第六章病因和危險因素的調查

第一節

概述

流行病的任務是控制和消滅疾病，以保障人群健康。研究病因和消除病因則是完成此項任務的根本措施。

對于病因從不同角度有不同的理解，例如糖尿病臨床角度認為胰島素分泌不足是其病因,但從流行病角度則是要尋找造成胰島素缺乏的原因。因此對于類似原因不明的疾病，流行病學的病因研究則是從人群和生態學觀點出發，探討機體和環境中各種因素在疾病發生中的作用。從而沖破了傳統的單一病因概念，更有助于加快、控制和消滅疾病的進程。第六章病因和危險因素的調查

第一節概述流行病的1疾病病因的研究是一項基本的工作。它涉及臨床醫學、基礎醫學多科學的知識。流行病學在病因研究中具有獨特的作用，在這一章里，我們將探討如何從流行病學的角度探討病因。

第二節基本概念一.病因的學說（一）單一病因學說，即Koch確立傳染病病因的假說1.患傳染病的所有病人必須能找到概病的治病微生物2.該微生物因子必須能在患病個體分離獲得，并能在體外取得純培養

疾病病因的研究是一項基本的工作。它涉及臨床23.當將該微生物接種易感動物時，能引起同樣的特定疾病

4.該因子必須在其后重新于該動物身上分離獲得并得到鑒定。

Koch的單病因學對生物病因研究發揮了積極的作用。

3.當將該微生物接種易感動物時，能引起同樣的特定疾病3（二）多病因學說

Lilienteld從流行病角度陳述：那些能使人群發病率升高的因素，就可以認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。因此流行病的病因觀是符合概率論因果觀的。流行病學層次的病因一般稱為危險因素，它的含義就是使疾病發生概率即危險升高的因素。（二）多病因學說Lilienteld從流行病4二.必要病因和充分病因

