高血壓藥物治療新展望ASH年會、ESH/ESC2013指南2013年美國高血壓學會年會（ASH）2013歐洲高血壓指南（ESH-ESC）高血壓藥物治療新展望ASH年會、ESH/ESC2013150年來，

大量循證研究不斷提高人們對高血壓治療的認識

高血壓應該治療嗎？

高血壓治療目標？

老年人SBP要控制嗎？

治療高血壓最好藥物？ISH需要治療嗎？聯合用藥的最好組合？VACooperativestudiesHDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-ElderlySTOP-1TOMHSVAMONO-THERAPYHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaHYVETCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHONTARGETTRORHYACCORDBPAdaptedfromASH2013:SuzanneOparil.PPTDebetaTheTargetforBloodPressureTherapy50年來，

大量循證研究不斷提高人們對高血壓治療的認識高血250多年來，高血壓治療方法/藥物在不斷增加1940s硫氰酸鉀卡普納氏飲食腰背交感神經切除術1950s蛇蘿芙木神經節阻滯劑藜蘆生物堿肼苯噠嗪胍乙啶噻嗪類利尿劑1960sα2-腎上腺素能受體激動劑螺內酯β-腎上腺素能受體拮抗劑1970s

α1-腎上腺素能受體拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體抑制劑1940s鈣離子拮抗劑1950s血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑內皮素受體拮抗劑1960s腎素抑制劑AramACetal.NEnglJMed2009;361:878-8750多年來，高血壓治療方法/藥物在不斷增加1940s硫氰酸350多年來，高血壓治療方法/藥物在不斷增加1940s硫氰酸鉀卡普納氏飲食腰背交感神經切除術1950s蛇蘿芙木神經節阻滯劑藜蘆生物堿肼苯噠嗪胍乙啶噻嗪類利尿劑1960sα2-腎上腺素能受體激動劑螺內酯β-腎上腺素能受體拮抗劑1970s

α1-腎上腺素能受體拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑1940s鈣離子拮抗劑1950s血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑內皮素受體拮抗劑1960s腎素抑制劑AramACetal.NEnglJMed2009;361:878-8750多年來，高血壓治療方法/藥物在不斷增加1940s硫氰酸4

然而，卻存在這樣的高血壓悖論——高血壓治療是過去這50年藥物治療取得最大的成功之一

治療方法的完善使每位高血壓患者降低血壓成為可能不斷改善的治療方法高血壓卻難以控制高血壓成為公共衛生主要問題高血壓發病率在不斷增加

難以控制的高血壓患者數量也在不斷增加AramACetal.NEnglJMed2009;361:878-87然而，卻存在這樣的高血壓悖論——高血壓治療是過去這505高血壓悖論存在的原因一方面，高血壓是心血管領域較早關注的疾病，大量治療方面的隨機對照研究出現遠早于其他心血管疾病，比如心梗和心衰。另一方面，盡管有如此多的臨床研究，對于影響臨床實踐的很多問題擁有的證據很少。由于缺乏循證依據，指南不得不依靠“專家意見（opinion）”。AlbertoZanchetti.JournalofHypertension2011;29:1-3ESH前主席ProfessorAlbertoZanchetti.UnivercityofMilan,ItalyAdaptedfromASH2013:AlberoZanchettietal.PPTTowardESH-ESCHypertensionGuidelines20136高血壓悖論存在的原因一方面，高血壓是心血管領域較早關注的疾2013高血壓指南進展課件00272013高血壓指南進展課件0028將結合ESH/ESC2013指南，

