ICU患者鎮痛鎮靜的護理ICU患者鎮痛鎮靜的護理目錄12354ICU患者為什么要鎮靜鎮痛鎮靜鎮痛的目的和意義ICU常用的鎮靜鎮痛藥常見鎮靜鎮痛效果評估鎮靜鎮痛患者的護理目錄12354ICU患者為什么要鎮靜鎮靜鎮痛的目的和意義IICU患者的鎮痛鎮靜的護理課件你看到了……你想到了……？你看到了……你想到了……？重癥患者處于強烈的應激環境中…重癥患者處于強烈的應激環境中…ICU不良經歷的后果：引發高度應激高度應激焦慮和躁動——可引發意外拔管傷口裂開血壓升高、心肌缺血神經內分泌紊亂氧供氧耗增加心律失常ICU不良經歷的后果：引發高度應激高度應激焦慮和躁傷口裂開血有調查顯示患者有痛苦的記憶！患者在ICU期間存在焦慮和躁動！ICU患者有譫妄的癥狀！NoplaceismorephobicthanICU！

下輩子打死也不去ICU!50%80%70%有調查顯示患者有痛苦的記憶！50%80%70%一、為什么要鎮痛鎮靜？(1)自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。(4)對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。有少數報道還指出，對非常危重的患者，誘導并較長時間維持一種低代謝的休眠狀態，可減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害。一、為什么要鎮痛鎮靜？(1)自身嚴重疾病的影響：患者因為病重鎮靜是ICU治療最基本的環節使危重患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫生的普遍追求和目標……使用鎮靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環節。-----《美國危重病患者鎮痛鎮靜藥物持續應用的臨床實踐指南》鎮靜是ICU治療最基本的環節使危重患者維持在一個理想的舒適和二、鎮痛鎮靜的目的和意義(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。(2)幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為(例如掙扎)干擾治療，保護患者的生命安全。(4)降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。二、鎮痛鎮靜的目的和意義(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適ICU患者鎮痛鎮靜治療的特點提出程序化鎮靜的需求

強調“適度”的概念

遺忘效應

安全和舒適ICU患者鎮痛鎮靜治療的特點提出程序化鎮靜的需求程序化鎮靜定義：以鎮痛為基礎、有鎮靜計劃和目標、并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜，包括鎮靜方案的設計、鎮靜鎮痛監測與評估、每日喚醒、鎮靜鎮痛的撤離。程序化鎮靜定義：以鎮痛為基礎、有鎮靜計劃和目標、并根據鎮靜深丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化鎮靜流程示例根據患者循環狀態、呼吸機設置水平、中樞神經系統功能和肝腎功能等情況確定目標鎮靜評分，一般在Ramsay3-4級或RASS0—-2分。同時評價鎮痛需求程序化鎮靜目標及藥物使用維持量負荷量丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化鎮ICU程序化鎮靜流程示例每2-4h進行鎮靜評分及BIS監測鎮靜不足鎮靜過度在目標評分范圍內停藥，觀察患者反應，重新鎮靜每小時增加藥物1-2ml維持原劑量繼續輸注—鎮靜評估與鎮靜劑量調整！ICU程序化鎮靜流程示例每2-4h進行鎮靜評分及BIS監測鎮每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮靜藥物輸注

直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現出不適或躁動重新給以鎮靜并至目標鎮靜水平（RASS評分0~-2分）待脫機條件成熟后停止鎮靜每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮靜藥物輸注直至患者每日喚醒時需觀察的指標每日喚醒時需觀察的指標每日喚醒的注意事項哮喘持續狀態嚴重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等

