病情觀察的概念病情觀察的意義病情觀察的內容各種麻醉術后觀察要點常見引流管的觀察要點外科病人夜間病情觀察外科護理記錄應注意的問題主要內容主要內容1病情觀察的概念即醫務人員在診療和護理工作中，運用視、觸、聽、嗅等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人信息的過程，為病人診斷、治療、護理和并發癥的預防提供依據。病情觀察的概念即醫務人員在診療和護理工作中，運用視、觸、聽、2可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據。有助于判斷疾病的發展趨向和轉歸；在患者的診療和護理過程中做到心中有數。可以及時了解治療效果和用藥反應。有助于及時發現危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，為搶救生命贏得時間。

病情觀察的意義可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據。病情觀察的意義3病情觀察的內容生命體征的觀察1、血壓：休克指數=脈率/收縮壓（mmHg)2、體溫：外科手術熱3、脈搏：4、呼吸：5、意識狀態：主要觀察意識是否清醒，意識障礙的程度和演變過程6、中心靜脈壓：病情觀察的內容生命體征的觀察4病情觀察的內容切口狀況：滲血、滲液、敷料等疼痛：部位、性質、程度、持續時間、伴隨癥狀惡心、嘔吐：出現惡心、嘔吐的時間及嘔吐物的量、色、性質病情觀察的內容5病情觀察的內容周圍血液循環狀況：

特別是四肢末梢血液循環狀況

瞳孔的動態變化：大小、對光反射心理狀態：過度緊張、恐懼等其他方面：睡眠、自理能力等病情觀察的內容周圍血液循環狀況：6病情觀察的內容引流管與引流物：

定期觀察引流是否有效，引流管是否通暢，有無阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄觀察引流物的量、色、質等病情觀察的內容引流管與引流物：7各種麻醉術后病人觀察全麻術后病人觀察：每30分鐘測生命體征一次，記錄至術后8小時生命體征平穩若發生以下情況及時通知醫生1、T>39?c以上2、P細快130次/分以上者3、面色蒼白或青紫者4、R淺快30次/分以上者5、傷口出血者各種麻醉術后病人觀察全麻術后病人觀察：8各種麻醉術后病人觀察腰硬外麻的觀察嚴密觀察生命體征

術畢每小時測一次生命體征，連測4次至平穩，

去枕平臥6小時。

如出現低血壓、面色發紺，意識喪失警惕并發全脊麻嚴重可引起呼吸心跳驟停。各種麻醉術后病人觀察腰硬外麻的觀察9各種麻醉術后病人觀察頸叢臂叢麻醉術后觀察測一次生命體征術后傷口局麻術后觀察測一次生命體征觀察傷口敷料

各種麻醉術后病人觀察頸叢臂叢麻醉術后觀察10外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【定義】胸腔閉式引流是胸外科應用較廣的技術，以重力引流為原理，使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預防其反流，重建胸膜腔正常的負壓預防縱隔移位，是治療膿胸、血氣胸的有效方法。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：11外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【觀察要點】1.觀察生命體征變化。2.觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、量、性狀及水柱波動情況。3.觀察引流管處傷口情況。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：12外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【護理措施】1.術后病人通常為半臥位。2.維持引流系統的密閉。水封瓶應置于病人胸部水平下60cm~100cm，搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，搬運后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松開止血鉗。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：13外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【護理措施】3.嚴格無菌操作，保持胸腔引流口處的敷料清潔干燥，引流瓶內無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，避免造成胸腔感染。4.定時擠壓引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞5、妥善固定引流管，放止滑脫和移位。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：14外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【護理措施】6.密切觀察引流量、顏色和性質：出血量多于200ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴脈搏增快，提示有活動性出血的可能，及時通知醫生。7.留置胸腔引流管期間，應鼓勵病人咳嗽和深呼吸。8.當病人生命體征平穩時，允許病人在床上或床下活動。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：15外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：9、拔管后觀察要點：胸腔引流管安置48小時后，如胸片示肺已完全復張，24小時內引流少于50ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，可考慮拔出胸腔引流管。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫，檢查引流口覆蓋情況，有無滲血滲液等。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：16外科常見引流管的觀察腹腔引流管

【定義】是在腹腔內放置一引流物（管或條）將液體等引流至體外的一種引流術，一般在滲出最多處，位置較低處放置。外科常見引流管的觀察腹腔引流管17外科常見引流管的觀察腹腔引流管

