計；①描述研究對象的一般特征②均衡性檢驗2）統(tǒng)計性推斷：相對危險度的本質(zhì)為率比或危險比，即暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，或發(fā)病率概率之比。但是病例對照研究不能計算發(fā)病率， 所以病例對照研究中只能計算 OR。OR的含義與相對危險度的含義相同，指暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。 OR>1,說明疾病的危險度增加，叫做正關聯(lián)；OR<1,說明疾病的危險度減少，叫做負關聯(lián)。①不匹配不分層資料的分析：這是病例對照研究資料分析的基本形式。i每個暴露因素可整理成四格表形式ii利用 X2檢驗，檢驗病例組與對照組兩組的暴露率有無統(tǒng)計學的顯著差異iii計算暴露與疾病的關聯(lián)強度 OR。ivwoolf-logit近似法Z值。vOR的可信區(qū)間②不 2 一匹配分層資料的分析③分級暴露資料的分析：i將資料整理歸納成聯(lián)表ii做 X檢驗iii計算各分級OR值:通常以不暴露或最低水平的暴露為參照。可用 X2趨勢檢驗來檢驗確實是否存在劑量反應關系。5、病例對照研究的常見偏倚及其控制（了解） ：（1）選擇偏倚：對在整個研究中可能出現(xiàn)的各種偏倚應有充分的了解、掌握；嚴格掌握研究對象納入與排除的標準；盡可能采取措施，提高應答率，減少無應答率以及失訪和中途退出； 盡量采用多種對照。（2）信息偏倚：對擬進行的研究要制定明細的資料收集方法和嚴格的質(zhì)量控制方法； 盡可能采用“盲法”收集材料；盡量采用客觀指標的信息；采用一定的技巧，避免會議偏倚和報告偏倚。（3）混雜偏倚：限制、匹配、隨機化、統(tǒng)計處理。6、病例對照研究的優(yōu)缺點：第5頁共12頁?優(yōu)點：①除適用一般疾病外，還特別適用于罕見疾病的研究②較節(jié)省人力物力，容易組織，所需樣本較少③即可檢驗有明確危險因素的假設，又可廣泛探索尚不夠明確的眾多因素④收集材料后可在短時間內(nèi)得到結果，對于慢性病可以較快的得到危險因素的估計?缺點：①該方法不適用于研究人群中暴露比例很低的疾病②病例常不能代表全部病例，對照也常不能代表所屬的人群，因此容易產(chǎn)生選擇偏倚③調(diào)查時需要調(diào)查對象回憶既往若干暴露史的信息時難以避免回憶偏倚④混雜因素的影響較難控制⑤由于總?cè)丝跀?shù)中病例數(shù)和未病者人數(shù)不詳，故一般不能計算發(fā)病率，死亡率等，因而不能直接分析相對危險度，亦不能證實某因素與某疾病的因果關系。六、實驗流行病學研究1、實驗流行病學的概念和研究的基本原則?概念：是通過比較給予干預措施后的實驗組人群與對照組人群的結局，從而判斷干預措施效果的一類前瞻性研究方法。?原則：（1）它是前瞻性研究，即必須跟蹤研究對象，這些對象不一定從同一天開始，但必須從一個確定的起點開始跟蹤。（2）流行病實驗必須施加一種或多種干預處理，作為處理因素可以是預防某種疾病的疫苗、治療某病的藥物或干預的方法措施等（3）研究對象是來自一個總體的抽樣人群，并在分組時采取嚴格的隨機分配原則（4）必須有平行的實驗組和對照組，要求在開始實驗時，兩組在有關各方面必須相當近似或可比，這樣實驗結果的組間差別才能歸之于干預處理的效應。2、實驗流行病學研究的分類（了解）：（1）臨床實驗（2）現(xiàn)場實驗（3）社區(qū)實驗（4）類實驗3、現(xiàn)場試驗研究的定義、原理，設計的基本原則與步驟，資料的收集與分析，偏倚的類型與控制，研究中的倫理問題：定義：也叫人群預防實驗，是以尚未患病的人作為研究對象，接受處理或某種預防措施的基本單位是個人，而不是亞人群。資料收集：由于現(xiàn)場試驗樣本量大，所以常不能臨床試驗那樣作精細的隨訪記錄，而需建立社區(qū)登記系統(tǒng)來搜集結局的資料，如發(fā)病率或死亡資料。偏倚：失訪偏倚、時間效應偏倚。?