COPD診治進展陳智鴻finalCOPD診治進展陳智鴻finalCOPD診治進展陳智鴻final病例1

張師傅，男，55歲主訴：活動氣促4年病情：4年前，曾診斷過“慢阻肺〞，未服用藥物，2021－7在家人催促下再次來院長期吸煙史：10支/天，30年否認過敏及哮喘史否認家族史COPD診治進展陳智鴻finalCOPD診治進展陳智鴻fin1病例1

張師傅，男，55歲主訴：活動氣促4年病情：4年前，曾診斷過“慢阻肺〞，未服用藥物，2021－7在家人催促下再次來院長期吸煙史：10支/天，30年否認過敏及哮喘史否認家族史病例1

張師傅，男，55歲2X-Ray:雙肺紋理增多，紊亂，肺氣腫肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙支氣管舒張試驗：可疑陽性FEV1絕對值增加240ml〔7.9%〕

項目數值FEV1/FVC69.09FEV12.85(75%)FVC3.98(84%)SpO298%X-Ray:雙肺紋理增多，紊亂，肺氣腫項目數值FEV1/3病情嚴重程度判斷？

鑒別診斷診斷病情嚴重程度判斷？鑒別診斷診斷4吳老伯，男，64歲主訴：反復咳嗽、咳痰8年，復發并加重1月病情：8年來反復出現咳嗽，咳痰，當地醫院診斷為“慢性支氣管炎〞，近3年來每遇受涼或季節交替時易出現病情反復，每年發作1～2次不等，且病癥逐年加重。1月前受涼后再次出現上述病癥，伴有胸悶，稍活動那么氣促明顯。到當地縣人民醫院，診斷為“慢阻肺急性加重〞，給予舒普深抗感染，輔以解痙、平喘、化痰等治療，病情緩解不明顯，遂來我院。病例2

吳老伯，男，64歲病例2

5吸煙30年，30支/天否認過敏及哮喘史無家族史否認其它疾病史查體：慢性病容，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。平臥位呼吸平穩，R:20次/分，HR:86次/分，頸靜脈無充盈，腹部〔－〕，雙下肢無水腫吸煙30年，30支/天6血液檢查項目指標異常血常規WBC5.84*109/LN:0.57L0.33√CRP57√肝功能除了Alb26，

余正常√D-D0.31PCT--血氣PH:7.48，PCO2:34，PO2:62，SpO2：93%（未吸氧）√BNP454√血液檢查項目指標異常血常規WBC5.84*109/LN:7胸部CT：雙肺少許慢性炎及陳舊灶，肺氣腫心超：1.主動脈瓣鈣化2.輕度肺高壓〔PASP:45mmHg〕肺功能：項目數值FEV1/FVC45.27FEV11.22(39.3%)FVC2.7(69.4)SpO294%胸部CT：雙肺少許慢性炎及陳舊灶，肺氣項目數值FEV1/FV8當前診斷慢性緩解期時，該病如何診斷，病情評估如何當前診斷慢性緩解期時，該病如何診斷，9活動后呼吸困難——COPD的線索緩慢發生氣道疾病（COPD,哮喘）彌漫性肺實質疾病（UIP,NSIP,癌性淋巴管炎）肺血管疾病（慢性血栓栓塞性肺疾病，肺高壓）亞急性發生胸腔積液肺不張急性間質性肺炎肺血管炎急性氣道疾病急性發作（COPD,哮喘）肺實質疾病（重癥肺炎，肺水腫，急性過敏性肺炎）肺血管病（急性肺栓塞）其它系統引起通氣不足（運動神經元病，神經肌肉無力，胸廓畸形）貧血其它系統引起心臟病（急性心梗，心律失常，心瓣膜病，心包填塞）代謝性酸中毒活動后呼吸困難活動后呼吸困難——COPD的線索緩慢發生氣道疾病（COPD,10應根據危險因素接觸史、臨床表現及實驗室檢查等資料綜合分析確定。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。存在持續存在的不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。幾種特殊情況下的診斷：1.慢支炎，肺氣腫存在，而肺功能正常2.無病癥，而肺功能符合3.慢支炎，肺氣腫數年后，再次隨訪肺功能異常4.臨床非常像COPD，而無條件做肺功能中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.中華結核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD的診斷應根據危險因素接觸史、臨床表現及實驗室檢查等資料綜合分析確定11COPD的鑒別診斷1.慢性支氣管炎，肺氣腫2.哮喘3.其它呼吸系統疾病如支擴，閉塞性細支氣

管炎，彌漫性泛細支氣管炎4.心功能不全COPD的鑒別診斷1.慢性支氣管炎，肺氣腫12√√13COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區 6.3%2中國(40歲及以上人群)

8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國約有4200萬COPD患者COPD的患病率全球范圍 4-10%11.Ha14COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美國1965–1998年的死亡率改變冠心病卒中其他腦血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年齡調整的死亡率0COPD是五大主要死因中唯一BriggsDD.Chro151619902021MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2021:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2021年預計到2021年COPD將成為第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心臟病心血管疾病下呼吸道感染痢疾圍產期疾病COPD