每日喚醒對患者的益處有理論依據每日喚醒前需對患者進行安全性篩查實施每日喚醒時需加強監護，預防不良事件的發生禁忌癥意外拔管的風險防范每日喚醒的注意事項哮喘持續狀態每日喚醒對患者的益處有理論依鎮靜鎮痛的撤離鎮靜鎮痛的撤離撤離要求醫護目標一致，制定實施計劃，達成共識增加護理人員配置，預防意外事件發生相應藥物的使用，減少戒斷反應要讓整個團隊明白：堅持到底就是勝利！撤離要求醫護目標一致，制定實施計劃，達成共識鎮痛藥物：嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼曲馬多哌替啶等鎮靜藥物：安定苯二氮卓類藥物（咪唑安定）異丙酚右美托咪啶等三、常用鎮靜鎮痛藥物鎮靜藥物：三、常用鎮靜鎮痛藥物理想的鎮痛藥物：

起效快，易調控，用量少，較少代謝產物蓄積及費用低廉理想的鎮靜藥物：作用迅速且持續時間可預測對呼吸、循環影響小具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮痛作用無藥物蓄積作用實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑理想的鎮痛藥物：鎮靜和鎮痛的基礎治療患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮靜和鎮痛的基礎治療患者的體位、姿勢的變化藥代學-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1-3小時特點：鎮靜作用強、起效迅速、作用時間短、清醒快、易于控制，被麻醉醫師廣泛運用麻醉誘導、維持及門診麻醉，廣泛應用于ICU鎮靜代謝排泄：大部分通過肝臟代謝為水溶性葡萄糖醛酸和硫酸鹽結合物，由腎排出。實驗表明丙泊酚的全身清除速度超過肝臟血流速度，由此證明其同時存在肝外代謝和腎外清除。反復給藥或靜脈輸注時無蓄積。藥代學-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘使用劑量與方法麻醉負荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2分鐘起效，10-15分鐘蘇醒，維持劑量：4-9mg/kg/h，30分鐘左右蘇醒鎮靜負荷劑量0.25-1mg/kg，維持0.4-4mg/kg/h以藥代學和藥效學原理為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，由計算機控制給藥速率的變化，很快達到和維持所設定的血藥濃度使用劑量與方法麻醉負荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2副反應注射痛：可用1%利多卡因對抗消除劑量依賴性呼吸循環抑制脂代謝負荷增加，提供1.1kcal/mL的熱量，應當算入熱量來源感染術中知曉偶見過敏反應偶有患者無效異丙酚輸注綜合征：長時間（48-72h后），大劑量（4-6ug/kg以上）輸注異丙酚后，引起的全身代謝紊亂綜合征，主要臨床表現為：非乳酸性代謝性酸中毒，橫紋肌包括骨骼肌和心肌的溶解變性，頑固性心衰，心律失常，高鉀，急性腎功衰等副反應注射痛：可用1%利多卡因對抗消除丙泊酚的使用注意：任何注射器及延長管，都應一次性使用，在輸注結束時或達12小時的時候，必須丟棄或替換。丙泊酚的使用注意：任何注射器及延長管，都應一次性使用，在輸注

是最新一代的苯二氮卓類藥物

1973年首先合成1982年用于臨床1986年引入國內臨床麻醉目前被廣泛的應用于臨床麻醉

術前用藥、ICU鎮靜門診鎮靜麻醉下手術口服催眠等咪唑安定

–力月西水溶性制劑，無注射痛典型的苯二氮類藥理活性，可產生抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用?？僧a生短暫的順行性遺忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持續時間短無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用毒性小，安全范圍大特點：是最新一代的苯二氮卓類藥物咪唑安定

–力月西水溶性制劑，藥代動力學分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1.5-2.5小時代謝排泄：大部分通過肝臟代謝主要代謝物為羥基咪達唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結合，呈無活性的代謝物。60%～70%劑量由腎臟排出體外藥效的消失主要通過血漿到組織的再分布，反復應用器官消除更重要藥代動力學分布半衰期：2-4分鐘使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg20-30s內靜脈推注，再間斷給藥至滿意鎮靜深度持續靜注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h）

使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg20副反應劑量依賴性呼吸、循環抑制藥物蓄積耐藥的產生戒斷癥狀：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗感覺異常、譫妄和癲癇發作。防止：停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量副反應劑量依賴性呼吸、循環抑制鹽酸右美托咪定

