HBV的變異及其耐藥的診治上海瑞金醫院陸志檬教授HBV的變異及其耐藥的診治上海瑞金醫院陸志檬教授1變異是病毒重要生物學特征之一慢性HBV感染者體內每天可產生1011~13個病毒體復制過程中DNA多聚酶可發生錯誤導致病毒DNA中出現核苷錯誤配對HBVDNA每個復制循環中每10,000個堿基對可發生1個核苷錯誤，因而形成HBV突變株：可能改變了宿主對病毒的免疫反應可能增強了病毒的復制能力1CarmanWF,London:ChurchillLivingstone,1998;141-172變異是病毒重要生物學特征之一慢性HBV感染者體內每天可產生12變異株≠突變株

（variant）（mutant）HBV變異株

是指在自然環境中發生變化的病毒株HBV基因型、HBsAg血清型和亞型HBV突變株

是指在宿主體內自發產生或者在治療壓力或其它壓力下發生改變的病毒株HBV自發性前核心區/核心區和核心啟動子(BCP)突變與HBV基因型密切相關1LokAS,Gastroenterology,2001;120:1828-1853變異株≠突變株

（variant）（mutant）HBV3病毒感染的持久性及耐藥性病毒肝細胞病毒多聚酶缺乏矯正功能CCCDNA半衰期長受染細胞半衰期長宿主選擇性壓力免疫應答病毒感染的持久性對耐藥突變株的選擇1ZoulimF,SeminLiverdis,2002;22S1:23-322ZoulimF,AntivirChemChemother,2001,12:131-142病毒高復制高變異率病毒感染的持久性及耐藥性病毒肝細胞病毒多聚酶CCCDNA4耐藥分析耐藥基序 （Drugresistancemotifs）HBV表型耐藥 （Phenotypicresistance）臨床耐藥 （Clinicalresistance）三者相關，但不完全等同

耐藥分析耐藥基序 （Drugresist5

HBVpolymerase(wild-type)Lamivudineandwild-typeHBV(一)

Nucleotides

ss(-)DNAhighaffinity

Y

M

D

DHBVpolymerase(wild-type)Lami6

Lamivudineandwild-typeHBV(二)HBVpolymerase

(wild-type)

NucleotideshighaffinityLamivudineinhibitionss(-)DNA

Y

M

D

DLamivudineandwild-typeHBV(7

LamivudineandYMDDvariantHBV

YV/I

D

DNucleotidesreducedaffinityLamivudineweakinhibitionss(-)DNAHBVpolymerase(variant)LamivudineandYMDDvariantH8病毒耐藥性的診斷表型耐藥－在治療期間血清病毒DNA水平上升基因型耐藥－病毒多聚酶基因出現突變1NafaS,Hepatology,2000;32:1078-1088

2StuyverL,JclinMicrobiol,2000;38;702-707病毒耐藥性的診斷表型耐藥－在治療期間血清病毒DNA水平上升9耐藥變異的檢測方法SequencesanalysisLineprobeassayPCR-RFLPanalysis (Restrictionfragmentlengthpolymorphism)Real-timePCRMolecularbeaconsDNAchip耐藥變異的檢測方法Sequencesanalysis10LightCyclerDetectionFormats