結核病缺血性心臟病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故結核病1619902021MurrayCJ,LopezAD.16中國COPD控制現狀疾病進展至重度及極重度的比例較高-早期診斷缺乏相當多的患者存在呼吸病癥-治療不充分近半數患者因急性加重住院治療COPD成為導致患者生活質量喪失的主要疾病COPD是中國主要致死性疾病中國COPD控制現狀疾病進展至重度及極重度的比例較高-早期診17在中國，COPD被嚴重診斷缺乏40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被臨床診為COPD無癥狀經肺功能測試診斷在調查中所有被診斷為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴重診斷缺乏。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76018在中國，COPD被嚴重診斷缺乏40%35.1%35.3%6.18相當多數的COPD患者對病情嚴重度認知缺乏RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805認為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認為病情為輕度的患者比例認為病情為中度的患者比例認為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴重度：輕→重MRC評分嚴重度%認為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認為病情為輕度的患者比例認為病情為中度的患者比例認為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴重度：重→輕MRC評分嚴重度%19相當多數的COPD患者對病情嚴重度認知缺乏RennardS19正常人肺功能代償能力很強：靜息狀態動用三分之一，運動動用三分之二——COPD的發病初期患者常無明顯不適當患者求醫時，疾病常常已經進展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD慢阻肺為什么不能早期發現正常人肺功能代償能力很強：靜息狀態動用三分之一，運動動用三分20SutherlandE.NEnglJMed2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降與病癥的關系FEV1(%預計值)2050100輕度極重度病癥加劇疾病進展肺功能正常肺功能減退無病癥SutherlandE.NEnglJMed2021如何早期發現？及早肺功能檢查有慢性咳嗽咳痰和危險因素接觸史〔即使沒有出現呼吸困難〕的患者危險因素：吸煙，職業粉塵或化學物質和/或來自廚房或燃料的煙塵,幼年反復呼吸道感染，出生時低體重或營養不良ATS推薦對有COPD家族史者行肺功能檢查COPD患者每年至少隨訪一次肺功能如何早期發現？及早肺功能檢查有慢性咳嗽咳痰和危險因素接22在中國，COPD被嚴重治療缺乏Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760任一癥狀咳嗽咳痰氣喘呼吸困難患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%23在中國，COPD被嚴重治療缺乏Zhongetal.AJ23中國COPD患者用藥依從性差

——約半數患者自行減量或停藥何權瀛等.中國實用內科雜志2021;29(4):354-357.自行減量（51%）Q34：您會經常不經醫生擅自減少用藥劑量或次數嗎？否自行停藥（47%）Q35：如果您感覺好和認為不需要時，您會停止藥物治療嗎？否24中國COPD患者用藥依從性差

——約半數患者自行減量或停藥何24從現狀到未來——

如何縮小中國COPD控制現狀與GOLD管理目標的差距？中國COPD控制現狀相當多的患者存在呼吸病癥疾病進展至重度及極重度的比例較高近半數患者因急性加重住院治療COPD成為導致患者生活質量喪失的主要疾病COPD是中國主要致死性疾病如何改善此現狀？提高對疾病的認識早期診斷和及早治療合理評估治療的反響以病癥改善和減少急性加重為主要臨床指標改善COPD管理現狀積極推廣GOLD指南重視穩定期的長期標準治療采用物聯網醫學從現狀到未來——

如何縮小中國COPD控制現狀與GOLD管理25√√26(吸入支氣管舒張劑后)

COPD肺功能分級級別特征描述I期（輕度）FEV1/FVC70%，FEV1≥80%預計值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時，患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%預計值伴有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫院就診。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%預計值氣短加劇，并且反復出現急性加重，影響患者的生活質量。IV期（極重度）FEV1/FVC70%，FEV130%預計值或FEV1<50%預計值，或伴有慢性呼吸衰竭(2011GOLD刪除）此時，患者的生活質量明顯下降，如果出現急性加重則可能有生命危險。中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.(吸入支氣管舒張劑后)COPD肺功能27COPD急性加重與肺功能HurstJR,etal.NEnglJMed.2021Sep16;363(12):1128-38.病人比例〔%〕〔N=945〕〔N=900〕〔N=293〕COPD急性加重與肺功能HurstJR,etal.N28穩定期COPD的評估與分組危險因素(GOLD氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)123401≥2或≥1住院危險因素(每年急性加重次數)mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