充分病因是指有該病因存在，必定導致疾病的發生。必要病因是指有相應疾病發生，以前必定有該病的存在。

1.充分或必要病因

1）充分而且必要病因

病因X存在時，疾病Y必定發生；有相應疾病Y發生，以前必定有X病因存在。

二.必要病因和充分病因充分病因是指有該病因存在，必定導52）必要但不充分病因

病因X存在時，疾病Y可能發生；有相應疾病Y發生，以前必定有X病因存在。如傳染病中的病原體。

3）充分但不必要病因

病因X存在時，疾病Y必定發生；有相應疾病Y發生，以前可能有X病因存在。例如各類達到致死量的毒物。

4）不充分且不必要病因

病因X存在時，疾病Y可能發生；有相應疾病Y發生，以前可能有X病因存在。例如吸煙導致肺癌。

2）必要但不充分病因62.充分或必要病因的局限性

1）充分病因的局限性

2）必要病因概念的局限性

三.直接病因和間接病因

梅毒流行→新腫丸納明（914）治療→黃疸肝炎病人→含肝炎病毒不潔針筒注射914造成肝炎病人。其基本觀點：疾病發生并非是單個孤立的病因，而是一連竄的病因的結果。

2.充分或必要病因的局限性7四.危險因素

危險因素是那些受其暴露后患病危險性增加的因素。危險因素有外界的包括物理的、化學的、生物的，精神的、社會經濟的、內在遺傳的。五.疾病發生的基本因素

什么是疾病發生的基本因素？可概括為三個方面：病因、宿主、環境三者的相互作用→疾病。

四.危險因素8意義：研究疾病發生的基本因素的意義是顯見的

1）有助于理解疾病發生的原因、機制和分布。

2）有助于疾病的診斷和提出有效的療法。

3）制定正確的防治對策和采取合理的防御措施。目的：消滅和控制疾病。疾病發生的基本因素是一個極為復雜的問題，迄今尚未得到徹底的解決。下面分別介紹這三個要素。

意義：研究疾病發生的基本因素的意義是91.病因

1）生物學因素

各種病原體動物毒（青蚊蝎子毒）

2）化學因素

a)污染

b)藥品（反應停）

c)食品量不當（VitC壞血病脂肪↑動脈硬化，食鹽↑→高血壓

d)微量元素

e)地理因素

1.病因103)物理因素

a)機械性創傷

b)熱、燒傷、飲熱酒→食管癌

c)電、觸電

d)氣壓：潛水病、高山反應

e)電離輻射

4)社會因素

a)AIDS：是一種社會變態病

b)自殺：生活不穩定、失戀、失學、失業、的反映

c)精神壓抑、緊張、憂郁

3)物理因素112.環境

1)自然環境

日照、氣溫、海拔高度、地質、氣象、生物學——傳播媒介

2)社會環境

a)通過傳染環節起作用（傳染源控制－檢驗、隔離、治療；傳播途徑控制－消、殺、滅；易感人群控制－免疫接種。）

b)婚姻

城市化、經濟地位、住房環境、治療環境（麻風病）

2.環境123.宿主

遺傳、先天性疾病、免疫、年齡、性別、種族、性格、職業、適應能力

六.多因素間的相互作用

1.無因自然無果，有果必然有因，但有因必然有果確不盡然。例如：白喉

2.一因多果

吸煙可導致肺癌、肺氣腫、膀胱癌

3.多因一果

吸煙、接觸鉻、空氣污染導致肺癌

3.宿主134.因因相加引起一果：因1＋因2＝果

吸煙＋石棉工人的肺癌發病率＞吸煙發病率＋石棉工人發病率

5.因因相聯引起一果：因1＋因2＋因3＝果無免疫機體受到深部創傷，又被土壤污染，破傷風菌繁殖引起破傷風。5與4比較：4具有協同作用

6.因果相聯引起一果：因1＋因2＋因3＝果

即因化果，果又化因

4.因因相加引起一果：因1＋因2＝果14七.病因、宿主、環境的相互作用

1.三角模型

2.輪狀模型

3.病因網

七.病因、宿主、環境的相互作用15三、病因發生的幾個學說（一）三角模型——流行病學三角（二）輪狀模式——流行病學環（三）病因鏈學說（四）病因網學說三、病因發生的幾個學說（一）三角模型——流行病學三角16（一）三角模型—流行病學三角該模式認為：在一個等邊三角形上病原體、宿主、環境三者各占一個角，三者處于相互影響的關系。

用三角模式解釋疾病發生，它的優點是同時考慮疾病發生的三要素，是比較全面的，優于單病因論。Gordon從三者的平衡紊亂解釋健康和疾病的關系。有五種情況：

（一）三角模型—流行病學三角該模式認為：在一個等邊三角形上病171、環境、病因、宿主處于平衡狀態，所以表現為健康。環境病因宿主1、環境、病因、宿主處于平衡狀態，所以表現為健康。環境病因宿182、病因的作用增強，疾病發生。環境病因宿主例如，流感病毒出現新的亞型，則平衡被破壞而發生疾病的流行。2、病因的作用增強，疾病發生。環境病因宿主例如，流感病毒出現193、宿主狀態發生變化，疾病發生。例如，大量的外來人涌入林區，他們對森林腦炎沒有免疫力，于是發生森林腦炎的流行。環境病因宿主3、宿主狀態發生變化，疾病發生。環境病因宿主204、環境因素的變化加強了病因的作用，造成平衡失調，導致疾病發生。例如連雨之后又遇高溫，促進蚊的孳生和病毒的繁殖而引起乙腦的流行。病因宿主環境4、環境因素的變化加強了病因的作用，造成平衡失調，導致疾病發215、是環境的變化，破壞了人的抵抗力而引起疾病。環境病因宿主例如，被大雨淋后，過度疲勞而引起大葉性肺炎。5、是環境的變化，破壞了人的抵抗力而引起疾病。環境病因宿主例22二）輪狀模式——流行病學環1、對于大多數疾病來說，病因來自于宿主及環境兩方面,而宿主是處于環境包圍之中。2、宿主既有適應環境的一面，又有受環境的影響發生紊亂一面。3、宿主既有受病因侵害的一面，又有對病因有抵制、中和、耐受

一面。4、病因對宿主發生作用，也受宿主的反作用。同時與環境相互影響、相互作用。二）輪狀模式——流行病學環1、對于大多數疾病來說，病因來自于23

環境環境社會環境

生物環境病因

宿主物理環境化學環境遺傳內核環境環境社會環境生物環境病因24（三）病因網學說其基本觀點為：疾病的發生受著多種致病因素、多種保護因素和遺傳因素的影響，彼此互相作用。當致病因素強于保護因素時，發生疾病；當致病因素弱于保護因素時，不發生疾病。（三）病因網學說其基本觀點為：疾病的發生受著多種致病因素、多25六病因和危險因素的調查課件26