MutationAnalysisTemperaturelow medium highMismatchPerfect

MatchLightCyclerDetectionFormats11YMDD變異檢測結果YMDD變異檢測結果12HBV的變異及其耐藥的診治課件13HBV的變異及其耐藥的診治課件14YMDD基序變異發生后的臨床影響IncidenceofYMDDvariantHBVIncidenceofdetectableserumYMDDvariantHBVinHBeAg+vepatientsafterlamivudinetherapyfor:1yr=24%(Laietal,2001)2yr=38%(Liawetal,2000)3yr=49%(Leungetal,1999)4yr=67%(Changetal,2000)EmergenceofYMDDvariantsdoesnotnecessarilyequatetoclinicalresistanceYMDD基序變異發生后的臨床影響IncidenceofY15HBV的變異及其耐藥的診治課件16HBV的變異及其耐藥的診治課件17HBV的變異及其耐藥的診治課件18HBV的變異及其耐藥的診治課件19YMDD變異檢測結果00020153017510002000002146511068.720213100181013.603192100231010.511171變異株百分比(%)YVDDYIDDYMDD變異株百分比(%)YVDDYIDDYMDD治療48周治療前編號張欣欣等瑞金醫院YMDD變異檢測結果0002015301751000200020YMDD變異對臨床的影響張欣欣等瑞金醫院YMDD變異對臨床的影響張欣欣等瑞金醫院21YMDD變異對臨床的影響張欣欣等瑞金醫院YMDD變異對臨床的影響張欣欣等瑞金醫院22CountryMethodNumberofPatientsPercentsofDetectionofYMDDmutantinuntreatedpatientsChinaCloneAnalysis580%(4/5)Japan1PCR–ELISA&mini-sequencemethod1828%(5/18)Japan2Peptidenucleicacid(PNA)mediatedpolymerasechainreactionclamping1822%(4/18)GermanyLine-probe-assay86

Ofthepatientswhodevelopedresistance,32%hadYMDDmutantspretreatment.Ofthosewhodidnotdevelopresistance,59%hadYMDDmutantspretreatment.Therefore,YMDDpre-treateddoesn’tpredicttreatmentfailure.Japan1:SatsukiKobayashi,TatsuyaIde,MichioSataJapan2:ToshihikoKirishima,TakeshiOkanoue,YukikoDaimon,etal.CountryMethodNumberofPatient23對拉米夫定耐藥株的治療不明部分活性不明LFd4C不明不明不明LdC不明不明不明LdT不明無不明Clevudine不明無不明Emtricitabine有部分活性無報道恩替卡韋有有無報道阿地福韋無無有:25%/1y;50%/2y拉米夫定有尚未研究有:75%的患者干擾素對拉米夫定耐藥株的活性體外體內耐藥性抗病毒藥物1NafaS,Hepatology,2000;32:1078-1088

2DelaneyWet,AntimicrobAgentsChemother,2001;45:1705-1713對拉米夫定耐藥株的治療不明部分活性不明LFd4C不明不明不明242002年歐洲肝病會議信息（二）2002.4.西班牙

Adefovir治療CHB及對LAM耐藥變異的體內外試驗

2002年歐洲肝病會議信息（二）2002.4.西班牙25Inhibitionoflamivudine-ResistantHBVbyAdefovirinCellCultureAssay

FoldIncreaseinIC50MutationLamivudineAdefovirWidetype11

V521L1.41.9

L528M3.51.9M552I3803.2L528M+M552V20802.5V521L+L528M+M552V16660.7L528M

&

V521L:

compensatorymutationsenhancingreplicationfitnessInhibitionoflamivudine-Resis26ViralLoadSuppressioninPatientsTreatedwithADVforUpto72Weeks

MedianDecreaseinDurationofADVNo.ofHBVDNATherapypatients*(Log10c/ml)24weeks106-3.648weeks46-4.472weeks14-4.7Genotypedpatientswithbothbaselineandpost-treatmentHBVDNAdataavailable

ViralLoadSuppressioninPati27對拉米夫定耐藥的預防針對病毒拉米夫定+泛昔洛韋拉米夫定+阿地福韋(或+恩替卡韋,LdT)拉米夫定+干擾素(或IFN續貫治療)針對宿主恢復特異性抗HBVCD4/CD8免疫應答誘導持續病毒抑制HBVDNA疫苗細胞因子1GishRG,AntimicrobAgentsChemother,2002;46:1734-1740

2SantantonioT,JHepatol,2002;36:799-804對拉米夫定耐藥的預防針對病毒針對宿主1GishRG,28患者用拉米夫定前后的病情演變拉米夫定100mg