病癥評估(mMRC或CAT評分)GOLD2021穩定期COPD的評估與分組危險因素(A)(B)(D)(C)129每項得分最低0分，最高5分；8項共計得分范圍0-40分CAT〔theCOPDassessmenttest〕評分表我從不咳嗽我的肺部里完全沒有痰〔粘液〕我的胸部完全沒有壓迫感我爬山或上樓梯時不會感到氣喘我在家做任何事時，體力都沒有問題我離家活動時非常自信，并不會因為肺功能而有任何問題我睡眠很好我精力充分我一直咳嗽我的肺部里都是痰〔粘液〕我的胸部充滿壓迫感我爬山或上樓梯時感到非常氣喘我在家做任何事都感到力不從心因為肺功能不好，我離家活動時完全沒有自信因為肺功能不好，我睡眠很差我完全沒有精神每項得分最低0分，最高5分；CAT〔theCOPDass30功能性呼吸困難分級

-調整的英國醫學研究委員會呼吸困難量表〔mMRC〕無明顯呼吸困難（劇烈活動除外）0

快走或上緩坡時有氣短1由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸32在平地上步行１００米或數分鐘后需要停下來呼吸43明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當換衣服時氣短4功能性呼吸困難分級

-調整的英國醫學研究委員會呼吸困難量表〔31√√32COPD的治療目標----2021GOLD減輕癥狀改善健康狀況改善運動能力預防疾病進展降低

死亡率預防和治療急性加重減輕

病癥降低

風險遠期目標近期目標COPD的治療目標----2021GOLD減輕癥狀改善健康33穩定期治療藥物分類按需或規律使用可預防和減少病癥〔A級證據〕34穩定期治療藥物分類按需或規律使用可預防和減少病癥〔A級證據〕支氣管舒張劑是控制病癥的核心用藥激素吸入優于口服（A級證據）；長效優于短效（A級證據）

聯用優于單用，聯合噻托溴銨和福莫特羅已被證實比單用對FEV1有更大的改善（B級證據）支氣管劑不推薦長期單一口服或吸入糖皮質激素

推薦用于FEV1<60%預計值，以及頻繁急性加重且長效支氣管舒張劑不能很好控制病癥〔A級證據〕茶堿療效較差，副作用較多，不推薦茶堿治療，除非其它長效支氣管舒張劑無效或不可獲得（B級證據）（注：中國指南仍推薦小劑量規律治療）2021GOLD支氣管舒張劑是控制病癥的核心用藥激素吸入優于口服（A級證據35吸入治療吸入治療為首選必須教育患者正確使用各種吸入器向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅持治療。支氣管舒張試驗的結果對于預測其臨床預后并沒有作用。可逆試驗陰性患者承受治療也有益

吸入治療吸入治療為首選36影響吸入治療療效的因素吸入藥物種類進入肺部藥物的量：

--吸入裝置

--吸入方法

--患者肺功能

急性發作

肺功能嚴重障礙

解決方法：儲霧罐、射流霧化

經機械通氣給藥影響吸入治療療效的因素吸入藥物種類37定量壓力氣霧劑〔MDI)使用步驟拔掉蓋套，擦拭干凈，并用力上下搖勻

輕輕地，徹底地呼氣，然后立即…

含住咬嘴，深深地、緩慢地吸氣的同時按下藥罐并繼續吸氣〔請注意這兩個動作必須同步進展〕

屏息10秒鐘或更久

5.假設需要多吸1劑，應等待至少1分鐘后再重做第2、3、4步驟。用后，將蓋套回咬嘴上，并記錄下自己使用的量①②③④⑤萬托林?氣霧劑產品說明書定量壓力氣霧劑〔MDI)使用步驟拔掉蓋套，擦拭干凈，并用力上38COPD診治進展陳智鴻final課件39定量壓力氣霧劑〔MDI)和儲霧罐定量壓力氣霧劑〔MDI)和儲霧罐40天晴速樂吸入裝置

〔需要吸氣流速20L/min)天晴速樂吸入裝置

〔需要吸氣流速20L/min)41舒利迭吸入裝置

〔需要吸氣流速30L/min)舒利迭吸入裝置

〔需要吸氣流速30L/min)42COPD穩定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMAPDE4抑制劑DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICSLAMA+LABA+ICS或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦茶堿SABA+/SAMA推薦首選備選LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑2021GOLDLAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑茶堿SABA+〔或〕LAMACOPD穩定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SAB43COPD穩定期的治療—非藥物

〔2021GOLD〕患者必須推薦參考當地指南A戒煙(可包括藥物治療)體育鍛煉流感疫苗肺炎疫苗B-D戒煙(可包括藥物治療)肺康復體育鍛煉流感疫苗肺炎疫苗GOLD2021Revision44COPD穩定期的治療—非藥物

〔2021GOLD〕患者必須推控制危險因素戒煙A

戒煙對于減少許多繼發性并發癥如ＣＯＰＤ有很大益處，被廣泛認可

職業B污染A控制危險因素45COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或對吸煙不敏感在45歲停頓吸煙吸煙及對吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%25歲時)技能喪失死亡在65歲停頓吸煙COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Pet46COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65歲COPD患者小于65歲，FEVI<40%預計值COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65歲COPD患者47肺康復治療肺康復治療是對慢性呼吸系統疾病患者的個體化綜合康復方案減輕臨床病癥減少患者住院次數改善患者的活動能力和社會適應能力提高生活質量曾學軍,許文兵.社區慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學醫學出版社.2021年.肺康復治療肺康復治療是對慢性呼吸系統疾病患者的個體化綜合康復48COPD康復治療內容安康教育運動鍛煉營養指導心理干預COPD康復治療內容49安康教育內容所有病人1-3級增加4級增加勸告防止危險因素COPD認知