【護理措施】1.向病人解釋置管的目的和注意事項，取得合作。2.引流管應妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，避免導管脫出。3.注意觀察腹腔引流管的引流量性狀、顏色并做好記錄。外科常見引流管的觀察腹腔引流管18外科常見引流管的觀察腹腔引流管【護理措施】4.長期置管者，每周更換無菌引流袋1～2次。引流管周圍皮膚保持清潔干燥。5.引流管應分清每條管道在腹腔內放置的部位，寫明標簽，貼在管壁上便于觀察。6.置管期間還應觀察和傾聽病人主訴。.外科常見引流管的觀察腹腔引流管.19外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管

【護理措施】1.留置尿管的病人，每日應用0、05%的碘伏溶液擦洗尿道口分泌物。每日兩次2.帶管臥床的病人，引流管的長度應合適，避免因翻身等活動造成引流管的脫出。。外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管20外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管【護理措施】3.尿液引流袋每日更換，嚴格無菌操作。4.移動病人時應注意引流管、引流袋的位置，防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管21外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管

【護理措施】5、留置尿管觀察引流液的顏色、性質及量。保持引流通暢，勿打折。引流不暢時可適當擠壓，在允許范圍內可對管腔進行沖洗。6.插管后按氣囊注入量要求注入氣體或液體，拔管時將囊內氣體或液體抽出后在拔出導管。外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管22外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流

【定義】腦室穿刺引流術是經顱骨鉆孔或錐孔穿刺側腦室，放置引流管，腦脊液引流至體外。治療腦室內出血、顱內出血破入腦室、急性顱內壓增高的一種重要手術方法。外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流23外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流

【護理措施】1.嚴密觀察病情變化觀察病人的意識狀態、瞳孔、生命體征的變化。如有異常及時通知大夫。2.引流管的固定引流管固定于床頭，適當限制病人頭部的活動范圍，以患者左或右側臥位時不緊繃為宜。引流管的最高處距側腦室的距離為10~15cm。外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流24外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流【護理措施】

3.保持引流通暢加強引流管護理的宣教，妥善固定引流管，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4.觀察腦室引流液的顏色、性狀和量。保持引流液勻速外滴。如有異常及時通知大夫。

外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流25外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流【護理措施】

5.預防感染頭部敷料保持清潔干燥，每日更換頭部治療巾。6.健康指導給予清淡、易消化飲食，保持大便通暢，避免用力，必要時使用緩瀉劑。保持患者情緒穩定。外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流26外科常見引流管的觀察T管引流【定義】膽總管探查術后放置T型管，主要目的是膽道減壓、預防術后膽漏、術后膽管狹窄及術后經T管處理膽道殘余結石等。外科常見引流管的觀察T管引流27外科常見引流管的觀察T管引流【觀察要點】1.觀察T管是否通暢及引流液的顏色、性質和量。2.觀察T管周圍有無膽汁滲漏及皮膚破潰、感染的發生。外科常見引流管的觀察T管引流28外科常見引流管的觀察T管引流

【護理措施】1.保持Ｔ管引流通暢，用貼膜以C或S型固定，防止牽拉脫出。引流管不能扭曲、受壓，引流袋低于切口平面以下，下床活動時引流袋應置于膽囊水平以下。2.觀察、記錄引流液的顏色、性質和量。外科常見引流管的觀察T管引流29外科常見引流管的觀察T管引流【護理措施】

3.嚴格無菌操作，每日更換引流袋，更換時常規消毒接口。4.注意觀察及保護造口周圍皮膚，如有膽汁侵蝕可用皮膚保護膜保護。5.注意觀察病人有無腹脹、黃疸、食欲情況及大便顏色以了解膽管通暢情況，及時與醫師聯系。外科常見引流管的觀察T管引流30外科常見引流管的觀察T管引流【護理措施】

