噬血細胞綜合征2016-11-28噬血細胞綜合征hemophagocyticlymphohistiocytosis（HLH）HLHisasyndromeofpathologicimmuneactivationcharacterizedbyclinicalsignsandsymptomsofextremeinflammation不是一個單獨疾病，而是是由淋巴細胞和組織細胞非惡性增生，分泌大量炎性因子所引起的高炎癥綜合征

HLH的命名及歷史1952年命名兒童家族性噬血細胞網狀細胞增生癥1999年發現HLH相關穿孔素突變基因期間發現HLH分為家族及散發動物模型：細胞毒作用缺陷導致了異常T細胞活化及炎癥因子釋放驅動HLH發生全基因組測序：免疫全缺陷：B細胞、Toll樣受體信號活化及凋亡缺失HLH發病率發病率1-10/100萬全球病例分布情況HLH發病機理HLH診斷步驟-病理生理機制診斷依據組織細胞協會2004版HLH癥候群發熱脾大血細胞減少FIB<1.5g/LNK細胞活性下降sCD25〉2400SF〉500ug/LTG〉3mmol/L噬血現象LDH〉600U/LALT〉100U/LAST〉100U/LTBil〉34umol/LCSF細胞高CSF蛋白高020406080100起病診斷tips家族性HLH即FHL可以不滿足5條診斷依據；可伴有慢性腹瀉、感音性耳聾或合并免疫缺陷FHL一般在兒童出現，最高報道成人62歲—故常規篩查基因鐵蛋白：一般＞3000ug/L；高于10000ug/L有更高的敏感性及特異性大于90%；但＞50000ug/L則僅10%可能HLHHLH臟器特異性CNS：13-30%有癥狀；癥狀多樣（如意識障礙、腦膜炎、顱神經、癲癇等）；影像學多樣（腦膜強化、水腫等）；50%CSF可見噬血、蛋白升高或細胞升高肺：40-70%ARDs或肺間質病變肝：50%可肝損，嚴重可有急性肝功能衰竭；活檢淋巴細胞匯管區浸潤類似慢性持續性肝炎；TG及FIB可作為疾病監測皮膚：可有皮疹、紅斑、脂膜炎、瘀斑、水腫等HLH基因與分類成人基因異常約占8-14%HLH分類總結不同HLH：FHLFHL起病年齡輕家族史常常為感染誘發如EBV、CMV或疫苗不行Allo-SCT難以長期存活不同HLH：MASCTD繼發：RA、aJIA、Still、SLE等中性粒細胞>1.8、CRP>90mg/L、sCD25<7900U/ml對診斷MAS敏感性及特異性高嚴重患者需要應用VP16、其他HLH治療及Allo-SCT不同HLH：腫瘤主要是T/NK細胞系列的淋巴瘤或白血病；間變大細胞淋巴瘤、B-ALL、髓系腫瘤、縱隔生殖細胞腫瘤及實體瘤有少量報道可能同時合并感染合并HLH的T細胞淋巴瘤預后極差，OS僅1月不同HLH：EBVEBV不僅感染B細胞，也影響T及NK細胞FHL中常常由EBV誘發監測循環中T、NK及B細胞中的EBVDNA常常可鑒別傳單及HLH美羅華對B細胞感染型有效預后多樣：從自限到Allo-SCT鑒別重癥感染：感染性休克、腦炎等肝功能衰竭HLH診斷流程圖：高階HLH診治流程圖治療及預后：HLH94方案FHL不治療OS僅2月HLH94方案中位隨訪3.1年，OS率55%25/113有家族史，20例Allo-SCT（共65）CR50%，PR30%早期死亡20% HLH2004方案增加ITHLH2004結果尚不明確成人HLH無標準治療VP16一般減量50-75%，CSA耐受性不佳預后更差：1月內死亡率20-44%，累計死亡率50-75%治療原則除腫瘤及CTD外，初始治療相同HLH2004標準VP16根據CCr減量2-3周未達PR開始挽救治療挽救治療：ATG、CD52單抗、炎癥因子抗體CCrml/min減量10-5025%<1050%<10但Tbil>3mg/dl75%Allo-SCT早期尋找供者2000年前長生存率50-65%，近年提高到86%移植者重視CNSHLH治療支持治療感染：預防PCP出血心衰隨訪1年內有可能復發；ATG復發時間5.5w淋巴瘤合并HLH總體預后極差，OS1-2月NK/T細胞淋巴瘤早期使用L-ASP可能改善預后：OS20+月監測我院HLH數據:n=103我院成人103例HLH分布預后我