和2014年發表的JNC-8，

探討這些問題的最新答案將結合ESH/ESC2013指南，

和2014年發9G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825≥18歲成人高血壓

↓

實施生活方式干預

↓

根據年齡、是否有糖尿病和腎臟病

確定降壓目標和起始用藥

一般人群

糖尿病/腎病人群

≥60歲＜60歲糖尿病腎臟病

↓↓↓↓

SBP≥150SBP≥140SBP≥140SBP≥140DBP≥90DBP≥90DBP≥90DBP≥90

非黑人黑人ARB/ACEI/HCTZ

ARB/ACEI/CCB/HCTZCCB/HCTZJNC-8指南G.Manciaetal.JournalofHyp10JNC-8指南推薦高血壓起始治療JNC7

生活方式干預后若仍高于目標血壓值（<140/90mmHg，若合并糖尿病或腎臟病<130/80mmHg）,起始藥物治療。AramV.Cetal.JAMA2008;26:164中國高血壓防治指南2010JNC8

生活方式干預后若仍高于目標血壓值（<140/90mmHg，若年齡大于等于60歲<150/90mmHg）,起始藥物治療。

選擇單一種藥物治療原則：A、在加用第二種藥物前，使第一種藥物劑量達最大；B、在第一種藥達到最大量前加用第二種藥物；C、起始應有二類藥物者，建議使用（含利尿劑）固定復方制劑；D、合用藥物應避免ARB與ACEI合用。11JNC-8指南推薦高血壓起始治療JNC7生活方式ESH/ESC2013vs.2007

推薦高血壓起始藥物治療時機注：由于高血壓前期藥物治療的臨床證據不足夠，所以ESH/ESC

2013對高血壓起始藥物治療時機延后G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

ESH/ESC2013vs.2007

推薦高血壓起始藥12ESH/ESC2013降壓藥物起始治療

推薦級別及證據質量11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.MichaelFetal.JournalofHypertension2013,31:649–654*注：年輕人主要指<40歲213ESH/ESC2013降壓藥物起始治療

推薦級別及證據質量ESH/ESC2013vs.2007

降壓目標值的推薦改變在ESH/ESC2013指南中明確指出對高血壓目標值做出了修改的原因：對于有合并癥的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg，目前尚無RCT研究支持；老年人的降壓研究，未有降壓到140mmHg以下的臨床證據；合并靶器官損害的研究病例數量太少以至于不能對終點事件做出評價；G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

ESH/ESC2013vs.2007

降壓目標值的推14ESH/ESC2013：藥物治療順序藥物選擇單藥治療聯合用藥輕度高血壓低中危血壓顯著升高高危/極高危換用另一種藥物原藥物加至最大劑量藥物加至最大劑量兩種藥物最大劑量的聯合原聯合用藥至最大劑量加第三種降壓藥換另外的聯合用藥組合三種最大劑量的藥物聯合JNC7：當高于目標SBP20mmHg或DBP10mmHg時，建議起始聯合治療中國高血壓指南2010：對血壓≧160/100mmHg或中危及以上患者，建議起始聯合治療G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;AramV.Cetal.JAMA2008;26:164；中國高血壓防治指南2010

注：當治療未達標時，則進入下一步治療方案ESH/ESC2013：藥物治療順序藥物選擇單藥治療聯合用15ESH/ESC2013vs.2007聯合用藥的推薦變化利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滯劑β阻滯劑α阻滯劑其他降壓藥ESH/ESC2013vs.2007：

對聯合用藥的推薦級別更加明確ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯合>利尿劑和β阻滯劑>其他組合(ACEI和ARB聯合不做推薦)ESH/ESC2007ESH/ESC2013

實線的推薦程度更高綠色實線：最優推薦綠色虛線：有效組合（有限制）黑色虛線：可能有用但證據不足的組合紅色實線：不推薦G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