6.注意觀察病人生命體征及腹部體征的變化。7.Ｔ管引流時間約7～14天，拔管后繼續觀察腹痛、發熱、黃疸、食欲及大便顏色變化。外科常見引流管的觀察T管引流31外科病人夜間病情觀察夜間人體處于睡眠狀態,新陳代謝最低,腦部供氧量少,危重病人在這個時候最容易發生變化.據統計夜間死亡人數占死亡總數的67.6%，由此可見,加強夜間病人的觀察及護理,以便早期發現病情變化,及時進行相應處理,是極為重要的。外科病人夜間病情觀察32外科病人夜間病情觀察注意意識與表情的改變注意呼吸、脈搏、血壓的改變注意保持引流管通暢注意手術切口的滲血情況疼痛外科病人夜間病情觀察注意意識與表情的改變33胸部損傷泌尿損傷顱腦損傷腹部損傷胸部損傷泌尿損傷顱腦損傷腹部損傷34外科護理記錄應注意的問題護理記錄應遵照的原則：及時性、客觀性、連續性、完整性。要求護士做到：3個隨時；3個重點；3個不能有外科護理記錄應注意的問題護理記錄應遵照的原則：35外科護理記錄應注意的問題

3個隨時

病情變化隨時記錄發現護理問題隨時記特殊檢查、治療用藥、手術前后隨時記外科護理記錄應注意的問題病情變化隨時記錄發現護理問題隨時記特36外科護理記錄應注意的問題3個重點重點記錄客觀事實重點記錄護理行為重點記錄確實做過的事外科護理記錄應注意的問題重點記錄客觀事實重點記錄護理行為重點37外科護理記錄應注意的問題3個不能有主觀描述、判斷、結論不能有自相矛盾的記錄不能有含糊其辭記錄不能有外科護理記錄應注意的問題主觀描述、判斷、結論不能有自相矛盾的38感謝聆聽！感謝聆聽！39病情觀察的概念病情觀察的意義病情觀察的內容各種麻醉術后觀察要點常見引流管的觀察要點外科病人夜間病情觀察外科護理記錄應注意的問題主要內容主要內容40病情觀察的概念即醫務人員在診療和護理工作中，運用視、觸、聽、嗅等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人信息的過程，為病人診斷、治療、護理和并發癥的預防提供依據。病情觀察的概念即醫務人員在診療和護理工作中，運用視、觸、聽、41可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據。有助于判斷疾病的發展趨向和轉歸；在患者的診療和護理過程中做到心中有數。可以及時了解治療效果和用藥反應。有助于及時發現危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，為搶救生命贏得時間。

病情觀察的意義可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據。病情觀察的意義42病情觀察的內容生命體征的觀察1、血壓：休克指數=脈率/收縮壓（mmHg)2、體溫：外科手術熱3、脈搏：4、呼吸：5、意識狀態：主要觀察意識是否清醒，意識障礙的程度和演變過程6、中心靜脈壓：病情觀察的內容生命體征的觀察43病情觀察的內容切口狀況：滲血、滲液、敷料等疼痛：部位、性質、程度、持續時間、伴隨癥狀惡心、嘔吐：出現惡心、嘔吐的時間及嘔吐物的量、色、性質病情觀察的內容44病情觀察的內容周圍血液循環狀況：

特別是四肢末梢血液循環狀況

瞳孔的動態變化：大小、對光反射心理狀態：過度緊張、恐懼等其他方面：睡眠、自理能力等病情觀察的內容周圍血液循環狀況：45病情觀察的內容引流管與引流物：

定期觀察引流是否有效，引流管是否通暢，有無阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄觀察引流物的量、色、質等病情觀察的內容引流管與引流物：46各種麻醉術后病人觀察全麻術后病人觀察：每30分鐘測生命體征一次，記錄至術后8小時生命體征平穩若發生以下情況及時通知醫生1、T>39?c以上2、P細快130次/分以上者3、面色蒼白或青紫者4、R淺快30次/分以上者5、傷口出血者各種麻醉術后病人觀察全麻術后病人觀察：47各種麻醉術后病人觀察腰硬外麻的觀察嚴密觀察生命體征

術畢每小時測一次生命體征，連測4次至平穩，

去枕平臥6小時。

如出現低血壓、面色發紺，意識喪失警惕并發全脊麻嚴重可引起呼吸心跳驟停。各種麻醉術后病人觀察腰硬外麻的觀察48各種麻醉術后病人觀察頸叢臂叢麻醉術后觀察測一次生命體征術后傷口局麻術后觀察測一次生命體征觀察傷口敷料

