冠心病心臟康復治療濟源市第二人民醫院心內科曹政2013.12.05冠心病心臟康復治療濟源市第二人民醫院心內科曹政2011背景國際心臟康復體系發展已有50年歷史，現已成為一個蓬勃發展的學科。20世紀80年代的隨機對照試驗證明，心臟康復能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。研究顯示心臟康復能夠降低冠狀動脈急性缺血事件的發生率，接受心臟康復的AMI患者1年內猝死風險降低45％。背景國際心臟康復體系發展已有50年歷史，現已成為一個蓬勃發展2最近美國一項60萬例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年隨訪研究發現，心臟康復組患者5年病死率較非心臟康復組患者減少2l％～34％，效果與心血管病預防用藥相當，而費用顯著低于預防用藥。最近美國一項60萬例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CA3心臟康復治療獲益人群：急性心肌梗死穩定性心絞痛經皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術（CABG）各種病因的慢性心力衰竭心臟瓣膜置換或修復術后心臟移植術后心臟康復治療獲益人群：急性心肌梗死4目錄冠心病的康復與二級預防冠心病康復分期及內容冠心病患者的循證規范用藥冠心病的多重危險因素控制情緒管理和睡眠管理建立隨訪系統開展心臟康復應具備的基本條件目錄冠心病的康復與二級預防5一、冠心病的康復與二級預防生活方式的改變：包括戒煙、合理飲食、運動以及睡眠管理。雙心健康：心臟功能康復和心理健康恢復。循證規范用藥生活質量的評估與改善職業康復一、冠心病的康復與二級預防生活方式的改變：包括戒煙、合理飲食6二、冠心病康復分期及內容I期：院內康復期II期：院外早期康復或門診康復期III期：院外長期康復，也稱社區或家庭康復期二、冠心病康復分期及內容I期：院內康復期7I期：院內康復期（住院期間）目標：縮短住院時間，促進日常生活及運動能力的恢復，避免臥床帶來的不利影響，提醒戒煙，并為Ⅱ期康復做好準備。內容：包括早期病情評估、患者教育、運動指導和出院計劃。I期：院內康復期（住院期間）8早期病情評估：了解目前癥狀及藥物治療情況表1，明確危險因素表2，制定干預計劃。患者教育：認識病情，了解危險因素，重點是生存教育和戒煙。運動指導：風險判斷，分步運動，心電血壓監護，CABG患者術前、術后呼吸訓練。出院計劃：出院前評估和生活指導，重點推薦II期康復。早期病情評估：了解目前癥狀及藥物治療情況表1，明確危險因素表9冠心病康復分期及內容課件10冠心病康復分期及內容課件11開始運動康復的時間：(1)過去8h內無新發或再發胸痛；(2)心肌損傷標志物水平無進一步升高；(3)無明顯心力衰竭癥狀體征；(4)過去8h內無新發嚴重心律失常。通常運動康復于入院24h內開始，如病情不穩定，可延遲至3～7d后進行。開始運動康復的時間：(1)過去8h內無新發或再發胸痛；12冠心病康復分期及內容課件13冠心病康復分期及內容課件14冠心病康復分期及內容課件15冠心病康復分期及內容課件16冠心病康復分期及內容課件17冠心病康復分期及內容課件18II期：院外早期康復或門診康復期（出院至術后1~6個月）除Ⅰ期康復內容：患者評估、患者教育、日常活動指導、心理支持外，增加每周3—5次心電和血壓監護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等。每次持續30～90min，共3個月左右。推薦運動康復次數為36次，不低于25次。II期：院外早期康復或門診康復期（出院至術后1~6個月）191.運動康復對象選擇對AMI和(或)ACS恢復期、穩定性心絞痛、PCI或CABG后6個月內的患者，建議盡早進行康復計劃。應除外暫緩康復治療的患者，即不穩定性心絞痛，心功能Ⅳ級，未控制的嚴重心律失常，未控制的高血壓（SBP>160mm和/或DBP>100mmHg）。1.運動康復對象選擇對AMI和(或)ACS恢復期、穩定性心絞202.患者評估2.患者評估213.運動負荷試驗常用方法：心電圖運動負荷試驗或心肺運動負荷試驗。替代方法：6min步行試驗、代謝當量活動問卷等。心電圖運動負荷試驗分極量、次極量、癥狀限制性運動負荷試驗。3.運動負荷試驗常用方法：心電圖運動負荷試驗或心肺運動負荷試22次極量運動試驗預先設定終點，通常為預測最大心率70％～85％，或峰值心率120次／min或主觀設定代謝當量水平，如5METs。較低水平次極量運動試驗常用于AMI后4～6d的住院患者。癥狀限制性運動試驗設計為直到患者出現運動試驗必須終止的癥狀和體征才停止，通常用于AMI后14天以上的患者。次極量運動試驗預先設定終點，通常為預測最大心率70％～85％23運動負荷試驗的禁忌證絕對禁忌證：(1)AMI(2d內)；(2)不穩定性心絞痛；(3)未控制的心律失常，且引發癥狀或血液動力學障礙；(4)心力衰竭失代償期；(5)三度房室傳導阻滯；(6)急性非心源性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進；(7)運動系統功能障礙，影響測試進行；(8)患者不能配合。相對禁忌證：(1)左主干狹窄或類似情況；(2)重度狹窄性瓣膜病；(3)電解質異常；(4)心動過速或過緩；(5)心房顫動且心室率未控制；(6)未控制的高血壓（收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg）。運動負荷試驗的禁忌證絕對禁忌證：(1)AMI(2d內)；(24運動負荷試驗終止指征(1)達到目標心率；(2)出現典型心絞痛；(3)出現明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態不穩、運動失調、缺血性跛行；(4)隨運動而增加的下肢不適感或疼痛；(5)出現ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型sT段抬高≥2．