吸入藥物的使用其他治療手段認識和處理急性發作緩解氣急的措施COPD的并發癥氧療的指征和注意事項預后指導安康教育內容所有病人1-3級增加4級增加50肺康復治療——呼吸肌鍛煉呼吸肌鍛煉深慢、腹式呼吸和縮唇呼吸阻力呼吸訓練：吹氣球〔哨子〕曾學軍,許文兵.社區慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學醫學出版社.2021年.肺康復治療——呼吸肌鍛煉呼吸肌鍛煉曾學軍,許文兵.社區慢性阻51肺康復治療——全身運動運動強度VO2max－60~80％持續時間5-20分鐘頻度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、平板、踏車肺康復治療——全身運動運動強度VO2max－60~52運動康復運動康復53物理治療無需裝置應用裝置呼吸技巧(主動呼吸周期)輕拍按摩震動按摩體位引流呼氣正壓面罩氣道內震動高頻胸壁震動自發引流肺內叩擊RC-Cornet物理治療無需裝置應用裝置呼吸技巧輕拍按摩震動按摩體位引流呼氣54營養干預應著重于早期預防和早期治療體重下降，以防止能量失衡營養治療指征：ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２體重減輕６個月內體重下降＞１０％１個月內下降＞５％,ＦＦＭ下降男性ＦＦＭ指數＜１６ｋｇ／ｍ２女性＜１５ｋｇ／ｍ２營養治療最初應該是改變患者的飲食習慣，然后再使用高能量營養品，并且應該在１天之中分數次給予，以防止食欲下降和高熱量負荷所致的通氣需要增加。營養干預應著重于早期預防和早期治療體重下降，以防止能量失衡55營養干預對于病情穩定且營養狀況良好的COPD患者總熱能需要量推薦按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供給，而營養不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者總熱能需要量推薦按1.5倍Harris-Benedict公式估算值供給。

Harris-Benedict公式：男靜息能量消耗REE(Kcal/天)=66.423+13.7516×W(Kg)+5.0033×H(cm)-6.7750×A(year)

女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534×W(Kg)+1.8496×H-4.6756×A，W體重(Kg),H身高(cm),A年齡(year)

營養干預對于病情穩定且營養狀況良好的COPD患者總熱能需要量56營養干預COPD患者蛋白質、脂肪和碳水化合物的理想供能比例為15～20％、30～35％和50％。嚴重通氣障礙合并營養不良的患者應以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為宜

食欲刺激劑和代謝調理藥物輔助營養支持治療：甲地孕酮具有較確切的食欲刺激作用和非體液性體重增加效應。醋酸甲地孕酮160mg每日一次口服可促進食欲，增加食物攝入量，減少脂肪分解，增加脂肪合成，從而使體重增加。但體重的增加主要為脂肪組織，無脂群的增加不明顯。短期治療是平安的，長期治療的平安性有待進一步研究。

胰島素樣生長因子1〔insulin-likegrowthfactor1,IGF-1〕、生長激素等可增加無脂群含量。營養干預COPD患者蛋白質、脂肪和碳水化合物的理想供能比例為57長期氧療1提高患者生存率改善活動能力睡眠和認知能力2治療目標：維持PaO2≥60mmHgSpO2＞90％3副作用：抑制通氣氧中毒長期氧療12治療目標：358COPD的氧療

長程氧療〔LTOT〕改善重度低氧血癥患者的生存率*p=0.01vsNOTT,12hoursofnocturnaltherapy?p=0.04vsMRC,0hoursofoxygentherapyLTOT=LongTermOxygenTherapyNOTT=NocturnalOxygenTherapyTrial1MRC=MedicalResearchCouncilstudy21.NOTTGroup.AnnInternMed19802.MRCWorkingParty.Lancet1981 0 10 20 30 40 50 60 70020406080100生存率(%)時間（月）NOTT,19hours*NOTT,12hoursMRC,15hours?MRC,0hoursCOPD的氧療