倫理問題：為了不違反倫理道德，應注意以下問題：（ 1）研究必須遵普遍接受的科學原則，必須有充分的科學依據(jù)。（2）實驗的設計和實施均應在實驗方案中說明，并應將試驗方案提交給倫理委員會進行審核、評論、指導，在適當情況下，進行審核批準。（ 3）受試人群能夠從研究的結果中受益。（ 4）受試者必須是自愿參加并且對研究項目有充分的了解。（ 5）尊重受試者，保護自身的權利，盡可能采取措施以尊重受試者的隱私。（6）任何新的預防或干預措施一般應當同目前通常進行的措施比較。（ 7）較長試驗期限可能會導致延誤問題。4、臨床隨機對照試驗的定義，原理，基本特征，設計的原則和用途，研究中注意的問題：定義：臨床試驗是最常用的實驗流行病學研究類型，它是以病人為研究對象的、常用于評價某種藥物或治療方法的效果的研究。原則：隨機、對照、重復、客觀、多中心、符合倫理道德。第6頁共12頁 6用途：治療研究、診斷研究、篩檢研究、預后研究、病因研究。應注意的問題：（1）臨床依從性：病人對治療是否有較好的依從性，對提高療效、改善患者預后均有重要影響，良好的依從性是保證獲得真實有效的重要條件之一。（ 2）臨床不一致性：臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見分歧即同一醫(yī)生對同一病人連續(xù)幾次檢查結果，或者不同醫(yī)生對同一病人的檢查結果不相符，稱為臨床部一致性。（3）安慰劑效應（4）向均數(shù)回歸（5）沾染和干擾問題（6）不良事件觀察、記錄與分析。5、類實驗的定義，原理和研究設計（了解）：也叫半實驗。一個完全的流行病學實驗必須具被完整的 4個基本特征，如果實驗研究缺少一個或幾個特征，這種實驗叫做類實驗。6、實驗流行病學研究的優(yōu)缺點：?優(yōu)點：（1）研究者根據(jù)實驗目的，預先制定實驗設計，能夠?qū)x擇的研究對象、干預因素和結果的分析判斷進行標準化。（2）按照隨機化的方法，將研究對象分為實驗組和對照組，做到了各組具有相似的基本特征，提高了可比性，減少了偏倚。（3）實驗為前瞻性研究，在整個實驗過程中，通過隨訪將每個研究對象的反應和集聚自始至終觀察到底，實驗組和對照組同步比較，最終能做出肯定的結論。?缺點：（1）整個實驗設計和實施條件要求高、控制嚴、難度較大。（2）受干預措施適用范圍的約束，所選擇的研究對象代表性不夠，以致會不同程度地影響實驗結果推論到總體（3）研究人群數(shù)量較大，實驗計劃實施要求嚴格，隨訪時間長，因此依從性不易做的很好，影響實驗效應的評價（4）有時可涉及醫(yī)德問題。七、理論流行病學1、理論流行病學概念（了解）：2、理論流行病學模型的用途（了解）：3、理論流行病學模型建立的基本步驟（了解）：八、因果推斷1、研究結果的變異和真實性（了解）：?真實性是指研究所作出的推論的可靠程度。流行病學研究的真實性有內(nèi)部真實性和外部真實性兩層含義。前者是指研究結果能準確反映目標人群真實狀況的程度；后者指研究結果被外推至不同時間、不同地區(qū)、不同特征人群的程度。?誤差是觀察與真實值之差，有隨機誤差和系統(tǒng)誤差兩類。隨機誤差主要由抽樣所致，雖在抽樣研究中不可避免但可用統(tǒng)計學方法估計。系統(tǒng)誤差是認為的、有方向性的、可以測量與可控制的，有些是可以控制的。2、研究的偏倚（了解）：（1）選擇偏倚：?概念：是指被選入到研究中的研究對象與沒有被選入這特征上的差異所造成的系統(tǒng)誤差。?種類：①入院率偏倚②現(xiàn)患病例 -新病例偏倚③檢出偏倚④易感性偏倚⑤排除偏倚⑥無應答偏倚?控制方法：①對在整個研究中可能出現(xiàn)的各種偏倚應有充分的了解、掌握。②嚴格掌握研究對象納入第7頁共12頁與排除的標準③盡可能采取措施， 提高應答率，減少無應答率以及失訪和中途退出。 ④盡量采用多種對照。（2）信息偏倚：?概念：是指在研究的實施階段從研究對象獲取研究所需的信息時所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。?種類：①回憶偏倚②報告偏倚③診斷懷疑偏倚④暴露懷疑偏倚⑤測量偏倚?