第三節病因的確定

一.統計聯系和因果聯系

（一）概述

第三節病因的確定27（一）概述

1.定義：兩個或多個事務或變量間存在著統計學相依性的程度程度稱為聯系。

并非有聯系即為因果聯系。2.聯系成立之前

問一：比例差異/率

問二：不同、相同（或近似于相同）3.討論三種聯系

1）虛假的聯系（或人為的聯系）

（一）概述282）間接聯系

3）因果聯系

（二）虛假聯系

1.概述定義：表面有統計學意義實為虛假聯系。古人云：雞鳴而天曉蛙鳴而燕至2.造成虛假的原因1）對照2）對照不當

2）間接聯系293）進入率

4）觀察指標不客觀

5）樣本代表性

6）樣本不夠大

7）兩件相伴產生誤會

8）數據不全

9）邏輯錯誤

六病因和危險因素的調查課件30（三）間接聯系

1.間接虛假聯系

A.吸煙B.飲酒

肺癌

（三）間接聯系A.吸煙B.飲酒肺癌312.間接病因聯系

B宮頸糜爛

性紊亂

宮頸癌

2.間接病因聯系B宮頸糜爛性紊亂宮頸癌323.因果（病因）聯系：某一事件的頻率改變引起另一事件頻率或性質的改變。

(四）確立病因（因果）聯系的標準

1.因在前果在后（時間性）

2.聯系的強度

3.聯系的重復性（一致性）

4.計量反應關系

5.分布的一致性

6.聯系的特異性

3.因果（病因）聯系：某一事件的頻率改變引起另一事件頻率或性337.生物學合理性

8.控制可疑病因聯系致聯系中斷――反證法

9.類比

7.生物學合理性34（一）關聯的強度(Strength)關聯的強度通常采用相對危險度(RR)或比值比(OR)來表示。

一般來說，關聯的強度越大，該因素成為該病病因的可能性越大。

（一）關聯的強度(Strength)關聯的強度通常采用相對危35（二）關聯的重復性(consistency)關聯的重復性是指某一因素與某一疾病關聯，在不同的時間、不同的地點、由不同的研究者均獲得相同的或類似的陽性結果。（二）關聯的重復性(consistency)關聯的重復性是指36（三）時間順序(temporality因前果后——致病因子出現在前，發病（死亡或其他結局）出現在后，這是因果聯系的必要條件。

如孕婦懷孕最初三個月感染風疹病毒與胎兒是否畸形的關系，即可采用前瞻性的隊列研究證明這種順序。（三）時間順序(temporality因前果后——致病因子出37（四）分布的一致（coherence）致病因子應與研究的疾病在三間分布符合或基本符合。如果可疑致病因子與疾病分布不一致，可以基本上排除存在因果關系的可能。（四）分布的一致（coherence）致病因子應與研究的疾病38如傳播血吸蟲病的釘螺的分布基本上代表血吸蟲病的分布；攜帶森林腦炎病毒的蜱的分布與森林腦炎病例的分布基本一致。如傳播血吸蟲病的釘螺的分布基本上代表血吸蟲病的分布；攜帶森林39（五）終止效應

（experimentaleffect）減少或去除暴露因素，疾病頻率下降，可進一步支持因果關聯。這是強有力的反證病因關系的一種方法。例如，戒煙與肺癌（五）終止效應（experimentaleffect）減40（六）劑量反應關系(biologicgradient)因素量的增加或減少引起人群發病率（或相對危險度）趨勢性變化，則二者之間有可能有因果關系。飲水型地方性氟中毒病區的飲水氟含量與兒童氟斑牙患病率的關系。（六）劑量反應關系(biologicgradient)因素41（七）關聯的特異性（Specificity）關聯的特異性在傳染病的病因研究中表現最為突出。非傳染病特異的例子不多，主要是因為疾病常有多病因性，而且一種病因往往可引起多種疾病。（七）關聯的特異性（Specificity）關聯的特異性在傳42一般而言，當關聯具有特異性時，可加強病因推斷的說服力，但是當不存在特異性關聯時，并不能排除病因關系存在一般而言，當關聯具有特異性時，可加強病因推斷的說服力，但是當43（八）關聯的合理性(plausibility)當可疑因子與疾病存在統計上關聯，經進一步病因假設檢驗（病例對照研究及隊列研究）之后，還要考慮該病因假設是否與現代知識相符或相協調。（八）關聯的合理性(plausibility)當可疑因子與44也就是說所得到病因假設應該得到現代科學知識的支持，如有細胞學或亞細胞學的支持，甚至有基因水平的支持，尋找理論支持的可能性。也就是說所得到病因假設應該得到現代科學知識的支持，如有細胞學45第四節

建立假設的方法差異法、求同法、共變法、類比法、排除法Mill準則第四節

建立假設的方法差異法、Mill準則461、差異法求異法（methodofdifference）又稱差異法、“同中求異法”。這是指在相似的事件（或事物）之間找不同點（重要的差異）如果兩組人群某病發病率有明顯不同，而兩組人群在某種因素上也有差異，