適應癥：用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜。右美托咪定是一種相對選擇性a2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜作用。規格2ml∶200ug用法用量成人劑量：配成4ug/ml濃度以1ug/kg劑量緩慢靜注，輸注時間超過10分鐘。本品在給藥前必須用0.9%的氯化鈉溶液稀釋達濃度4ug/ml，可取出2mL本品加入48ml0.9%的氯化鈉注射液中形成總的50ml溶液，輕輕搖動使均勻混合。鹽酸右美托咪定適應癥：用于行全身麻醉的手術患者氣管插丙泊酚vs

咪唑安定可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h長期應用無蓄積：丙泊酚、咪唑安定均無局部刺激?。嚎煞奖氵M行靜脈注射血藥濃度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效關系明確：丙泊酚藥物耐受慢，個體差異小順行性遺忘作用：咪唑安定占優藥物間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚vs咪唑安定可溶性好：均好

常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱

負荷劑量

維持劑量咪唑安定

0.03-0.3mg/kg

0.03-0.2mg/kg/hr安定

0.02-0.1mg/kg丙泊酚

1-3mg/kg

0.4-4mg/kg/hr右美托咪定

常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷丙泊酚vs

咪唑安定vs右美托咪定

咪唑安定丙泊酚右美托咪定老年患者藥物清除減慢肝腎功能受損藥物清除減慢血壓下降呼吸抑制藥物蓄積或誘導耐藥呼吸抑制血壓下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加半衰期較短有鎮痛，無呼吸抑制腎功能不全無需調劑量血流動力學不穩患者注射可致竇緩和低血壓丙泊酚vs咪唑安定vs右美托咪定

咪唑安定丙泊酚右美托咪鎮痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿芬太尼：合成阿片類藥物哌替啶：合成阿片類藥物曲馬多：合成阿片類藥物鎮痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿嗎啡鎮痛、鎮靜急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘鎮咳胃腸道蠕動減慢和膀胱括約肌松弛，禁用于膽道疾病縮瞳作用組胺釋放，禁用于哮喘惡心嘔吐皮膚瘙癢嗎啡鎮痛、鎮靜急慢性疼痛芬太尼廣泛應用于手術和ICU鎮痛鎮痛強度為嗎啡的80-120倍比嗎啡副反應明顯減少常見副反應：呼吸抑制（中樞性和延遲性）、心動過緩

芬太尼廣泛應用于手術和ICU鎮痛

瑞芬太尼

新的短效μ受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮痛的病人，多采用持續輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產物經腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續輸注中，沒有發生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。舒芬太尼

鎮痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續時間為芬太尼的兩倍。瑞芬太尼哌替啶鎮痛強度為嗎啡的1/10，持續時間約為嗎啡的1/2-3/4，大劑量使用時可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯合使用，可出現嚴重副反應。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。曲馬多非阿片類中樞止痛藥，主要作用于中樞神經系統，用藥過量會產生依賴，臨床上曲馬多的鎮痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療。哌替啶鎮痛強度為嗎啡的1/10，持續時間約為嗎啡的1/2-3鎮痛，鎮靜！我們規范嗎？

有效性安全性鎮痛，鎮靜！我們規范嗎？不夠規范沒有準確規范的鎮靜鎮痛評分鎮靜過深、過淺，目標不明確忽略患者疼痛，忽略鎮痛不夠規范沒有準確規范的鎮靜鎮痛評分鎮靜不足VS過度鎮靜

鎮靜不足不能保證降低有害應激不能提高患者舒適性和安全性譫妄發生率高機械通氣及入住ICU時間生長、病死率增加非計劃性拔管事件增加ICU不適感受比例高

過度鎮靜的危害昏迷（藥物性）呼吸抑制、呼吸道廓清↓、VAP清醒延遲、拔管困難、住ICU時間延長、治療費用高低血壓、心動過緩深靜脈血栓形成神經系統：譫妄、ICU獲得性肌無力其他：免疫抑制、腸梗阻等

