急性上消化道出血治療懷化市第一人民醫院消化內科急性上消化道出血治療懷化市第一人民醫院消化內科1急性非靜脈曲張性上消化道出血

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血

急性非靜脈曲張性上消化道出血

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈2病因學全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結締組織病：淀粉樣變、結節病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動脈瘤破入食管上消化道疾病消化性潰瘍、應激性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂、炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴張或扭轉胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部腫瘤膽道結石、蛔蟲、腫瘤胰腺疾病UGIB病因學全身性疾病和其他上消化道疾病膽胰疾病UGIB3臨床表現嘔血與黑糞失血性循環衰竭血象變化發熱氮質癥臨床表現嘔血與黑糞4

出血量的估計

>5～10ml糞便潛血試驗陽性50～100ml黑便250～300ml嘔血>400～500ml出現全身癥狀>1000ml出現周圍循環衰竭表現出血量的估計5急性非靜脈曲張性上消化道出血

診治指南

急性非靜脈曲張性上消化道出血

診治指南

6Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血557上消化道出血的診斷及治療研究進展課件8上消化道出血的診斷及治療研究進展課件9ⅠⅠⅠⅠⅠⅠ10ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠ11ⅠⅠcⅠⅠc12ⅠⅠcⅠⅠc13ⅠⅠbⅠⅠb14ⅠⅠaⅠⅠa15ⅠbⅠb16ⅠaⅠa17（二）液體復蘇

1.血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道,并選擇較粗靜脈以備輸血,最好能留置導管。根據失血的多少在短時間內輸入足量液體,以糾正血循環量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者,應防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者,應盡可能施行中心靜脈壓監測,以指導液體的輸入量。（二）液體復蘇

1.血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道,并182.液體的種類和輸液量:常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。失血量較大(如減少20%血容量以上)時,可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血,緊急時輸液、輸血同時進行。2.液體的種類和輸液量:常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、19輸血指征為:(1)收縮壓<90mmHg,或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg,(2)血紅蛋白<70g/L,Hct<25%,(3)心率增快(>120次/分)。輸血指征為:203.血管活性藥物:在補足液體的前提下,如血壓仍不穩定,可以適當地選用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。3.血管活性藥物:在補足液體的前提下,如血壓仍不穩定,可以適21（三）止血措施

.內鏡下止血起效迅速、療效確切,應作為首選。推薦對ForrestⅠa-Ⅱb的病變行內鏡下止血治療。常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射，熱凝止血及機械止血3種。可根據醫院的設備和病變的性質選用藥物噴灑和注射、熱凝治療(高頻電、氬氣血漿凝固術、熱探頭、微波、激光等)和止血夾等治療。（三）止血措施

.內鏡下止血22內鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內有黑或紅色出血點內鏡止血治療不需內鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002內鏡止血指征內鏡止血治療不需內鏡治療PalmarKR.G23藥物局部噴灑或注射藥物噴灑適應證：面積較大彌漫性常用藥物：1去甲腎上腺素2凝血酶3孟氏液（堿式硫酸鐵）4生物組織膠藥物注射止血：首選1：10000腎上腺素溶液藥物局部噴灑或注射藥物噴灑24熱凝止血熱凝固法：常用的有高頻電凝、微波凝固、熱探頭法。內鏡下氬離子凝固術（氬氣刀）：非接觸性熱消融療法，通過發射離子化的氬氣將高頻能量傳至靶組織，使該組織獲得有效凝固，起到破壞組織和止血效果。熱凝止血熱凝固法：常用的有高頻電凝、微波凝固、熱探頭法。25機械止血金屬止血夾，尤其適用于小動脈出血。還有：皮圈法、冷凍法、無水酒精注射等，應用較少。機械止血金屬止血夾，尤其適用于小動脈出血。26抑酸藥物臨床常用的制酸劑主要包括質子泵抑制劑(PPI)和組胺H2受體拮抗劑(H2RA)。抑酸藥物27抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內pH持續維持在6以上恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓持續阻止胃酸分泌，鞏固內鏡治療療效抑制胃酸治療上消化道出血使胃內pH持續維持在6以上28(1)診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療:奧美拉唑(如洛賽克)80mg靜脈推注后,以8mg/h輸注持續72h,也40mgbid,其他PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等,目前僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。(2)H2RA:常用藥物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（3）PPI療效明顯好于H2受體拮抗劑，降低再出血發生率。(4)盡早應用PPI5）內鏡檢查前或介入治療后應用PPI可改善內鏡下表現，降低再出血發生率。(1)診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療:奧美拉唑(如洛賽克29止血藥物:止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實,不作為一線藥物使用,應避免濫用止血藥。止血藥物:止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實,不作為30.選擇性血管造影及栓塞治療:選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影,針對造影劑外溢或病變部位經血管導管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素,導致小動脈和毛細血管收縮,使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。手術治療:藥物內鏡和介入治療無效或病情特別兇險者,可考慮手術治療。.選擇性血管造影及栓塞治療:選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、31七原發病的治療