長程氧療〔LTOT〕改善重度低氧血癥患者的生59長期氧療(LTOT)指征緩解期PaO2<55mmHgPaO255-60mmHg,伴繼發性RbcHb或肺心病、右心衰方法鼻導管、面罩、經皮氣管導管氧源：鋼筒、制氧機、液氧流量：1-2升/分時間：>15h/d監測指標PaO2PaCO2SaO2長期氧療(LTOT)指征60目前認為局部COPD緩解期患者特別是白天有明確高碳酸血癥者應用NPPV可以延長生存期，減少住院風險，但對生活質量的改善不明顯穩定期無創機械通氣(2021GOLD)61目前認為局部COPD緩解期患者特別是白天有明確高碳酸血癥者應外科手術與COPDＣＯＰＤ并非為任何外科手術的絕對禁忌，但患者術后肺部并發癥發生危險增加２.7～３.7倍。手術離橫膈越遠，肺部并發癥發生率越低。術前戒煙至少４～８周、使肺功能處于最正確狀態，可以減少術后并發癥。早期活動、深呼吸、間歇正壓呼吸、有效止痛可能會減少術后并發癥。外科手術與COPDＣＯＰＤ并非為任何外科手術的絕對禁忌，62肺減容手術和肺移植4級COPD患者可考慮肺大泡切除術和肺移植，應嚴格選擇適應征，上肺氣腫療效較好。經纖支鏡的活瓣置入肺減容術沒有足夠的證據支持常規開展肺減容術肺減容手術和肺移植4級COPD患者可考慮肺大泡切除術和肺移植63COPD并發肺高壓COPD并發右心衰COPD并發慢性呼吸衰竭COPD并發肺栓塞

楊秉輝主編.全科醫學概論.第3版.北京:人民衛生出版社.2021:209-210.COPD的并發癥COPD并發肺高壓楊秉輝主編.全科醫學概論.第3版.北京64COPD的合并癥合并癥肺部感染肺癌骨質疏松抑郁焦慮缺血性心臟病心律失常充血性心力衰竭系統性高血壓代謝性綜合征體重減輕肌肉無力糖尿病GOLD2021RevisionCOPD的合并癥合并癥肺部感染骨質疏松抑郁缺血性心臟病代謝性65中國COPD的診治現狀相當嚴峻GOLD2021對COPD全程管理的策略加深對GOLD指南制定的COPD分級,分組

的理解,貫徹,實踐小結中國COPD的診治現狀相當嚴峻GOLD2021對COPD66COPD慢性期,藥物治療的核心是支氣管擴張劑COPD是多學科的綜合治療(呼吸內科,

呼吸介入,外科,康復科,心理科等)重視COPD的并發癥,合并癥的診斷和治療COPD中尚未解決的問題也是機遇小結COPD慢性期,藥物治療的核心是支氣管擴張劑COPD是多學67ThanksforYourattention!ThanksforYourattention!68謝謝！謝謝！69COPD診治進展陳智鴻finalCOPD診治進展陳智鴻finalCOPD診治進展陳智鴻final病例1

張師傅，男，55歲主訴：活動氣促4年病情：4年前，曾診斷過“慢阻肺〞，未服用藥物，2021－7在家人催促下再次來院長期吸煙史：10支/天，30年否認過敏及哮喘史否認家族史COPD診治進展陳智鴻finalCOPD診治進展陳智鴻fin70病例1

張師傅，男，55歲主訴：活動氣促4年病情：4年前，曾診斷過“慢阻肺〞，未服用藥物，2021－7在家人催促下再次來院長期吸煙史：10支/天，30年否認過敏及哮喘史否認家族史病例1

張師傅，男，55歲71X-Ray:雙肺紋理增多，紊亂，肺氣腫肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙支氣管舒張試驗：可疑陽性FEV1絕對值增加240ml〔7.9%〕

項目數值FEV1/FVC69.09FEV12.85(75%)FVC3.98(84%)SpO298%X-Ray:雙肺紋理增多，紊亂，肺氣腫項目數值FEV1/72病情嚴重程度判斷？

鑒別診斷診斷病情嚴重程度判斷？鑒別診斷診斷73吳老伯，男，64歲主訴：反復咳嗽、咳痰8年，復發并加重1月病情：8年來反復出現咳嗽，咳痰，當地醫院診斷為“慢性支氣管炎〞，近3年來每遇受涼或季節交替時易出現病情反復，每年發作1～2次不等，且病癥逐年加重。1月前受涼后再次出現上述病癥，伴有胸悶，稍活動那么氣促明顯。到當地縣人民醫院，診斷為“慢阻肺急性加重〞，給予舒普深抗感染，輔以解痙、平喘、化痰等治療，病情緩解不明顯，遂來我院。病例2

吳老伯，男，64歲病例2

74吸煙30年，30支/天否認過敏及哮喘史無家族史否認其它疾病史查體：慢性病容，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。平臥位呼吸平穩，R:20次/分，HR:86次/分，頸靜脈無充盈，腹部〔－〕，雙下肢無水腫吸煙30年，30支/天75血液檢查項目指標異常血常規WBC5.84*109/LN:0.57L0.33√CRP57√肝功能除了Alb26，