各種麻醉術后病人觀察頸叢臂叢麻醉術后觀察49外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【定義】胸腔閉式引流是胸外科應用較廣的技術，以重力引流為原理，使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預防其反流，重建胸膜腔正常的負壓預防縱隔移位，是治療膿胸、血氣胸的有效方法。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：50外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【觀察要點】1.觀察生命體征變化。2.觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、量、性狀及水柱波動情況。3.觀察引流管處傷口情況。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：51外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【護理措施】1.術后病人通常為半臥位。2.維持引流系統的密閉。水封瓶應置于病人胸部水平下60cm~100cm，搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，搬運后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松開止血鉗。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：52外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【護理措施】3.嚴格無菌操作，保持胸腔引流口處的敷料清潔干燥，引流瓶內無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，避免造成胸腔感染。4.定時擠壓引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞5、妥善固定引流管，放止滑脫和移位。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：53外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：【護理措施】6.密切觀察引流量、顏色和性質：出血量多于200ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴脈搏增快，提示有活動性出血的可能，及時通知醫生。7.留置胸腔引流管期間，應鼓勵病人咳嗽和深呼吸。8.當病人生命體征平穩時，允許病人在床上或床下活動。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：54外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：9、拔管后觀察要點：胸腔引流管安置48小時后，如胸片示肺已完全復張，24小時內引流少于50ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，可考慮拔出胸腔引流管。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫，檢查引流口覆蓋情況，有無滲血滲液等。外科常見引流管的觀察胸腔閉式引流：55外科常見引流管的觀察腹腔引流管

【定義】是在腹腔內放置一引流物（管或條）將液體等引流至體外的一種引流術，一般在滲出最多處，位置較低處放置。外科常見引流管的觀察腹腔引流管56外科常見引流管的觀察腹腔引流管

【護理措施】1.向病人解釋置管的目的和注意事項，取得合作。2.引流管應妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，避免導管脫出。3.注意觀察腹腔引流管的引流量性狀、顏色并做好記錄。外科常見引流管的觀察腹腔引流管57外科常見引流管的觀察腹腔引流管【護理措施】4.長期置管者，每周更換無菌引流袋1～2次。引流管周圍皮膚保持清潔干燥。5.引流管應分清每條管道在腹腔內放置的部位，寫明標簽，貼在管壁上便于觀察。6.置管期間還應觀察和傾聽病人主訴。.外科常見引流管的觀察腹腔引流管.58外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管

【護理措施】1.留置尿管的病人，每日應用0、05%的碘伏溶液擦洗尿道口分泌物。每日兩次2.帶管臥床的病人，引流管的長度應合適，避免因翻身等活動造成引流管的脫出。。外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管59外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管【護理措施】3.尿液引流袋每日更換，嚴格無菌操作。4.移動病人時應注意引流管、引流袋的位置，防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管60外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管

【護理措施】5、留置尿管觀察引流液的顏色、性質及量。保持引流通暢，勿打折。引流不暢時可適當擠壓，在允許范圍內可對管腔進行沖洗。6.插管后按氣囊注入量要求注入氣體或液體，拔管時將囊內氣體或液體抽出后在拔出導管。外科常見引流管的觀察泌尿外科引流管61外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流

【定義】腦室穿刺引流術是經顱骨鉆孔或錐孔穿刺側腦室，放置引流管，腦脊液引流至體外。治療腦室內出血、顱內出血破入腦室、急性顱內壓增高的一種重要手術方法。外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流62外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流

【護理措施】1.嚴密觀察病情變化觀察病人的意識狀態、瞳孔、生命體征的變化。如有異常及時通知大夫。2.引流管的固定引流管固定于床頭，適當限制病人頭部的活動范圍，以患者左或右側臥位時不緊繃為宜。引流管的最高處距側腦室的距離為10~15cm。外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流63外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流【護理措施】

3.保持引流通暢加強引流管護理的宣教，妥善固定引流管，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4.觀察腦室引流液的顏色、性狀和量。保持引流液勻速外滴。如有異常及時通知大夫。

外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流64外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流【護理措施】

5.預防感染頭部敷料保持清潔干燥，每日更換頭部治療巾。6.健康指導給予清淡、易消化飲食，保持大便通暢，避免用力，必要時使用緩瀉劑。保持患者情緒穩定。外科常見引流管的觀察腦室穿刺引流65外科常見引流管的觀察T管引流【定義】膽總管探查術后放置T型管，主要目的是膽道減壓、預防術后膽漏、術后膽管狹窄及術后經T管處理膽道殘余結石等。外科常見引流管的觀察T管引流66外科常見引流管的觀察T管引流【觀察要點】1.觀察T管是否通暢及引流液的顏色、性質和量。2.觀察T管周圍有無膽汁滲