對出血的病因比較明確者,為提高療效，防治復發，應采取針對原發病的病因治療：如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者,應予抗幽門螺桿菌治療及抗潰瘍治療。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護劑。七原發病的治療

對出血的病因比較明確者,為提高療效，防治復32上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現、內鏡檢查）評估失血量及判斷活動性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查）評估病情并分級（再出血率、病死率）（臨床特征、內鏡特征）低危門診/普通病房加強監護病房高危診治流程上消化道出血鑒別出血病因評估失血量及判斷活動性出血情況評估病33內鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續治療及隨訪藥物治療（靜脈大劑量PPIs）液體復蘇（晶體液、晶體液和血液）監測（出血征象和生命體征）重復內鏡治療經血管造影介入治療止血治療手術治療失敗失敗成功成功成功內鏡治療后續治療及隨訪藥物治療液體復蘇監測重復內鏡治療止血治34肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張

出血的防治共識肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張

出血的防治共識35食道、胃底靜脈曲張出血危及生命25%－50%的肝硬化患者發生食道、胃底靜脈曲張破裂出血30%患者初次出血為致死性70%幸存者在一年內有多發出血首次出血后一年內生存率約為32%-80%治療費用高、效果不理想食道、胃底靜脈曲張出血危及生命25%－50%的肝硬化患者發生36二、基本概念

EGVB治療的目的：1、控制急性出血2、預防首次出血與再次出血3、改善肝臟儲備功能二、基本概念EGVB治療的目的：37根據曲張靜脈的分布，可分為食管胃靜脈曲張（gastro-oesophagealvarices,GOV）；僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張（isolatedgastricvarices,IGV）。其中同時存在食管和胃靜脈曲張者即GOV出血的治療方案基本同食管靜脈曲張。根據曲張靜脈的分布，可分為食管胃靜脈曲張（gastro-oe38

食管靜脈曲張的分級：

中華醫學會消化內鏡分會根據食管曲張靜脈的形態及有無紅色征（曲張靜脈表面紅斑、紅色條紋和血泡），將其出血危險性分為三級上消化道出血的診斷及治療研究進展課件39表1食管靜脈曲張分級及出血危險性分級（度）曲張靜脈形態紅色征輕度（I）直線形或略有迂曲無中度（II）直線形或略有迂曲蛇形迂曲隆起有無重度（III）蛇形迂曲隆起串珠狀、結節狀或瘤狀 有有或無表1食管靜脈曲張分級及出血危險性分級（度）曲張靜脈形態紅40靜脈曲張出血的內鏡下表現：

1急性出血（噴射性或滲血）2表面有白色血栓頭3表面有血凝塊4有靜脈曲張及血液，未發現其他出血原因靜脈曲張出血的內鏡下表現：41上消化道出血的診斷及治療研究進展課件42上消化道出血的診斷及治療研究進展課件43上消化道出血的診斷及治療研究進展課件44上消化道出血的診斷及治療研究進展課件45食管胃底靜脈曲張出血的治療食管胃底靜脈曲張出血的治療46一、EGVB綜合處理EGVB的治療需要多學科協作應立即建立靜脈通道抽血查血型交叉和備血600～1200ml查血常規、凝血酶原時間、出凝血時間、肝功能、腎功能、電解質進行血壓、脈搏、尿量等生命體征監測生命體征；必要時留置胃管、導尿管和行氣管插管。急性期的治療措施主要包括補充血容量、控制活動性出血和預防并發癥一、EGVB綜合處理EGVB的治療需要多學科協作471．補充血容量EGVB出血量一般較大，普遍存在血容量不足，應積極進行液體復蘇，恢復有效血容量，對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈導管置管和中心靜脈壓監測，以指導液體復蘇。短時間內輸入大量液體過度擴容后，有誘發再出血和腹水的危險。對高齡、心肺腎疾患者，防止因輸液量過多，以免引起急性肺水腫。1．補充血容量48輸血指征：①收縮壓<80～90mmHg，或較基礎收縮壓降低>30mmHg②血紅蛋白＜50～70g/L，血細胞壓積<25%③心率增快（>120次/分）一般不宜將血紅蛋白濃度升至90～100g/L以上，以免誘發再出血的危險。大量輸血時應補充凝血因子、鈣等。血小板＜50×109/L者，可輸注血小板；PT延長者應補充凝血酶原復合物。輸血指征：49血容量充足的指征：