干擾素HBeAg+HBeAb-HBeAg-HBeAb+HBsAg-102日達仙1.6mgTIW104103105106107108DNAALT男性，36歲患者用拉米夫定前后的病情演變拉米夫定100mg29展望治療拉米夫定耐藥株的新藥已在臨床試驗之中，其中阿地福韋對拉米夫定耐藥株具有較強的活性發展新的方法確定病毒載量、檢測耐藥株、評估CCCDNA對監測治療進而改變治療終點非常重要隨著新藥及新的治療方案的出現，包括聯合治療，序貫治療及間歇治療，我們相信不僅可以有效治療而且可以有效預防拉米夫定耐藥株1GishRG,AntimicrobAgentsChemother,2002;46:1734-1740

2MichelML,Vaccine,2001;19:2395-2399展望1GishRG,AntimicrobAgent30ThankYouThankYou31HBV的變異及其耐藥的診治上海瑞金醫院陸志檬教授HBV的變異及其耐藥的診治上海瑞金醫院陸志檬教授32變異是病毒重要生物學特征之一慢性HBV感染者體內每天可產生1011~13個病毒體復制過程中DNA多聚酶可發生錯誤導致病毒DNA中出現核苷錯誤配對HBVDNA每個復制循環中每10,000個堿基對可發生1個核苷錯誤，因而形成HBV突變株：可能改變了宿主對病毒的免疫反應可能增強了病毒的復制能力1CarmanWF,London:ChurchillLivingstone,1998;141-172變異是病毒重要生物學特征之一慢性HBV感染者體內每天可產生133變異株≠突變株

（variant）（mutant）HBV變異株

是指在自然環境中發生變化的病毒株HBV基因型、HBsAg血清型和亞型HBV突變株

是指在宿主體內自發產生或者在治療壓力或其它壓力下發生改變的病毒株HBV自發性前核心區/核心區和核心啟動子(BCP)突變與HBV基因型密切相關1LokAS,Gastroenterology,2001;120:1828-1853變異株≠突變株

（variant）（mutant）HBV34病毒感染的持久性及耐藥性病毒肝細胞病毒多聚酶缺乏矯正功能CCCDNA半衰期長受染細胞半衰期長宿主選擇性壓力免疫應答病毒感染的持久性對耐藥突變株的選擇1ZoulimF,SeminLiverdis,2002;22S1:23-322ZoulimF,AntivirChemChemother,2001,12:131-142病毒高復制高變異率病毒感染的持久性及耐藥性病毒肝細胞病毒多聚酶CCCDNA35耐藥分析耐藥基序 （Drugresistancemotifs）HBV表型耐藥 （Phenotypicresistance）臨床耐藥 （Clinicalresistance）三者相關，但不完全等同

耐藥分析耐藥基序 （Drugresist36

HBVpolymerase(wild-type)Lamivudineandwild-typeHBV(一)

Nucleotides

ss(-)DNAhighaffinity

Y

M

D

DHBVpolymerase(wild-type)Lami37

Lamivudineandwild-typeHBV(二)HBVpolymerase

(wild-type)

NucleotideshighaffinityLamivudineinhibitionss(-)DNA

Y

M

D

DLamivudineandwild-typeHBV(38

LamivudineandYMDDvariantHBV

YV/I

D

DNucleotidesreducedaffinityLamivudineweakinhibitionss(-)DNAHBVpolymerase(variant)LamivudineandYMDDvariantH39病毒耐藥性的診斷表型耐藥－在治療期間血清病毒DNA水平上升基因型耐藥－病毒多聚酶基因出現突變1NafaS,Hepatology,2000;32:1078-1088

2StuyverL,JclinMicrobiol,2000;38;702-707病毒耐藥性的診斷表型耐藥－在治療期間血清病毒DNA水平上升40耐藥變異的檢測方法SequencesanalysisLineprobeassayPCR-RFLPanalysis (Restrictionfragmentlengthpolymorphism)Real-timePCRMolecularbeaconsDNAchip耐藥變異的檢測方法Sequencesanalysis41LightCyclerDetectionFormats