ESH/ESC2013vs.2007聯合用藥的推薦變16JNC-8推薦降壓藥劑量*氫氯噻嗪25-50mg/d，可兼顧有效性與安全性。17JNC-8推薦降壓藥劑量*氫氯噻嗪25-50mg/d，迫切需要針對這些未解決問題的臨床研究就在目前，還有不遠的將來，血壓管理不僅憑借臨床證據（evidence），也同樣需要憑借專家的智慧（opinion）。但專家智慧可能成為針對某些問題進行研究設計的障礙。目前在高血壓未解決的問題中，最需要的是針對確切降壓目標的臨床研究，特別是針對高危的患者，對他們而言，一點點mmHg都可能顯著增加獲益或風險。AlbertoZanchetti.JournalofHypertension2011;29:1-3ESH前主席AlbertoZancheti迫切需要針對這些未解決問題的臨床研究就在目前，還18小結根據ASH2013年會和ESH/ESC2013高血壓指南的最新進展——ESH/ESC2013降壓起始時機推薦較2007版有所推后；降壓目標值有所提高。在降壓藥物的選擇方面，目前常用5類降壓藥物并無等級區分，需根據合并癥和藥物不良反應選擇初始用藥。對于血壓顯著升高者和高危高血壓患者，建議起始聯合用藥。要更加關注包括MAU在內的靶器官損害指標，增加以靶器官損害為導向的治療；對合并MAU的患者，指南首推RAS抑制劑。在聯合用藥組合推薦中，

提高了ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯合的推薦級別，為最優推薦；強調了利尿劑在聯合用藥中的基石地位。單片復方制劑因顯著提高患者依從性，獲得ESH/ESC2013和ASH專家的推薦。19小結根據ASH2013年會和ESH/ESC2013高血壓謝謝大家！謝謝大家！20高血壓藥物治療新展望ASH年會、ESH/ESC2013指南2013年美國高血壓學會年會（ASH）2013歐洲高血壓指南（ESH-ESC）高血壓藥物治療新展望ASH年會、ESH/ESC20132150年來，

大量循證研究不斷提高人們對高血壓治療的認識

高血壓應該治療嗎？

高血壓治療目標？

老年人SBP要控制嗎？

治療高血壓最好藥物？ISH需要治療嗎？聯合用藥的最好組合？VACooperativestudiesHDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-ElderlySTOP-1TOMHSVAMONO-THERAPYHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaHYVETCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHONTARGETTRORHYACCORDBPAdaptedfromASH2013:SuzanneOparil.PPTDebetaTheTargetforBloodPressureTherapy50年來，

大量循證研究不斷提高人們對高血壓治療的認識高血2250多年來，高血壓治療方法/藥物在不斷增加1940s硫氰酸鉀卡普納氏飲食腰背交感神經切除術1950s蛇蘿芙木神經節阻滯劑藜蘆生物堿肼苯噠嗪胍乙啶噻嗪類利尿劑1960sα2-腎上腺素能受體激動劑螺內酯β-腎上腺素能受體拮抗劑1970s

α1-腎上腺素能受體拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體抑制劑1940s鈣離子拮抗劑1950s血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑內皮素受體拮抗劑1960s腎素抑制劑AramACetal.NEnglJMed2009;361:878-8750多年來，高血壓治療方法/藥物在不斷增加1940s硫氰酸2350多年來，高血壓治療方法/藥物在不斷增加1940s硫氰酸鉀卡普納氏飲食腰背交感神經切除術1950s蛇蘿芙木神經節阻滯劑藜蘆生物堿肼苯噠嗪胍乙啶噻嗪類利尿劑1960sα2-腎上腺素能受體激動劑螺內酯β-腎上腺素能受體拮抗劑1970s

α1-腎上腺素能受體拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑1940s鈣離子拮抗劑1950s血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑內皮素受體拮抗劑1960s腎素抑制劑AramACetal.NEnglJMed2009;361:878-8750多年來，高血壓治療方法/藥物在不斷增加1940s硫氰酸24