鎮靜不足VS過度鎮靜評估+監測早期目標導向適度鎮靜無監測，勿鎮靜！評估+監測早期目標導向適度鎮靜杰克遜死于丙泊酚?!杰克遜死于丙泊酚?!ICU患者的鎮痛鎮靜的護理課件疼痛評分工具語言評估疼痛程度（VRS）視覺類同表（VAS)數字疼痛程度量表（NRS)面部表情評分法(FPS)Prince-Henry(胸腹部術后疼痛評分法）監護室疼痛觀察工具法（CPOT）疼痛評分工具語言評估疼痛程度（VRS）疼痛觀察工具（CPOT評分）指標描述分數面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分身體運動安靜，無運動（不一定表示無疼痛）無活動：0分運動慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過活動吸引注意力保護性：1分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安：2分四肢肌肉緊張度（通過被動地彎曲和伸展上肢來評估）被動運動時無阻力放松：0分被動運動時有阻力緊張僵硬：1分被動運動時阻力非常大，無法完成動作非常緊張僵硬：2分人機同步（針對氣管插管）對呼吸機的順應性呼吸機無報警，機械通氣易

呼吸機耐受：0分

呼吸機報警可自動停止咳嗽單可耐受：1分人機不同步：機械通氣中斷，呼吸機報警頻繁

呼吸機對抗：2分或發聲（針對無氣管插管）

沒有聲音或說話時音調正常說話語調正常：0分

嘆氣或呻吟

嘆氣或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分疼痛觀察工具（CPOT評分）指標描述分數面部表情未觀察到肌肉鎮靜評分工具RASS評分表Ramsay評分SAS(Riker鎮靜和躁動評分）RASS評分（鎮靜和躁動評分）MAAS（肌肉活動評分法）定義描述評分有攻擊性對抗，有暴力行為+4非常躁動試圖拔出胃管、氣管插管或輸液+3焦慮躁動頻繁的無目的的活動，人機對抗+2焦慮不安焦慮緊張但身體輕微活動+1安靜警覺清醒自然狀態0混混欲睡未全醒，對聲音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1輕度鎮靜對聲音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度鎮靜對聲音刺激有反應（無眼神交流）-3深度鎮靜對聲音無反應，但對身體刺激有反應-4無法喚醒對聲音或身體刺激均無反應-5鎮靜評分工具RASS評分表RamsICU患者的鎮痛鎮靜的護理課件

Ramsay標準評分

評分臨床特點1．焦慮激動，躁動2．合作安靜，接受機械通氣3．鎮靜有反應能力，可服從命令4．入睡刺激眉間反應迅速5．入睡刺激眉間反應遲緩6．入睡刺激眉間無任何反應

Ramsay標準評分Riker鎮靜、躁動評分(SedationAgitationScale,SAS)

分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

Riker鎮靜、躁動評分(SedationAgitation51鎮靜的最佳水平：

患者安靜合作RASS評分0—-2分無循環波動無躁動發生及時評估調整劑量鎮靜的最佳水平：

患者安靜合作RASS評分0—-2分鎮靜鎮痛患者的監測和護理一）準確評估疼痛程度1、清醒患者的主訴是黃金標準，主動詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛部位性質及程度2、選擇合適的評分方法，避免評分誤差二）選擇恰當的鎮痛鎮靜措施1、去除或減輕導致疼痛、焦慮或躁動的誘因：如精神因素：壓力大、悲傷、憂郁。環境因素：氣溫、噪音、強光。身體因素：不良姿勢、低氧狀態2、遵醫囑予鎮痛鎮靜治療，對于合并疼痛的患者，鎮靜之前先予以充分的鎮痛治療