MutationAnalysisTemperaturelow medium highMismatchPerfect

MatchLightCyclerDetectionFormats42YMDD變異檢測結果YMDD變異檢測結果43HBV的變異及其耐藥的診治課件44HBV的變異及其耐藥的診治課件45YMDD基序變異發生后的臨床影響IncidenceofYMDDvariantHBVIncidenceofdetectableserumYMDDvariantHBVinHBeAg+vepatientsafterlamivudinetherapyfor:1yr=24%(Laietal,2001)2yr=38%(Liawetal,2000)3yr=49%(Leungetal,1999)4yr=67%(Changetal,2000)EmergenceofYMDDvariantsdoesnotnecessarilyequatetoclinicalresistanceYMDD基序變異發生后的臨床影響IncidenceofY46HBV的變異及其耐藥的診治課件47HBV的變異及其耐藥的診治課件48HBV的變異及其耐藥的診治課件49HBV的變異及其耐藥的診治課件50YMDD變異檢測結果00020153017510002000002146511068.720213100181013.603192100231010.511171變異株百分比(%)YVDDYIDDYMDD變異株百分比(%)YVDDYIDDYMDD治療48周治療前編號張欣欣等瑞金醫院YMDD變異檢測結果0002015301751000200051YMDD變異對臨床的影響張欣欣等瑞金醫院YMDD變異對臨床的影響張欣欣等瑞金醫院52YMDD變異對臨床的影響張欣欣等瑞金醫院YMDD變異對臨床的影響張欣欣等瑞金醫院53CountryMethodNumberofPatientsPercentsofDetectionofYMDDmutantinuntreatedpatientsChinaCloneAnalysis580%(4/5)Japan1PCR–ELISA&mini-sequencemethod1828%(5/18)Japan2Peptidenucleicacid(PNA)mediatedpolymerasechainreactionclamping1822%(4/18)GermanyLine-probe-assay86

Ofthepatientswhodevelopedresistance,32%hadYMDDmutantspretreatment.Ofthosewhodidnotdevelopresistance,59%hadYMDDmutantspretreatment.Therefore,YMDDpre-treateddoesn’tpredicttreatmentfailure.Japan1:SatsukiKobayashi,TatsuyaIde,MichioSataJapan2:ToshihikoKirishima,TakeshiOkanoue,YukikoDaimon,etal.CountryMethodNumberofPatient54對拉米夫定耐藥株的治療不明部分活性不明LFd4C不明不明不明LdC不明不明不明LdT不明無不明Clevudine不明無不明Emtricitabine有部分活性無報道恩替卡韋有有無報道阿地福韋無無有:25%/1y;50%/2y拉米夫定有尚未研究有:75%的患者干擾素對拉米夫定耐藥株的活性體外體內耐藥性抗病毒藥物1NafaS,Hepatology,2000;32:1078-1088

2DelaneyWet,AntimicrobAgentsChemother,2001;45:1705-1713對拉米夫定耐藥株的治療不明部分活性不明LFd4C不明不明不明552002年歐洲肝病會議信息（二）2002.4.西班牙

Adefovir治療CHB及對LAM耐藥變異的體內外試驗

2002年歐洲肝病會議信息（二）2002.4.西班牙56Inhibitionoflamivudine-ResistantHBVbyAdefovirinCellCultureAssay

FoldIncreaseinIC50MutationLamivudineAdefovirWidetype11

V521L1.41.9

L528M3.51.9M552I3803.2L528M+M552V20802.5V521L+L528M+M552V16660.7L528M

&

V521L:

compensatorymutationsenhancingreplicationfitnessInhibitionoflamivudine-Resis57ViralLoadSuppressioninPatientsTreatedwithADVforUpto72Weeks

MedianDecreas