控制方法：①對擬進行的研究要制定的明細資料收集方法和嚴格的質(zhì)量控制方法②盡可能采取“盲法”收集資料③盡量采用客觀指標信息④采用一定的技巧，避免回憶偏倚和報告偏倚（3）混雜偏倚：?概念：指在流行病研究中由于一個或多個潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾病之間的關系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯誤的估計。?混雜因素：①指研究研究因素與研究疾病均有關，若在比較的人群組中分布不均，可以歪曲因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素②正混雜偏倚③負混雜偏倚?控制方法：限制、匹配、隨機化、統(tǒng)計處理。3、流行病學的病因定義和病因模型：?病因：能促使疾病發(fā)生的因素。?病因模型：用簡捷的概念關系圖來表達因果關系， 并以提供因果關系的思維框架及分析路徑。 （1）輪狀模型：該模型將宿主置于環(huán)境之中，遺傳因素有放在宿主之內(nèi)，意為病因不存在于不存在與宿主體內(nèi)便存在于環(huán)境之中（2）病因網(wǎng)絡模型：病因按時間先后連接起來構成病因鏈。多個病因鏈交錯起來構成病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡模型。4.因果推斷的邏輯方法，因果關聯(lián)的推斷標準：?邏輯推理方法：（1）演繹推理：從一般到特殊的推理。（ 2）歸納推理：是從個別只是得前提退出一般只是的結論的推理方法（ 3）類比推理：是根據(jù)兩個對象在一系列屬性上是相同的，而且一直其中的一個對象還具有其他屬性，由此退出另一個對象也具有同樣的其他的屬性的結論。?因果關聯(lián)的推斷標準：（1）關聯(lián)的時間順序：該標準含義為如果懷疑病因 X引起病因Y,則X必須發(fā)生于Y之前。此標準為絕對標準即未證明某因素出現(xiàn)在某病之前，就不能承認該因素是該疾病的原因。（2）關聯(lián)的強度：該標準含義為關聯(lián)的強度越大，該關聯(lián)為因果關聯(lián)的可能性越大。（3）關聯(lián)的劑量一一反應關系：即隨著暴露劑量的變化疾病的發(fā)生頻率也發(fā)生變化。（4）關聯(lián)的可重復性：可重復性也稱一致性或恒定性，是指在不同人群和時間，以不同的方法進行的某因素與某疾病間關聯(lián)的研究均能觀察到相同的聯(lián)系。因素與疾病間關聯(lián)的一致性越好，關聯(lián)的強度越大。（5）關聯(lián)的合理性：包括兩個方面的含義：①若將發(fā)現(xiàn)的關聯(lián)視為因果關聯(lián)， 在科學上因言之成理。②研究或評價者從自身的知識背景出發(fā)，支持因果假設的把握度。（6）關聯(lián)的特異性：特異性的含義就是唯一性是指某疾病只與某因素的暴露有關，或某因素只引起某疾病。九、傳染病流行病學1、傳染病的流行趨勢（了解）：（1）古老傳染病的流行趨勢：結核病；霍亂；瘧疾。（2）新發(fā)傳染病的流行趨勢： AIDS；瘋牛病；SARS；人感染禽流感。2、傳染病流行病學的基本原理和方法，傳染病的流行病學分類，傳染病發(fā)生與傳播的基本條件，流行過程，影響傳染病流行過程的因素：?定義：傳染病流行病學主要研究傳染病在人群中發(fā)生、流行過程及影響流行過程的因素，并制定預防、控制和消滅傳染病的對策與措施。?傳染病發(fā)生與傳播的基本條件：（1）病原體：①侵入門戶②變異性：耐藥性變異；抗原性變異；毒力變異（2）宿主：能夠供給病原體以營養(yǎng)和場所的生物統(tǒng)稱。第8頁共12頁（3）傳染過程即感染普：①以隱形感染為主②以顯性感染為主③大部分感染者以死亡為結局。?流行過程：一系列相互聯(lián)系、相繼發(fā)生的疫源地構成了傳染病的流行過程，疫源地是流行過程的基本單位，只有傳染源、傳播途徑和易感人群三個環(huán)節(jié)相互連接，協(xié)同作用，才能發(fā)生新疫源地，流行過程才得以延續(xù)。