則這種因素很可能成為該病的原因。1、差異法求異法（methodofdifference）47例如，新疆錫伯族出現察布查爾病，而當地其他民族沒有此病。采用差異法，尋找錫伯族與其他民族的不同點，權衡各種差異后，提出了該病可能與錫伯族的特殊飲食“密送乎乎”（是甜面醬的半成品）例如，新疆錫伯族出現察布查爾病，而當地其他民族沒有此病。采用482、求同法：如果不同情況下或不同的場合的病人均具有類同的因素時，則這種因素有可能是該病的病因。例如，某地在春節期間發生上百名臨床癥狀相同的病人，究其病因，經調查發現病人都有吃涮羊肉的歷史，進一步研究證明所吃的羊肉有旋毛蟲的歷史。2、求同法：如果不同情況下或不同的場合的病人均具有類同的因素493、共變法：共變法（methodofconcomitantvariation）某因素量的改變，引起疾病發病率或死亡率的變化，則此因素為可能的致病因素。是求同法的特例。3、共變法：共變法（methodofconcomitan50某一個因素的量變引起某病發病率變化時，則這種因素有可能成為該病的病因。

例如，齲齒嚴重的地區飲水中氟含量很低，所以懷疑低氟可能是齲齒的病因。相反，兒童斑釉牙檢出率隨飲水氟含量升高而升高，故懷疑飲水高氟可能是斑釉牙的病因。某一個因素的量變引起某病發病率變化時，則這種因素有可能成為該514、類比法4、類比法525、排除法：5、排除法：53第五節

驗證病因假設的方法一、病例對照研究這種方法比較容易實現，可以一次回顧性調查多個因素，對于發病率較低的疾病來說，這種方法可能是唯一可行的方法。第五節

驗證病因假設的方法一、病例對照研究54由于這種方法是回顧性的有果追因，因此這種方法只能是尋找統計學上的聯系，不能證明因果關系,但對病因的進一步研究或證明提供了有力的線索由于這種方法是回顧性的有果追因，因此這種方法只能是尋找統計學55二、隊列研究這種方法是前瞻性的、由因到果的、觀察自然暴露因素對人群的影響。由于這種方法能證明自然暴露因素引起的疾病，所以這種方法能證明因果關系。二、隊列研究這種方法是前瞻性的、由因到果的、觀察自然暴露因素56三、實驗流行病學它采用的是隨機化分組，有對照組，且為同步性前瞻性研究，如果所施加的措施對病因是特異的，那么其結果對病因研究有證明作用，如果是對病因進行的干預研究，例如，觀察食鹽加碘對地方甲狀腺腫患病率的影響，其結果也能對病因假設做出證明。三、實驗流行病學它采用的是隨機化分組，有對照組，且為同步性前57第三節

病因研究的基本步驟一、病因研究的基本步驟1、按疾病實際分布，分析流行因素；2、根據流行因素，提出病因假設；第三節

病因研究的基本步驟一、病因研究的基本步驟583、用流行病學方法檢驗病因假設；4、以八條標準推斷病因。3、用流行病學方法檢驗病因假設；59病因研究的一般步驟及其方法1、描述流行病學

①常規報表②橫斷面研究③縱向研究(分析疾病分布

④疾病監測

找出流行因素)病因研究的一般步驟及其方法1、描述流行病學 ①常602、根據流行因素提出病因假設4或5種方法3、檢驗病因假設1）

分析流行病學

①病例對照研究

②隊列研究2）實驗流行病學

③干預試驗4、

病因推斷

八條標準2、根據流行因素提出病因假設4或5種方法61五）根據流行病學研究文獻判斷病因的標準

如果懷疑某種危險因素與疾病有聯系，那么這種聯系是否為因果聯系可按前面講的9條標準進行判斷。但是讀者面對大量的醫學文獻中的流行病學病因研究報告時，怎樣進行分析判斷請參閱以下方法。

五）根據流行病學研究文獻判斷病因的621.接觸病因組的患病率顯著高于未接觸此病因的對照組。

2.當其他危險因素相同時，患病組接觸病因的頻率比患病組的頻率要高的

多。

3.前瞻性隊列研究表明：病因接觸者的發病率顯著高于未接觸者。

4.時間上疾病的發生應在接觸病因之后，其潛伏期分布近似正態分布或對數正態分布。

5.宿主在接觸病因之后，沿著一個從輕到重的合乎邏輯的生物學梯度出現。

六病因和危險因素的調查課件636.在接觸假設病因之后，應出現一個可測量的高概率的宿主反應（如抗體癌細胞出現），這種反應在接觸前沒有，或僅有微量反應，而在接觸后顯著上升，沒有接觸的人則罕見或沒有這種反應。