（1）收縮壓90-120mmHg（2）P<100次/分（3）尿量>40ml/h，血鈉<140mmol/l（4）神志清或好轉，無明顯脫水貌血容量充足的指征：502．預防并發癥應積極采取措施保護氣道、預防感染、預防肝性腦病、保護腎臟功能、防治代謝紊亂等并發癥。2．預防并發癥51EGVB活動性出血的止血措施主要有：血管活性藥物、內鏡治療、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）、外科手術和雙氣囊填塞壓迫等（一）止血治療EGVB活動性出血的止血措施主要有：（一）止血治療52

Shahara&Rocky.NEJM345(9):669-681

Therapiesusedinthemanagementofgastroesophagealhemorrhage

Shahara&Rocky.NEJM345(9531．藥物治療藥物治療是EVGB的首選治療手段目前認為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物（三甘氨酰基賴氨酸加壓素）和生長抑素及其類似物（如奧曲肽其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無循證醫學證據支持，各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機制障礙者，但效果未明。制酸劑：奧美拉唑、泮托拉唑抗生素1．藥物治療藥物治療是EVGB的首選治療手段54（1）生長抑素及其類似物生長抑素類藥物通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放，間接收縮內臟血管，減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內壓力；生長抑素類藥物還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應；同時還可降低胃酸分泌（1）生長抑素及其類似物生長抑素類藥物通過抑制胰高血糖素等55目前推薦給藥方法：奧曲肽（如善寧）50μg先靜脈推注，后以25～50μg/h靜脈維持；或生長抑素250μg靜推后，以250μg/h靜脈維持持續應用5天或更長時間，如仍有出血，可增加劑量至500μg/h維持。目前推薦給藥方法：奧曲肽（如善寧）50μg先靜脈推注，后以56（2）血管加壓素及其類似物血管加壓素減少門脈血流量、門體側支循環血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用，止血率60%~80%，不降低再出血率和病死率。硝酸酯類可增強血管加壓素的降門脈壓力的作用，減少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，對存活率無影響。國內仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。（2）血管加壓素及其類似物血管加壓素減少門脈血流量、門體側支57一般推薦血管加壓素（垂體后葉素），以0.2~0.4U/min持續靜滴，可聯合硝酸甘油10~50μg/min靜滴。使用不超過24小時。特利加壓素是血管加壓素的合成類似物，一般每4小時靜注2mg，出血停止后，改為每次1mg，每日二次，一般5天一般推薦血管加壓素（垂體后葉素），以0.2~0.4U/m58（3）制酸劑

使胃內pH持續維持在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓持續阻止胃酸分泌，鞏固內鏡治療療效治療-9（3）制酸劑使胃內pH持續維持在6以上治療-959（4）抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率，應短期使用，可使用喹諾酮或頭孢類。（4）抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率，應短期使用，可602．內鏡治療內鏡治療止血方法主要有內鏡下曲張靜脈套扎治療（endoscopicvaricealligation,EVL）、內鏡下曲張靜脈硬化治療（endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS）和內鏡下注射組織粘合劑注射等方法2．內鏡治療內鏡治療止血方法主要有內鏡下曲張靜脈套扎治療（e61內鏡治療適應證EVL：急性食管靜脈曲張出血、外科手術后食管曲張靜脈再發、中重度靜脈曲張雖無出血但存在出血危險傾向（一級預防）、既往有食管曲張靜脈破裂史（二級預防）。EIS：同EVL，有些不適合EVL患者也可行EIS。組織粘合劑：急性胃靜脈曲張出血、胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史（二級預防）。以上均為治療食管胃靜脈曲張出血的一線治療內鏡治療適應證EVL：急性食管靜脈曲張出血、外科手術后食管曲62EVL與EIS的禁忌癥與術后處理禁忌癥：內鏡禁忌、休克未糾正、肝腦≥Ⅱ期、肝腎功能障礙和大量腹水為相對禁忌術后處理：略內鏡隨訪：10-14天復查進行下次治療至曲張靜脈消失。之后，一月第1次、每隔三月2、3次，6-12月再次復查胃鏡EVL與EIS的禁忌癥與術后處理禁忌癥：63食管靜脈曲張出血硬化劑注射治療