鎮靜鎮痛患者的監測和護理3、根據鎮痛鎮靜效果，結合觀察工具，調整用藥劑量，及時觀察用藥效果4、鎮靜過程中實施每日喚醒計劃為避免藥物的蓄積和藥效延長，每日定時中斷鎮靜，宜在白天進行，評估患者的精神和神經功能狀態，以此減少藥量，減少機械通氣時間，減少入住ICU時間，避免過度鎮靜5、加強宣教：告訴患者及家屬使用鎮靜劑或鎮痛劑時，能減少對機械通氣的人機對抗，增加舒適感3、根據鎮痛鎮靜效果，結合觀察工具，調整用藥劑量，及時觀察用三）心理護理1）每個人都需要被認識、被尊重，也就是病人希望能被重視。因此說，我們應主動與病人進行交流，了解病人情況，經常巡視病人，關心病人的冷熱，做到態度誠懇，使病人產生信任感。2）需要提供信息和了解我們應主動介紹一些情況如各種治療，用藥的目的等，以取的病人的配合與合作3）需要新鮮感病人由于住院而與家庭和社會脫離，因此感到寂莫，惦記子女等。我們應為病人解除煩悶，多與其溝通，使之能心情愉快的進行修養、治療。4）需要安全感應主動介紹有關方面的知識，經常鼓勵患者，使安全和放心5）心理護理還應注意病房環境所產生的心理效應。因此護士要主動幫助病人調整環境，為病人一個良好的修養環境，加強病人房的環境管理，達到清潔、整齊、肅靜、安全、舒適。三）心理護理1）每個人都需要被認識、被尊重，也就是病人希望能四）嚴密監測及處理不良反應，防止并發癥

1、實施常規監護2、呼吸抑制可能表現呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應密切觀察機械通氣的正常運轉和各項指標3、避免過度鎮靜及時評估鎮靜效果，實施每日喚醒4、低血壓鎮靜初期極易發生低血壓，應嚴密監測血壓，心率，心律

5、尿潴留6、皮膚瘙癢四）嚴密監測及處理不良反應，防止并發癥1、實施常規監護ICU患者的鎮痛鎮靜的護理課件ICU患者鎮痛鎮靜的護理ICU患者鎮痛鎮靜的護理目錄12354ICU患者為什么要鎮靜鎮痛鎮靜鎮痛的目的和意義ICU常用的鎮靜鎮痛藥常見鎮靜鎮痛效果評估鎮靜鎮痛患者的護理目錄12354ICU患者為什么要鎮靜鎮靜鎮痛的目的和意義IICU患者的鎮痛鎮靜的護理課件你看到了……你想到了……？你看到了……你想到了……？重癥患者處于強烈的應激環境中…重癥患者處于強烈的應激環境中…ICU不良經歷的后果：引發高度應激高度應激焦慮和躁動——可引發意外拔管傷口裂開血壓升高、心肌缺血神經內分泌紊亂氧供氧耗增加心律失常ICU不良經歷的后果：引發高度應激高度應激焦慮和躁傷口裂開血有調查顯示患者有痛苦的記憶！患者在ICU期間存在焦慮和躁動！ICU患者有譫妄的癥狀！NoplaceismorephobicthanICU！

下輩子打死也不去ICU!50%80%70%有調查顯示患者有痛苦的記憶！50%80%70%一、為什么要鎮痛鎮靜？(1)自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。(4)對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。有少數報道還指出，對非常危重的患者，誘導并較長時間維持一種低代謝的休眠狀態，可減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害。一、為什么要鎮痛鎮靜？(1)自身嚴重疾病的影響：患者因為病重鎮靜是ICU治療最基本的環節使危重患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫生的普遍追求和目標……使用鎮靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環節。-----《美國危重病患者鎮痛鎮靜藥物持續應用的臨床實踐指南》鎮靜是ICU治療最基本的環節使危重患者維持在一個理想的舒適和二、鎮痛鎮靜的目的和意義(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。(2)幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為(例如掙扎)干擾治療，保護患者的生命安全。(4)降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。二、鎮痛鎮靜的目的和意義(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適ICU患者鎮痛鎮靜治療的特點提出程序化鎮靜的需求