0mV；(6)出現惡性或嚴重心律失常，如室性心動過速、心室顫動、RonT室性早搏、室上性心動過速、頻發多源性室性早搏、心房顫動等；(7)運動中收縮壓不升或降低>10mmHg；血壓過高，收縮壓>220mmHg；(8)運動引起室內傳導阻滯；(9)患者要求結束運動。運動負荷試驗終止指征(1)達到目標心率；(2)出現典型心絞痛25冠心病康復分期及內容課件264.糾正不良生活方式改變不良的生活方式并對患者和家屬進行健康教育，包括飲食和營養指導，改變不良生活習慣（戒煙、限酒），如何控制體質量和睡眠管理等。4.糾正不良生活方式改變不良的生活方式并對患者和家屬進行健康27治療性生活方式改變治療性生活方式改變285.冠心病的常規運動康復程序根據評估和危險分層，制定個體化運動處方。運動康復程序包括3個步驟：第一步：準備活動，即熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續5～10min。目的是放松和伸展肌肉、提高關節活動度和心血管的適應性，預防運動誘發的心臟不良事件及預防運動性損傷。5.冠心病的常規運動康復程序根據評估和危險分層，制定個體化29第二步：訓練階段，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間30一90min。有氧運動：有氧運動所致的心血管反應主要是心臟的容量負荷增加，改善心臟功能。常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運動20～40min。運動頻率3～5次／周，運動強度為最大運動強度的50％～80％。通常采用心率評估運動強度。第二步：訓練階段，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時30確定運動強度方法：①心率儲備法：臨床最常用，方法如下：目標心率=（最大心率一靜息心率）X運動強度％+靜息心率。②無氧閾法：無氧閾相當于最大攝氧量60％左右，此水平是冠心病患者最佳運動強度。③目標心率法：在靜息心率的基礎上增加20～30次／min。方法簡單，但欠精確。④Borg自覺勞累分級：建議12～16分范圍內運動。確定運動強度方法：①心率儲備法：臨床最常用，方法如下：目標心31冠心病康復分期及內容課件32阻抗運動：主要增加心臟的壓力負荷，從而增加心內膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。冠心病通常采用循環阻抗力量訓練，即一系列中等負荷、持續、緩慢、大肌群、多次重復的阻抗力量訓練，常用的方法有俯臥撐、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優點，特別適合基層應用。阻抗運動：主要增加心臟的壓力負荷，從而增加心內膜下血流灌注，33每次訓練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周2～3次，初始推薦強度為：上肢為一次最大負荷量(1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，僅一次能重復舉起的最大重量)的30％～40％，下肢為50％～60％，Borg評分11～13分。運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。每次訓練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周234阻抗運動時期選擇：PCI后至少3周，且應在連續2周有醫學監護的有氧訓練之后進行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應在連續4周有醫學監護的有氧訓練之后進行；CABG后3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩定性和胸骨傷口的愈合。阻抗運動時期選擇：PCI后至少3周，且應在連續2周有醫學監護35柔韌性運動：訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行，逐漸加大活動范圍。訓練方法：每一部位拉伸時間6～15S，逐漸增加到30S，如可耐受可增加到90S，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10min左右，每周3～5次。柔韌性運動：訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行，逐漸加大活動36第三步：放松運動，有利于運動系統的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發心臟事件。放松運動是運動訓練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節奏有氧運動的延續或是柔韌性訓練，根據病情輕重可持續5～10min，病情越重放松運動的持續時間宜越長。第三步：放松運動，有利于運動系統的血液緩慢回到心臟，避免心臟37運動中心電及血壓監護：低危患者運動康復時無需醫學監護，中危患者可間斷醫學監護，高危患者需嚴格連續醫學監護。對于部分低、中危患者，可酌情使用心率表監護心率。密切觀察患者運動中表現，并教會患者識別可能的危險信號。運動中心電及血壓監護：低危患者運動康復時無需醫學監護，中危患38運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規則，應馬上停止運動，停止運動上述癥狀仍持續，特別是停止運動5～6min后，心率仍增加，應進一步觀察和處理。