食管靜脈曲張出血硬化劑注射治療64上消化道出血的診斷及治療研究進展課件65上消化道出血的診斷及治療研究進展課件66上消化道出血的診斷及治療研究進展課件67上消化道出血的診斷及治療研究進展課件68上消化道出血的診斷及治療研究進展課件69上消化道出血的診斷及治療研究進展課件703．氣囊填塞將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內，將胃氣囊和/或食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈，達到止血的目的，是一種行之有效的急救方法，價格便宜，療效確切，控制急性出血率高。但氣囊放氣后再出血率高，部分患者有并發食管潰瘍和吸入性肺炎的危險。目前僅作為臨時性急救措施。8-12h放氣一次，血止24h放氣，再觀察24h拔管。3．氣囊填塞將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內，將胃氣囊714．放射介入常支架阻塞，適用于對藥物和內鏡治療難以控制的曲張靜脈出血放射介入療法如經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）可有效地控制出血，但明顯增加肝性腦病的危險，6-12m和等待肝移植的患者。其他:脾動脈栓塞、經皮經肝曲張靜脈栓塞4．放射介入常支架阻塞，適用于對藥物和內鏡治療難以控制的曲張725．外科手術急診外科手術控制曲張靜脈出血和預防再出血效果確實，但圍手術期病死率高，術后肝性腦病發生率高，僅在藥物和內鏡治療無效、無法施行TIPSS的情況下方可使用。Child-PughC級肝硬化患者不宜施行急診外科手術。必要時可考慮肝移植。術式：分流（A級）、斷流（B級）、脾摘除+斷流等5．外科手術急診外科手術控制曲張靜脈出血和預防再出血效果確實73食管胃底靜脈曲張出血的預防

（一級預防）食管胃底靜脈曲張出血的預防

（一級預防）74食管胃靜脈曲張患者50%~60%將發生EGVB，患者病死率可達45％，因此對于可能發生EGVB的人群，應積極采取措施預防出血。食管胃靜脈曲張患者50%~60%將發生EGVB，患者病死率75高危人群的篩查和識別

曲張靜脈出血的危險性和預后與肝病的嚴重程度和曲張靜脈大小關系密切。肝病嚴重程度以肝功能Child－Pugh分級來評定。曲張靜脈則以內鏡檢查來評估，推薦以下人群應施行內鏡檢查，以評估曲張靜脈大小：Child－PughA級，伴有門靜脈高壓征象，尤其是血小板計數少于14×109/L的肝硬化患者；門靜脈直徑大于13mm的肝硬化患者；Child－Pugh分級B或C級的肝硬化患者；血小板計數少于20×109/L，血漿白蛋白濃度低于30g/L，膽紅素高于20μmol/L的原發性膽汁性肝硬化和原發性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。高危人群的篩查和識別曲張靜脈出血的危險性和預后與肝76對于初次內鏡檢查未發現食管胃靜脈曲張者，應2-3年后復查內鏡；對于發現細小曲張靜脈者，應每1－2年復查內鏡；對于酗酒、嚴重肝功能損害和曲張靜脈表面有紅色征者，曲張靜脈增長速度很快，應每年復查內鏡。以下患者應常規予預防措施：肝功能Child－Pugh分級B級或C級，且曲張靜脈呈II度者；曲張靜脈呈III度者。預防措施以藥物為主，也可根據患者具體情況和醫療條件采取內鏡治療和外科手術。高危人群的篩查和識別對于初次內鏡檢查未發現食管胃靜脈曲張者，應2-3年后復查內鏡77一級預防的目的防止曲張靜脈形成和進展，預防中重度曲張靜脈破裂出血，防止并發癥的發生，提高生存率。一級預防的目的防止曲張靜脈形成和進展，預防中重度曲張靜脈破裂78不同程度靜脈曲張的預防措施1不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑預防出血，2-3年復查2輕度靜脈曲張若出血風險較大（肝功能Child－Pugh分級B級或C級或有紅色征）推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預防首次出血，出血風險不大，注重原發病治療（抗病毒等）3肝硬化伴中重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風險較大（肝功能Child－Pugh分級B級或C級或有紅色征）推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或行內鏡下套扎治療預防首次出血（IA），出血風險不大推薦使用非選擇性β受體阻滯劑不行內鏡下治療。不同程度靜脈曲張的預防措施1不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性79預防藥物非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾和納多洛爾）可收縮內臟血管和減少心輸出量降低門靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力是預防曲張靜脈出血首選的措施，可有效地預防和延緩曲張靜脈初次出血和EGVB病死率。預防藥物非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾和納多洛爾）80普萘洛爾早期應用普萘洛爾可延緩食管細小曲張靜脈的增長速度。一般常用20~40mg，每日2次，口服，必要時增至80mg，每日2次，也可應用長效普萘洛爾制劑以提高患者依從性。停用β阻滯劑后再出血的危險重新出現，所以能耐受時應無限期持續服用。β-受體阻滯劑的相對禁忌癥包括哮喘、1型糖尿病和周圍血管病變。

由于難以無創簡便地測定患者的門靜脈壓力和肝靜脈壓力梯度，臨床可以根據患者心率是否降低25％或降至55次/min作為藥物是否足量的依據。預防藥物普萘洛爾預防藥物81單硝基異山梨酯與非選擇性β受體阻滯劑聯合應用（不提倡）。可協同降低門靜脈壓力，可以試用，但缺乏循證醫學證據支持。目前不提倡單用單硝基異山梨酯和分流術預防EGVB。預防藥物單硝基異山梨酯與非選擇性β受體阻滯劑聯合應用（不提倡）。可協82食管胃底靜脈曲張出血的預防