7.接觸病因的動物要比未接觸的動物發病多。

8.消除或改變了一個假設病因，疾病的發病率應減少，如去處煙草中的焦油，停止吸煙，男性肺癌的發病率應下降。

六病因和危險因素的調查課件649.人群干預試驗可以得到支持性證據。例如免疫接種與傳染病的發生。降低膽固醇的藥物與冠心病的關系。

10.所有的研究結果及其間的關系都應在生物學和流行病學上有意義，而且符合他們的原理。

六病因和危險因素的調查課件65第四節病因研究方法

一.建立假設

1.觀察疾病的分布→建立假設

通過三間分布的特點可以提出關于疾病的各種假設。一般用描述性流行病研究方法如：橫斷面調查研究（抽樣調查或普查）、生態學研究等。

第四節病因研究方法一.建立假設662.提出假設的方法

1）差異法：如果兩組人群的發病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區別，則這種因素很可能成為致病的原因。尼姑很少發生宮頸癌，懷疑性生活紊亂與宮頸癌有關。

2）協同法：如果不同情況下的病人均具有類同的因素時，則這種因素很可能成為病因。例如涮羊肉致病。

2.提出假設的方法673）共變法：某一因素的變化也引起發病率的變化時，則這種因素很可能成為致病的原因。

4）類推法：某病的分布與已知的某病相同時，則考慮兩種疾病有某種共同的因素。例如非洲的伯基特淋巴瘤的地區分布與黃熱病一致。低血鉀軟癱與棉子油的假設。

5）排除法。

3）共變法：某一因素的變化也引起發病率的變化時，則這種因素很68第五節病因研究方法的設計一.現況調查二.病例對照研究三.隊列研究（前瞻性調查）四.實驗性和防治性研究第五節病因研究方法的設計一.現況調查69第六章病因和危險因素的調查

第一節

概述

流行病的任務是控制和消滅疾病，以保障人群健康。研究病因和消除病因則是完成此項任務的根本措施。

對于病因從不同角度有不同的理解，例如糖尿病臨床角度認為胰島素分泌不足是其病因,但從流行病角度則是要尋找造成胰島素缺乏的原因。因此對于類似原因不明的疾病，流行病學的病因研究則是從人群和生態學觀點出發，探討機體和環境中各種因素在疾病發生中的作用。從而沖破了傳統的單一病因概念，更有助于加快、控制和消滅疾病的進程。第六章病因和危險因素的調查

第一節概述流行病的70疾病病因的研究是一項基本的工作。它涉及臨床醫學、基礎醫學多科學的知識。流行病學在病因研究中具有獨特的作用，在這一章里，我們將探討如何從流行病學的角度探討病因。

第二節基本概念一.病因的學說（一）單一病因學說，即Koch確立傳染病病因的假說1.患傳染病的所有病人必須能找到概病的治病微生物2.該微生物因子必須能在患病個體分離獲得，并能在體外取得純培養

疾病病因的研究是一項基本的工作。它涉及臨床713.當將該微生物接種易感動物時，能引起同樣的特定疾病

4.該因子必須在其后重新于該動物身上分離獲得并得到鑒定。

Koch的單病因學對生物病因研究發揮了積極的作用。

3.當將該微生物接種易感動物時，能引起同樣的特定疾病72（二）多病因學說

Lilienteld從流行病角度陳述：那些能使人群發病率升高的因素，就可以認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。因此流行病的病因觀是符合概率論因果觀的。流行病學層次的病因一般稱為危險因素，它的含義就是使疾病發生概率即危險升高的因素。（二）多病因學說Lilienteld從流行病73二.必要病因和充分病因