如果感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的39冠心病康復分期及內容課件40冠心病康復分期及內容課件41冠心病康復分期及內容課件42冠心病康復分期及內容課件43冠心病康復分期及內容課件44冠心病康復分期及內容課件456.冠心病患者日常生活指導指導患者盡早恢復日常活動，是心臟康復的主要任務之一。應根據運動負荷試驗測得患者最大運動能力（以最大代謝當量(METmax)表示），將目標活動時的METs值與患者測得的METmax比較，評估進行該活動的安全性(表6)。6.冠心病患者日常生活指導指導患者盡早恢復日常活動，是心臟46冠心病康復分期及內容課件47開車所需能量消耗水平較低(<3METs)。一般而言，病情穩定1周后可開始嘗試駕駛活動，但應避免在承受壓力或精神緊張情況下駕駛。心臟事件后2周內乘坐飛機的患者應具備靜息狀態下無心絞痛發作、無呼吸困難及低氧血癥，并且對乘坐飛機無恐懼心理，同時備用硝酸甘油。開車所需能量消耗水平較低(<3METs)。一般而言，病情穩48性生活：因多種原因在心肌梗死康復計劃中常被忽略。許多人錯誤認為性生活會誘發患者再次心肌梗死。事實上，這種情況很少發生。一般情況下出院2～4周后可開始性生活。如果在10～15S內爬完20步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，或心臟負荷試驗>5METs，性生活是安全的。提醒西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用。性生活：因多種原因在心肌梗死康復計劃中常被忽略。許多人錯誤認497.冠心病患者恢復工作的指導在美國，心肌梗死后回歸工作的可能性約為63％～94％，受工作滿意度、經濟穩定性及用人單位等方面的影響。在PAMI一Ⅱ研究中，研究者要求低風險的心肌梗死患者（年齡<70歲，左心室射血分數>45％，1～2個血管病變且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發生不良事件。7.冠心病患者恢復工作的指導在美國，心肌梗死后回歸工作的可能50研究表明，心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復工作能力的最佳獨立預測因子。此外，主要應根據運動負荷試驗所測得的實際運動能力，指導患者回歸工作(表6)。研究表明，心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復51冠心病康復分期及內容課件52III期：院外長期康復也稱社區或家庭康復期。為心血管事件1年后的患者提供預防和康復服務。此期關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。運動指導應因人而異，低危患者的運動康復無需醫學監護，中、高危患者的運動康復中仍需醫學監護。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中危患者可進一步Ⅲ期康復，高危患者應轉上級醫院繼續康復。III期：院外長期康復也稱社區或家庭康復期。為心血管事件1年53冠心病康復分期及內容課件54三、循證規范用藥有充分循證證據的二級預防用藥包括：抗血小板藥物、B受體阻滯劑、ACEI／ARB、他汀類藥物。PURE研究中我國冠心病患者接受以上藥物者依次為15.5％、6.8％、7.8％、2.0％，二級預防用藥狀況非常不理想。堅持二級預防用藥，需要醫生正確處方藥物，及時發現患者的心理、生理和經濟問題，適當調整方案，提高用藥的依從性。三、循證規范用藥有充分循證證據的二級預防用藥包括：抗血小板藥551．抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林75～100mg／d，CABG后應于6h內開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替。發生ACS或接受PCI治療的患者，需聯合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治療12個月。1．抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司562.B受體阻滯劑和ACEI／ARB：若無禁忌證，所有冠心病患者均應使用B受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替。B受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個體化調整劑量，將患者清醒時靜息心率控制在55～60次／min為佳。3.他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者TC和LDL—C無明顯升高，也可啟動并堅持長期使用他汀類藥物。2.B受體阻滯劑和ACEI／ARB：若無禁忌證，所有冠心病患57四、冠心病多重危險因素控制斑塊穩定性是影響冠心病發生和發展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應激等因素均可導致斑塊不穩定。通過綜合控制多種危險因素，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發生，改善冠心病預后。四、冠心病多重危險因素控制斑塊穩定性是影響冠心病發生和發展的581．