骨外科畸形與矯形支具的應用馬巍

一、脊柱側彎畸形（一）、脊柱側彎的定義1.正常的脊柱形態脊柱由24節獨立脊椎骨的構成。脊柱的每一節椎骨在前方部分稱為椎體，后方部分由小關節和椎弓根構成，椎弓根將椎體與小關節相連接。椎骨對脊柱提供支持并由椎間盤連接起來。椎間盤由中間充滿膠狀的髓核和環繞髓核的強韌纖維稱纖維環構成，能承受彎曲、扭轉和吸收震蕩。由7節頸椎、12節胸椎和5節腰椎構成。正常的脊柱正側位典型的剃刀背（二）、癥狀和體征1、臨床癥狀

輕度脊柱側彎并不引起任何癥狀，但可在洗澡時被父母發現脊柱或胸廓畸形而就診。病程長久，可自覺腰背酸脹不適，容易疲勞，勞動能力減退。畸形嚴重者，可繼發胸廓畸形，引起胸、腹腔臟器功能障礙，出現氣短、心悸、消化不良、食欲不振等癥狀。神經根也可因受牽拉或壓迫而產生神經根疼痛等癥狀，甚至脊髓受壓而引起脊髓麻痹。

3、X線攝片檢查（1）、角度測量：首先在正位片上定出側凸的上下端椎，這二個椎體是整個彎曲中最為傾斜的，通常呈旋轉中立位。沿上端椎的上終板和下端椎的下終板各畫一直線，并引兩條與其各自垂直的直線，二線夾角即為側凸的Cobb氏角。以同樣的方法在Ｘ線側位片上測量出可能存在的異常的矢狀面形態，如胸椎前凸或過度后凸。aa椎體旋轉度的測量2、椎體旋轉度的測量：根據正位Ｘ線片上椎弓根與椎體側壁的位置關系，將其分為５度：０度為椎弓根對稱；Ⅰ度為凸側椎弓根移向中線，但未超出第１格，凹側椎弓根變小；Ⅱ度為凸側椎弓根已移至第二格，凹側椎弓根消失；Ⅲ度為凸側椎弓根移至中央，凹側椎弓根消失；Ⅳ度凸側椎弓根超越中線，靠近凹側。KingⅠ型KingⅡ型KingⅢ型KingⅣ型KingⅤ型

King分型示意圖

（三）、治療Curve(degrees)RissergradeX-ray/referTreatment10to190to1Every6months/noObserve10to192to4Every6months/noObserve20to290to1Every6months/yesBraceafter25degrees20to292to4Every6months/yesObserveorbrace

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29to400to1ReferBrace29to402to4ReferBrace>400to4ReferSurgery

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1.非手術治療：早期發現，積極開展非手術治療絕大多數的脊柱側凸，特別是占90％以上的特發性脊柱側凸不是一開始畸形就很嚴重，它有一個較長的發展過程。開展群體普查，早期發現，早期治療，減輕側凸的嚴重程度，減少手術治療率是脊柱側凸治療的基本方向。支具治療可有效地控制早期脊柱側凸的進展，特別是對輕型特發性側凸，可以避免手術或減輕手術患者側凸的嚴重程度。對35度以內的特發性側凸，Risser征<=2度的患者，支具治療的有效率可達75％以上。而目前我國支具治療差距較大，成文的報道很少，支具制做多不正規，治療欠規范，缺乏專門醫生指導。迅速改變目前這種消極等待開刀的局面，是一急待解決的問題。

（1）.無需處理：如果彎曲不到20度，病情進展不會很明顯，通常不需要治療。然而對于還有很大生長發育潛力的孩子建議定期隨訪，因為彎曲進展的可能很大。隨訪時除做臨床檢查外需行脊柱正側位攝片檢查。（2）.支具治療：<1>適應癥a．20-40度之間的輕度脊柱側凸，嬰兒型和早期少兒型的特發性脊柱側凸，偶爾40—60度之間也可用支具。b．骨骼發育未成熟的患兒早期，其中重要的指征是椎體軟骨骨骺閉合的狀況以及Risser征，同時結合月經史、乳房發育及陰毛發育情況；c．節段長的彎曲，支具治療效果佳，如8個節段50度側凸支具治療效果優于5個節段的50度脊柱側凸者。d．40度以下彈性較好的腰段或胸腰段側凸,Boston支具效果最佳。MilwaukeeBrace一般認為Milwaukee支具治療脊柱側彎的機理是在運動中同時施加牽引和側方壓力使畸形得到改善。適應于高胸段、胸頸段的側彎畸形,即頂椎高于T7的側彎畸形。MilwaukeeBraceBoston支具Boston支具矯正側彎的機理除具有支具本身的矯正作用外，還包括減小腰椎前凸和側方壓墊的作用適用于頂椎在Ｔ7以下的脊柱側凸，即腰段、低胸段的側彎畸形