然而，卻存在這樣的高血壓悖論——高血壓治療是過去這50年藥物治療取得最大的成功之一

治療方法的完善使每位高血壓患者降低血壓成為可能不斷改善的治療方法高血壓卻難以控制高血壓成為公共衛生主要問題高血壓發病率在不斷增加

難以控制的高血壓患者數量也在不斷增加AramACetal.NEnglJMed2009;361:878-87然而，卻存在這樣的高血壓悖論——高血壓治療是過去這5025高血壓悖論存在的原因一方面，高血壓是心血管領域較早關注的疾病，大量治療方面的隨機對照研究出現遠早于其他心血管疾病，比如心梗和心衰。另一方面，盡管有如此多的臨床研究，對于影響臨床實踐的很多問題擁有的證據很少。由于缺乏循證依據，指南不得不依靠“專家意見（opinion）”。AlbertoZanchetti.JournalofHypertension2011;29:1-3ESH前主席ProfessorAlbertoZanchetti.UnivercityofMilan,ItalyAdaptedfromASH2013:AlberoZanchettietal.PPTTowardESH-ESCHypertensionGuidelines201326高血壓悖論存在的原因一方面，高血壓是心血管領域較早關注的疾2013高血壓指南進展課件002272013高血壓指南進展課件00228將結合ESH/ESC2013指南，

和2014年發表的JNC-8，

探討這些問題的最新答案將結合ESH/ESC2013指南，

和2014年發29G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825≥18歲成人高血壓

↓

實施生活方式干預

↓

根據年齡、是否有糖尿病和腎臟病

確定降壓目標和起始用藥

一般人群

糖尿病/腎病人群

≥60歲＜60歲糖尿病腎臟病

↓↓↓↓

SBP≥150SBP≥140SBP≥140SBP≥140DBP≥90DBP≥90DBP≥90DBP≥90

非黑人黑人ARB/ACEI/HCTZ

ARB/ACEI/CCB/HCTZCCB/HCTZJNC-8指南G.Manciaetal.JournalofHyp30JNC-8指南推薦高血壓起始治療JNC7

生活方式干預后若仍高于目標血壓值（<140/90mmHg，若合并糖尿病或腎臟病<130/80mmHg）,起始藥物治療。AramV.Cetal.JAMA2008;26:164中國高血壓防治指南2010JNC8

生活方式干預后若仍高于目標血壓值（<140/90mmHg，若年齡大于等于60歲<150/90mmHg）,起始藥物治療。

選擇單一種藥物治療原則：A、在加用第二種藥物前，使第一種藥物劑量達最大；B、在第一種藥達到最大量前加用第二種藥物；C、起始應有二類藥物者，建議使用（含利尿劑）固定復方制劑；D、合用藥物應避免ARB與ACEI合用。31JNC-8指南推薦高血壓起始治療JNC7生活方式ESH/ESC2013vs.2007

推薦高血壓起始藥物治療時機注：由于高血壓前期藥物治療的臨床證據不足夠，所以ESH/ESC

2013對高血壓起始藥物治療時機延后G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

ESH/ESC2013vs.2007

推薦高血壓起始藥32ESH/ESC2013降壓藥物起始治療

推薦級別及證據質量11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.MichaelFetal.JournalofHypertension2013,31:649–654*注：年輕人主要指<40歲233ESH/ESC2013降壓藥物起始治療

推薦級別及證據質量ESH/ESC2013vs.2007

降壓目標值的推薦改變在ESH/ESC2013指南中明確指出對高血壓目標值做出了修改的原因：對于有合并癥的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg，目前尚無RCT研究支持；老年人的降壓研究，未有降壓到140mmHg以下的臨床證據；合并靶器官損害的研究病例數量太少以至于不能對終點事件做出評價；G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825

ESH/ESC2013vs.2007

降壓目標值的推34ESH/ESC2013：藥物治療順序藥物選擇單藥治療聯合用藥輕度高血壓低中危血壓顯著升高高危/極高危換用另一種藥物原藥物加至最大劑量藥物加至最大劑量兩種藥物最大劑量的聯合原聯合用藥至最大劑量加第三種降壓藥換另外的聯合用藥組合三種最大劑量的藥物聯合JNC7：當高于目標SBP20mmHg或DBP10mmHg時，建議起始聯合治療中國高血壓指南2010：對血壓≧160/100mmHg或中危及以上患者，建議起始聯合治療G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;AramV.Cetal.JAMA2008;26:164；中國高血壓防治指南2010

注：當治療未達標時，則進入下一步治療方案ESH/ESC2013：藥物治療順序藥物選擇單藥治療聯合用35ESH/ESC2013vs.2007聯合用藥的推薦變化利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEI