慢性心肌缺血綜合征的診斷與治療

形勢嚴峻，應對挑戰（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手（二）中風（腦梗死80%，腦出血20%）在我國死因及致殘原因中占第一位，并且幾乎每天都有人中風（三）冠心病（急性心梗）在80年代以后急劇上升（四）高血壓患者>2億（患病率18.8%）（五）高脂血癥患者>2億（六）吸煙，男性約占60%無血栓！無事件！危險因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危險因素：

a.高血壓b.高血脂c.吸煙

FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素0123死亡率(12年資料)

主要危險因子數目膽固醇（>6.47mmol/L）高血壓吸煙53520310268心血管疾病的其它危險因素

糖尿病高尿酸肥胖缺少運動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經后早發心血管病家族史男＜55歲女＜65歲甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未來發生心梗的危險性

Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)

冠心病分型根據冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同1、無癥狀心肌缺血2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型慢性心肌缺血綜合癥一、穩定性心絞痛的診斷及治療心絞痛冠狀動脈供血不足心肌急劇的、暫時的缺血缺氧胸痛或胸部不適非典型心絞痛：發作部位不典型性質不典型發作時間超過15分鐘

（二）體征：

1.面色蒼白

2.表情焦慮

3.皮膚濕冷

4.心率、血壓升高

5.心尖部收縮期雜音

6.疼痛時S3、S4奔馬律

發作時心電圖

發作時心電圖2

變異性心絞痛發作時以及發作后的心電圖2.動態心電圖3.運動負荷試驗A.下蹲試驗B.平板試驗陽性：R波為主導聯ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續時間>2分鐘；4.冠狀動脈造影：金指標（但CAG陰性不能排除CAD）顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；（二）痙攣為主：

1.非勞力性，活動、休息均可發作

2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯

3.發作前心電圖可無ST-T改變

4.治療前后ST-T改變

（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛

1.X綜合征概念：存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環的結構和功能發生異常典型的勞力型心絞痛癥狀，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者SPECT、心電圖、運動試驗陽性

4.診斷

（一）典型心絞痛：

根據發作部位、性質、持續時間、發作及緩解的因素可診斷心電圖提示ST-T改變心電圖ST-T改變不明顯，可做運動試驗心得安實驗：心電圖ST-T改變輕微者，鑒別自主神經功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-描記心電圖，心得安20mg口服，1小時到2小時后再做心電圖.用藥后ST段恢復到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉為直立者為心得安試驗陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經功能亢進所致。用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗陰性，提示可能存在心肌病變。SPECT冠狀動脈CTA或冠脈造影

（二）與AMI鑒別明顯的疼痛，休息、活動均可發作性質、發作部位同心絞痛程度重持續時間長久（>30分鐘）休息、含服“硝酸甘油”無效可伴有休克、心衰、心律失常（二）與AMI鑒別心電圖：典型AMI：可見Q波，ST段上抬，動態變化，

且肌鈣蛋白(+)

不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，但肌鈣蛋白(+)不穩定心絞痛：肌鈣蛋白(-)5、治療冠心病治療ABCDE方案A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構B、βB(-)、血壓控制C、調脂、戒煙D、糖尿病、飲食控制E、教育、運動鍛煉（一）固定狹窄為主：心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率。減慢心率，降低心肌耗氧：選擇β阻劑，心率控制在55-60次/分為宜降低前負荷：擴張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注降低后負荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者改善微循環：低分子右旋糖酐，250ml靜滴氧療介入治療：PCI，CABG（二）痙攣為主

1.解除冠脈痙攣：

A.硝酸甘油-口服、靜滴

B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴

C.不用β阻劑（對于單純痙攣者，可加重痙攣）

（三）基本藥物治療

1、β阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧

常見藥物：倍他樂克

普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid

緩釋型（47.5mg/片）11.875-23.75mg

QdMAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發生率

哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心梗患者死亡率

抗栓治療阿司匹林0.1

QN氯吡格雷75mg

Qd預防心肌梗死、腦梗死

阿司匹林：ACT薈萃分析，阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益3、ACEI或ARB：保護心臟、腎臟等重要器官，逆轉靶器官損害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、貝那普利（10mg一天一次）ARB如厄貝沙坦（0.15g一天一次）

逆轉重構00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***

4、他汀：

調脂、穩定斑塊，保護血管內皮

如阿托伐他汀（20mg睡前服）

瑞舒伐他汀（10mg睡前服）穩定、逆轉斑塊-SATURN研究5.鹽酸曲美他嗪：改善心肌代謝用法（20mg

Tid）2013年ESC穩定性心絞痛首先藥物治療COURAGE試驗BARI2D藥物治療不滿意解剖結構復雜合并癥多廣泛而頻發心肌缺血藥物治療失敗，癥狀持續，缺血風險大，考慮PCIPCI不改善癥狀PCI要慎重還要根據冠脈阻塞嚴重程度缺血范圍是否對預后癥狀緩解獲益患者具體情況由團隊會診與患者商量后確定是否PCI低危——不做PCI高危——PCI多支病變大范圍心肌缺血FFR（冠脈血流儲備分數）＜0.8——PCI＞0.8——推遲PCI慢性心肌缺血綜合癥二、隱匿性冠心病的診斷及治療隱匿性冠心病無心絞痛，可能有危險因素有心肌缺血ECG

運動試驗SPECTCTA

冠造（+）鑒別ST-T↓心肌炎心肌病心包疾病內分泌疾病風濕性疾病藥物作用預后預后較好但可發展→心絞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：頻發ST↓預后差治療：同穩定性心絞痛慢性心肌缺