余正常√D-D0.31PCT--血氣PH:7.48，PCO2:34，PO2:62，SpO2：93%（未吸氧）√BNP454√血液檢查項目指標異常血常規WBC5.84*109/LN:76胸部CT：雙肺少許慢性炎及陳舊灶，肺氣腫心超：1.主動脈瓣鈣化2.輕度肺高壓〔PASP:45mmHg〕肺功能：項目數值FEV1/FVC45.27FEV11.22(39.3%)FVC2.7(69.4)SpO294%胸部CT：雙肺少許慢性炎及陳舊灶，肺氣項目數值FEV1/FV77當前診斷慢性緩解期時，該病如何診斷，病情評估如何當前診斷慢性緩解期時，該病如何診斷，78活動后呼吸困難——COPD的線索緩慢發生氣道疾病（COPD,哮喘）彌漫性肺實質疾病（UIP,NSIP,癌性淋巴管炎）肺血管疾病（慢性血栓栓塞性肺疾病，肺高壓）亞急性發生胸腔積液肺不張急性間質性肺炎肺血管炎急性氣道疾病急性發作（COPD,哮喘）肺實質疾病（重癥肺炎，肺水腫，急性過敏性肺炎）肺血管病（急性肺栓塞）其它系統引起通氣不足（運動神經元病，神經肌肉無力，胸廓畸形）貧血其它系統引起心臟病（急性心梗，心律失常，心瓣膜病，心包填塞）代謝性酸中毒活動后呼吸困難活動后呼吸困難——COPD的線索緩慢發生氣道疾病（COPD,79應根據危險因素接觸史、臨床表現及實驗室檢查等資料綜合分析確定。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。存在持續存在的不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。幾種特殊情況下的診斷：1.慢支炎，肺氣腫存在，而肺功能正常2.無病癥，而肺功能符合3.慢支炎，肺氣腫數年后，再次隨訪肺功能異常4.臨床非常像COPD，而無條件做肺功能中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.中華結核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17.COPD的診斷應根據危險因素接觸史、臨床表現及實驗室檢查等資料綜合分析確定80COPD的鑒別診斷1.慢性支氣管炎，肺氣腫2.哮喘3.其它呼吸系統疾病如支擴，閉塞性細支氣

管炎，彌漫性泛細支氣管炎4.心功能不全COPD的鑒別診斷1.慢性支氣管炎，肺氣腫81√√82COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區 6.3%2中國(40歲及以上人群)

8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國約有4200萬COPD患者COPD的患病率全球范圍 4-10%11.Ha83COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美國1965–1998年的死亡率改變冠心病卒中其他腦血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年齡調整的死亡率0COPD是五大主要死因中唯一BriggsDD.Chro848519902021MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2021:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2021年預計到2021年COPD將成為第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心臟病心血管疾病下呼吸道感染痢疾圍產期疾病COPD

結核病缺血性心臟病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故結核病1619902021MurrayCJ,LopezAD.85中國COPD控制現狀疾病進展至重度及極重度的比例較高-早期診斷缺乏相當多的患者存在呼吸病癥-治療不充分近半數患者因急性加重住院治療COPD成為導致患者生活質量喪失的主要疾病COPD是中國主要致死性疾病中國COPD控制現狀疾病進展至重度及極重度的比例較高-早期診86在中國，COPD被嚴重診斷缺乏40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被臨床診為COPD無癥狀經肺功能測試診斷在調查中所有被診斷為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴重診斷缺乏。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76087在中國，COPD被嚴重診斷缺乏40%35.1%35.3%6.87相當多數的COPD患者對病情嚴重度認知缺乏RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805認為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認為病情為輕度的患者比例認為病情為中度的患者比例認為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴重度：輕→重MRC評分嚴重度%認為病情輕中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕→重認為病情為輕度的患者比例認為病情為中度的患者比例認為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴重度：重→輕MRC評分嚴重度%88相當多數的COPD患者對病情嚴重度認知缺乏RennardS88正常人肺功能代償能力很強：靜息狀態動用三分之一，運動動用三分之二——COPD的發病初期患者常無明顯不適當患者求醫時，疾病常常已經進展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD慢阻肺為什么不能早期發現正常人肺功能代償能力很強：靜息狀態動用三分之一，運動動用三分89SutherlandE.NEnglJMed2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降與病癥的關系FEV1(%預計值)2050100輕度極重度病癥加劇疾病進展肺功能正常肺功能減退無病癥SutherlandE.NEnglJMed2090如何早期發現？及早肺功能檢查有慢性咳嗽咳痰和危險因素接觸史〔即使沒有出現呼吸困難〕的患者危險因素：吸煙，職業粉塵或化學物質和/或來自廚房或燃料的煙塵,幼年反復呼吸道感染，出生時低體重或營養不良ATS推薦對有COPD家族史者行肺功能檢查COPD患者每年至少隨訪一次肺功能如何早期發現？及早肺功能檢查有慢性咳嗽咳痰和危險因素接91在中國，COPD被嚴重治療缺乏Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760任一癥狀咳嗽咳痰氣喘呼吸困難患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%92在中國，COPD被嚴重治療缺乏Zhongetal.AJ92中國COPD患者用藥依從性差