強調“適度”的概念

遺忘效應

安全和舒適ICU患者鎮痛鎮靜治療的特點提出程序化鎮靜的需求程序化鎮靜定義：以鎮痛為基礎、有鎮靜計劃和目標、并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜，包括鎮靜方案的設計、鎮靜鎮痛監測與評估、每日喚醒、鎮靜鎮痛的撤離。程序化鎮靜定義：以鎮痛為基礎、有鎮靜計劃和目標、并根據鎮靜深丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化鎮靜流程示例根據患者循環狀態、呼吸機設置水平、中樞神經系統功能和肝腎功能等情況確定目標鎮靜評分，一般在Ramsay3-4級或RASS0—-2分。同時評價鎮痛需求程序化鎮靜目標及藥物使用維持量負荷量丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化鎮ICU程序化鎮靜流程示例每2-4h進行鎮靜評分及BIS監測鎮靜不足鎮靜過度在目標評分范圍內停藥，觀察患者反應，重新鎮靜每小時增加藥物1-2ml維持原劑量繼續輸注—鎮靜評估與鎮靜劑量調整！ICU程序化鎮靜流程示例每2-4h進行鎮靜評分及BIS監測鎮每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮靜藥物輸注

直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現出不適或躁動重新給以鎮靜并至目標鎮靜水平（RASS評分0~-2分）待脫機條件成熟后停止鎮靜每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮靜藥物輸注直至患者每日喚醒時需觀察的指標每日喚醒時需觀察的指標每日喚醒的注意事項哮喘持續狀態嚴重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等

每日喚醒對患者的益處有理論依據每日喚醒前需對患者進行安全性篩查實施每日喚醒時需加強監護，預防不良事件的發生禁忌癥意外拔管的風險防范每日喚醒的注意事項哮喘持續狀態每日喚醒對患者的益處有理論依鎮靜鎮痛的撤離鎮靜鎮痛的撤離撤離要求醫護目標一致，制定實施計劃，達成共識增加護理人員配置，預防意外事件發生相應藥物的使用，減少戒斷反應要讓整個團隊明白：堅持到底就是勝利！撤離要求醫護目標一致，制定實施計劃，達成共識鎮痛藥物：嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼曲馬多哌替啶等鎮靜藥物：安定苯二氮卓類藥物（咪唑安定）異丙酚右美托咪啶等三、常用鎮靜鎮痛藥物鎮靜藥物：三、常用鎮靜鎮痛藥物理想的鎮痛藥物：

起效快，易調控，用量少，較少代謝產物蓄積及費用低廉理想的鎮靜藥物：作用迅速且持續時間可預測對呼吸、循環影響小具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮痛作用無藥物蓄積作用實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑理想的鎮痛藥物：鎮靜和鎮痛的基礎治療患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮靜和鎮痛的基礎治療患者的體位、姿勢的變化藥代學-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1-3小時特點：鎮靜作用強、起效迅速、作用時間短、清醒快、易于控制，被麻醉醫師廣泛運用麻醉誘導、維持及門診麻醉，廣泛應用于ICU鎮靜代謝排泄：大部分通過肝臟代謝為水溶性葡萄糖醛酸和硫酸鹽結合物，由腎排出。實驗表明丙泊酚的全身清除速度超過肝臟血流速度，由此證明其同時存在肝外代謝和腎外清除。反復給藥或靜脈輸注時無蓄積。藥代學-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘使用劑量與方法麻醉負荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2分鐘起效，10-15分鐘蘇醒，維持劑量：4-9mg/kg/h，30分鐘左右蘇醒鎮靜負荷劑量0.25-1mg/kg，維持0.4-4mg/kg/h以藥代學和藥效學原理為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，由計算機控制給藥速率的變化，很快達到和維持所設定的血藥濃度使用劑量與方法麻醉負荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2副反應注射痛：可用1%利多卡因對抗消除劑量依賴性呼吸循環抑制脂代謝負荷增加，提供1.1kcal/mL的熱量，應當算入熱量來源感染術中知曉偶見過敏反應偶有患者無效異丙酚輸注綜合征：長時間（48-72h后），大劑量（4-6ug/kg以上）輸注異丙酚后，引起的全身代謝紊亂綜合征，主要臨床表現為：非乳酸性代謝性酸中毒，橫紋肌包括骨骼肌和心肌的溶解變性，頑固性心衰，心律失常，高鉀，急性腎功衰等副反應注射痛：可用1%利多卡因對抗消除丙泊酚的使用注意：任何注射器及延長管，都應一次性使用，在輸注結束時或達12小時的時候，必須丟棄或替換。丙泊酚的使用注意：任何注射器及延長管，都應一次性使用，在輸注