影響因素：（1）社會因素（2）自然因素3、傳染病的預防和控制策略、措施：預防與控制策略：（1）預防為主（2）建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)，加強國際合作傳染病的預防：（1）改善衛(wèi)生條件（2）健康教育（3）免疫預防（4）國境衛(wèi)生檢驗傳染病的控制：（1）疫情管理：①疫情報告②疫情報告工作的考核（ 2）防疫措施：①對傳染源的措施②對傳播途徑的措施③對易感者的措施④疾病爆發(fā)、流行的緊急措施。4、計劃免疫概念和種類，計劃免疫的方案，疫苗效果的評價程序與指標：概念：是指根據(jù)疫情監(jiān)測和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定的免疫程序，有計劃的進行預防接種，以提高人群免疫水平，達到控制乃至最終消滅相應傳染病的目的。預防接種是指將抗原或抗體注入機體，使人體獲得對某些疾病的特異性抵抗力，從而保護易感人群，預防傳染病發(fā)生。種類：（1）人工自動免疫：使宿主對相應傳染病產(chǎn)生特異免疫抵抗力的方法。（2）人工被動免疫：將含有抗體的血清或其制劑直接注入機體，使機體立即獲得抵抗某種傳染病的能力的方法（3）被動自動免疫：在注射破傷風或白喉抗毒素實施被動免疫的同時， 接種破傷風或白喉類毒素疫苗，使機體迅速獲得自身特異性抗體，產(chǎn)生持久的免疫力。?方案：（1）計劃免疫計劃的制定（2）組織實施（3）接種途徑與劑量：途徑分為口服、氣霧、注射和劃痕。接種劑量應按標準規(guī)定要求。（4）疫苗接種禁忌癥：①免疫異常 ：如免疫缺陷、惡性疾病等。②急性疾病③以往接種有過嚴重不良反應。④神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。（5）預防接種反應觀察與處理：預防接種反應分為一般反應和異常反應兩類。（6）冷鏈：是實施計劃免疫的重要管理內(nèi)容，是保證疫苗質(zhì)量的主要措施之一。?疫苗效果的評價程序與指標（了解）：（1）疫苗的安全性（2）免疫學效果（3）流行病學效果（4）計劃免疫工作考核十、疾病的預防策略與措施1、全球衛(wèi)生策略與初級衛(wèi)生保健：?全球衛(wèi)生策略：人人享有衛(wèi)生保健并不意味著醫(yī)護人員能治愈所有疾病，或不再有人患病或成殘疾。它是指：①人們在工作或生活場所都能保持健康；②人們將運用更有效的辦法去預防疾病， 減輕疾病或傷殘帶來的痛苦， 并且通過更好的途徑進入成年、老年、最后安樂的死去；③在全體社會成員中均勻的分配一切衛(wèi)生資源；④所有個人和家庭，通過自身充分的參與，并享受到初級衛(wèi)生保健；⑤人們將懂得自己有力量可以避免的疾病，贏得健康，并且明白疾病不是不可避免的。?初級衛(wèi)生保健：①健康教育和健康促進②疾病預防和保健服務③基本治療④社區(qū)康復。2、疾病的三級預防：（1）一級預防：又稱病因預防，是在疾病尚未發(fā)生時正對病因而采取的措施，也是預防、控制和消第9頁共12頁

滅疾病的根本措施。加強對病因的研究，減少對危險因素的接觸，是一級預防的根本。（2）二級預防：是在疾病的潛伏期為了阻止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施。 其措施包括：|早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。故又稱為三早預防。（3）三級預防：又稱臨床預防，是在疾病的臨床期為了減少疾病的危害而采取的措施，可以防止傷殘和促進功能恢復，提高生命質(zhì)量，延長壽命，降低死亡率。三級預防包括對癥治療和康復治療。