合理膳食目標：每天蔬菜300～500g，水果200～400g，谷類250~400g，魚、禽、肉、蛋125~225g，相當于鮮奶300g的奶類及奶制品，相當于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油<25g/d，食鹽5g/d以內；增加鉀鹽攝入。推薦措施：指導患者和家屬養成健康飲食習慣。1．合理膳食目標：每天蔬菜300～500g，水果200～4592.戒煙限酒目標：徹底戒煙，并遠離煙草環境，避免二手煙的危害，嚴格控制酒精攝入。推薦措施：勸導吸煙者戒煙，評估戒煙意愿，擬定戒煙計劃，給予戒煙指導、心理支持和/或戒煙藥物治療，定期隨訪，避免暴露于煙草環境。2.戒煙限酒目標：徹底戒煙，并遠離煙草環境，避免二手煙的危害60不建議飲酒，有飲酒習慣者嚴格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精量≤25g／d(相當于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。女性減半。酒精量(g)=飲酒量(m1)×酒精含量％×0.8。不建議飲酒，有飲酒習慣者嚴格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精613．控制體質量目標：超重和肥胖者減輕體質量，使BMI維持在18.5～23.9kg／m2；腰圍男性≤90cm、女性≤85cm。推薦措施：鼓勵患者通過體力活動、降低熱量攝入來維持或降低體質量。不推薦使用藥物控制體質量。3．控制體質量目標：超重和肥胖者減輕體質量，使BMI維持在1624．控制血壓目標：血壓<130/80mmHg。推薦措施：接受健康生活方式指導，發現并糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140／90mmHg的患者開始給予降壓治療，首選B受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時加用其他種類降壓藥物。4．控制血壓目標：血壓<130/80mmHg。635．調節血脂目標：高危患者LDL-C<2.59mmol／L，極高危患者LDL-C<2.07mmol／L。如果患者TG≥2.26mmol／L，則高危患者非HDL-C<3.37mmol／L，極高危患者非HDL-C<2.59mmol／L。5．調節血脂目標：高危患者LDL-C<2.59mmol／L64推薦措施：開始并維持健康的生活方式；如無禁忌證，即使患者血脂正常，堅持使用他汀類藥物；如LDL-C不達標，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL—C的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類藥物治療。推薦措施：開始并維持健康的生活方式；656．控制血糖目標：糖化血紅蛋白≤7％。推薦措施：所有患者病情穩定后行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。指導并監督患者改變生活方式，包括嚴格的飲食控制和適當運動，無效者使用降糖藥物；強化其他危險因素的控制。包括控制體質量、控制血壓和膽固醇，必要時與內分泌科合作管理糖尿病。6．控制血糖目標：糖化血紅蛋白≤7％。667．心率管理心率與冠心病患者預后呈顯著負相關。冠心病患者靜息心率應控制在55～60次／min之間。控制心率的藥物首選B阻滯劑，對使用最大耐受劑量B阻滯劑心率未控制，或對B阻滯劑不耐受或禁忌的患者，伊伐布雷定適用于竇性心律大于60次／min的慢性穩定性心絞痛患者，單獨或與B受體阻滯劑聯合應用。7．心率管理心率與冠心病患者預后呈顯著負相關。冠心病患者靜息678．改善癥狀、減輕缺血主要藥物包括3類：B受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統抗缺血治療藥物不能耐受時的替代治療。8．改善癥狀、減輕缺血主要藥物包括3類：B受體阻滯劑、硝酸酯68五、情緒管理和睡眠管理1．情緒管理：冠心病的情緒管理應貫穿冠心病全程管理的始終。心肌梗死對患者及家屬都是一種嚴重打擊，突發事件給患者的生活帶來巨大變化，迫使患者調整生活狀態。常出現的軀體不適使患者出現焦慮、抑郁癥狀。值得強調的是，患者配偶和好友也會感到焦慮，極大影響患者的康復。五、情緒管理和睡眠管理1．情緒管理：冠心病的情緒管理應貫穿冠69對患者及其配偶進行疾病的咨詢與程序化教育非常重要，且講解需多次重復，這是幫助患者克服不良情緒的關鍵之一。康復過程中，患者情緒波動，常伴軀體不適，很多時候這種表現與神經功能失調有關。運動康復可有效緩解這種癥狀，還助于克服焦慮、抑郁情緒，提高自信心。對患者及其配偶進行疾病的咨詢與程序化教育非常重要，且講解需多70推薦措施：(1)評估患者的精神心理狀態。(2)了解患者對疾病的擔憂、患者的生活環境、經濟狀況、社會支持，給予有針對性治療措施。(3)通過一對一方式或小組干預對患者進行健康教育和咨詢。促進患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。(4)輕度焦慮抑郁治療以運動康復為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，病情復雜或嚴重時請精神科會診或轉診治療。推薦措施：(1)評估患者的精神心理狀態。(2)了解患者對疾病712．睡眠管理冠心病與睡眠障礙關系密切，臨床醫生對冠心病患者的失眠問題應足夠重視，早期給予有效的預防和控制。首先需明確失眠原因，包括：因心血管疾病癥狀、冠狀動脈缺血導致心腦綜合征、心血管藥物、心血管手術后不適、因疾病繼發焦慮抑郁、睡眠呼吸暫停等所致失眠以及原發性失眠。同一患者可能有多種原因導致失眠。2．睡眠管理冠心病與睡眠障礙關系密切，臨床醫生對冠心病患者的72不少患者對心肌缺血及治療懷有恐懼心理，常擔憂PCI或CABG治療的后果。