——約半數患者自行減量或停藥何權瀛等.中國實用內科雜志2021;29(4):354-357.自行減量（51%）Q34：您會經常不經醫生擅自減少用藥劑量或次數嗎？否自行停藥（47%）Q35：如果您感覺好和認為不需要時，您會停止藥物治療嗎？否93中國COPD患者用藥依從性差

——約半數患者自行減量或停藥何93從現狀到未來——

如何縮小中國COPD控制現狀與GOLD管理目標的差距？中國COPD控制現狀相當多的患者存在呼吸病癥疾病進展至重度及極重度的比例較高近半數患者因急性加重住院治療COPD成為導致患者生活質量喪失的主要疾病COPD是中國主要致死性疾病如何改善此現狀？提高對疾病的認識早期診斷和及早治療合理評估治療的反響以病癥改善和減少急性加重為主要臨床指標改善COPD管理現狀積極推廣GOLD指南重視穩定期的長期標準治療采用物聯網醫學從現狀到未來——

如何縮小中國COPD控制現狀與GOLD管理94√√95(吸入支氣管舒張劑后)

COPD肺功能分級級別特征描述I期（輕度）FEV1/FVC70%，FEV1≥80%預計值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時，患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%預計值伴有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫院就診。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%預計值氣短加劇，并且反復出現急性加重，影響患者的生活質量。IV期（極重度）FEV1/FVC70%，FEV130%預計值或FEV1<50%預計值，或伴有慢性呼吸衰竭(2011GOLD刪除）此時，患者的生活質量明顯下降，如果出現急性加重則可能有生命危險。中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.(吸入支氣管舒張劑后)COPD肺功能96COPD急性加重與肺功能HurstJR,etal.NEnglJMed.2021Sep16;363(12):1128-38.病人比例〔%〕〔N=945〕〔N=900〕〔N=293〕COPD急性加重與肺功能HurstJR,etal.N97穩定期COPD的評估與分組危險因素(GOLD氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)123401≥2或≥1住院危險因素(每年急性加重次數)mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

病癥評估(mMRC或CAT評分)GOLD2021穩定期COPD的評估與分組危險因素(A)(B)(D)(C)198每項得分最低0分，最高5分；8項共計得分范圍0-40分CAT〔theCOPDassessmenttest〕評分表我從不咳嗽我的肺部里完全沒有痰〔粘液〕我的胸部完全沒有壓迫感我爬山或上樓梯時不會感到氣喘我在家做任何事時，體力都沒有問題我離家活動時非常自信，并不會因為肺功能而有任何問題我睡眠很好我精力充分我一直咳嗽我的肺部里都是痰〔粘液〕我的胸部充滿壓迫感我爬山或上樓梯時感到非常氣喘我在家做任何事都感到力不從心因為肺功能不好，我離家活動時完全沒有自信因為肺功能不好，我睡眠很差我完全沒有精神每項得分最低0分，最高5分；CAT〔theCOPDass99功能性呼吸困難分級

-調整的英國醫學研究委員會呼吸困難量表〔mMRC〕無明顯呼吸困難（劇烈活動除外）0

快走或上緩坡時有氣短1由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸32在平地上步行１００米或數分鐘后需要停下來呼吸43明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當換衣服時氣短4功能性呼吸困難分級

-調整的英國醫學研究委員會呼吸困難量表〔100√√101COPD的治療目標----2021GOLD減輕癥狀改善健康狀況改善運動能力預防疾病進展降低

死亡率預防和治療急性加重減輕

病癥降低

風險遠期目標近期目標COPD的治療目標----2021GOLD減輕癥狀改善健康102穩定期治療藥物分類按需或規律使用可預防和減少病癥〔A級證據〕103穩定期治療藥物分類按需或規律使用可預防和減少病癥〔A級證據〕支氣管舒張劑是控制病癥的核心用藥激素吸入優于口服（A級證據）；長效優于短效（A級證據）

聯用優于單用，聯合噻托溴銨和福莫特羅已被證實比單用對FEV1有更大的改善（B級證據）支氣管劑不推薦長期單一口服或吸入糖皮質激素

推薦用于FEV1<60%預計值，以及頻繁急性加重且長效支氣管舒張劑不能很好控制病癥〔A級證據〕茶堿療效較差，副作用較多，不推薦茶堿治療，除非其它長效支氣管舒張劑無效或不可獲得（B級證據）（注：中國指南仍推薦小劑量規律治療）2021GOLD支氣管舒張劑是控制病癥的核心用藥激素吸入優于口服（A級證據104吸入治療吸入治療為首選必須教育患者正確使用各種吸入器向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅持治療。支氣管舒張試驗的結果對于預測其臨床預后并沒有作用。可逆試驗陰性患者承受治療也有益