（二級預防）食管胃底靜脈曲張出血的預防

（二級預防）83首次出血后存活的患者如不給予預防措施，三分之二患者將在2個月內再次出血。因此，所有發生曲張靜脈出血的患者，在控制曲張靜脈活動性出血后，即應采取積極的預防措施，包括藥物、內鏡治療、放射介入和外科手術等。首次出血后存活的患者如不給予預防措施，三分之二患者將在2個月841．內鏡治療EVL和EIS可顯著地降低EGVB患者的再出血率和病死率，是預防曲張靜脈再出血的有效方法。一般根據患者肝功能狀況選擇，肝功能好者以EIS更為多用，肝功能差者，則建議選擇EVL提倡在內鏡治療后短期內應用質子泵抑制劑（PPI）以預防潰瘍形成和促進潰瘍愈合。1．內鏡治療EVL和EIS可顯著地降低EGVB患者的再出血率852．藥物預防藥物治療的主要目標是將反映門靜脈壓力的肝靜脈壓力梯度降至12mmHg以下或降低20%以上，以預防再次出血非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾具有降低再出血率和提高存活率的效應，合用單硝基異山梨酯將進一步降低再出血率。2．藥物預防藥物治療的主要目標是將反映門靜脈壓力的肝靜脈壓力863．放射介入和外科手術Child-PughA或B級肝硬化患者可以采用手術治療Child-PughC級肝硬化患者則考慮肝移植暫無手術條件者者，可先行TIPS。3．放射介入和外科手術Child-PughA或B級肝硬化患87EGVB診治流程圖擬診EGVB補充血容量、搶救藥物治療效果不佳加用硝酸酯類藥物或EVL慢性肝病、肝硬化三腔管EVLEIS繼續藥物，劑量加倍或聯合出血控制治療失敗TIPS或手術肝移植

預防出血藥物內鏡、介入或手術內鏡檢查無或輕度中、重度或出血風險大的輕度非選擇性受體阻滯劑每2-3年胃鏡檢查一次藥物禁忌內鏡套扎一級預防二級預防EGVB診治流程圖擬診E88

急性上消化道出血治療懷化市第一人民醫院消化內科急性上消化道出血治療懷化市第一人民醫院消化內科89急性非靜脈曲張性上消化道出血

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血

急性非靜脈曲張性上消化道出血

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈90病因學全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結締組織病：淀粉樣變、結節病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動脈瘤破入食管上消化道疾病消化性潰瘍、應激性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂、炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴張或扭轉胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部腫瘤膽道結石、蛔蟲、腫瘤胰腺疾病UGIB病因學全身性疾病和其他上消化道疾病膽胰疾病UGIB91臨床表現嘔血與黑糞失血性循環衰竭血象變化發熱氮質癥臨床表現嘔血與黑糞92

出血量的估計

>5～10ml糞便潛血試驗陽性50～100ml黑便250～300ml嘔血>400～500ml出現全身癥狀>1000ml出現周圍循環衰竭表現出血量的估計93急性非靜脈曲張性上消化道出血

診治指南

急性非靜脈曲張性上消化道出血

診治指南

94Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血5595上消化道出血的診斷及治療研究進展課件96上消化道出血的診斷及治療研究進展課件97ⅠⅠⅠⅠⅠⅠ98ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠ99ⅠⅠcⅠⅠc100ⅠⅠcⅠⅠc101ⅠⅠbⅠⅠb102ⅠⅠaⅠⅠa103ⅠbⅠb104ⅠaⅠa105（二）液體復蘇

1.血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道,并選擇較粗靜脈以備輸血,最好能留置導管。根據失血的多少在短時間內輸入足量液體,以糾正血循環量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者,應防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者,應盡可能施行中心靜脈壓監測,以指導液體的輸入量。（二）液體復蘇

1.血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道,并1062.液體的種類和輸液量:常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。失血量較大(如減少20%血容量以上)時,可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血,緊急時輸液、輸血同時進行。2.液體的種類和輸液量:常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、107輸血指征為:(1)收縮壓<90mmHg,或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg,(2)血紅蛋白<70g/L,Hct<25%,(3)心率增快(>120次/分)。輸血指征為:1083.血管活性藥物:在補足液體的前提下,如血壓仍不穩定,可以適當地選用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。3.血管活性藥物:在補足液體的前提下,如血壓仍不穩定,可以適109（三）止血措施