治療前應進行相關知識教育，使患者有充分心理準備。指導患者適當活動，有助于改善睡眠。老年人、合并多種疾病、CABG后的患者易發生譫妄，伴睡眠障礙，應注意治療原發疾病和誘發因素，同時給予對癥藥物治療。對譫妄患者避免應用苯二氮革類(BZ)鎮靜藥物。不少患者對心肌缺血及治療懷有恐懼心理，常擔憂PCI或CABG73指導患者記錄睡眠日記，了解患者睡眠行為，糾正不正確的失眠認知和睡眠習慣。失眠急性期盡早使用鎮靜安眠藥物，要短程、足量、足療程，包括BZ、非BZ或5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。一種藥療效不佳時可增加其它鎮靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。有焦慮抑郁情緒者建議采用新型抗焦慮藥如SSRI、氟哌噻噸美利曲辛片等。指導患者記錄睡眠日記，了解患者睡眠行為，糾正不正確的失眠認知74六、建立隨訪系統長期堅持生活方式改變和有效藥物治療將降低患者再發心血管事件的風險，顯著改善患者整體健康水平。建立慢病隨訪系統，通過定期隨訪，指導患者生活方式改變，根據病情適當調整藥物治療方案，定期進行健康教育，提高患者依從性。六、建立隨訪系統長期堅持生活方式改變和有效藥物治療將降低患者75推薦措施：以科室為單位建立隨訪系統；隨訪系統組成人員包括：臨床醫生、護士、營養咨詢師、心理治療師、運動教練等。最基本人員構成為臨床醫生和護士；通過對患者的生活方式調整、危險因素控制及心臟康復的落實情況進行定期評估，動態觀察康復治療中存在的醫療問題，確保心臟康復的安全性、有效性和依從性。實施方案要求包含：制定方案、確定評估參數、評估時間、方案調整等。推薦措施：以科室為單位建立隨訪系統；隨訪系統組成人員包括：臨76七、開展心臟康復應具備的基本條件人員：配備心臟康復醫師和心臟康復治療師。設備包括：1.評估設備：運動負荷心電圖或運動心肺儀；2.監護設備：遙測運動心電監護系統；3.運動訓練設備包括固定踏車、跑步機等有氧運動設備和上肢力量訓練器、下肢力量訓練器、核心肌群力量訓練器、彈力帶等阻抗運動設備；4.常規搶救設備包括除顫儀、常規急救藥物等。場地：因地制宜。七、開展心臟康復應具備的基本條件人員：配備心臟康復醫師和心臟77謝謝參與！謝謝參與！78冠心病心臟康復治療濟源市第二人民醫院心內科曹政2013.12.05冠心病心臟康復治療濟源市第二人民醫院心內科曹政20179背景國際心臟康復體系發展已有50年歷史，現已成為一個蓬勃發展的學科。20世紀80年代的隨機對照試驗證明，心臟康復能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。研究顯示心臟康復能夠降低冠狀動脈急性缺血事件的發生率，接受心臟康復的AMI患者1年內猝死風險降低45％。背景國際心臟康復體系發展已有50年歷史，現已成為一個蓬勃發展80最近美國一項60萬例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年隨訪研究發現，心臟康復組患者5年病死率較非心臟康復組患者減少2l％～34％，效果與心血管病預防用藥相當，而費用顯著低于預防用藥。最近美國一項60萬例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CA81心臟康復治療獲益人群：急性心肌梗死穩定性心絞痛經皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術（CABG）各種病因的慢性心力衰竭心臟瓣膜置換或修復術后心臟移植術后心臟康復治療獲益人群：急性心肌梗死82目錄冠心病的康復與二級預防冠心病康復分期及內容冠心病患者的循證規范用藥冠心病的多重危險因素控制情緒管理和睡眠管理建立隨訪系統開展心臟康復應具備的基本條件目錄冠心病的康復與二級預防83一、冠心病的康復與二級預防生活方式的改變：包括戒煙、合理飲食、運動以及睡眠管理。雙心健康：心臟功能康復和心理健康恢復。循證規范用藥生活質量的評估與改善職業康復一、冠心病的康復與二級預防生活方式的改變：包括戒煙、合理飲食84二、冠心病康復分期及內容I期：院內康復期II期：院外早期康復或門診康復期III期：院外長期康復，也稱社區或家庭康復期二、冠心病康復分期及內容I期：院內康復期85I期：院內康復期（住院期間）目標：縮短住院時間，促進日常生活及運動能力的恢復，避免臥床帶來的不利影響，提醒戒煙，并為Ⅱ期康復做好準備。內容：包括早期病情評估、患者教育、運動指導和出院計劃。I期：院內康復期（住院期間）86早期病情評估：了解目前癥狀及藥物治療情況表1，明確危險因素表2，制定干預計劃。患者教育：認識病情，了解危險因素，重點是生存教育和戒煙。運動指導：風險判斷，分步運動，心電血壓監護，CABG患者術前、術后呼吸訓練。出院計劃：出院前評估和生活指導，重點推薦II期康復。早期病情評估：了解目前癥狀及藥物治療情況表1，明確危險因素表87冠心病康復分期及內容課件88冠心病康復分期及內容課件89開始運動康復的時間：(1)過去8h內無新發或再發胸痛；(2)心肌損傷標志物水平無進一步升高；(3)無明顯心力衰竭癥狀體征；(4)過去8h內無新發嚴重心律失常。通常運動康復于入院24h內開始，如病情不穩定，可延遲至3～7d后進行。開始運動康復的時間：(1)過去8h內無新發或再發胸痛；90冠心病康復分期及內容課件91冠心病康復分期及內容課件92冠心病康復分期及內容課件93冠心病康復分期及內容課件94冠心病康復分期及內容課件95冠心病康復分期及內容課件96II期：院外早期康復或門診康復期（出院至術后1~6個月）除Ⅰ期康復內容：患者評估、患者教育、日常活動指導、心理支持外，增加每周3—5次心電和血壓監護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等。