充分病因是指有該病因存在，必定導致疾病的發生。必要病因是指有相應疾病發生，以前必定有該病的存在。

1.充分或必要病因

1）充分而且必要病因

病因X存在時，疾病Y必定發生；有相應疾病Y發生，以前必定有X病因存在。

二.必要病因和充分病因充分病因是指有該病因存在，必定導742）必要但不充分病因

病因X存在時，疾病Y可能發生；有相應疾病Y發生，以前必定有X病因存在。如傳染病中的病原體。

3）充分但不必要病因

病因X存在時，疾病Y必定發生；有相應疾病Y發生，以前可能有X病因存在。例如各類達到致死量的毒物。

4）不充分且不必要病因

病因X存在時，疾病Y可能發生；有相應疾病Y發生，以前可能有X病因存在。例如吸煙導致肺癌。

2）必要但不充分病因752.充分或必要病因的局限性

1）充分病因的局限性

2）必要病因概念的局限性

三.直接病因和間接病因

梅毒流行→新腫丸納明（914）治療→黃疸肝炎病人→含肝炎病毒不潔針筒注射914造成肝炎病人。其基本觀點：疾病發生并非是單個孤立的病因，而是一連竄的病因的結果。

2.充分或必要病因的局限性76四.危險因素

危險因素是那些受其暴露后患病危險性增加的因素。危險因素有外界的包括物理的、化學的、生物的，精神的、社會經濟的、內在遺傳的。五.疾病發生的基本因素

什么是疾病發生的基本因素？可概括為三個方面：病因、宿主、環境三者的相互作用→疾病。

四.危險因素77意義：研究疾病發生的基本因素的意義是顯見的

1）有助于理解疾病發生的原因、機制和分布。

2）有助于疾病的診斷和提出有效的療法。

3）制定正確的防治對策和采取合理的防御措施。目的：消滅和控制疾病。疾病發生的基本因素是一個極為復雜的問題，迄今尚未得到徹底的解決。下面分別介紹這三個要素。

意義：研究疾病發生的基本因素的意義是781.病因

1）生物學因素

各種病原體動物毒（青蚊蝎子毒）

2）化學因素

a)污染

b)藥品（反應停）

c)食品量不當（VitC壞血病脂肪↑動脈硬化，食鹽↑→高血壓

d)微量元素

e)地理因素

1.病因793)物理因素

a)機械性創傷

b)熱、燒傷、飲熱酒→食管癌

c)電、觸電

d)氣壓：潛水病、高山反應

e)電離輻射

4)社會因素

a)AIDS：是一種社會變態病

b)自殺：生活不穩定、失戀、失學、失業、的反映

c)精神壓抑、緊張、憂郁

3)物理因素802.環境

1)自然環境

日照、氣溫、海拔高度、地質、氣象、生物學——傳播媒介

2)社會環境

a)通過傳染環節起作用（傳染源控制－檢驗、隔離、治療；傳播途徑控制－消、殺、滅；易感人群控制－免疫接種。）

b)婚姻

城市化、經濟地位、住房環境、治療環境（麻風病）

2.環境813.宿主

遺傳、先天性疾病、免疫、年齡、性別、種族、性格、職業、適應能力

六.多因素間的相互作用

1.無因自然無果，有果必然有因，但有因必然有果確不盡然。例如：白喉

2.一因多果

吸煙可導致肺癌、肺氣腫、膀胱癌

3.多因一果

吸煙、接觸鉻、空氣污染導致肺癌

3.宿主824.因因相加引起一果：因1＋因2＝果

吸煙＋石棉工人的肺癌發病率＞吸煙發病率＋石棉工人發病率

5.因因相聯引起一果：因1＋因2＋因3＝果無免疫機體受到深部創傷，又被土壤污染，破傷風菌繁殖引起破傷風。5與4比較：4具有協同作用

6.因果相聯引起一果：因1＋因2＋因3＝果

即因化果，果又化因

4.因因相加引起一果：因1＋因2＝果83七.病因、宿主、環境的相互作用

1.三角模型

2.輪狀模型

3.病因網

七.病因、宿主、環境的相互作用84三、病因發生的幾個學說（一）三角模型——流行病學三角（二）輪狀模式——流行病學環（三）病因鏈學說（四）病因網學說三、病因發生的幾個學說（一）三角模型——流行病學三角85（一）三角模型—流行病學三角該模式認為：在一個等邊三角形上病原體、宿主、環境三者各占一個角，三者處于相互影響的關系。