是最新一代的苯二氮卓類藥物

1973年首先合成1982年用于臨床1986年引入國內臨床麻醉目前被廣泛的應用于臨床麻醉

術前用藥、ICU鎮靜門診鎮靜麻醉下手術口服催眠等咪唑安定

–力月西水溶性制劑，無注射痛典型的苯二氮類藥理活性，可產生抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用。可產生短暫的順行性遺忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持續時間短無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用毒性小，安全范圍大特點：是最新一代的苯二氮卓類藥物咪唑安定

–力月西水溶性制劑，藥代動力學分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1.5-2.5小時代謝排泄：大部分通過肝臟代謝主要代謝物為羥基咪達唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結合，呈無活性的代謝物。60%～70%劑量由腎臟排出體外藥效的消失主要通過血漿到組織的再分布，反復應用器官消除更重要藥代動力學分布半衰期：2-4分鐘使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg20-30s內靜脈推注，再間斷給藥至滿意鎮靜深度持續靜注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h）

使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg20副反應劑量依賴性呼吸、循環抑制藥物蓄積耐藥的產生戒斷癥狀：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗感覺異常、譫妄和癲癇發作。防止：停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量副反應劑量依賴性呼吸、循環抑制鹽酸右美托咪定

適應癥：用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜。右美托咪定是一種相對選擇性a2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜作用。規格2ml∶200ug用法用量成人劑量：配成4ug/ml濃度以1ug/kg劑量緩慢靜注，輸注時間超過10分鐘。本品在給藥前必須用0.9%的氯化鈉溶液稀釋達濃度4ug/ml，可取出2mL本品加入48ml0.9%的氯化鈉注射液中形成總的50ml溶液，輕輕搖動使均勻混合。鹽酸右美托咪定適應癥：用于行全身麻醉的手術患者氣管插丙泊酚vs

咪唑安定可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h長期應用無蓄積：丙泊酚、咪唑安定均無局部刺激?。嚎煞奖氵M行靜脈注射血藥濃度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效關系明確：丙泊酚藥物耐受慢，個體差異小順行性遺忘作用：咪唑安定占優藥物間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚vs咪唑安定可溶性好：均好

常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱

負荷劑量

維持劑量咪唑安定

0.03-0.3mg/kg

0.03-0.2mg/kg/hr安定

0.02-0.1mg/kg丙泊酚

1-3mg/kg

0.4-4mg/kg/hr右美托咪定

常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷丙泊酚vs

咪唑安定vs右美托咪定

咪唑安定丙泊酚右美托咪定老年患者藥物清除減慢肝腎功能受損藥物清除減慢血壓下降呼吸抑制藥物蓄積或誘導耐藥呼吸抑制血壓下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加半衰期較短有鎮痛，無呼吸抑制腎功能不全無需調劑量血流動力學不穩患者注射可致竇緩和低血壓丙泊酚vs咪唑安定vs右美托咪定

咪唑安定丙泊酚右美托咪鎮痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿芬太尼：合成阿片類藥物哌替啶：合成阿片類藥物曲馬多：合成阿片類藥物鎮痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿嗎啡鎮痛、鎮靜急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘鎮咳胃腸道蠕動減慢和膀胱括約肌松弛，禁用于膽道疾病縮瞳作用組胺釋放，禁用于哮喘惡心嘔吐皮膚瘙癢嗎啡鎮痛、鎮靜急慢性疼痛芬太尼廣泛應用于手術和ICU鎮痛鎮痛強度為嗎啡的80-120倍比嗎啡副反應明顯減少常見副反應：呼吸抑制（中樞性和延遲性）、心動過緩