每次持續30～90min，共3個月左右。推薦運動康復次數為36次，不低于25次。II期：院外早期康復或門診康復期（出院至術后1~6個月）971.運動康復對象選擇對AMI和(或)ACS恢復期、穩定性心絞痛、PCI或CABG后6個月內的患者，建議盡早進行康復計劃。應除外暫緩康復治療的患者，即不穩定性心絞痛，心功能Ⅳ級，未控制的嚴重心律失常，未控制的高血壓（SBP>160mm和/或DBP>100mmHg）。1.運動康復對象選擇對AMI和(或)ACS恢復期、穩定性心絞982.患者評估2.患者評估993.運動負荷試驗常用方法：心電圖運動負荷試驗或心肺運動負荷試驗。替代方法：6min步行試驗、代謝當量活動問卷等。心電圖運動負荷試驗分極量、次極量、癥狀限制性運動負荷試驗。3.運動負荷試驗常用方法：心電圖運動負荷試驗或心肺運動負荷試100次極量運動試驗預先設定終點，通常為預測最大心率70％～85％，或峰值心率120次／min或主觀設定代謝當量水平，如5METs。較低水平次極量運動試驗常用于AMI后4～6d的住院患者。癥狀限制性運動試驗設計為直到患者出現運動試驗必須終止的癥狀和體征才停止，通常用于AMI后14天以上的患者。次極量運動試驗預先設定終點，通常為預測最大心率70％～85％101運動負荷試驗的禁忌證絕對禁忌證：(1)AMI(2d內)；(2)不穩定性心絞痛；(3)未控制的心律失常，且引發癥狀或血液動力學障礙；(4)心力衰竭失代償期；(5)三度房室傳導阻滯；(6)急性非心源性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進；(7)運動系統功能障礙，影響測試進行；(8)患者不能配合。相對禁忌證：(1)左主干狹窄或類似情況；(2)重度狹窄性瓣膜病；(3)電解質異常；(4)心動過速或過緩；(5)心房顫動且心室率未控制；(6)未控制的高血壓（收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg）。運動負荷試驗的禁忌證絕對禁忌證：(1)AMI(2d內)；(102運動負荷試驗終止指征(1)達到目標心率；(2)出現典型心絞痛；(3)出現明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態不穩、運動失調、缺血性跛行；(4)隨運動而增加的下肢不適感或疼痛；(5)出現ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型sT段抬高≥2．0mV；(6)出現惡性或嚴重心律失常，如室性心動過速、心室顫動、RonT室性早搏、室上性心動過速、頻發多源性室性早搏、心房顫動等；(7)運動中收縮壓不升或降低>10mmHg；血壓過高，收縮壓>220mmHg；(8)運動引起室內傳導阻滯；(9)患者要求結束運動。運動負荷試驗終止指征(1)達到目標心率；(2)出現典型心絞痛103冠心病康復分期及內容課件1044.糾正不良生活方式改變不良的生活方式并對患者和家屬進行健康教育，包括飲食和營養指導，改變不良生活習慣（戒煙、限酒），如何控制體質量和睡眠管理等。4.糾正不良生活方式改變不良的生活方式并對患者和家屬進行健康105治療性生活方式改變治療性生活方式改變1065.冠心病的常規運動康復程序根據評估和危險分層，制定個體化運動處方。運動康復程序包括3個步驟：第一步：準備活動，即熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續5～10min。目的是放松和伸展肌肉、提高關節活動度和心血管的適應性，預防運動誘發的心臟不良事件及預防運動性損傷。5.冠心病的常規運動康復程序根據評估和危險分層，制定個體化107第二步：訓練階段，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間30一90min。有氧運動：有氧運動所致的心血管反應主要是心臟的容量負荷增加，改善心臟功能。常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運動20～40min。運動頻率3～5次／周，運動強度為最大運動強度的50％～80％。通常采用心率評估運動強度。第二步：訓練階段，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時108確定運動強度方法：①心率儲備法：臨床最常用，方法如下：目標心率=（最大心率一靜息心率）X運動強度％+靜息心率。②無氧閾法：無氧閾相當于最大攝氧量60％左右，此水平是冠心病患者最佳運動強度。③目標心率法：在靜息心率的基礎上增加20～30次／min。方法簡單，但欠精確。④Borg自覺勞累分級：建議12～16分范圍內運動。確定運動強度方法：①心率儲備法：臨床最常用，方法如下：目標心109冠心病康復分期及內容課件110阻抗運動：主要增加心臟的壓力負荷，從而增加心內膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。冠心病通常采用循環阻抗力量訓練，即一系列中等負荷、持續、緩慢、大肌群、多次重復的阻抗力量訓練，常用的方法有俯臥撐、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優點，特別適合基層應用。阻抗運動：主要增加心臟的壓力負荷，從而增加心內膜下血流灌注，111每次訓練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周2～3次，初始推薦強度為：上肢為一次最大負荷量(1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，僅一次能重復舉起的最大重量)的30％～40％，下肢為50％～60％，Borg評分11～13分。