.內鏡下止血起效迅速、療效確切,應作為首選。推薦對ForrestⅠa-Ⅱb的病變行內鏡下止血治療。常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射，熱凝止血及機械止血3種。可根據醫院的設備和病變的性質選用藥物噴灑和注射、熱凝治療(高頻電、氬氣血漿凝固術、熱探頭、微波、激光等)和止血夾等治療。（三）止血措施

.內鏡下止血110內鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內有黑或紅色出血點內鏡止血治療不需內鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002內鏡止血指征內鏡止血治療不需內鏡治療PalmarKR.G111藥物局部噴灑或注射藥物噴灑適應證：面積較大彌漫性常用藥物：1去甲腎上腺素2凝血酶3孟氏液（堿式硫酸鐵）4生物組織膠藥物注射止血：首選1：10000腎上腺素溶液藥物局部噴灑或注射藥物噴灑112熱凝止血熱凝固法：常用的有高頻電凝、微波凝固、熱探頭法。內鏡下氬離子凝固術（氬氣刀）：非接觸性熱消融療法，通過發射離子化的氬氣將高頻能量傳至靶組織，使該組織獲得有效凝固，起到破壞組織和止血效果。熱凝止血熱凝固法：常用的有高頻電凝、微波凝固、熱探頭法。113機械止血金屬止血夾，尤其適用于小動脈出血。還有：皮圈法、冷凍法、無水酒精注射等，應用較少。機械止血金屬止血夾，尤其適用于小動脈出血。114抑酸藥物臨床常用的制酸劑主要包括質子泵抑制劑(PPI)和組胺H2受體拮抗劑(H2RA)。抑酸藥物115抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內pH持續維持在6以上恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓持續阻止胃酸分泌，鞏固內鏡治療療效抑制胃酸治療上消化道出血使胃內pH持續維持在6以上116(1)診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療:奧美拉唑(如洛賽克)80mg靜脈推注后,以8mg/h輸注持續72h,也40mgbid,其他PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等,目前僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。(2)H2RA:常用藥物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（3）PPI療效明顯好于H2受體拮抗劑，降低再出血發生率。(4)盡早應用PPI5）內鏡檢查前或介入治療后應用PPI可改善內鏡下表現，降低再出血發生率。(1)診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療:奧美拉唑(如洛賽克117止血藥物:止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實,不作為一線藥物使用,應避免濫用止血藥。止血藥物:止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實,不作為118.選擇性血管造影及栓塞治療:選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影,針對造影劑外溢或病變部位經血管導管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素,導致小動脈和毛細血管收縮,使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。手術治療:藥物內鏡和介入治療無效或病情特別兇險者,可考慮手術治療。.選擇性血管造影及栓塞治療:選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、119七原發病的治療

對出血的病因比較明確者,為提高療效，防治復發，應采取針對原發病的病因治療：如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者,應予抗幽門螺桿菌治療及抗潰瘍治療。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護劑。七原發病的治療

對出血的病因比較明確者,為提高療效，防治復120上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現、內鏡檢查）評估失血量及判斷活動性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查）評估病情并分級（再出血率、病死率）（臨床特征、內鏡特征）低危門診/普通病房加強監護病房高危診治流程上消化道出血鑒別出血病因評估失血量及判斷活動性出血情況評估病121內鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續治療及隨訪藥物治療（靜脈大劑量PPIs）液體復蘇（晶體液、晶體液和血液）監測（出血征象和生命體征）重復內鏡治療經血管造影介入治療止血治療手術治療失敗失敗成功成功成功內鏡治療后續治療及隨訪藥物治療液體復蘇監測重復內鏡治療止血治122肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張

出血的防治共識肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張

出血的防治共識123食道、胃底靜脈曲張出血危及生命25%－50%的肝硬化患者發生食道、胃底靜脈曲張破裂出血30%患者初次出血為致死性70%幸存者在一年內有多發出血首次出血后一年內生存率約為32%-80%治療費用高、效果不理想食道、胃底靜脈曲張出血危及生命25%－50%的肝硬化患者發生124二、基本概念

EGVB治療的目的：1、控制急性出血2、預防首次出血與再次出血3、改善肝臟儲備功能二、基本概念EGVB治療的目的：125根據曲張靜脈的分布，可分為食管胃靜脈曲張（gastro-oesophagealvarices,GOV）；僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張（isolatedgastricvarices,IGV）。其中同時存在食管和胃靜脈曲張者即GOV出血的治療方案基本同食管靜脈曲張。根據曲張靜脈的分布，可分為食管胃靜脈曲張（gastro-oe126