胸腰段Boston支具用于胸腰結合的側凸（頂點位于Ｔ12～Ｌ1）和下胸椎的側彎畸形（頂點在Ｔ10～Ｔ11），胸段Boston支具用于胸椎雙彎曲和頂點在Ｔ6的胸椎側彎畸形。Charleston支具將側彎的脊柱固定于最大矯正位置部分時間穿戴的支具。應用此類支具時應強調根據側彎的類型選擇支具的固定范圍，其目的是在矯正原發畸形的同時避免繼發畸形的發生或加重。治療效果對比矯形前：測量cobb’s角為35°（T5~T12)矯形后：測量cobb’s角為5°其他的支具下列情況者不宜支具治療：(1)青年型的脊柱側凸超過40°者；(2)合并胸椎前凸者；（3)兩個結構性彎曲到50°或單個彎曲超過45°者；(4)病人及家長不合作者支具治療的注意事項：對傳戴支具的患者應重點檢查支具對于患者是否合適，一般以支具與皮膚之間空隙小于一指為宜；骨盆也應當得到充分的固定，但是要注意的是骨性突起部位應避免受壓。患者穿戴支具后可有5～10天的調整期，在這段時間內應將支具上的搭扣逐漸系緊，并延長穿戴22小時。應拍攝穿戴支具時的站立位X片，可顯示原發和繼發畸形的初步糾正情況和壓墊的位置。每天可將支具取下1～2小時從事體育活動和功能鍛煉以及洗澡等。如患者穿戴支具后無明顯不適或畸形的明顯加重，支具的全天穿戴一般應持續到骨骼的發育成熟。

2.手術治療：經非手術治療后畸形仍繼續發展，其主彎角大于Cobb角40°～45°者，應盡早手術矯正。一般應在10～12歲以上盡早進行手術。成年期（18歲以上）的脊柱側彎，一般畸形均十分僵硬，難以矯正，容易發生并發癥，手術選擇要慎重。10歲以前的病兒一般不急于作脊柱融合術。10歲以下側彎超過40°者，可考慮做皮下放置Harrington器械，不做脊柱融合術，每6個月撐開1次，一直維持到做脊柱融合術為止。對先天性脊柱側彎，尤其是半椎體或單側椎體分節不全者，多數主張在5歲前行脊柱融合術，以防側彎畸形迅速惡化。二、小兒麻痹后遺癥的治療脊髓灰質炎是由一組親神經病毒引起的急性傳染病。主要損害脊髓前角細胞，導致運動神經纖維變，使支配的肌肉產生弛緩性癱瘓。癱瘓特點是弛緩性、雙側不對稱，不按周圍神經干支配區分布，不伴感覺障礙非均衡性。本病好發５歲以下兒童，故稱“小兒麻痹癥”后遺癥部分可通過手術恢復功能和矯正畸形。臨床分期：1.急性期：從起病到發熱消退，約2周。應在全身治療的同時保護疼痛的肌肉；盡量使癱瘓的肌肉及早恢復，防止肢體關節發生畸形。2.恢復期：從全身癥狀消失至癱瘓肌不再恢復，約2年。這階段治療的原則是支持和保護肢體，使肌力減退的肌肉不受牽拉，避免產生攣縮或畸形。早期在臥床休養階段，支持方式可采用石膏托、金屬或塑料托。優點是易于拆除和更換，便于進行功能鍛煉。下肢癱瘓者，有時仍需穿戴適當支架，幫助病人站立和行走，以防止和矯正畸形。出現畸形之肢體更要防止畸形進一步發展和發展成為固定畸形。

3.后遺期起病2年后即為后遺期。進入此期后，癱瘓的肌肉就不能再恢復，有些病人已伴有畸形。處理的方法是繼續功能鍛煉，穿戴輕便支架保護和選用適當的手術治療。手術的目的是預防和矯正畸形，重新分配有用的肌力，穩定癱瘓的關節，爭取不再依靠支架保護。手術分為四類：①畸形矯正術；②肌腱移位術；③關