用三角模式解釋疾病發生，它的優點是同時考慮疾病發生的三要素，是比較全面的，優于單病因論。Gordon從三者的平衡紊亂解釋健康和疾病的關系。有五種情況：

（一）三角模型—流行病學三角該模式認為：在一個等邊三角形上病861、環境、病因、宿主處于平衡狀態，所以表現為健康。環境病因宿主1、環境、病因、宿主處于平衡狀態，所以表現為健康。環境病因宿872、病因的作用增強，疾病發生。環境病因宿主例如，流感病毒出現新的亞型，則平衡被破壞而發生疾病的流行。2、病因的作用增強，疾病發生。環境病因宿主例如，流感病毒出現883、宿主狀態發生變化，疾病發生。例如，大量的外來人涌入林區，他們對森林腦炎沒有免疫力，于是發生森林腦炎的流行。環境病因宿主3、宿主狀態發生變化，疾病發生。環境病因宿主894、環境因素的變化加強了病因的作用，造成平衡失調，導致疾病發生。例如連雨之后又遇高溫，促進蚊的孳生和病毒的繁殖而引起乙腦的流行。病因宿主環境4、環境因素的變化加強了病因的作用，造成平衡失調，導致疾病發905、是環境的變化，破壞了人的抵抗力而引起疾病。環境病因宿主例如，被大雨淋后，過度疲勞而引起大葉性肺炎。5、是環境的變化，破壞了人的抵抗力而引起疾病。環境病因宿主例91二）輪狀模式——流行病學環1、對于大多數疾病來說，病因來自于宿主及環境兩方面,而宿主是處于環境包圍之中。2、宿主既有適應環境的一面，又有受環境的影響發生紊亂一面。3、宿主既有受病因侵害的一面，又有對病因有抵制、中和、耐受

一面。4、病因對宿主發生作用，也受宿主的反作用。同時與環境相互影響、相互作用。二）輪狀模式——流行病學環1、對于大多數疾病來說，病因來自于92

環境環境社會環境

生物環境病因

宿主物理環境化學環境遺傳內核環境環境社會環境生物環境病因93（三）病因網學說其基本觀點為：疾病的發生受著多種致病因素、多種保護因素和遺傳因素的影響，彼此互相作用。當致病因素強于保護因素時，發生疾病；當致病因素弱于保護因素時，不發生疾病。（三）病因網學說其基本觀點為：疾病的發生受著多種致病因素、多94六病因和危險因素的調查課件95

第三節病因的確定

一.統計聯系和因果聯系

（一）概述

第三節病因的確定96（一）概述

1.定義：兩個或多個事務或變量間存在著統計學相依性的程度程度稱為聯系。

并非有聯系即為因果聯系。2.聯系成立之前

問一：比例差異/率

問二：不同、相同（或近似于相同）3.討論三種聯系

1）虛假的聯系（或人為的聯系）

（一）概述972）間接聯系

3）因果聯系

（二）虛假聯系

1.概述定義：表面有統計學意義實為虛假聯系。古人云：雞鳴而天曉蛙鳴而燕至2.造成虛假的原因1）對照2）對照不當

2）間接聯系983）進入率

4）觀察指標不客觀

5）樣本代表性

6）樣本不夠大

7）兩件相伴產生誤會

8）數據不全

9）邏輯錯誤

六病因和危險因素的調查課件99（三）間接聯系

1.間接虛假聯系

A.吸煙B.飲酒

肺癌

（三）間接聯系A.吸煙B.飲酒肺癌1002.間接病因聯系

B宮頸糜爛

性紊亂

宮頸癌

2.間接病因聯系B宮頸糜爛性紊亂宮頸癌1013.因果（病因）聯系：某一事件的頻率改變引起另一事件頻率或性質的改變。

(四）確立病因（因果）聯系的標準

1.因在前果在后（時間性）

2.聯系的強度

3.聯系的重復性（一致性）

4.計量反應關系

5.分布的一致性

6.聯系的特異性

3.因果（病因）聯系：某一事件的頻率改變引起另一事件頻率或性1027.生物學合理性

8.控制可疑病因聯系致聯系中斷――反證法

9.類比

7.生物學合理性103（一）關聯的強度(Strength)關聯的強度通常采用相對危險度(RR)或比值比(OR)來表示。

一般來說，關聯的強度越大，該因素成為該病病因的可能性越大。

（一）關聯的強度(Strength)關聯的強度通常采用相對危104（二）關聯的重復性(consistency)關聯的重復性是指某一因素與某一疾病關聯，在不同的時間、不同的地點、由不同的研究者均獲得相同的或類似的陽性結果。（二）關聯的重復性(consistency)關聯的重復性是指105（三）時間順序(temporality因前果后——致病因子出現在前，發病（死亡或其他結局）出現在后，這是因果聯系的必要條件。

如孕婦懷孕最初三個月感染風疹病毒與胎兒是否畸形的關系，即可采用前瞻性的隊列研究證明這種順序。（三）時間順序(temporality因前果后——致病因子出106（四）分布的一致（coherence）致病因子應與研究的疾病在三間分布符合或基本符合。如果可疑致病因子與疾病分布不一致，可以基本上排除存在因果關系的可能。（四）分布的一致（coherence）致病因子應與研究的疾病107如傳播血吸蟲病的釘螺的分布基本上代表血吸蟲病的分布；攜帶森林腦炎病毒的蜱的分布與森林腦炎病例的分布基本一致。如傳播血吸蟲病的釘螺的分布基本上代表血吸蟲病的分布；攜帶森林108（五）終止效應