食管靜脈曲張的分級：

中華醫學會消化內鏡分會根據食管曲張靜脈的形態及有無紅色征（曲張靜脈表面紅斑、紅色條紋和血泡），將其出血危險性分為三級上消化道出血的診斷及治療研究進展課件127表1食管靜脈曲張分級及出血危險性分級（度）曲張靜脈形態紅色征輕度（I）直線形或略有迂曲無中度（II）直線形或略有迂曲蛇形迂曲隆起有無重度（III）蛇形迂曲隆起串珠狀、結節狀或瘤狀 有有或無表1食管靜脈曲張分級及出血危險性分級（度）曲張靜脈形態紅128靜脈曲張出血的內鏡下表現：

1急性出血（噴射性或滲血）2表面有白色血栓頭3表面有血凝塊4有靜脈曲張及血液，未發現其他出血原因靜脈曲張出血的內鏡下表現：129上消化道出血的診斷及治療研究進展課件130上消化道出血的診斷及治療研究進展課件131上消化道出血的診斷及治療研究進展課件132上消化道出血的診斷及治療研究進展課件133食管胃底靜脈曲張出血的治療食管胃底靜脈曲張出血的治療134一、EGVB綜合處理EGVB的治療需要多學科協作應立即建立靜脈通道抽血查血型交叉和備血600～1200ml查血常規、凝血酶原時間、出凝血時間、肝功能、腎功能、電解質進行血壓、脈搏、尿量等生命體征監測生命體征；必要時留置胃管、導尿管和行氣管插管。急性期的治療措施主要包括補充血容量、控制活動性出血和預防并發癥一、EGVB綜合處理EGVB的治療需要多學科協作1351．補充血容量EGVB出血量一般較大，普遍存在血容量不足，應積極進行液體復蘇，恢復有效血容量，對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈導管置管和中心靜脈壓監測，以指導液體復蘇。短時間內輸入大量液體過度擴容后，有誘發再出血和腹水的危險。對高齡、心肺腎疾患者，防止因輸液量過多，以免引起急性肺水腫。1．補充血容量136輸血指征：①收縮壓<80～90mmHg，或較基礎收縮壓降低>30mmHg②血紅蛋白＜50～70g/L，血細胞壓積<25%③心率增快（>120次/分）一般不宜將血紅蛋白濃度升至90～100g/L以上，以免誘發再出血的危險。大量輸血時應補充凝血因子、鈣等。血小板＜50×109/L者，可輸注血小板；PT延長者應補充凝血酶原復合物。輸血指征：137血容量充足的指征：

（1）收縮壓90-120mmHg（2）P<100次/分（3）尿量>40ml/h，血鈉<140mmol/l（4）神志清或好轉，無明顯脫水貌血容量充足的指征：1382．預防并發癥應積極采取措施保護氣道、預防感染、預防肝性腦病、保護腎臟功能、防治代謝紊亂等并發癥。2．預防并發癥139EGVB活動性出血的止血措施主要有：血管活性藥物、內鏡治療、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）、外科手術和雙氣囊填塞壓迫等（一）止血治療EGVB活動性出血的止血措施主要有：（一）止血治療140

Shahara&Rocky.NEJM345(9):669-681

Therapiesusedinthemanagementofgastroesophagealhemorrhage

Shahara&Rocky.NEJM345(91411．藥物治療藥物治療是EVGB的首選治療手段目前認為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物（三甘氨酰基賴氨酸加壓素）和生長抑素及其類似物（如奧曲肽其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無循證醫學證據支持，各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機制障礙者，但效果未明。制酸劑：奧美拉唑、泮托拉唑抗生素1．藥物治療藥物治療是EVGB的首選治療手段142（1）生長抑素及其類似物生長抑素類藥物通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放，間接收縮內臟血管，減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內壓力；生長抑素類藥物還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應；同時還可降低胃酸分泌（1）生長抑素及其類似物生長抑素類藥物通過抑制胰高血糖素等143目前推薦給藥方法：奧曲肽（如善寧）50μg先靜脈推注，后以25～50μg/h靜脈維持；或生長抑素250μg靜推后，以250μg/h靜脈維持持續應用5天或更長時間，如仍有出血，可增加劑量至500μg/h維持。目前推薦給藥方法：奧曲肽（如善寧）50μg先靜脈推注，后以144（2）血管加壓素及其類似物血管加壓素減少門脈血流量、門體側支循環血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用，止血率60%~80%，不降低再出血率和病死率。硝酸酯類可增強血管加壓素的降門脈壓力的作用，減少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，對存活率無影響。國內仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。（2）血管加壓素及其類似物血管加壓素減少門脈血流量、門體側支145一般推薦血管加壓素（垂體后葉素），以0.2~0.4U/min持續靜滴，可聯合硝酸甘油10~50μg/min靜滴。使用不超過24小時。特利加壓素是血管加壓素的合成類似物，一般每4小時靜注2mg，出血停止后，改為每次1mg，每日二次，一般5天一般推薦血管加壓素（垂體后葉素），以0.2~0.4U/m146（3）制酸劑