運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。每次訓練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周2112阻抗運動時期選擇：PCI后至少3周，且應在連續2周有醫學監護的有氧訓練之后進行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應在連續4周有醫學監護的有氧訓練之后進行；CABG后3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩定性和胸骨傷口的愈合。阻抗運動時期選擇：PCI后至少3周，且應在連續2周有醫學監護113柔韌性運動：訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行，逐漸加大活動范圍。訓練方法：每一部位拉伸時間6～15S，逐漸增加到30S，如可耐受可增加到90S，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10min左右，每周3～5次。柔韌性運動：訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行，逐漸加大活動114第三步：放松運動，有利于運動系統的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發心臟事件。放松運動是運動訓練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節奏有氧運動的延續或是柔韌性訓練，根據病情輕重可持續5～10min，病情越重放松運動的持續時間宜越長。第三步：放松運動，有利于運動系統的血液緩慢回到心臟，避免心臟115運動中心電及血壓監護：低危患者運動康復時無需醫學監護，中危患者可間斷醫學監護，高危患者需嚴格連續醫學監護。對于部分低、中危患者，可酌情使用心率表監護心率。密切觀察患者運動中表現，并教會患者識別可能的危險信號。運動中心電及血壓監護：低危患者運動康復時無需醫學監護，中危患116運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規則，應馬上停止運動，停止運動上述癥狀仍持續，特別是停止運動5～6min后，心率仍增加，應進一步觀察和處理。如果感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的117冠心病康復分期及內容課件118冠心病康復分期及內容課件119冠心病康復分期及內容課件120冠心病康復分期及內容課件121冠心病康復分期及內容課件122冠心病康復分期及內容課件1236.冠心病患者日常生活指導指導患者盡早恢復日常活動，是心臟康復的主要任務之一。應根據運動負荷試驗測得患者最大運動能力（以最大代謝當量(METmax)表示），將目標活動時的METs值與患者測得的METmax比較，評估進行該活動的安全性(表6)。6.冠心病患者日常生活指導指導患者盡早恢復日常活動，是心臟124冠心病康復分期及內容課件125開車所需能量消耗水平較低(<3METs)。一般而言，病情穩定1周后可開始嘗試駕駛活動，但應避免在承受壓力或精神緊張情況下駕駛。心臟事件后2周內乘坐飛機的患者應具備靜息狀態下無心絞痛發作、無呼吸困難及低氧血癥，并且對乘坐飛機無恐懼心理，同時備用硝酸甘油。開車所需能量消耗水平較低(<3METs)。一般而言，病情穩126性生活：因多種原因在心肌梗死康復計劃中常被忽略。許多人錯誤認為性生活會誘發患者再次心肌梗死。事實上，這種情況很少發生。一般情況下出院2～4周后可開始性生活。如果在10～15S內爬完20步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，或心臟負荷試驗>5METs，性生活是安全的。提醒西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用。性生活：因多種原因在心肌梗死康復計劃中常被忽略。許多人錯誤認1277.冠心病患者恢復工作的指導在美國，心肌梗死后回歸工作的可能性約為63％～94％，受工作滿意度、經濟穩定性及用人單位等方面的影響。在PAMI一Ⅱ研究中，研究者要求低風險的心肌梗死患者（年齡<70歲，左心室射血分數>45％，1～2個血管病變且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發生不良事件。7.冠心病患者恢復工作的指導在美國，心肌梗死后回歸工作的可能128研究表明，心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復工作能力的最佳獨立預測因子。此外，主要應根據運動負荷試驗所測得的實際運動能力，指導患者回歸工作(表6)。研究表明，心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復129冠心病康復分期及內容課件130III期：院外長期康復也稱社區或家庭康復期。為心血管事件1年后的患者提供預防和康復服務。此期關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。運動指導應因人而異，低危患者的運動康復無需醫學監護，中、高危患者的運動康復中仍需醫學監護。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中危患者可進一步Ⅲ期康復，高危患者應轉上級醫院繼續康復。III期：院外長期康復也稱社區或家庭康復期。