3、疾病監(jiān)測的定義、種類，疾病監(jiān)測的概念（主動與被動、常規(guī)報告與哨點報告、實際病例與檢測病例、直接指標與間接指標、靜態(tài)人群與動態(tài)人群），疾病監(jiān)測的內(nèi)容和方法（了解），我國的疾病監(jiān)測系統(tǒng)（了解）：疾病監(jiān)測：是長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病及其影響因素的資料，經(jīng)過分析將信息及時反饋，以便采取干預措施并評價其效果。種類：（1）傳染病監(jiān)測：①收集人口學資料，傳染病的發(fā)病和死亡及其分布，人群免疫水平，病原體的型別、毒力和耐藥性等②動物宿主和媒介昆蟲，其種類和分布及病原體攜帶情況③評價防疫措施的效果④研究另行因素和流行規(guī)律預測疫情（2）非傳染性疾病：包括腫瘤、心血管疾病、職業(yè)病、出生缺陷等。（3）其他公共衛(wèi)生監(jiān)測：包括環(huán)境監(jiān)測、營養(yǎng)監(jiān)測、嬰兒與產(chǎn)婦死亡、藥物不良反應監(jiān)測、計劃生育監(jiān)測等。被動與主動監(jiān)測：下級單位按照常規(guī)上報監(jiān)測資料，而上級單位被動接受，稱為被動監(jiān)測。根據(jù)特殊需要上級單位專門調(diào)查或要求下級單位嚴格按照規(guī)定收集資料，稱為主動監(jiān)測。常規(guī)報告與哨點監(jiān)測：常規(guī)報告是指諸如我國的法定傳染病報告系統(tǒng)，要求報告的病種多，報告范圍覆蓋全國，而且主要由基層衛(wèi)生工作人員完成漏報率高和監(jiān)測治療頂是不可避免的，哨點報告時根據(jù)疾病流行特點由設在全國各地的監(jiān)測哨點對高危人群進行定點、定時、定量監(jiān)測，大致了解疾病的感染狀況和變化趨勢。監(jiān)測病例與實際病例：由于疾病與健康往往缺乏一個明顯的界限，如果按照某個臨床診斷標準來確定病例，九必然會發(fā)生一定數(shù)量的漏診和誤診。 在大規(guī)模的監(jiān)測工作中，寧可忽視單個病例診斷的確切性，也要保證一個同樣的、可操作性強的臨床診斷標準，用這個診斷標準確定的病例稱為監(jiān)測病例。直接指標與間接指標：監(jiān)測得到的阿炳書、死亡數(shù)以及經(jīng)過分析后得到的發(fā)病率、死亡率等，稱為監(jiān)測的直接指標。有時監(jiān)測的指標不易獲得，可采用監(jiān)測同樣可以達到頸側(cè)疾病目的的間接指標。靜態(tài)人群與動態(tài)人群：監(jiān)測過程中觀察人群如果沒有遷出、遷入，或只有少量遷出、遷入，稱為靜態(tài)人群。如有頻繁的遷入、遷出，則稱為動態(tài)人群。在計算頻率指標時，靜態(tài)人群可用平均人口數(shù)作分母；動態(tài)人群可以用人口數(shù)作分母。工作內(nèi)容：（1）收集資料（2）分析資料（3）反饋信息（4）利用信息十一、篩檢1、篩檢的定義、分類和目的：定義：是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個體，同那些無病者鑒別開來。它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可以病人的一種此措施，不用對疾病做出診斷。?分類：①按照篩檢對象的范圍分為：整群篩檢和選擇性篩檢。前者指在疾病患（發(fā)）病率很高的情況下，對一定范圍內(nèi)人群的全體對象進行普遍篩檢，也稱普查。后者根據(jù)流行病學特征選擇高危人群進行篩檢。②按篩檢項目的多少分為：單項篩檢和多項篩檢。?目的：①在外表健康的人群中發(fā)現(xiàn)可能患有某病的個體，并進一步進行確診和早期治療，實現(xiàn)二級預防。10第10頁共12頁10②確定高危人群，從病因?qū)W的角度采取措施，預防或延緩疾病的發(fā)生，實現(xiàn)一級預防。③識別疾病的早期階段，幫助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山現(xiàn)象”。?篩檢的實施原則：（1）社會學方面：所篩檢疾病或