使胃內pH持續維持在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓持續阻止胃酸分泌，鞏固內鏡治療療效治療-9（3）制酸劑使胃內pH持續維持在6以上治療-9147（4）抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率，應短期使用，可使用喹諾酮或頭孢類。（4）抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率，應短期使用，可1482．內鏡治療內鏡治療止血方法主要有內鏡下曲張靜脈套扎治療（endoscopicvaricealligation,EVL）、內鏡下曲張靜脈硬化治療（endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS）和內鏡下注射組織粘合劑注射等方法2．內鏡治療內鏡治療止血方法主要有內鏡下曲張靜脈套扎治療（e149內鏡治療適應證EVL：急性食管靜脈曲張出血、外科手術后食管曲張靜脈再發、中重度靜脈曲張雖無出血但存在出血危險傾向（一級預防）、既往有食管曲張靜脈破裂史（二級預防）。EIS：同EVL，有些不適合EVL患者也可行EIS。組織粘合劑：急性胃靜脈曲張出血、胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史（二級預防）。以上均為治療食管胃靜脈曲張出血的一線治療內鏡治療適應證EVL：急性食管靜脈曲張出血、外科手術后食管曲150EVL與EIS的禁忌癥與術后處理禁忌癥：內鏡禁忌、休克未糾正、肝腦≥Ⅱ期、肝腎功能障礙和大量腹水為相對禁忌術后處理：略內鏡隨訪：10-14天復查進行下次治療至曲張靜脈消失。之后，一月第1次、每隔三月2、3次，6-12月再次復查胃鏡EVL與EIS的禁忌癥與術后處理禁忌癥：151食管靜脈曲張出血硬化劑注射治療

食管靜脈曲張出血硬化劑注射治療152上消化道出血的診斷及治療研究進展課件153上消化道出血的診斷及治療研究進展課件154上消化道出血的診斷及治療研究進展課件155上消化道出血的診斷及治療研究進展課件156上消化道出血的診斷及治療研究進展課件157上消化道出血的診斷及治療研究進展課件1583．氣囊填塞將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內，將胃氣囊和/或食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈，達到止血的目的，是一種行之有效的急救方法，價格便宜，療效確切，控制急性出血率高。但氣囊放氣后再出血率高，部分患者有并發食管潰瘍和吸入性肺炎的危險。目前僅作為臨時性急救措施。8-12h放氣一次，血止24h放氣，再觀察24h拔管。3．氣囊填塞將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內，將胃氣囊1594．放射介入常支架阻塞，適用于對藥物和內鏡治療難以控制的曲張靜脈出血放射介入療法如經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）可有效地控制出血，但明顯增加肝性腦病的危險，6-12m和等待肝移植的患者。其他:脾動脈栓塞、經皮經肝曲張靜脈栓塞4．放射介入常支架阻塞，適用于對藥物和內鏡治療難以控制的曲張1605．外科手術急診外科手術控制曲張靜脈出血和預防再出血效果確實，但圍手術期病死率高，術后肝性腦病發生率高，僅在藥物和內鏡治療無效、無法施行TIPSS的情況下方可使用。Child-PughC級肝硬化患者不宜施行急診外科手術。必要時可考慮肝移植。術式：分流（A級）、斷流（B級）、脾摘除+斷流等5．外科手術急診外科手術控制曲張靜脈出血和預防再出血效果確實161食管胃底靜脈曲張出血的預防

（一級預防）食管胃底靜脈曲張出血的預防

（一級預防）162食管胃靜脈曲張患者50%~60%將發生EGVB，患者病死率可達45％，因此對于可能發生EGVB的人群，應積極采取措施預防出血。食管胃靜脈曲張患者50%~60%將發生EGVB，患者病死率163高危人群的篩查和識別

曲張靜脈出血的危險性和預后與肝病的嚴重程度和曲張靜脈大小關系密切。肝病嚴重程度以肝功能Child－Pugh分級來評定。曲張靜脈則以內鏡檢查來評估，推薦以下人群應施行內鏡檢查，以評估曲張靜脈大小：Child－PughA級，伴有門靜脈高壓征象，尤其是血小板計數少于14×109/L的肝硬化患者；門靜脈直徑大于13mm的肝硬化患者；Child－Pugh分級B或C級的肝硬化患者；血小板計數少于20×109/L，血漿白蛋白濃度低于30g/L，膽紅素高于20μmol/L的原發性膽汁性肝硬化和原發性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。高危人群的篩查和識別曲張靜脈出血的危險性和預后與肝164對于初次內鏡檢查未發現食管胃靜脈曲張者，應2-3年后復查內鏡；對于發現細小曲張靜脈者，應每1－2年復查內