為心血管事件1年131冠心病康復分期及內容課件132三、循證規范用藥有充分循證證據的二級預防用藥包括：抗血小板藥物、B受體阻滯劑、ACEI／ARB、他汀類藥物。PURE研究中我國冠心病患者接受以上藥物者依次為15.5％、6.8％、7.8％、2.0％，二級預防用藥狀況非常不理想。堅持二級預防用藥，需要醫生正確處方藥物，及時發現患者的心理、生理和經濟問題，適當調整方案，提高用藥的依從性。三、循證規范用藥有充分循證證據的二級預防用藥包括：抗血小板藥1331．抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林75～100mg／d，CABG后應于6h內開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替。發生ACS或接受PCI治療的患者，需聯合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治療12個月。1．抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司1342.B受體阻滯劑和ACEI／ARB：若無禁忌證，所有冠心病患者均應使用B受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替。B受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個體化調整劑量，將患者清醒時靜息心率控制在55～60次／min為佳。3.他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者TC和LDL—C無明顯升高，也可啟動并堅持長期使用他汀類藥物。2.B受體阻滯劑和ACEI／ARB：若無禁忌證，所有冠心病患135四、冠心病多重危險因素控制斑塊穩定性是影響冠心病發生和發展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應激等因素均可導致斑塊不穩定。通過綜合控制多種危險因素，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發生，改善冠心病預后。四、冠心病多重危險因素控制斑塊穩定性是影響冠心病發生和發展的1361．合理膳食目標：每天蔬菜300～500g，水果200～400g，谷類250~400g，魚、禽、肉、蛋125~225g，相當于鮮奶300g的奶類及奶制品，相當于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油<25g/d，食鹽5g/d以內；增加鉀鹽攝入。推薦措施：指導患者和家屬養成健康飲食習慣。1．合理膳食目標：每天蔬菜300～500g，水果200～41372.戒煙限酒目標：徹底戒煙，并遠離煙草環境，避免二手煙的危害，嚴格控制酒精攝入。推薦措施：勸導吸煙者戒煙，評估戒煙意愿，擬定戒煙計劃，給予戒煙指導、心理支持和/或戒煙藥物治療，定期隨訪，避免暴露于煙草環境。2.戒煙限酒目標：徹底戒煙，并遠離煙草環境，避免二手煙的危害138不建議飲酒，有飲酒習慣者嚴格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精量≤25g／d(相當于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。女性減半。酒精量(g)=飲酒量(m1)×酒精含量％×0.8。不建議飲酒，有飲酒習慣者嚴格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精1393．控制體質量目標：超重和肥胖者減輕體質量，使BMI維持在18.5～23.9kg／m2；腰圍男性≤90cm、女性≤85cm。推薦措施：鼓勵患者通過體力活動、降低熱量攝入來維持或降低體質量。不推薦使用藥物控制體質量。3．控制體質量目標：超重和肥胖者減輕體質量，使BMI維持在11404．控制血壓目標：血壓<130/80mmHg。推薦措施：接受健康生活方式指導，發現并糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140／90mmHg的患者開始給予降壓治療，首選B受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時加用其他種類降壓藥物。4．控制血壓目標：血壓<130/80mmHg。1415．調節血脂目標：高危患者LDL-C<2.59mmol／L，極高危患者LDL-C<2.07mmol／L。如果患者TG≥2.26mmol／L，則高危患者非HDL-C<3.37mmol／L，極高危患者非HDL-C<2.59mmol／L。5．調節血脂目標：高危患者LDL-C<2.59mmol／L142推薦措施：開始并維持健康的生活方式；如無禁忌證，即使患者血脂正常，堅持使用他汀類藥物；如LDL-C不達標，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL—C的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類藥物治療。推薦措施：開始并維持健康的生活方式；1436．控制血糖目標：糖化血紅蛋白≤7％。推薦措施：所有患者病情穩定后行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。指導并監督患者改變生活方式，包括嚴格的飲食控制和適當運動，無效者使用降糖藥物；強化其他危險因素的控制。包括控制體質量、控制血壓和膽固醇，必要時與內分泌科合作管理糖尿病。6．控制血糖目標：糖化血紅蛋白≤7％。1447．心率管理心率與冠心病患者預后呈顯著負相關。冠心病患者靜息心率應控制在