（experimentaleffect）減少或去除暴露因素，疾病頻率下降，可進一步支持因果關聯。這是強有力的反證病因關系的一種方法。例如，戒煙與肺癌（五）終止效應（experimentaleffect）減109（六）劑量反應關系(biologicgradient)因素量的增加或減少引起人群發病率（或相對危險度）趨勢性變化，則二者之間有可能有因果關系。飲水型地方性氟中毒病區的飲水氟含量與兒童氟斑牙患病率的關系。（六）劑量反應關系(biologicgradient)因素110（七）關聯的特異性（Specificity）關聯的特異性在傳染病的病因研究中表現最為突出。非傳染病特異的例子不多，主要是因為疾病常有多病因性，而且一種病因往往可引起多種疾病。（七）關聯的特異性（Specificity）關聯的特異性在傳111一般而言，當關聯具有特異性時，可加強病因推斷的說服力，但是當不存在特異性關聯時，并不能排除病因關系存在一般而言，當關聯具有特異性時，可加強病因推斷的說服力，但是當112（八）關聯的合理性(plausibility)當可疑因子與疾病存在統計上關聯，經進一步病因假設檢驗（病例對照研究及隊列研究）之后，還要考慮該病因假設是否與現代知識相符或相協調。（八）關聯的合理性(plausibility)當可疑因子與113也就是說所得到病因假設應該得到現代科學知識的支持，如有細胞學或亞細胞學的支持，甚至有基因水平的支持，尋找理論支持的可能性。也就是說所得到病因假設應該得到現代科學知識的支持，如有細胞學114第四節

建立假設的方法差異法、求同法、共變法、類比法、排除法Mill準則第四節

建立假設的方法差異法、Mill準則1151、差異法求異法（methodofdifference）又稱差異法、“同中求異法”。這是指在相似的事件（或事物）之間找不同點（重要的差異）如果兩組人群某病發病率有明顯不同，而兩組人群在某種因素上也有差異，

則這種因素很可能成為該病的原因。1、差異法求異法（methodofdifference）116例如，新疆錫伯族出現察布查爾病，而當地其他民族沒有此病。采用差異法，尋找錫伯族與其他民族的不同點，權衡各種差異后，提出了該病可能與錫伯族的特殊飲食“密送乎乎”（是甜面醬的半成品）例如，新疆錫伯族出現察布查爾病，而當地其他民族沒有此病。采用1172、求同法：如果不同情況下或不同的場合的病人均具有類同的因素時，則這種因素有可能是該病的病因。例如，某地在春節期間發生上百名臨床癥狀相同的病人，究其病因，經調查發現病人都有吃涮羊肉的歷史，進一步研究證明所吃的羊肉有旋毛蟲的歷史。2、求同法：如果不同情況下或不同的場合的病人均具有類同的因素1183、共變法：共變法（methodofconcomitantvariation）某因素量的改變，引起疾病發病率或死亡率的變化，則此因素為可能的致病因素。是求同法的特例。3、共變法：共變法（methodofconcomitan119某一個因素的量變引起某病發病率變化時，則這種因素有可能成為該病的病因。

例如，齲齒嚴重的地區飲水中氟含量很低，所以懷疑低氟可能是齲齒的病因。相反，兒童斑釉牙檢出率隨飲水氟含量升高而升高，故懷疑飲水高氟可能是斑釉牙的病因。某一個因素的量變引起某病發病率變化時，則這種因素有可能成為該1204、類比法4、類比法1215、排除法：5、排除法：122第五節

驗證病因假設的方法一、病例對照研究這種方法比較容易實現，可以一次回顧性調查多個因素，對于發病率較低的疾病來說，這種方法可能是唯一可行的方法。第五節

驗證病因假設的方法一、病例對照研究123由于這種方法是回顧性的有果追因，因此這種方法只能是尋找統計學上的聯系，不能證明因果關系,但對病因的進一步研究或證明提供了有力的線索由于這種方法是回顧性的有果追因，因此這種方法只能是尋找統計學124二、隊列研究這種方法是前瞻性的、由因到果的、觀察自然暴露因素對人群的影響。由于這種方法能證明自然暴露因素引起的疾病，所以這種方法能證明因果關系。二、隊列研究這種方法是前瞻性的、由因到果的、觀察自然暴露因素125三、實驗流行病學它采用的是隨機化分組，有對照組，且為同步性前瞻性研究，如果所施加的措施對病因是特異的，那么其結果對病因研究有證明作用，如果是對病因進行的干預研究，例如，觀察食鹽加碘對地方甲狀腺腫患病率的影響，其結果也能對病因假設做出