吸入治療吸入治療為首選105影響吸入治療療效的因素吸入藥物種類進入肺部藥物的量：

--吸入裝置

--吸入方法

--患者肺功能

急性發作

肺功能嚴重障礙

解決方法：儲霧罐、射流霧化

經機械通氣給藥影響吸入治療療效的因素吸入藥物種類106定量壓力氣霧劑〔MDI)使用步驟拔掉蓋套，擦拭干凈，并用力上下搖勻

輕輕地，徹底地呼氣，然后立即…

含住咬嘴，深深地、緩慢地吸氣的同時按下藥罐并繼續吸氣〔請注意這兩個動作必須同步進展〕

屏息10秒鐘或更久

5.假設需要多吸1劑，應等待至少1分鐘后再重做第2、3、4步驟。用后，將蓋套回咬嘴上，并記錄下自己使用的量①②③④⑤萬托林?氣霧劑產品說明書定量壓力氣霧劑〔MDI)使用步驟拔掉蓋套，擦拭干凈，并用力上107COPD診治進展陳智鴻final課件108定量壓力氣霧劑〔MDI)和儲霧罐定量壓力氣霧劑〔MDI)和儲霧罐109天晴速樂吸入裝置

〔需要吸氣流速20L/min)天晴速樂吸入裝置

〔需要吸氣流速20L/min)110舒利迭吸入裝置

〔需要吸氣流速30L/min)舒利迭吸入裝置

〔需要吸氣流速30L/min)111COPD穩定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMAPDE4抑制劑DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICSLAMA+LABA+ICS或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦茶堿SABA+/SAMA推薦首選備選LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑2021GOLDLAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑茶堿SABA+〔或〕LAMACOPD穩定期藥物治療患者首選可選其他可選ASAMA或SAB112COPD穩定期的治療—非藥物

〔2021GOLD〕患者必須推薦參考當地指南A戒煙(可包括藥物治療)體育鍛煉流感疫苗肺炎疫苗B-D戒煙(可包括藥物治療)肺康復體育鍛煉流感疫苗肺炎疫苗GOLD2021Revision113COPD穩定期的治療—非藥物

〔2021GOLD〕患者必須推控制危險因素戒煙A

戒煙對于減少許多繼發性并發癥如ＣＯＰＤ有很大益處，被廣泛認可

職業B污染A控制危險因素114COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或對吸煙不敏感在45歲停頓吸煙吸煙及對吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%25歲時)技能喪失死亡在65歲停頓吸煙COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Pet115COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65歲COPD患者小于65歲，FEVI<40%預計值COPD肺炎球菌疫苗使用〔GOLD〕大于65歲COPD患者116肺康復治療肺康復治療是對慢性呼吸系統疾病患者的個體化綜合康復方案減輕臨床病癥減少患者住院次數改善患者的活動能力和社會適應能力提高生活質量曾學軍,許文兵.社區慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學醫學出版社.2021年.肺康復治療肺康復治療是對慢性呼吸系統疾病患者的個體化綜合康復117COPD康復治療內容安康教育運動鍛煉營養指導心理干預COPD康復治療內容118安康教育內容所有病人1-3級增加4級增加勸告防止危險因素COPD認知

吸入藥物的使用其他治療手段認識和處理急性發作緩解氣急的措施COPD的并發癥氧療的指征和注意事項預后指導安康教育內容所有病人1-3級增加4級增加119肺康復治療——呼吸肌鍛煉呼吸肌鍛煉深慢、腹式呼吸和縮唇呼吸阻力呼吸訓練：吹氣球〔哨子〕曾學軍,許文兵.社區慢性阻塞性肺疾病病例管理〔試用〕.北京大學醫學出版社.2021年.肺康復治療——呼吸肌鍛煉呼吸肌鍛煉曾學軍,許文兵.社區慢性阻120肺康復治療——全身運動運動強度VO2max－60~80％持續時間5-20分鐘頻度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、平板、踏車肺康復治療——全身運動運動強度VO2max－60~121運動康復運動康復122物理治療無需裝置應用裝置呼吸技巧(主動呼吸周期)輕拍按摩震動按摩體位引流呼氣正壓面罩氣道內震動高頻胸壁震動自發引流肺內叩擊RC-Cornet物理治療無需裝置應用裝置呼吸技巧輕拍按摩震動按摩體位引流呼氣123營養干預應著重于早期預防和早期治療體重下降，以防止能量失衡營養治療指征：ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２體重減輕６個月內體重下降＞１０％１個月內下降＞５％,ＦＦＭ下降男性ＦＦＭ指數＜１６ｋｇ／ｍ２女性＜１５ｋｇ／ｍ２營養治療最初應該是改變患者的飲食習慣，然后再使用高能量營養品，并且應該在１天之中分數次給予，以防止食欲下降和高熱量負荷所致的通氣需要增加。營養干預應著重于早期預防和早期治療體重下降，以防止能量失衡124營養干預對于病情穩定且營養狀況良好的COPD患者總熱能需要量推薦按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供給，而營養不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者總熱能