芬太尼廣泛應用于手術和ICU鎮痛

瑞芬太尼

新的短效μ受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮痛的病人，多采用持續輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產物經腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續輸注中，沒有發生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。舒芬太尼

鎮痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續時間為芬太尼的兩倍。瑞芬太尼哌替啶鎮痛強度為嗎啡的1/10，持續時間約為嗎啡的1/2-3/4，大劑量使用時可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯合使用，可出現嚴重副反應。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。曲馬多非阿片類中樞止痛藥，主要作用于中樞神經系統，用藥過量會產生依賴，臨床上曲馬多的鎮痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療。哌替啶鎮痛強度為嗎啡的1/10，持續時間約為嗎啡的1/2-3鎮痛，鎮靜！我們規范嗎？

有效性安全性鎮痛，鎮靜！我們規范嗎？不夠規范沒有準確規范的鎮靜鎮痛評分鎮靜過深、過淺，目標不明確忽略患者疼痛，忽略鎮痛不夠規范沒有準確規范的鎮靜鎮痛評分鎮靜不足VS過度鎮靜

鎮靜不足不能保證降低有害應激不能提高患者舒適性和安全性譫妄發生率高機械通氣及入住ICU時間生長、病死率增加非計劃性拔管事件增加ICU不適感受比例高

過度鎮靜的危害昏迷（藥物性）呼吸抑制、呼吸道廓清↓、VAP清醒延遲、拔管困難、住ICU時間延長、治療費用高低血壓、心動過緩深靜脈血栓形成神經系統：譫妄、ICU獲得性肌無力其他：免疫抑制、腸梗阻等

鎮靜不足VS過度鎮靜評估+監測早期目標導向適度鎮靜無監測，勿鎮靜！評估+監測早期目標導向適度鎮靜杰克遜死于丙泊酚?!杰克遜死于丙泊酚?!ICU患者的鎮痛鎮靜的護理課件疼痛評分工具語言評估疼痛程度（VRS）視覺類同表（VAS)數字疼痛程度量表（NRS)面部表情評分法(FPS)Prince-Henry(胸腹部術后疼痛評分法）監護室疼痛觀察工具法（CPOT）疼痛評分工具語言評估疼痛程度（VRS）疼痛觀察工具（CPOT評分）指標描述分數面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分身體運動安靜，無運動（不一定表示無疼痛）無活動：0分運動慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過活動吸引注意力保護性：1分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安：2分四肢肌肉緊張度（通過被動地彎曲和伸展上肢來評估）被動運動時無阻力放松：0分被動運動時有阻力緊張僵硬：1分被動運動時阻力非常大，無法完成動作非常緊張僵硬：2分人機同步（針對氣管插管）對呼吸機的順應性呼吸機無報警，機械通氣易

呼吸機耐受：0分

呼吸機報警可自動停止咳嗽單可耐受：1分人機不同步：機械通氣中斷，呼吸機報警頻繁

呼吸機對抗：2分或發聲（針對無氣管插管）

沒有聲音或說話時音調正常說話語調正常：0分

嘆氣或呻吟

嘆氣或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分疼痛觀察工具（CPOT評分）指標描述分數面部表情未觀察到肌肉鎮靜評分工具RASS評分表Ramsay評分SAS(Riker鎮靜和躁動評分）RASS評分（鎮靜和躁動評分）MAAS（肌肉活動評分法）定義描述評分有攻擊性對抗，有暴力行為+4非常躁動試圖拔出胃管、氣管插管或輸液+3焦慮躁動頻繁的無目的的活動，人機對抗+2焦慮不安焦慮緊張但身體輕微活動+1安靜警覺清醒自然狀態0混混欲睡未全醒，對聲音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1輕度鎮靜對聲音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度鎮靜對聲音刺激有反應（無眼神交流